Efeméride - 31 de janeiro de 1891

Faz hoje 133 anos que aconteceu a primeira e efémera revolta republicana no Porto. Monumento aos Vencidos do 31 de Janeiro, por Bernardo Marques da Silva (?), segundo ideia de Manuel António Carvalho Figueira, 1897,  Cemitério do Prado do Repouso, rua Baltazar Guedes

Higiene do Sono

 
10 Regras Gerais da Higiene do Sono
(adaptação livre a partir de várias fontes) 

1. Procurar deitar e levantar a horas certas, todos os dias.
A maioria das pessoas não precisa de mais de 7-8 h de sono. Excesso de tempo passado na cama pode fragmentar o sono. Levantar à hora certa mesmo que o sono tenha sido fraco. Não tentar "dormir mais um bocadinho" para compensar uma noite mal dormida por perturbar o sono da noite seguinte.

2. Não fazer sestas durante o dia.
Algumas pessoas poderão fazê-lo (idosos, trabalhadores de turnos).

3. Não tomar bebidas alcoólicas a partir do fim da tarde.

4. Evitar bebidas com cafeína durante a tarde.
Procurar não exceder dois cafés por dia. A coca-cola também tem cafeína. 

Um copo de leite morno ajuda a relaxar.

5. Não fumar.
Pelo menos, evitar fumar antes do deitar ou durante a noite.

6. Fazer exercícios regulares durante o dia.
Procurar, por exemplo, caminhar 30 minutos todos os dias. 

Evitar exercícios nas 3 horas anteriores ao deitar.

7. Usar a cama apenas para dormir, amar (sexo e/ou conversa) e ler um bocadinho.
Quem usa a cama para estudar, fazer contas ou ver televisão, pode retirar ao local o estímulo natural para o sono. Se não adormecer ao fim de 20-30 minutos, é preferível sair da cama e esperar pelo sono noutro local.

8. Estabelecer uma rotina relaxante de preparação para o sono.
Os rituais ligados ao deitar ajudam a chamar pelo sono. Não começar atividades fatigantes ou frustrantes perto da hora de deitar. Tentar técnicas de relaxamento – por exemplo, concentrar-se na respiração, pensando, sucessiva e alternadamente, no n.º 1 durante a inspiração e no n.º 2 durante a expiração; adotar uma posição confortável, descontraindo sucessiva e alternadamente os músculos dos braços e das pernas.

9. Manter uma temperatura confortável no quarto.

10. Manter o quarto escuro e silencioso.
Fechar a luz pouco depois de se deitar para dormir.
 
Boa noite! Bons sonhos! 😊

O doente como ícone, o ícone como doente

Choque cultural – o doente como ícone, o ícone como doente

Tradução espontânea do artigo

Culture Shock – Patient as Icon, Icon as Patient

Abraham Verghese, M.D.

No meu primeiro dia como médico assistente num novo hospital, encontrei os colegas e os alunos na sala de reuniões, num bunker confortável cheio de monitores brilhantes. Em vez de nos sentarmos para ouvir falar dos doentes, sugeri que saíssemos para os ver. A minha equipa veio de bom grado, embora provavelmente sentisse que tudo o que eu precisaria para conhecer os nossos doentes – as imagens necessárias, os resultados laboratoriais – estava ali mesmo naquela sala. Para mim, o elemento mais importante não estava.

Durante as semanas seguintes, assegurei-me de que passávamos o mínimo de tempo possível no bunker. Os internos eram excelentes e preocupavam-se imenso com o bem-estar dos doentes. Gostavam que lhes mostrássemos achados comuns – unhas brancas de doença hepática, mamilo acessório, contratura de Dupuytren, aumento da parótida, angiomas em aranha, manchas de café com leite, a divisão paradoxal do segundo som cardíaco no bloqueio do ramo esquerdo, sinais de paralisia pseudobulbar – coisas que hoje são raramente reconhecidas. Quando acariciava a palma da mão de um doente e provocava uma contração do músculo mentalis sob o queixo – o reflexo palmo-mentoniano – era como se estivesse a fazer magia. Ainda assim, as exigências de introduzir dados no registo médico eletrónico (RME), de movimentar os doentes através do sistema e de respeitar os limites das horas de trabalho levavam os internos a passar uma quantidade espantosa de tempo em frente ao monitor; o RME era a plataforma para as equipas de consultores, a farmácia, o laboratório e a radiologia. Era suposto servi-los, mas por vezes parecia o contrário.

Esta experiência na enfermaria pôs em evidência para mim uma tensão crescente entre duas abordagens aos doentes. Na primeira abordagem – chamemos-lhe a abordagem tradicional – o corpo é um texto, um texto que está a mudar e que deve ser frequentemente inspecionado, palpado, percutido e auscultado. O cheiro na sala, a declaração de um membro da família que contradiz o que o doente diz, o fígado nodoso, o clónus, a prega nasolabial ausente, a voz rouca – uma multiplicidade de observações deste tipo ajudam-nos a compreender o doente e, com base nisto, os dados que constam do processo clínico podem ser usados seletivamente. Esta abordagem ajuda a acabar com os “processomas” – rótulos de doenças “imortalizados” por serem cortados e colados em cada nota, de modo que, por pura repetição, um sopro de insuficiência tricúspide se transforma numa torrente furiosa.

A outra forma – chamemos-lhe a abordagem conveniente – não é ensinada formalmente e, no entanto, os internos parecem tê-la aprendido, independentemente do local dos Estados Unidos onde se formaram. Os doentes continuam a estar no centro, mas mais como um ícone de uma entidade revestida com roupas binárias: o “iDoente”. Muitas vezes, as equipas das urgências já examinaram, testaram e diagnosticaram tudo, pelo que os estagiários conhecem um iDoente completamente formado muito antes de verem o doente real. As contagens sanguíneas e as emanações do iDoente são monitorizadas e acompanhadas como se fosse o índice Dow Jones, e as novas janelas nos ecrãs lembram aos profissionais de saúde que devem alimentá-lo ou sangrá-lo. Os iDoentes são facilmente discutidos (ou “virados do avesso”) no bunker, enquanto os doentes reais mantêm as camas quentes e asseguram que as pastas com os seus nomes permanecem vivas no computador.

O problema com esta abordagem do processo-como-substituto-do-doente é que um mapa não é o território – para citar Alfred Korzybski, o pai da semântica geral. Se prescindimos do exame minucioso e repetido dos doentes reais, então ignoramos diagnósticos simples e novos acontecimentos, enquanto se pedem testes, consultas e procedimentos que podem não ser necessários.¹ Qualquer médico assistente experiente já viu exemplos deste erro: veias cervicais distendidas, edema maleolar, aumento de peso e cardiomegalia rotulados como pneumonia em vez de insuficiência cardíaca congestiva, porque foi dado demasiado peso aos infiltrados numa radiografia do tórax; lesões embólicas de endocardite não detetadas num doente febril; afirmação de um interno sobre “pequenas massas intra-abdominais” que eram, na realidade, neurofibromas subcutâneos também abundantes no tórax, antebraços, coxas – em qualquer sítio onde o examinador pudesse pôr a mão. Os custos financeiros de observações imprecisas que levam a investigações desnecessárias ou arriscadas não são conhecidos; num sistema de cuidados de saúde em que o nosso menu não tem preços², podemos pedir filet mignon em todas as refeições.

Pedagogicamente, o que é trágico em cuidar do iDoente é que não se pode comparar com a alegria, a excitação, o prazer intelectual, o orgulho, a desilusão e as lições de humildade que os formandos podem experimentar ao aprenderem com o corpo do doente real examinado à cabeceira. Quando os internos não vivenciam a nossa disciplina como um “detetive à beira do leito” – o romance e a paixão que lhe estão subjacentes – podem acabar por ver a medicina interna como um emprego praticado diante de um ecrã de computador.

Se nós, no meio académico, conseguimos ignorar a perda de competências à cabeceira, os nossos doentes veem facilmente a diferença. Os doentes reconhecem como a visita superficial à cabeceira, a colocação do estetoscópio, através da roupa, no esterno, como se fosse a bênção um senhor todo-poderoso, difere de um exame prático e competente. Os rituais têm a ver com transformação e, quando bem executados, no mínimo, sugerem atenção e inspiram confiança no médico. Fortalece a relação médico-doente e reforça o papel de “Samaritano” dos médicos³ – tudo razões raramente discutidas pelas quais devemos manter as nossas competências de diagnóstico físico.

Nos meus anos de ensino, constatei que os internos abordam cada vez mais os doentes com pouca expetativa de descobrir achados concretos. Quando tal acontece, é o interno excecional que persegue e refina a observação, contentando-se a maioria em murmurar vagamente sobre um sopro, sem descrever as suas qualidades, o efeito da manobra de Valsalva, a localização do impulso apical, a presença de um relevo para-esternal ou outros sinais importantes. Uma vez que o ecocardiograma, a ressonância magnética e a tomografia computorizada caracterizam com precisão a anatomia, o exame físico é muitas vezes considerado redundante. De facto, o formulário do RME requer apenas um clique para preencher “Coração: frequência e ritmo regulares, sem sopros ou galopes”, e demora ter de alterá-lo. Em suma, as competências à cabeceira do doente deterioraram-se à medida que a tecnologia disponível foi evoluindo.

Como é que chegámos a este estado de coisas? A culpa é nossa, enquanto professores de medicina. Não esperamos muito dos formandos na cabeceira da cama. Se o fizéssemos, insistiríamos para que levassem oftalmoscópios, diapasões e martelos de reflexos. Atualmente, ser assistente num serviço de ensino requer visitas uma ou duas vezes por dia, estar presente nos procedimentos e documentar tudo. Os médicos seniores com fortes competências de cabeceira estão a optar por não cumprir esta tarefa morosa, pelo que os residentes têm pouco contacto com eles. Os assistentes são, portanto, muitas vezes internistas recém-formados, conhecedores de sistemas hospitalares, medidas de qualidade, vias críticas e informática – mas o exame à cabeceira pode não ser uma área de interesse ou de excelência.

Os médicos mais jovens argumentam frequentemente que os sinais físicos carecem de uma “base de evidência”. É claro que alguns sinais são úteis, outros não⁴, e precisamos de continuar a estudar esta área. No entanto, o reconhecimento do eritema nodoso ou da diminuição dos sons respiratórios e do entorpecimento de um derrame pleural de grandes dimensões vale por si só. Os estudantes de medicina do último ano são agora obrigados a deslocar-se a centros de testes regionais para fazer um dispendioso exame de “competências clínicas” que, recorrendo a atores, avalia a comunicação, a sensibilidade cultural e o raciocínio diagnóstico – mas sem doentes reais com sinais físicos anormais, dificilmente pode testar verdadeiras competências clínicas. A certificação em Medicina Interna depende de um exame de escolha múltipla; cabe aos diretores dos programas de internato médico confirmar que os candidatos possuem competências clínicas suficientes. O público ficaria escandalizado se os pilotos fossem autorizados a voar sem nunca terem estado no ar com um examinador experiente; os padrões em medicina não deveriam ser inferiores. Nas poucas vezes em que me pediram para assistir à realização de um exame físico pelos meus próprios residentes seniores, não gostei de ser a pessoa que os reprovou, quando as suas competências não eram provavelmente diferentes das dos seus colegas de todo o país. Certamente que este sistema de certificação dos nossos próprios residentes como clínicos competentes à beira do leito tem falhas. Embora os exames orais do passado pudessem ser altamente subjetivos, podemos tirar uma lição do Canadá, onde para se tornar membro do Royal College of Physicians and Surgeons é necessário passar um teste escrito e depois uma prova oral de 2 horas, durante a qual os examinadores observam o candidato à cabeceira e examinam a sua técnica e capacidades de diagnóstico físico, com doentes reais nos anos anteriores e agora com doentes padronizados que podem ou não ter sinais consistentes com o cenário clínico apresentado ao candidato. Não tenho dúvidas de que, se os nossos internos tivessem de se preparar para um teste deste género, rapidamente desenvolveriam excelentes capacidades de exame à cabeceira.

Na nossa instituição, lançámos uma nova iniciativa, em colaboração com os nossos entusiastas chefes de internato, para aumentar o orgulho e a satisfação com as competências de cabeceira. O desejo dos internos por esta formação tem sido uma revelação, e talvez reflita o facto de muitos deles planearem uma experiência internacional durante a sua formação e reconhecerem a sua fraqueza no exame físico. Acredito verdadeiramente que as boas competências de cabeceira tornam os internos mais eficientes.

Ensinamos que os sinais físicos devem ser considerados biomarcadores, marcadores fenotípicos – termos melhores do que “sinais físicos” (uma ideia sugerida pelo Dr. Atul Butte, Stanford). Um baço aumentado, as manchas de Roth, um nódulo de Virchow e a distensão venosa jugular são biomarcadores que devem ser considerados em conjunto com o nível elevado de cálcio, a RM anormal e outros dados para obter uma imagem real dos doentes. A incapacidade de reconhecer estes biomarcadores é um descuido semelhante ao de não ver um valor laboratorial importante no processo.

Para ensinar estas competências, começámos por identificar um grupo selecionado de médicos de referência. Este passo foi fácil – os profissionais de todas as instituições parecem saber quem são estes médicos. Convidámos especialistas de outras instituições para se reunirem com os nossos internos, para os desafiar e demonstrar técnicas. As reuniões regulares à beira do leito e as sessões de aperfeiçoamento do corpo docente que revelam boas técnicas à beira do leito demonstram o interesse por esta abordagem e, acreditamos, irão provocar uma mudança cultural.

Tenho a satisfação de viver nesta era de tecnologia incrível, com as suas novas e notáveis formas de ver o corpo. Estou entusiasmado com a ultrassonografia portátil, por exemplo, que nos permite confirmar instantaneamente os achados à cabeceira da cama e descobrir os limites das nossas próprias competências. Precisamos de mais iniciativas de transposição deste tipo - para desenvolver a próxima geração de estetoscópios, oftalmoscópios e martelos de reflexos. Certamente que o facto de os médicos se tornarem mais perspicazes, mais confortáveis e desejosos de passar mais tempo à cabeceira da cama é uma coisa boa para os doentes. Para o clínico, a cabeceira da cama é um terreno sagrado, o local onde outros seres humanos nos dão o privilégio de olhar, tocar e ouvir os seus corpos. As nossas competências e o nosso discernimento devem ser dignos de tal confiança.

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O Dr. Verghese é diretor associado sénior para a teoria e prática da medicina na Universidade de Stanford, Stanford, CA.
¹ Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet 2003;362:1100-5.
² Garber AM. A menu without prices. Ann Intern Med 2008;148:964-6.
³ McDermott W. Medicine: the public good and one’s own. Perspect Biol Med 1978;21: 167-87.
⁴ McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 2nd ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2007.

Efeitos da educação na mortalidade adulta

 

Efeitos da educação na mortalidade adulta: 

revisão sistemática global e meta-análise

IHME-CHAIN Collaborators *

Tradução do resumo do artigo

Effects of education on adult mortality: a global systematic review and meta-analysis

Resumo

Contexto: O efeito positivo da educação na redução da mortalidade adulta por todas as causas é conhecido; no entanto, a dimensão relativa deste efeito não tem sido sistematicamente quantificada. O objetivo do nosso estudo foi estimar a redução da mortalidade adulta por todas as causas associada a cada ano de escolaridade a nível mundial.

Métodos: Nesta revisão sistemática e meta-análise, avaliámos o efeito da educação na mortalidade adulta por todas as causas. Pesquisámos nas bases de dados PubMed, Web of Science, Scopus, Embase, Global Health (CAB), EconLit e Sociology Source Ultimate de 1 de janeiro de 1980 a 31 de maio de 2023. Os revisores (LD, TM, HDV, CW, IG, AG, CD, DS, KB, KE e AA) avaliaram cada registo para obter dados a nível individual sobre o nível de escolaridade e a mortalidade. Os dados foram extraídos por um único revisor para um modelo padrão do Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study. Excluímos os estudos que se baseavam em desenhos de estudos ecológicos ou de cruzamento de casos para reduzir o risco de enviesamento de dados não relacionados e aqueles que não apresentavam medidas-chave de interesse (mortalidade adulta por todas as causas). Foram aplicados modelos de metarregressão de efeitos mistos para abordar a heterogeneidade nas medidas de referência e de exposição entre os estudos e ajustar as covariáveis ao nível do estudo. Este estudo foi registado no PROSPERO (CRD42020183923).

Conclusões: Foram identificados 17 094 registos únicos, 603 dos quais eram elegíveis para análise e incluíam dados de 70 locais em 59 países, produzindo um conjunto de dados final de 10 355 observações. A educação mostrou uma relação dose-resposta com a mortalidade adulta por todas as causas, com uma redução média do risco de mortalidade de 1,9% (intervalo de incerteza de 95% 1,8-2,0) por cada ano adicional de educação. O efeito foi maior nos grupos etários mais jovens do que nos grupos etários mais velhos, com uma redução média do risco de mortalidade de 2,9% (2,8-3,0) associada a cada ano adicional de educação para adultos com idades entre os 18 e os 49 anos, em comparação com uma redução de 0,8% (0,6-1,0) para adultos com mais de 70 anos. Não encontrámos qualquer efeito diferencial da educação na mortalidade por todas as causas em função do sexo ou do nível do Índice Sociodemográfico. Identificámos viés de publicação (p<0,0001) e identificámos e comunicámos estimativas de heterogeneidade entre estudos.

Interpretação: Tanto quanto sabemos, esta é a primeira revisão sistemática e meta-análise a quantificar a importância dos anos de escolaridade na redução da mortalidade adulta, cujos benefícios se estendem à idade avançada e são significativos em todos os sexos e contextos económicos. Este trabalho demonstra de forma convincente a importância da educação na melhoria da esperança de vida e apoia os apelos a um maior investimento na educação como via crucial para reduzir as desigualdades globais na mortalidade.

 Ver artigo original AQUI

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* IHME-CHAIN - Dr Terje Andreas Eikemo, Centre for Global Health Inequalities Research (CHAIN), Department of Sociology and Political Science, Norwegian University of Science and Technology, Trondheim 7491, Norway

OCDE: Repensar a avaliação de desempenho de sistemas de saúde

 

Repensar a avaliação de desempenho de sistemas de saúde: Um novo enquadramento

Tradução espontânea do
Resumo executivo do Relatório da OCDE 
(Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico)

Rethinking Health System Performance Assessment: A Renewed Framework

Para um quadro de avaliação do desempenho dos sistemas de saúde da OCDE orientado para o futuro, os sistemas de saúde estão sujeitos a uma pressão intensa para se adaptarem à evolução das necessidades e às megatendências decorrentes do envelhecimento da população, da digitalização e das alterações climáticas, bem como para estarem mais bem preparados para resistir a choques súbitos e em grande escala, naturais ou provocados pelo homem, como pandemias, catástrofes naturais e ambientais, ameaças biológicas, químicas, cibernéticas, financeiras e nucleares e agitação social. Precisamos de uma nova visão da avaliação do desempenho dos sistemas de saúde que integre as principais dimensões do desempenho, como a resiliência, a centralidade nas pessoas e a sustentabilidade ambiental.

A Avaliação do Desempenho dos Sistemas de Saúde (HSPA) é um elemento crucial para garantir que os sistemas de saúde satisfazem as necessidades e preferências de saúde das pessoas e proporcionam cuidados de saúde de qualidade para todos. A avaliação consistente e sistemática dos sistemas de saúde ajuda os decisores políticos a identificar as áreas que necessitam de ser melhoradas, a apoiar a melhor afetação de recursos e a avaliar a realização dos principais objectivos políticos.

O novo modelo baseia-se nos modelos existentes que orientam o trabalho da OCDE no domínio da saúde, incluindo a revisão de 2015 do HSPA Framework, People-Centred Health System Framework e Resilience Shock-Cycle Framework. Este quadro coloca as pessoas no centro dos sistemas de saúde e incorpora novos objetivos fundamentais para os sistemas de saúde (como a sustentabilidade, tanto do ponto de vista económico como ambiental), sublinhando mais claramente a interligação e as potenciais soluções de compromisso entre as diferentes dimensões dos sistemas de saúde (como o equilíbrio entre eficiência e equidade, eficiência e centralidade nas pessoas, ou sustentabilidade e resiliência).

O novo modelo facilitará a colaboração internacional, proporcionando uma linguagem e definições comuns e uma compreensão partilhada entre os decisores políticos, as partes interessadas e as organizações. Permite criar uma base para o desenvolvimento de futuros indicadores, recolha de dados, análise de políticas e integração de conhecimentos. Não se destina a substituir os quadros de avaliação do desempenho dos sistemas de saúde a nível nacional, mas a permitir a avaliação comparativa internacional e a aprendizagem mútua.

Ver o Relatório completo AQUI

Notícias com “pode” no título

Público, 20.01.2024

Notícias com “pode” no título

Os leitores (poucos) que ainda vão ver os textos depois de atraídos pelos títulos das notícias parecem estar já habituados à moda do “pode”. Títulos que não indicam um trabalho jornalístico sobre factos ocorridos mas, antes, sobre factos que podem vir a ocorrer… ou não!

É preciso ter pensamento crítico suficiente para perceber que muitas destas notícias se enquadram numa agenda comunicacional de origens ocultas. Imaginar que há agendas comunicacionais obscuras não é sempre significado de haver teorias da conspiração. Difíceis de demonstrar serão, mas que as há, há!

É certo que, algumas  vezes, esta forma de “noticiar o futuro” tem algum fundamento. Por exemplo, falar sobre o número de médicos que se “podem” reformar proximamente ou afirmar que os videojogos “podem” causar surdez e zumbidos tem interesse público. Porém, anunciar que A ou B “pode” ganhar ou perder deputados sem, claramente, mostrar que também “pode” não ganhar ou não perder, levanta suspeitas e é afinal uma prática jornalística imprópria. Por exemplo, dizer que as medidas tomadas para resolver os problemas das urgências “podem” não resultar talvez seja agoirar, pensamento desejoso ou processo de intenções.

Todos nós conhecemos situações no SNS que correm bem, às vezes muito bem, e compreendemos a avidez dos media pelo que corre mal. Insistir na tese do caos, afigura-se a muitos dos reais utilizadores dos serviços públicos uma generalização tão abstrusa como a tese do mundo maravilhoso.

Se uma jovem com tosse há três dias, sem febre nem mais sintomas, vai pedir conselho a uma unidade de saúde, encontra duas respostas possíveis: numa, o médico recomenda, depois de a examinar, que aguarde e adote medidas não farmacológicas, disponibilizando-se para rever a situação num prazo definido; noutra, o médico, prescreve um antibiótico de largo espectro e um corticoide em dose alta. Adivinha: qual das respostas corresponde a uma unidade do setor privado? Qual delas segue as melhores práticas, apesar dos aparentes resultados imediatos? Já ouviram falar do uso e abuso de antibióticos?

Se um idoso que faz tratamento hipocoagulante cai, bate com a cabeça no armário da sala, mostra, dois dias depois, sintomas neurológicos e recorre a um serviço de urgência, encontra duas respostas possíveis: numa, a admissão num serviço de neurocirurgia acontece com fluidez, dado o encaminhamento pelo SNS24; noutra, a operação ao hematoma subdural só acontece depois de realizar e pagar uma tomografia ou duas e de uma segunda viagem em ambulância. Adivinha: qual das respostas corresponde a um acesso no setor privado? Quem é que ainda não ouviu as recomendações sobre os benefícios da triagem telefónica?

“Pode” ser que as políticas de saúde anunciadas recentemente por certas forças políticas, piscando o olho ao setor privado e aos incautos, acabem com o que resta do SNS. Eis um título que nunca veremos numa qualquer primeira página.

Questões forenses, legais e clínicas das mortes associadas a dispositivos cardíacos implantados

Front. Psychiatry 2023; 14:1278078

Questões forenses, legais e clínicas das mortes associadas a 
dispositivos cardíacos implantados  (DCI)
Jan M. Federspiel, Stefan Potente, Karen B. Abeln, Kai Hennemann, Sara Heinbuch, 

Katrin Burkhard, Madita Richl, Mattias Kettner, Constantin Lux, 

Peter Schmidt, Marcel A. Verhoff and Frank Ramsthaler

Tradução espontânea da introdução, resumo e conclusões do artigo
Forensic, legal, and clinical aspects of deaths associated with implanted cardiac devices

À medida que a população envelhece, a prevalência de insuficiência cardíaca e de indivíduos com um dispositivo cardíaco implantado está a aumentar. A combinação de diferentes fisiopatologias subjacentes e (a combinação de) dispositivos cardíacos implantados pode tornar-se um desafio no que diz respeito à verificação da causa e do modo de morte nesses indivíduos. Além disso, as doenças cardíacas estão frequentemente associadas a doenças mentais, que vão desde a ansiedade e depressão ao suicídio e suas tentativas. Ao mesmo tempo, o diagnóstico correto da causa e do modo de morte é a base para a garantia da qualidade, para novos avanços terapêuticos, para a segurança jurídica e para a prevenção do suicídio. Deste modo, abre-se um campo interdisciplinar entre a medicina legal, os clínicos e as autoridades policiais. Neste domínio, os diferentes participantes podem simultaneamente beneficiar e necessitar uns dos outros. Por exemplo, os especialistas em medicina legal precisam de resultados de investigação e de conhecimentos clínicos para a interpretação da leitura de dispositivos cardíacos implantados, a fim de determinar corretamente a causa da morte. Uma causa de morte corretamente verificada pode ajudar a boa aplicação da lei e ajudar os clínicos a melhorar várias abordagens terapêuticas com base na recolha correta de dados de mortalidade. Acresce que é a base para a identificação de suicídios de portadores de dispositivos, permitindo que os especialistas em psicologia e psiquiatria compreendam melhor o peso da doença mental nesta coorte específica. Ao contrário deste contexto interdisciplinar, este artigo resume a informação sobre comorbilidades psiquiátricas e as tendências suicidas durante a utilização de um dispositivo. Deste modo, são apresentadas informações básicas sobre complicações e avarias de dispositivos cardíacos implantados, mortes associadas a dispositivos, com especial ênfase na manipulação de dispositivos, como informação básica necessária para a correta verificação da causa de morte. Além disso, são delineadas as questões legais e éticas neste domínio. O resultado é uma proposta de um fluxograma de avaliação interdisciplinar para uma abordagem conjunta destinada a melhorar o diagnóstico de mortes associadas a dispositivos cardíacos implantados. Permitirá uma diferenciação entre um indivíduo que morreu com ou morreu devido ao dispositivo.

(…)

Resumindo e concluindo

Em suma, os dispositivos cardíacos implantados podem ser considerados potenciais "interruptores para matar". Este facto pode ser relevante para o trabalho de casos em medicina legal devido ao grave impacto mental dos portadores de dispositivos cardíacos implantados. Para permitir tanto a prevenção do suicídio como o apoio às autoridades encarregadas de investigação, é necessário verificar a causa exata da morte. Assim, é necessária uma abordagem conjunta por peritos clínicos e forenses. No domínio médico, devem ser envolvidos os domínios ante mortem e post mortem. Os especialistas médicos, como cardiologistas ou psiquiatras, podem complementar os resultados da autópsia e da investigação com os seus conhecimentos especializados e as análises retrospetivas da história clínica e dos dados relativos à leitura. Relativamente à leitura, deve tentar-se recolher dados de todos os dispositivos cardíacos implantados. Deste modo, podem ser detetadas manipulações ou avarias com potencial relevância para a cadeia de causalidade da morte. Por conseguinte, estas informações podem contribuir para o esclarecimento da causa e do modo de morte. Os dados de leitura podem também estabelecer uma cronologia dos acontecimentos e ajudar na avaliação global do caso. A Figura 2 apresenta uma proposta de um fluxograma de avaliação. Numa tal abordagem conjunta, a seleção dos peritos envolvidos tem sempre de considerar potenciais conflitos de interesse. Além disso, é essencial que o perito em medicina legal tenha conhecimentos fundamentais sobre os dispositivos cardíacos implantados para um procedimento de autópsia adequado e, por conseguinte, para as investigações subsequentes (se necessário) efetuadas por peritos adicionais.

Ver o artigo completo AQUI

Jornalismo, jornalistas e nós

Jornalismo, jornalistas e nós

Alguns de nós eram pessoas adultas antes do 25 de Abril.
Lembramo-nos!
Outros sabem-no da história.
Naquele tempo o jornalismo e os jornalistas foram aprisionados por poderes e razões conhecidas – indicadores indesmentíveis da repressão à democracia.
50 anos depois, no ano da maior celebração da liberdade, não queremos o jornalismo e os jornalistas do nosso país à mercê de poderes insondáveis que não os respeitam.
Não queremos ser privados, diariamente, do trabalho de todos aqueles que se empenham em informar-nos, com inteligência e independência, de desafiar o obscuro e iluminar as manifestações de superação e progresso.
O Diário de Notícias, o Jornal de Notícias e a TSF e os seus jornalistas, são uma parte muito importante da nossa convivência democrática.
Todos os poderes amigos da liberdade, do governo ao conjunto da sociedade, devem convergir em sua defesa.
Lisboa, 09 janeiro 2024

Constantino Sakellarides, Ana Escoval, José Aranda da Silva, Victor Ramos, António Leuschner, Patrícia Barbosa, Pedro Lopes Ferreira, Joaquim Fidalgo de Freitas, José Luis Biscaia, Álvaro Garrido, Manuel Lopes, Paulo Fidalgo, José Boavida, José Cavalheiro, Maria Belém Roseira, António Rodrigues, Rosalvo Almeida, Merlinde Madureira, Manuel Sobrinho Simões, Júlio Machado Vaz, Vítor Melícias, Jaime Correia de Sousa, Maria Augusta de Sousa, Manuel Oliveira, Pedro Maciel Barbosa, Mirieme Ferreira, Rui Monteiro, Isabel Abreu

A inteligência artificial ameaça a profissão médica

 

A inteligência artificial ameaça a profissão médica

Agnes B. Fogko, Andreas Kronbichler, Ingeborg M. Bajema

Department of Pathology and Medical Biology, University Medical Center Groningen

Tradução espontânea do artigo

AI’s Threat to the Medical Profession

A Authors Guild e 17 autores apresentaram recentemente um processo contra a OpenAI por violação dos direitos de autor das suas obras que foram utilizadas para treinar o GPT. A queixa afirma que "os arguidos introduziram os trabalhos protegidos por direitos de autor dos queixosos nos seus... algoritmos concebidos para produzir respostas de texto com aparência humana" e que "no centro destes algoritmos está um roubo sistemático em grande escala". Quão diferente é esta situação dos desenvolvimentos na medicina, onde os médicos estão a ceder os seus conhecimentos à inteligência artificial (IA) numa base voluntária e gastam horas do seu valioso tempo de investigação a partilhar conhecimentos especializados com sistemas de IA. A IA entrou no campo da medicina de forma tão rápida e discreta que parece que as suas interações com a profissão foram aceites sem a devida diligência ou consideração. É evidente que as aplicações de IA estão a ser feitas à velocidade de um relâmpago e, com base em publicações recentes, torna-se assustadoramente evidente para onde nos dirigimos e nem tudo é bom. A IA pode ser capaz de um desempenho espantoso em termos de velocidade, consistência e precisão, mas todas as suas operações são construídas com base em conhecimentos derivados de especialistas na matéria. Vejamos o exemplo da patologia renal para ilustrar que este domínio é apenas um exemplo de outros domínios da medicina.

Numerosos patologistas de todo o mundo estão a anotar amostras de tecidos para alimentar os algoritmos e não é invulgar que sejam necessárias até 100 000 anotações para que de um algoritmo possa reconhecer subunidades básicas como um glomérulo.¹ Após este enorme esforço, o algoritmo fará o seu trabalho num instante. Parte-se do princípio de que, em breve, os algoritmos poderão ser utilizados para realizar tarefas fastidiosas que são consideradas morosas e não desafiantes do ponto de vista intelectual, poupando tempo precioso. É concebível que, num futuro próximo, os patologistas não só recebam lâminas digitalizadas de biópsias renais, mas que estas sejam acompanhadas por uma lista que inclua dados como o número de glomérulos e a área de fibrose intersticial. Com estas informações à mão, o patologista só terá de se concentrar nas lesões mais complexas para chegar a um diagnóstico.

Figura. Imagem de lâmina inteira de biópsia renal em coloração de Inteligência Artificial (IA) acompanhada de dados gerados por IA

A coloração simboliza uma nova coloração, não utilizada atualmente, desenvolvida para fins de IA. EM indica microscopia eletrónica; GBM, membrana basal glomerular; e IF/IH, imunofluorescência/imuno-histoquímica.

A desvantagem desta situação é que, se os patologistas deixarem de ser obrigados a avaliar eles próprios os elementos histológicos básicos, a capacidade de o fazer perder-se-á gradualmente. Qual é a desvantagem e por que razão não seria apenas útil e pouparia tempo fornecer dados em áreas onde sabemos que os patologistas apresentam, de qualquer forma, um certo grau de variabilidade interobservador?² É frequentemente referido que uma enorme vantagem da utilização de IA para a avaliação de lâminas de tecido é o seu desempenho consistente e imparcial; no entanto, existem provas que indicam que os algoritmos de IA também apresentam variabilidade interobservador e diferentes taxas de desempenho.³ Um risco importante é que, ao deslocar os elementos básicos da biopsia renal literalmente para fora da vista do patologista, estes receberão cada vez menos atenção na prática quotidiana da patologia clínica e, por conseguinte, a verdadeira inteligência da arquitetura básica do rim diminuirá.

Em particular, nas áreas em que não está disponível um patologista especializado em rins, os resultados gerados pela IA poderão em breve tornar-se a norma, acelerando ainda mais o processo da situação de apenas IA. E a patologia baseada na IA será incrivelmente barata. Uma análise recente refere que 27 artigos sobre IA em patologia renal foram seguidos do lançamento de ferramentas de utilização gratuita e que esta prática se está a difundir cada vez mais.⁴ A vantagem é um acesso crescente dos utilizadores a ferramentas que custariam aos patologistas muitas horas de pontuação. Estas ferramentas podem agora ser utilizadas por qualquer pessoa que delas necessite, sem encargos adicionais e com disponibilidade imediata. A legislação e os requisitos regulamentares irão provavelmente abrandar a tendência para a patologia exclusivamente baseada em IA, mas os aceleradores deste processo incluem o facto de a patologia baseada em IA estar disponível 24 horas por dia, 7 dias por semana, e gerar dados consistentes que são indiscutíveis, uma vez que não existem conhecimentos alternativos que possam servir de base a qualquer contestação.

Com todos estes desenvolvimentos, parece inevitável que estejamos a caminhar para um mundo médico que se baseia essencialmente em entradas e saídas (inputs and outpus). No caso da patologia, o input continuará a ser uma amostra de tecido, embora a preparação mude porque a IA não precisa das colorações histológicas tradicionais para trabalhar; pode igualmente trabalhar de forma independente das colorações.⁵ O output é definido por medidas clínicas. Uma mudança muito importante na patologia orientada pela IA em relação à patologia orientada pelo ser humano, baseada numa filosofia de input-output, é o resultado do desenvolvimento da IA que define áreas de interesse em amostras de tecido através de estratégias não supervisionadas, nas quais é verificado um padrão específico de pixels que tem uma certa relação com o resultado clínico. Uma vantagem pode ser que, enquanto os patologistas estão limitados por categorias e classes previamente estabelecidas, a abordagem da IA pode identificar determinados padrões que ainda não são reconhecidos pelos patologistas. Ao deixar de lado a nomenclatura histológica tradicional e ao utilizar algoritmos de autoaprendizagem para recolher qualquer tipo de dados dos tecidos, as observações da IA tornam-se marcadores substitutos de resultados, transformando um input não definido num output centrado apenas na tomada de decisões clínicas, sem qualquer conhecimento dos processos patogénicos intermédios. Só podemos esperar que os seres humanos consigam acompanhar as construções recentemente definidas, enquanto o conhecimento da histologia real ainda existir. Para já, é possível que a estratégia de input-output possa resultar em novas hipóteses sobre os mecanismos das doenças, talvez até permitindo ensaios clínicos de prova de conceito. De facto, a era atual pode beneficiar das novas ideias que a IA traz, porque está literalmente a pensar "fora da caixa" e fornece construções em que nunca tínhamos pensado antes. Mas o outro lado é que, se não conseguirmos compreender os processos subjacentes aos novos constructos definidos gerados pela IA, não será possível desenvolver um tratamento lógico para alterar o resultado correlativo. A questão que permanece é a de saber que conceito é provado num ensaio de prova de conceito baseado em construções histológicas sem qualquer significado. Estudos recentes que utilizaram a aprendizagem automática não supervisionada identificaram áreas de tecido que não têm nome na patologia renal tradicional^6,7, mas foram feitos muito poucos esforços para as compreender, questionando se as novas ideias e hipóteses que a IA traz serão utilizadas com interesse científico ou se serão apenas tomadas como garantidas.

Devemos ter consciência de que, se permitirmos que isto continue, o futuro próximo será caracterizado por uma rápida diminuição dos conhecimentos sobre a patogénese subjacente ao desenvolvimento das doenças. Quando chegarmos a uma fase em que o resultado é definido na caixa negra que é alimentada pelo input, e em que esta caixa negra contém construções que já não são consistentes com entidades previamente definidas, a maior parte do conhecimento atual sobre os mecanismos da doença será esquecido e seremos governados por sistemas que apenas se concentram em estratégias de intervenção que proporcionam o melhor resultado possível.

Esta era revelará uma diminuição dos debates intelectuais entre colegas, um sinal do tempo para o qual os cientistas informáticos já nos alertaram. Enquanto os autores de literatura lutam por regulamentos para controlar a utilização da IA na arte, os médicos devem refletir sobre a forma de tirar partido dos potenciais benefícios da IA na medicina sem perder o controlo sobre a sua profissão. Com a emissão de uma ordem executiva histórica⁸ nos EUA para garantir que a América lidera a gestão dos riscos da IA e com a UE a tornar-se o primeiro continente a estabelecer regras claras⁹ para a utilização da IA, os médicos devem compreender que manter a IA dentro dos limites é essencial para a sobrevivência da sua profissão e para um progresso significativo no diagnóstico e a compreensão dos mecanismos das doenças.

Referências
¹ Bouteldja N, Klinkhammer BM, Bülow RD, et al. Deep learning-based segmentation and quantification in experimental kidney histopathology. J Am Soc Nephrol. 2021;32(1):52-68.
² Wilhelmus S, Cook HT, Noël LH, et al. Interobserver agreement on histopathological lesions in class III or IV lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol. 2015;10(1):47-53.
³ Girolami I, Pantanowitz L, Marletta S, et al. Artificial intelligence applications for pre-implantation kidney biopsy pathology practice: a systematic review. J Nephrol. 2022;35(7):1801-1808.
⁴ Cazzaniga G, Rossi M, Eccher A, et al. Time for a full digital approach in nephropathology: a systematic review of current artificial intelligence applications and future directions. J Nephrol.
⁵ Bouteldja N, Hölscher DL, Klinkhammer BM, et al. Stain-independent deep learning-based analysis of digital kidney histopathology.  Am J Pathol. 2023;193(1):73-83.
⁶ Lee J, Warner E, Shaikhouni S, et al. Clustering-based spatial analysis (CluSA) framework through graph neural network for chronic kidney disease prediction using histopathology images.  Sci Rep. 2023;13(1):12701.
⁷ Lee J, Warner E, Shaikhouni S, et al; C-PROBE Study. Unsupervised machine learning for identifying important visual features through bag-of-words using histopathology data from chronic kidney disease.  Sci Rep. 2022;12(1):4832.
⁸ The White House. Executive order on the safe, secure, and trustworthy development and use of artificial intelligence.
⁹ European Parliament. Artificial Intelligence Act

Todo o Mundo e Ninguém

 

Gil Vicente, por Joaquim Martins Correia, 1969, Biblioteca Nacional, Lisboa

Todo o Mundo e Ninguém

Gil Vicente

adaptação/tradução livre do célebre diálogo duplo contido no 

Auto da Lusitânia

["Todo o Mundo" era um rico mercador e "Ninguém" era um homem pobre. Belzebu e Dinato tecem comentários espirituosos, fazem trocadilhos, procurando evidenciar temas ligados à verdade, à cobiça, à vaidade, à virtude e à honra dos homens.]

Ninguém – Que andas tu aí buscando?
Todo o Mundo – Mil coisas ando a buscar: delas, nem todas posso achar, porém ando teimando porque é bom sempre teimar.
N – Como te chamas, cavaleiro?
TM – Meu nome é Todo o Mundo e meu tempo, todo inteiro, é buscar sempre dinheiro e nisto sempre me fundo.
N – Meu nome é Ninguém e busco a consciência.

Belzebu: – Esta é uma boa experiência, Dinato, escreve isto bem!

Dinato: – Que escreverei, companheiro?

Belzebu: – Que ninguém busca a consciência. E todo o mundo busca o dinheiro.

N – E agora que buscas lá?
TM – Busco honra muito grande.
N – E eu a virtude, que Deus mande! E que tope com ela já.

Belzebu: – Outra lição nos acude: escreve logo aí, a fundo, que busca honra todo o mundo e ninguém busca a virtude.

N – Buscas outro bem maior do qu'esse?
TM – Busco mais quem me louvasse tudo quanto eu fizesse.
N – E eu quem me repreendesse em cada coisa que errasse.

Belzebu: – Escreve mais!

Dinato: – Que tens sabido?

Belzebu: – Que quer, com extremo cuidado, todo o mundo ser louvado e ninguém ser repreendido.

N – Buscas mais, amigo meu?
TM – Busco a vida e quem ma dê.
N – A vida não sei que é, a morte conheço eu.

Belzebu: – Escreve lá outra sorte!

Dinato: – Que sorte?

Belzebu: – Muito garrida! Todo o mundo busca a vida e ninguém conhece a morte.

TM – E mais! Queria o paraíso, sem ninguém a me estorvar.
N – E eu disponho-me a pagar quanto devo para isso.

Belzebu: – Escreve com muito aviso!

Dinato: – Que escreverei?

Belzebu: – Escreve que todo o mundo quer o paraíso e ninguém paga o que deve.

TM – Folgo muito em enganar e mentir nasceu comigo.
N – Eu sempre digo a verdade, sem nunca me desviar.

Belzebu: – Ora escreve lá, compadre, não sejas tu preguiçoso!

Dinato: – O quê?

Belzebu: – Que todo o mundo é mentiroso e ninguém diz a verdade.

N – Que mais buscas?
TM – Lisonjear.
N – Eu sou todo desengano.

Belzebu: – Escreve, anda lá, mano!

Dinato: – Que me mandas assentar?

Belzebu: – Põe aí bem declarado, não te fique no tinteiro: todo o mundo é lisonjeiro e ninguém desenganado!

Os doentes são prejudicados por erros de diagnóstico com mais frequência do que se pensa

Os doentes são prejudicados por erros de diagnóstico 

com mais frequência do que se pensa
Tina Reed

Tradução espontânea do texto 
Patients are hurt by diagnostic errors more often than you think

Os doentes hospitalizados que morreram ou foram transferidos para a UCI durante a sua estadia sofreram um erro de diagnóstico em quase um quarto das vezes - na maioria dos casos, o erro causou danos, de acordo com um novo estudo que está a suscitar apelos para repensar a forma como os sistemas de saúde mantêm em segurança os doentes.

A razão pela qual é importante: Os hospitais podem ser locais de risco para os doentes, e o novo estudo lança luz sobre a frequência com que os erros humanos em medicina prejudicam e até matam doentes.

·    Este projeto surge quase 25 anos depois de o relatório histórico “Errar é Humano” ter concluído que os erros matam dezenas de milhares de doentes por ano - em grande parte devido a falhas dos sistemas e não dos prestadores de cuidados de saúde - e desencadeou uma revolução na forma como os cuidados de saúde procuravam reduzir os erros potencialmente perigosos.

“Os diagnósticos tardios e os diagnósticos incorretos são mais comuns do que gostaríamos de pensar, o que é incrivelmente humilhante”, afirmou Andrew Auerbach, autor principal do estudo publicado no JAMA Internal Medicine e professor na UCSF School of Medicine.

·    A investigação baseou-se noutros estudos sobre acontecimentos adversos em hospitais que remontam ao início da década de 1990 e que ajudaram a lançar as bases para a forma como os cuidados de saúde monitorizam e abordam outros problemas de segurança dos doentes, como os efeitos nocivos dos medicamentos.

Detalhes: Os investigadores examinaram uma amostra aleatória de cerca de 2.500 registos de doentes de 29 centros médicos académicos relativos a adultos hospitalizados com doenças gerais e que foram transferidos para uma UCI ou morreram.

·   550 desses doentes, ou seja, aproximadamente 23%, sofreram um erro de diagnóstico.

·   18%, ou 436 doentes, sofreram danos temporários ou permanentes em resultado disso.

·   Dos 1863 doentes que morreram, considerou-se que um erro de diagnóstico foi um fator responsável em cerca de 7% das vezes.

Nas entrelinhas: São necessários mais estudos para compreender se determinados doentes ou determinadas condições podem ser propensos a diagnósticos errados ou incorretos.

·   Pode ser que os médicos com maior carga de trabalho ou com certos tipos de doentes sejam mais suscetíveis de cometer um erro, disse Auerbach ao Axios.

O outro lado: num artigo de acompanhamento, os editores do JAMA classificaram os resultados do estudo como “surpreendentes”, salientando também que só foram analisados doentes especialmente doentes, alguns dos quais “podem ter tido maus resultados independentemente dos erros”.

Sugerem que, em futuras investigações, se comparem doentes hospitalizados com diagnósticos e gravidade de doença semelhantes para compreender o impacto dos erros de diagnóstico.

“À medida que a complexidade da prática médica aumenta, temos a responsabilidade perante os doentes de examinar o nosso papel na contribuição para os danos causados aos doentes através de erros de diagnóstico e de investir em iniciativas de investigação e de melhoria da qualidade para reforçar o processo de diagnóstico na educação médica e nos cuidados clínicos”, escreveram Grace Zhang, membro editorial do JAMA e assistente de medicina interna da UCSF, e Cary Gross, editor associado do JAMA e professor de medicina da Universidade de Yale.

Ao refletir sobre a forma de prevenir erros médicos, podem colher-se lições fundamentais da experiência de tentar montar uma resposta eficaz à COVID-19, escreveu Bob Wachter, presidente do departamento de medicina da UCSF, numa outra perspetiva.

“Incentivar comportamentos e políticas continuamente orientados para a prevenção requer a divulgação regular de dados e histórias, uma liderança forte e consistente e uma combinação de estímulos e penalizações”, escreveu.

A polémica: O estudo surge numa altura em que estão a surgir novas ferramentas de IA destinadas a melhorar a precisão dos diagnósticos.

É certo que a tecnologia tem limitações. Por exemplo, um estudo recente concluiu que o ChatGPT diagnosticou incorretamente mais de 8 em cada 10 casos de estudo pediátricos selecionados.

Há oportunidades para que ferramentas como a IA generativa disponibilizem um aviso útil no momento do atendimento para ajudar no diagnóstico, disse Auerbach.

“Mas não sei se a IA vai resolver a questão da pressão do tempo... como o excesso de doentes que tem no seu serviço e o número de transferências que tem de fazer”, disse.

O nosso pensamento: na verdade, podem ser medidas francamente pouco tecnológicas que podem ajudar os prestadores de serviços a reduzir os erros.

Por exemplo, uma das soluções que está a ser estudada, disse Auerbach, é o valor da “pausa de diagnóstico”. 

É exatamente isso que lhe parece: Uma espécie de “intervalo” para um médico contactar os colegas e rever uma lista de verificação para se certificar de que não deixou de pedir nenhum teste ou de que não deixou passar nenhuma pista do historial médico de um doente.

A parte mais importante do exercício, disse ele: “É ter tempo para pensar”.

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* Tina Reed é editora de cuidados de saúde da Axios. É autora do boletim informativo diário Axios Vitals, que cobre política, legislação e atividades no campo dos cuidados de saúde.