Corino Andrade (1906-2005), um médico progressista

Rev Port Clin Geral 2005;21:243-4

Quando estávamos nos preparativos finais do caderno sobre epilepsia que a Revista Portuguesa de Clínica Geral nos pedira, soube-se do falecimento do Dr. Corino Andrade e surgiu o convite para redigir, em cima da hora, um breve depoimento/testemunho sobre esse grande médico e a sua vida.

Este registo para «memória futura» sobre o Dr. Corino fundamenta-se nos idos de 1977 quando participei com ele e com Paula Coutinho numa viagem aos Açores para, por incumbência do Diretor Geral de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio, se proceder ao levantamento das famílias afetadas pela novel doença de Machado-Joseph, descrita na América.

O Dr. Corino estava já aposentado da sua longa carreira hospitalar por ter atingido os 70 anos no ano anterior mas estava muito ativo e altamente envolvido na instalação e consolidação de uma escola médica de novo tipo no Porto – o Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar crescia com a sua marca pessoal.

No Serviço de Neurologia do Hospital de Santo António, onde o conhecera como diretor, o Dr. Corino era um chefe respeitado (os mais velhos referiam-se a ele como «o patrão» – fosse dito à francesa ou à Porto). A sua fama de líder não resultava apenas de ser aparentemente austero ou mesmo severo mas, sobretudo, da estranha sensação que dele irradiava: parecia sempre saber tudo e ter sempre razão!

Dele se diz que descobriu uma doença nova mas essa é uma visão distorcida da realidade. A doença dos pezinhos, como todos os médicos sabem ou sabiam, «sempre» existiu (pelo menos desde a mutação genética inicial). O que Corino Andrade fez foi, simplesmente, reconhecê-la e estudá-la. Com metodologia científica da mais simples a que juntou os conhecimentos de neuropatologia microscópica que aprendera na sua estadia na França e na Alemanha nos anos 30, começou a estudar os nervos periféricos e definiu a paramiloidose amiloidótica familiar. Conseguiu assim estabelecer não só as bases que permitiram explicar a fisiopatologia e a genealogia desta doença como levou à criação de linhas de investigação que ainda hoje dão frutos.

Dele se diz que foi um dos fundadores da Neurologia em Portugal mas essa é uma visão redutora da realidade. Efetivamente, quando em 1938 decidiu radicar-se no Porto, a Neurologia não tinha ainda a sua autonomia como especialidade médica. É no decorrer do século XX que surgem os primeiros serviços dedicados às doenças orgânicas do sistema nervoso no seio dos hospitais gerais e deixam de estar anexos aos manicómios do século anterior. Mas o Dr. Corino não se satisfez em juntar colaboradores neurologistas. Graças ao seu empreendedorismo organizativo, atraiu para o Hospital as pessoas de que precisava para as outras vertentes de assistência aos doentes neurológicos. Criou as primeiras unidades de cuidados intensivos para traumatizados cranioencefálicos e de reanimação respiratória para as lesões vertebromedulares, facilitou o crescimento dos meios complementares de diagnóstico de que necessitava – na imagem (neurorradiologia) como na função (neurofisiologia), envolveu-se diretamente nos centros de estudos bioquímicos e neuropatológicos, abriu as portas à neurocirurgia. Em todas estas áreas estimulou estadias no estrangeiro que pôs a render nos respetivos regressos com elevada produtividade.

Com todo este passado o jovem interno que o acompanhou nessa viagem às ilhas de S. Miguel, Terceira, Graciosa e Flores, cumprindo as tarefas de motorista, porta-bagagens, tesoureiro e anotador das observações clínicas e das árvores genealógicas, sentia-se algo intimidado com a presença do Patrão. Durante aquelas três semanas, pude então aperceber-me da sua vastíssima cultura, sentir a sua simpatia protetora e reconhecer aquela personalidade que, a todos os títulos, cativava quem melhor o conhecia. Talvez influenciado pelos ventos frescos da jovem democracia portuguesa da época, sentia-me fascinado por conhecer, com alguma intimidade, um vulto da resistência aos anos cinzentos da ditadura. A verdade é que essa impressão se mantém passadas quase três décadas.

Estava perante alguém que resistira às adversidades com uma pertinácia ímpar, sem concessões facilitistas. Corino Andrade era a personificação mais clara e evidente do médico progressista. Poucos, como ele, terão contribuído tanto para o progresso do seu país, seja do ponto de vista científico como do social. No final da sua vida quase centenária, recordar o modo como desempenhou o seu papel de médico e de cidadão é um dever inultrapassável. A sua figura perdurará na nossa memória como o exemplo de como se pode transformar este concreto e admirável mundo novo.

A utilidade do EEG

Rev Port Clin Geral  2005;21:301-6

[Adaptação em modelo FAQ («frequently asked questions») de palestra feita no «I Encontro de Epilepsia em Matosinhos» Hospital Pedro Hispano, em 18 de Fevereiro de 2005]

Na Prática Clínica,  o Eletroencefalograma (EEG) é muito ou pouco útil?

Como todos os exames complementares de diagnóstico, há situações em que o EEG é muito útil e outras em que pouco ajuda. O EEG é um exame que foi inventado em 1924 por Hans Berger (1873-1941)¹ e desde então tem havido enormes desenvolvimentos tecnológicos na área eletrónica que têm revolucionado a capacidade de analisar a atividade elétrica do cérebro². As indicações quotidianas deste estudo foram largamente ultrapassadas pelas suas potencialidades no campo da investigação.

O EEG, ao medir a atividade elétrica do cérebro, serve para avaliar as suas funções?

Infelizmente o EEG não consegue dar informações sobre a maior parte das funções cerebrais (pensamento, memória, linguagem, etc.) mas somente registar diferenças de potencial elétrico entre pontos do escalpe. Tem por isso muitas limitações. Desde logo espaciais pois, em condições habituais, não se coloca senão um número limitado de elétrodos e, por outro lado, por mais elétrodos que se coloquem não se consegue ter elétrodos suficientemente próximo das faces internas e inferiores dos hemisférios cerebrais. Acrescem limitações temporais já que as medições que se explicitam em gráficos de curvas sinusoidais com amplitudes e frequências variáveis apenas reproduzem dados que ocorrem durante o registo, deixando-nos sem informação sobre acontecimentos que possam acontecer noutras épocas. Existem também limitações técnicas, pois entre o cérebro e a pele do couro cabeludo interpõem-se várias camadas de tecidos que prejudicam a condução elétrica. Finalmente podemos considerar as limitações de significado – muito ainda está para descobrir para que possamos saber tudo o que corresponde efetivamente a uma determinada variação de sinal elétrico.

Então o EEG é um exame de fraca utilidade?

Se na prática clínica for seguido o princípio geral da medicina que é começar a abordagem do doente pela anamnese e levá-la até às suas últimas consequências, então o recurso a este como a outros exames complementares revela-se útil na medida em que conheçamos a sua sensibilidade e a sua especificidade. O EEG é muito útil na confirmação de diagnósticos clínicos de algumas epilepsias. É no manejo clínico das epilepsias que este exame conhece níveis de especificidade maiores, chegando a 78 ou 98% conforme os estudos. No entanto, como se pode depreender do que já foi dito acima, a sensibilidade do EEG é fraca, situando-se entre 25 e 50%^3,4. Isto significa que tem poucos falsos positivos, ou seja, que quando se encontram certos elementos gráficos sugestivos de certos síndromos epiléticos a probabilidade de confirmar o diagnóstico é alta mas que, por outro lado, tem muitos falsos negativos, ou seja, quando um exame não revela anomalias isso não pode ser argumento para anular um diagnóstico baseado noutros elementos, em particular, na anamnese.

Um doente com epilepsia pode ter EEG sempre normais?

Sim. Embora seja incorreto usar apalavra normal neste contexto. O que se pode dizer é que um determinado EEG realizado numa determinada hora em determinadas condições não revelou anomalias gráficas que confirmem a hipótese diagnóstica.

O que significa um relatório de EEG que revela uma «hiperexcitabilidade cerebral generalizada»?

Esse conceito está hoje ultrapassado e deve ser evitado. A regularidade ou irregularidade elétrica de um exame tem, só por si, pouco significado específico. Há demasiadas influências externas, para além das limitações referidas acima, que impedem atribuir valor diagnóstico a variações dispersas de amplitude e frequência do sinal registado. Citam-se, entre essas influências, a glicemia, o equilíbrio hormonal, a proximidade maior ou menor do sono prévio, a temperatura, as medicações em uso e os seus níveis de circulação, o grau de atenção ou relaxamento mental durante o exame, etc. Não se pode também esquecer que os artefactos técnicos podem simular anomalias gráficas e por vezes são difíceis de eliminar. Finalmente, deve referir-se que em crianças e adolescentes os padrões de normalidade são diferentes do adulto, como, por exemplo, a resposta à ativação provocada pela alcalose respiratória forçada na hiperpneia solicitada durante o exame5.

Quais são as formas de epilepsia em que o EEG é específico?

Há várias. A mais vulgar é a epilepsia de ausências da infância que se manifesta por interrupções momentâneas (poucos segundos de duração) da consciência, por vezes com pestanejo ou automatismos gestuais breves, sem queda, com recuperação imediata, repetindo-se várias vezes ao dia. Este síndromo é muito facilmente diagnosticado em crianças na idade escolar (ciclo básico ou primeiros anos do secundário) e o EEG é típico – em cada ausência, surgem complexos de ponta-onda, a 3Hz, síncronos, simétricos e generalizados a todos os elétrodos colocados (Figura 1).Há também um síndromo bastante frequente que ocorre em crianças um pouco mais velhas, podendo iniciar-se antes da puberdade, em que ocorrem crises durante o sono. São crises de início focal (a maior parte das vezes com contrações de meia face ou sensações estranhas na boca acompanhadas de dificuldade em falar) seguindo-se, mas não sempre, uma convulsão generalizada. Um quadro destes configura o síndromo de epilepsia benigna da criança com paroxismos centro-temporais onde se detetam pontas nas derivações centrais ou temporais (Figura 2) num EEG realizado durante o sono. Estes elementos gráficos surgem por vezes mesmo com a criança acordada, assim como há casos em que não se consegue registá-los mas que cursam como os outros para uma cura espontânea ao fim de poucos meses ou anos⁶. Há outros síndromos em que os traçados de EEG muito ajudam ao diagnóstico. É o caso do Síndromo de West que ocorre em bebés com menos de um ano, com crises (espasmos infantis) em que a criança se contrai em flexão, em salvas, e se verifica uma paragem ou retrocesso do desenvolvimento psicomotor (deixa de sorrir ou de se sentar, por exemplo). O EEG que neste caso é considerado urgente apresenta um padrão de «tempestade» e falta de sincronização (hipsarritmia) que é típico. Também, sobretudo no adulto, se podem encontrar focos de ondas lentas persistentes que sugerem, de forma mais ou menos significativa, que uma região sofreu uma lesão e está disfuncional. Todavia, o EEG não é o exame indicado para confirmar lesões e muito menos para identificar a sua origem. Hoje, os exames de imagem cumprem essa tarefa com elevados graus de especificidade e sensibilidade. É frequente sermos «surpreendidos» por um EEG «normal» sobre um grande glioma.

A fotossensibilidade, enquanto perturbação que explica crises epiléticas desencadeadas pelos televisores e monitores de computadores, é detetada pelo EEG?

Algumas pessoas são sensíveis a estímulos luminosos repetidos, apresentando facilmente, perante certos «flashes», convulsões generalizadas, precedidas ou não de abalos mioclónicos, e de facto esse fenómeno pode ser detetado no EEG. Havendo casos de fotossensibilidade extrema que obrigam a medicação permanente, outros há em que basta tomar algumas precauções para evitar a repetição de crises: ver TV ou usar computadores não muito perto, não muito tempo, em ambiente não muito escuro e, sempre que possível, preferir monitores de 100 Hz ou LCD («liquid cristal display»). Seja como for, de novo a clínica, mais do que o EEG, leva a recomendar que, por melhores que sejam os monitores e por mais precauções que se tome, deve ser prestada a maior atenção às imagens visionadas – padrões de luminosidade forte em ciclos alternados – pelas pessoas fotossensíveis7. Por tal razão, a estimulação luminosa intermitente (ELI) é uma prova de ativação rotineira num EEG.

O EEG é útil à decisão quando se pretende descontinuar a medicação depois de obtido o controlo das crises?

O valor prognóstico do EEG é controverso. Quando persistem anomalias gráficas é difícil assumir a decisão de interrupção de medicamentos mas pode haver situações em que isso é possível. No entanto, está suficientemente comprovado que os fatores decisivos são essencialmente clínicos. A idade do início das crises, a existência ou não de anomalias estruturais do sistema nervoso central, o tipo de crises ou o síndromo epilético, a facilidade com que se obteve o controlo – tudo pesa, juntamente com os resultados do EEG e o tempo decorrido desde que o doente está sem crises⁸.

O EEG tem outras aplicações na epilepsia?

O EEG é da maior utilidade para o refinamento de localizações quando se seleciona um doente para a cirurgia, seja através de elétrodos no escalpe, seja através de elétrodos corticais colocados junto ao cérebro antes da intervenção cirúrgica propriamente dita. Além disso, têm sido desenvolvidas técnicas digitais de mapeamento e de reconstrução espacial, por vezes integrando dados de EEG e de imagem que são muito eficazes na identificação de focos epileptogénicos. Também a conjugação do EEG coma gravação videográfica do doente (vídeo-EEG) se revela da maior utilidade para estabelecer conexão entre as alterações elétricas do encéfalo e as manifestações clínicas, permitindo frequentemente obter bases sólidas para distinguir crises epiléticas de crises não epiléticas (sejam elas psicogénicas ou devidas a perturbações orgânicas de outras origens).

O EEG só serve para apurar o diagnóstico clínico das epilepsias?

É também utilizado com eficácia como complemento de diagnóstico na Doença de Creutzfeldt-Jakob, assim como na variante humana da encefalopatia espongiforme bovina visto que, nas doenças priónicas, existem sintomas (mioclonias) que são explicados por atividades elétricas periódicas com tradução no EEG⁹. A deteção de focos de atividade paroxística no lobo temporal pode pôr na pista de uma encefalite herpética se as manifestações clínicas forem consentâneas com essa hipótese diagnóstica. O EEG é igualmente útil no estudo do sono, em particular mas hipersónias diurnas e, associado ao registo de outros sinais (movimentos, ECG, oximetria, fluxos ventilatórios, etc.) funciona como um auxiliar precioso na caracterização dos quadros de apneias do sono e no diagnóstico de outras perturbações intrínsecas do sono, como por exemplo na narcolepsia.

Quais são as aplicações do EEG no campo da investigação científica?

O EEG é utilizado sobretudo na investigação do sono e das influências de novos fármacos tanto no sono como na eletrogénese. Existem também estudos e já algumas aplicações sobre o uso de métodos quantitativos para monitorização eletroencefalográfica de comas¹⁰ e de intervenções cirúrgicas com circulação extracorporal. Também os estudos de demências têm sido direcionados para avaliações quantitativas seriadas^11,12.

O EEG é um exame que tem utilidade no rastreio de doenças quando há sintomas de provável compromisso cerebral?

O papel do EEG nesse campo é muito limitado. O recorrer sistematicamente a um exame como este a propósito decefaleias^13,14, dificuldades escolares ou atrasos intelectuais¹⁵, depressões ou ansiedade, alterações de comportamento¹⁶, défices cognitivos ou motores, sequelas de traumatismos cranianos¹⁷ ou de infeções meníngeas é certamente uma má prática se não houver outras razões associadas. Uma perda de conhecimento não testemunhada e não explicada pode ser uma boa razão para pedir um EEG, conquanto que se esteja ciente de que um traçado normal nada acrescentará às conclusões. Nunca será demais chamar, por outro lado, a atenção para o conhecido «mandamento» da clínica: «não tratarás exames mas apenas doentes». O primado da anamnese, de novo, é a chave da questão.

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