04 fevereiro 2026

Consentimento por doentes incapazes

Clin Ter. 2025 Sep-Oct;176(5):678-680

Considerações médico-legais no caso de indivíduos sem capacidade para prestar consentimento informado para atos médicos

Tradução espontânea sem fins lucrativos do artigo
Medico Legal considerations in the case of individuals lacking capacity to consent informed at the medical act
M. Salducci, V. Martines, M. S. Simonelli
Department of Sense Organs, Sapienza University of Rome, Italy / Operative Unit Neuroradiology, Department of Diagnostic Service, Umberto 1 Hospital of Rome, Italy
https://www.clinicaterapeutica.it/2025/176/5/24_1381_Salducci.pdf

Resumo

Na Europa, a legislação sobre a obtenção do consentimento informado é homogénea. Esta legislação não tem em conta que um grande número de doentes que perderam temporária ou permanentemente a sua capacidade de decisão e não têm um representante legal. Enquanto se aguarda que a lei considere a situação dos doentes temporariamente incapazes de tomar decisões médicas, os hospitais não podem permanecer indiferentes. Afinal, os profissionais de saúde não estão autorizados a tratar estes doentes. Propomos uma posição comum dos médicos, prática e operacional, em que a obtenção do consentimento seja feita conjuntamente pelo doente e pelo seu familiar mais próximo, para que possamos depois tratar dos limites legais e éticos.

Introdução

O consentimento informado do doente para os tratamentos de saúde é um contrato ético e legal que torna a atividade médica legítima(1).

A legislação italiana sobre o consentimento informado para tratamentos de saúde apresenta-se sob vários aspetos(2):

a) o tempo de comunicação está ligado ao tratamento;

b) o doente pode recusar tratamentos que salvam o seu vida; o médico deve providenciar todos os meios de apoio adequados para que o doente possa tomar decisões informadas. Pode recorrer-se a apoio psicológico para ajudar no processo de tomada de decisão;

c) a recusa do tratamentos pode ser expressa antes do início da doença que incapacita o doente, desde que as diretivas antecipadas sejam formuladas por um adulto capaz de compreender e com vontade própria, ao qual tenham sido fornecidas todas as informações médicas disponíveis sobre as consequências da recusa de se submeter a um determinado tratamento;

d) a nutrição e hidratação artificiais são consideradas equivalentes a tratamento e, portanto, não podem ser realizadas e mantidas sem consentimento válido;

e) o doente pode nomear um representante para interagir com médicos e cuidadores e para expressar consentimento ou recusa;

f) a vontade do doente, atual ou antecipada, deve ser respeitada mesmo em situações de emergência, desde que as condições clínicas e as circunstâncias permitam o seu conhecimento;

g) os médicos só podem ignorar as diretivas antecipadas nos casos previstos especificamente pela lei.

Portanto, a nova legislação visa proteger o direito à autodeterminação e a qualidade de vida do doente, garantindo ao mesmo tempo que os médicos continuem plenamente capazes de tomar as decisões que considerarem mais adequadas(3).

Os três critérios básicos exigidos para o consentimento informado são: o doente deve ser capaz, estar adequadamente informado e não ser forçado. Deve ter a capacidade de compreender e avaliar as informações prestadas, comunicar as suas escolhas e compreender as consequências. O médico deve dar informações adequadas, incluindo, pelo menos, o diagnóstico, o procedimento com os seus riscos, benefícios e alternativas, bem como os benefícios e riscos relacionados, incluindo a não intervenção. A decisão deve ser voluntária, não forçada, nem psicologicamente imposta.

A nossa legislação é consistente com a prevista noutros Estados(4).

É responsabilidade do médico obter o consentimento informado. Isso significa que o médico deve avaliar a capacidade do doente de compreender as informações médicas relevantes e as implicações das alternativas de tratamento, bem como se ele é capaz de tomar uma decisão independente e voluntária. Há informações básicas que devem ser apresentadas ao obter o consentimento informado, conforme resumido abaixo(5).

O mínimo necessário deve incluir: diagnóstico; natureza e finalidade da intervenção ou procedimento recomendado; riscos e benefícios esperados de todas as opções, incluindo a recusa de qualquer tratamento.

A conversa com o doente que ocorreu ao abordar esta informação e a decisão do doente devem ser documentadas no processo clinico, além do consentimento por escrito.

Além de obter o consentimento por escrito, a entrevista com o doente realizada durante a conversa para informação e a decisão do doente devem ser documentadas no processo clínico(6).

Elementos mínimos necessários:

nome do hospital onde o procedimento é realizado, nome do paciente, nome do procedimento; nome do médico responsável; declaração de que as características do procedimento foram descritas: benefícios esperados, riscos, alternativas; data e assinatura.

Elementos integradores de um formulário bem construído:

nome do médico que conduziu a entrevista e obteve o consentimento; indicação dos riscos do procedimento específico que foram abordados.

Existem apenas duas exceções reconhecidas em que o consentimento informado do doente não é necessário: uma emergência de saúde pública e uma emergência médica.

Uma emergência de saúde pública ocorre quando a saúde de uma população pode depender da adoção de determinadas medidas; nesse contexto, o consentimento não seria necessário.(7).

A segunda exceção, relativa a uma emergência médica, ocorre quando o médico considera que um procedimento é necessário imediatamente e não há tempo suficiente para obter o consentimento do doente, do seu representante ou quando o doente está incapacitado de consentir(8).

Pode ocorrer uma situação crítica quando o doente solicita não ser informado. Do ponto de vista jurídico, ele não pode delegar a tomada de decisão no médico. Isso pode representar um risco potencial de abuso, pois existe uma linha tênue entre a delegação voluntária e não voluntária da decisão sobre o consentimento.

A condição crítica mais frequente é a de um doente incapacitado.

À medida que a nossa população de doentes envelhece, este fenómeno tem-se tornado cada vez mais comum. Qualquer condição ou tratamento que afete a cognição pode prejudicar a capacidade de tomada de decisão. Doenças neurodegenerativas, traumatismos cranianos, doenças psiquiátricas, envelhecimento cognitivo ou delírio podem impedir um doente de dar o seu consentimento informado. Qualquer condição que afete a saúde geral, como sépsis ou um ataque cardíaco, também pode prejudicar temporariamente as capacidades de tomada de decisão.

Discussão

Há também muita confusão entre os termos competência e capacidade. Competência é um termo jurídico. Todos os adultos são considerados competentes, a menos que sejam declarados incompetentes por um tribunal. A capacidade é específica para cada tarefa, e a capacidade de tomar decisões é determinada por um médico. Como a capacidade é específica para cada tarefa, ela pode ser dividida em diferentes áreas, com diferentes âmbitos de aptidões e competências exigidas para cada capacidade.

Ao determinar se um doente tem capacidade decisória, o médico deve avaliar se o doente está apto a expressar estas quatro capacidades: compreensão, expressão de uma escolha, valorização e raciocínio(9).

A compreensão, ou a capacidade de entender o significado da informação, é uma capacidade decisória fundamental. A segunda capacidade diz respeito à capacidade da pessoa de expressar uma escolha.

A terceira qualidade necessária é a valorização. Valorização é mais do que conhecer os fatos essenciais para tomar uma decisão. Trata-se de aplicar esses fatos à própria vida. A última aptidão necessária é o raciocínio, que é a capacidade de comparar opções e deduzir as consequências das próprias escolhas. Tal como o raciocínio, a valorização baseia-se nos valores e crenças fundamentais do doente. Um dos aspetos mais difíceis é o doente compreender a sua condição médica e os riscos associados.

Conclusões

A lei não se refere ao doente adulto que está temporariamente incapacitado. Não há qualquer menção ao doente que perde repentinamente a capacidade de dar consentimento.

A diretiva não aborda o caso do doente que não tem representante legal(10).

Como sabemos pela literatura de outros países, existe uma possível solução: algumas pessoas são adequadas para atuar como representantes legais: o cônjuge, um parceiro, um procurador ou uma pessoa autorizada pelo próprio doente(11).

Na atividade clínica diária, o número de doentes hospitalizados que não conseguem expressar o seu consentimento para os tratamentos é elevado, também devido ao aumento da idade da população.

Nem todas as atividades médicas são realizadas em situações de emergência e, portanto, podem justificar a execução de um ato de saúde com o objetivo de proteger um bem de alto valor, como a vida, sem a obtenção de consentimento.

A maioria dos atos médicos é realizada durante a hospitalização, não em situações de emergência.

A duração da hospitalização e o tempo necessário para as atividades de cuidados de saúde não são compatíveis com o tempo muito mais longo necessário para nomear um procurador para o doente, a fim de obter um consentimento válido(12).

O resultado é que, num grande número de casos, todas os atos médicos são realizados com um consentimento imperfeito dado por um doente que não tem plena capacidade ou mesmo sem que tenha sido obtido o seu consentimento informado.

O que autoriza os médicos a tratar esses doentes?

Enquanto se aguarda que a lei considere a situação dos doentes incapazes de tomar decisões médicas, os hospitais e os tratamentos não podem ficar indiferentes e paralisados.

Afinal, os profissionais de saúde não podem substituir-se à lei.

No entanto, é possível que os médicos adotem uma posição comum, de preferência em grande escala, a fim de uniformizar os comportamentos.

Trocar informações sobre questões críticas e soluções é, sem dúvida, uma garantia para a qualidade do atendimento e para o trabalho dos profissionais de saúde.

É necessário, portanto, que surja uma proposta prática e operacional.

Acreditamos que, no caso de um doente naturalmente incapacitado, é apropriado obter o seu consentimento com o objetivo de reforçar as suas capacidades residuais.

Mas, juntamente com este consentimento do doente, é apropriado obter o consentimento do familiar mais próximo. O consentimento do familiar não é diretamente válido legalmente. No entanto, a assinatura do consentimento por um familiar próximo do doente tem uma dupla função. Por um lado, serve como prova da valorização da capacidade residual do próprio doente e da procura de cuidados personalizados. Por outro lado, é o único ato possível que visa procurar o que o doente teria desejado se tivesse todas as suas competências e capacidades.

É importante registar que esta diligência foi realizada.

Do ponto de vista ético, a presença e o apoio do familiar tornam o doente mais sereno e protegido durante a entrevista. O familiar também pode reduzir ao mínimo as barreiras de comunicação entre o médico e o doente. Além disso, a relação de confiança e aliança entre o médico e o doente é mais eficaz quando também envolve a família do doente.

Do ponto de vista jurídico, a pessoa mais próxima do doente é aquela que é frequentemente designada como tutor legal. O registo do seu consentimento é uma antecipação do que, no caso específico, ainda não foi definido pelo tribunal.

Além disso, a pessoa mais próxima do doente é quem tem direito a reclamar contra os profissionais de saúde em caso de alegada inadequação dos cuidados prestados. Na esperança e expectativa de que a legislação inclua a categoria numerosa de doentes incapazes de expressar o seu consentimento, acreditamos que a assinatura do consentimento pelo familiar mais próximo é uma prática que pode apoiar o trabalho dos profissionais de saúde.<

Referências

1.   Lapid MI, Clarke BL, Ho JB, et al. Research Involving Participants With Impaired Consent Capacity: An Examination of Methods to Determine Capacity to Consent. Mayo Clin Proc. 2021 Nov; 96(11):2806-2822. doi:10.1016/j. mayocp.2021.04.029. PMID: 34736608.

2.   Bilanakis N, Peritogiannis VK, Vratsista A. Treatment decision-making capacity in hospitalized patients with schizophrenia. Psychiatriki. 2017 Jan-Mar;28(1):37-45. doi: 10.22365/jpsych.2017.281.37. PMID: 28541237.

3.   Dimond B. The Mental Capacity Act 2005 and decisionmaking: advocacy. Br J Nurs. 2007 Dec 13-2008 Jan 9;16(22):1414-6. doi: 10.12968/bjon.2007.16.22.27773. PMID: 18361391.

4.   Shahbaz R, Salducci M. Law and order of modern ophthalmology: Teleophthalmology, smartphones legal and ethics. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan;31(1):13-21. doi: 10.1177/1120672120934405. Epub 2020 Jun 14. PMID: 32544988.

5.   Firmani G, Salducci M, Testa F, et al. Ocular Biomarkers in Alzheimer’s Disease: Insights into Early Detection Through Eye-Based Diagnostics - A Literature Review. Clin Ter. 2024 Sep-Oct;175(5):352-361. doi: 10.7417/CT.2024.5125. PMID: 39400101.

6.   Gioia G, Salducci M. Medical and legal aspects of telemedicine in ophthalmology. Rom J Ophthalmol. 2019 Jul-Sep;63(3):197-207. PMID: 31687620; PMCID: PMC6820487.

7.   Salducci M, Pacella F, Malvasi M, et al. Medico legal considerations on refractive surgery. Clin Ter. 2020 NovDec;171(6):e476-e480. doi: 10.7417/CT.2020.2260. PMID: 33151244.

8.   Salducci M, Martines V, Simonelli MS. Medical legal evaluations on the radiological error: has the use of PACS introduced changes in cognitive errors? Clin Ter. 2025 May_Jun;176(3):391-393. doi: 10.7417/CT.2025.5239. PMID: 40525374.

9.   Salducci M, Raimondi R, Simonelli MS. Medico legal study on the correct management of the medical clinic in the military field. Clin Ter. 2025 Jul-Aug;176(4):512-514. doi: 10.7417/CT.2025.5256. PMID: 40728340.

10. Salducci M, La Torre G. COVID-19 emergency in the cruise’s ship: a case report of conjunctivitis. Clin Ter. 2020 MayJun;171(3):e189-e191. doi: 10.7417/CT.2020.2212. PMID: 32323704

11. Kerrigan S, Erridge S, Liaquat I, et al. Mental incapacity in patients undergoing neuro-oncologic treatment: a crosssectional study. Neurology. 2014 Aug 5;83(6):537-41. doi: 10.1212/WNL.0000000000000671. Epub 2014 Jul 2. PMID: 24991034.

12. Shepherd V. Research involving adults lacking capacity to consent: the impact of research regulation on ‘evidence biased’ medicine. BMC Med Ethics. 2016 Sep 8;17(1):55. doi: 10.1186/s12910-016-0138-9. PMID: 27609355; PMCID: PMC5016956.

29 janeiro 2026

Efeméride – dia 29 de janeiro de 1826

 Jann Hinrich Andresen nasceu há 200 anos


Jann Hinrich Andresen (1826-1894)

por Teixeira Lopes, Cemitério de Agramonte

«Um jovem dinamarquês, grumete de um veleiro que aporta na Ribeira para se abastecer, foge das iras do capitão e dá início a uma longa saga familiar e empresarial. Com 15 anos, numa terra estranha, sem dinheiro, sem amigos e sem entender a língua e os hábitos locais, é acolhido por um comerciante de Cima do Muro que o emprega como caixeiro. Em pouco tempo, ganha a confiança do patrão, que forma com ele sociedade em 1845. Estabelece-se por conta própria meia dúzia de anos depois, naturaliza-se português e estende os negócios de navegação e de comércio geral à destilação e à moagem, aos vinhos e à tanoaria. Torna-se o maior armador e um dos mais ricos e influentes empresários do Porto.» [J. H. Andresen, A Família, a Empresa e o Tempo (1841-1942), Gaspar Martins Pereira, Afrontamento, 2022]

Pai de John Henry Andresen Júnior (1861-1900), avô de João Henrique Andresen (1891-1950), bisavô de Sophia de Mello Breyner Andresen (1919-2004), de João Andresen (1920-1967) e de Ruben A. (1920-1975), trisavô de Miguel Sousa Tavares (1952), tetravô de Martim Sousa Tavares (1991)…

17 janeiro 2026

Interfaces cérebro-máquina


IBRO Neurosci Rep.2025 Out 10:19:718-724

Imperativos éticos na comercialização de interfaces cérebro-máquina
Jackson Tyler Boonstra *

Faculty of Behavioural and Movement Sciences, Vrije Universiteit Amsterdam, the Netherlands; Department of Neurology, Amsterdam University Medical Center, the Netherlands

Tradução espontânea sem fins lucrativos do artigo
Ethical imperatives in the commercialization of brain-computer interfaces
publicado em Neuroscience Reports da International Brain Research Organization
 


Resumo - A rápida comercialização das interfaces cérebro-máquina (ICM) levanta desafios éticos e científicos urgentes para a supervisão da investigação em seres humanos. Embora as ICM tenham um potencial transformador no tratamento de distúrbios neurológicos, a sua transposição prematura para os mercados de consumo corre o risco de ultrapassar o domínio da neurociência e o enquadramento ético. Este ensaio examina criticamente a discrepância entre as promessas comerciais e as limitações técnicas dos atuais sistemas de ICM, a exatidão da descodificação e a sua biocompatibilidade, os dilemas éticos não resolvidos colocados pela mercantilização dos dados neurais e os riscos processuais, bem como a inadequação da regulamentação existente para lidar com as vulnerabilidades em matéria de consentimento, privacidade e segurança a longo prazo. A inovação responsável exige medidas proativas e um envolvimento público robusto para alinhar o desenvolvimento com os valores sociais. Sem tais salvaguardas, a pressa em comercializar as ICM corre o risco de privilegiar os interesses do mercado em detrimento do bem-estar dos doentes e de minar a confiança do público na neurotecnologia.

Introdução

A comercialização das interfaces cérebro-máquina (ICM) despertou tanto entusiasmo em relação às aplicações médicas e cognitivas transformadoras como preocupação com os profundos riscos científicos, éticos e sociais. Embora as manifestações públicas e as narrativas mediáticas frequentemente retratem as ICM como estando à beira da «leitura da mente» ou do controlo neural perfeito da mais recente tecnologia, a realidade é muito mais complexa. Apesar de avanços notáveis, como permitir que indivíduos com paralisia controlem dispositivos externos, as ICM permanecem em grande parte confinadas a ambientes de laboratório e investigação clínica, com adoção limitada no mundo real e com barreiras técnicas que persistem (Karikari and Koshechkin, 2023a; Peksa and Mamchur, 2023).

Fundamentalmente, a translação da atividade neural em dados acionáveis está limitada pelas redes do cérebro, que são distribuídas, dinâmicas e sensíveis ao contexto, resistindo à redução a modelos simples e lineares (Meek et al., 2025; Shen et al., 2023a; Fiani et al., 2021a; Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020). Mesmo os sistemas invasivos mais avançados enfrentam desafios significativos: riscos cirúrgicos, respostas imunitárias e degradação do dispositivo ao longo do tempo que limitam a sua segurança e durabilidade (Maiseli et al., 2023; Shen et al., 2023b). As abordagens não invasivas, por sua vez, enfrentam dificuldades com baixa resolução de sinal e pouca robustez, o que dificulta a sua adoção generalizada (Karikari and Koshechkin, 2023a; Fried-Oken et al., 2020; Jamil et al., 2021). A comunidade científica continua a debater-se com os limites fundamentais da descodificação dos sinais cerebrais complexos, bem como com a necessidade de sistemas altamente personalizados que tenham em conta a variabilidade individual nos sinais neurais e nos estados psicológicos (Pessoa, 2023; Gallego et al., 2022).

Ao mesmo tempo, o rápido avanço em direção à comercialização das ICM ultrapassou o desenvolvimento de estruturas éticas, legais e regulatórias robustas (Chen et al., 2024; Armocida et al., 2024). Questões relacionadas com a privacidade dos dados, autonomia do utilizador, acesso equitativo e segurança a longo prazo permanecem sem solução, aumentando o risco de que os imperativos comerciais ofusquem o bem-estar do doente e a confiança pública (Almanna et al., 2025; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020). Este ensaio examina criticamente as limitações científicas e técnicas das atuais ICM, os riscos biológicos e processuais dos implantes neurais e os desafios éticos colocados pela mercantilização dos dados e funções neurais. Estão a ser feitos avanços no sentido de um envolvimento público significativo, uma gestão transparente e novas normas de privacidade, equidade e autonomia, para garantir que a neurotecnologia evolua de forma responsável e justa.

Para aumentar a precisão da crítica ética, são utilizadas as seguintes definições práticas. A mercantilização neural refere-se ao processo pelo qual os dados neurais sensíveis e únicos de uma pessoa (ou seja, a atividade elétrica íntima que reflete os estados mentais e a identidade) são transformados num bem económico (uma mercadoria) para ser comprado, vendido ou aproveitado para obter lucro, privilegiando assim o valor de mercado em detrimento da autonomia individual e da privacidade mental. Correspondentemente, o otimismo coercivo descreve o fenómeno em que o intenso sensacionalismo comercial e a promessa avassaladora de benefícios médicos transformadores em torno da neurotecnologia influenciam indevidamente populações vulneráveis (como doentes com paralisia grave) a aceitar riscos procedimentais ou a participar em ensaios, minando assim o consentimento verdadeiramente autónomo e eticamente informado. Lojas éticas é uma expressão que se refere à prática de empresas explorarem variações nas normas regulatórias e diretrizes éticas em diferentes jurisdições legais, a fim de minimizar os encargos de conformidade (por exemplo, em relação à privacidade, testes em animais, divulgação de riscos), conduzindo seletivamente pesquisas ou ensaios em locais com menor supervisão.

Descodificar o cérebro

O desenvolvimento das ICM baseia-se na premissa de que a atividade neural pode ser mapeada de forma fiável para pensamentos ou intenções específicos. Embora os primeiros sucessos em permitir que indivíduos com paralisia controlem membros robóticos através de movimentos imaginários demonstrem a viabilidade de descodificar intenções motoras básicas, essas conquistas estão amplamente confinadas a ambientes experimentais altamente controlados e tarefas simples e repetitivas (Dekleva and Collinger, 2025; Dillen et al., 2024). Os sistemas das ICM atuais têm dificuldade em generalizar para além destes padrões neurais específicos da tarefa, refletindo uma incompatibilidade fundamental entre as redes dinâmicas e distribuídas do cérebro e os modelos discretos e lineares frequentemente assumidos na conceção da ICM (Kostas and Rudzicz, 2020; Falcon-Caro et al., 2024; Nurse et al., 2015). A variabilidade intrínseca dos sinais cerebrais, influenciada por fatores como atenção, fadiga e neuroanatomia individual, complica ainda mais os esforços para alcançar uma decodificação robusta e realista de intenções complexas (Rué-Queralt et al., 2021; Abiri et al., 2019). Embora técnicas avançadas de neuroimagem tenham demonstrado que certas intenções de movimento podem ser previstas a partir da atividade, essas descobertas destacam a natureza hierárquica e dependente do contexto da codificação da intenção, em vez de um mapeamento direto um-para-um (Meng et al., 2023, 2025). Como resultado, continua a enfrentar barreiras científicas e técnicas significativas para expandir as capacidades das ICM para além do controlo motor básico em ambientes controlados (Wolpaw et al., 2020; Mridha et al., 2021a; Pang et al., 2024; Saha et al., 2021).

A ilusão da intenção localizada

A investigação neurocientífica sublinha que mesmo ações simples resultam de interações em cascata entre várias regiões do cérebro, com sinais neurais que exibem plasticidade e variabilidade contextual. Estudos que utilizam neuroimagem e eletrofisiologia demonstram consistentemente que tarefas sensoriomotoras e cognitivas são mediadas por interações dinâmicas em rede entre áreas corticais e subcorticais, em vez de regiões isoladas (Chumin et al., 2022; Taguchi et al., 2025; Min et al., 2020). Por exemplo, a atividade do córtex motor durante o movimento da mão é modulada por estímulos ambientais, estados emocionais e experiências anteriores, refletindo a variabilidade funcional e morfológica nos padrões de ativação neural (Hyde et al., 2017; Xia et al., 2023a; Ejaz et al., 2015). Essa variabilidade complica os esforços para isolar a intenção «pura», pois até o mesmo movimento pode provocar diferentes assinaturas neurais, dependendo do contexto.

As ICM não funcionam através da leitura de comandos predefinidos, mas sim através da correlação estatística de padrões neurais com feedback gerado pelo utilizador, um processo que requer recalibração contínua e adaptação à variabilidade individual (Ivanov and Chau, 2023; Robinson et al., 2021; Pan et al., 2022). Esta abordagem iterativa e orientada pelo feedback destaca a resistência do cérebro a interpretações reducionistas e desafia as pretensões comerciais de uma «tradução» neural perfeita. Reconhecer a natureza distribuída e sensível ao contexto da atividade cerebral é essencial para ter expectativas realistas sobre as capacidades e limitações das ICM (Young et al., 2021; Hughes et al., 2020).

Reconstrução dinâmica

A codificação e a recuperação da memória apresentam desafios fundamentais para o desenvolvimento da ICM. Ao contrário do armazenamento estático de dados em computadores, a memória humana envolve a recombinação dinâmica de fragmentos sensoriais, emocionais e contextuais, frequentemente influenciados por vieses atuais e estados internos (McClay et al., 2023; Carpenter and Schacter, 2017; Cox et al., 2023). Os estudos sobre os engramas da memória destacam que recordar um único evento ativa conjuntos neurais sobrepostos distribuídos pelo córtex, em vez de recuperar um «ficheiro» discreto e isolado (Sun et al., 2020; Ghandour et al., 2019; Josselyn and Tonegawa, 2020). Esta natureza distribuída e reconstrutiva da memória significa que a ICM não pode simplesmente «ler» as memórias como dados digitais.

As tentativas de descodificar conteúdo semântico, como distinguir entre memórias de diferentes rostos ou objetos, produziram até agora apenas aproximações de baixa resolução. Alguns estudos visuais de ICM conseguiram reconstruir imagens ou categorias generalizadas a partir da atividade cerebral, mas essas reconstruções permanecem grosseiras e incompletas, mais parecidas com identificar uma música a partir de trechos cantarolados por uma multidão do que reproduzir uma gravação precisa (Josselyn and Tonegawa, 2020; Burke et al., 2015). Isso mostra a complexidade e as limitações em aceder e interpretar processos neurais dinâmicos e cheios de matizes.

Esta discussão sobre a dificuldade de descodificação deve ser equilibrada pelo reconhecimento do notável progresso dos sistemas ICM não invasivos que utilizam sinais altamente robustos e inequívocos, tais como os Potenciais Evocados Visuais em Estado Estável (Steady-State Visual Evoked Potential - SSVEP) (Cheng et al., 2002). Os SSVEP são respostas elétricas com frequência fixa no córtex visual, provocadas por alvos que piscam a uma taxa específica (Ge et al., 2021). Quando um utilizador direciona veladamente a atenção espacial para um alvo, a resposta amplificada do cérebro na frequência única desse alvo serve como um sinal direto e descodificável para comunicação, mesmo quando se utilizam elétrodos EEG superficiais no couro cabeludo (Kelly et al., 2005; Müller et al., 1998). Este mecanismo supera algumas complexidades da descodificação do pensamento espontâneo, utilizando um código neural direto e impulsionado por estímulos para alcançar altas taxas de transferência de informação (Ge et al., 2021). Além disso, trabalhos que combinam SSVEP com outros paradigmas têm sido usados para estudar a dinâmica atencional subjacente na busca visual, demonstrando como a aprendizagem pode modular as respostas encefalográficas precoces a estímulos que distraem (Duncan et al., 2025; Forschack et al., 2022). Aperfeiçoamentos técnicos adicionais, como o Rapid Invisible Frequency Tagging (RIFT), utilizam taxas de cintilação impercetíveis (p. ex, >50 Hz) para manter o sinal da ICM inequívoco, minimizando a fadiga visual e a distração, demonstrando assim um caminho promissor para interfaces de última geração altamente eficientes (Brickwedde et al., 2022).

Desafios persistentes da atividade neural de fundo

A ICM deve lidar com o «ruído» inerente ao cérebro, ou atividade neural espontânea não relacionada com a intenção do utilizador, que inclui processos subconscientes, flutuações emocionais e distrações sensoriais (Degenhart et al., 2020; Azmi et al., 2023; Vourvopoulos and Bermúdez I Badia, 2016). Essa atividade de fundo pode interferir na deteção de sinais direcionados a objetivos necessários para o controlo da ICM (Fernández-Rodríguez et al., 2021; Bashford et al., 2018). Mesmo durante tarefas simples de controlo do cursor, os registos neurais frequentemente capturam atividades concorrentes associadas à divagação mental e ao pensamento autorreferencial, diminuindo o desempenho da tarefa (Martel et al., 2016, May 30; Bradberry et al., 2011; Smallwood et al., 2011; Golub et al., 2016).

Filtrar esse ruído neural requer não apenas algoritmos sofisticados de processamento de sinal, mas também um treino extensivo do utilizador para estabilizar e otimizar os padrões de sinal (Wei et al., 2020; Piela and Kotas, 2025). Mesmo com métodos avançados, alcançar uma precisão consistente continua a ser uma grande dificuldade, uma vez que o treino pode demorar tempo e o desempenho varia frequentemente devido a fatores como fadiga e atenção (Han et al., 2024; Kwon et al., 2022). Essas questões persistentes destacam as barreiras técnicas e práticas para uma operação confiável da ICM em ambientes reais.

Sistemas adaptativos e limites da generalização

Os atuais sistemas ICM muitas vezes exigem que os utilizadores adaptem a sua atividade neural à interface, necessitando de um extenso treino para que o sistema possa detetar com fiabilidade os comandos pretendidos (Vasko et al., 2022; Iwama et al., 2022). No entanto, essa adaptação orientada pelo utilizador enfrenta dificuldades significativas de escalabilidade: os padrões neurais treinados para uma tarefa específica, como mover um cursor, normalmente não se generalizam bem para contextos novos, como digitar palavras, levando à necessidade de sessões de recalibração repetidas e, às vezes, frustrantes (Saha et al., 2021; Sadtler et al., 2014; Oby et al., 2019). A variabilidade intraindividual, incluindo fatores como fadiga, stresse, atenção e até mesmo idade, também pode degradar significativamente o desempenho da ICM, destacando a fragilidade e instabilidade dos paradigmas atuais (Saha and Baumert, 2020; Alimardani and Gherman, 2022; Myrden and Chau, 2015; Zhang et al., 2020). Essas realidades científicas reforçam a necessidade de expectativas moderadas. Os especialistas observam que caracterizar as ICM como tecnologias de «leitura da mente» é enganoso; na realidade, são sistemas colaborativos que requerem adaptação mútua entre humanos e máquinas, e a sua eficácia depende muito do contexto (Rainey et al., 2020; Andorno and Lavazza, 2023; Reardon, 2023). Reconhecer essa complexidade é crucial para evitar a mercantilização impulsionada pelo exagero e garantir que sejam feitos progressos realistas.

A ambição da engenharia encontra a realidade biológica

O implante N1 da Neuralink, com mais de mil elétrodos flexíveis distribuídos por fios ultrafinos, representa um avanço significativo na miniaturização e biocompatibilidade para as ICM (Fiani et al., 2021a; Shen et al., 2023b; Musk and Neuralink, 2019; Fiani et al., 2021b). No entanto, a resposta imunitária do cérebro, que se manifesta como cicatrizes gliais e inflamação crónica, continua a ser um grande desafio para todos os elétrodos implantados (Otte et al., 2022; Chae et al., 2024). Essa reação biológica está bem documentada nos implantes de matriz Utah existentes (Woeppel et al., 2021), que normalmente mantêm gravações de alta qualidade por cerca de dois anos, em média (Sponheim et al., 2021), embora alguns possam durar mais, mas muitas vezes sofrem degradação do sinal devido à resposta do tecido e ao encapsulamento do elétrodo (Cody et al., 2018). Embora os elétrodos à base de polímeros da Neuralink tenham sido concebidos para reduzir essa resposta imunológica e minimizar os danos causados pela implantação, atualmente faltam dados de longo prazo revistos por pares que comprovem a sua durabilidade e desempenho sustentado em seres humanos (Armocida et al., 2024; Musk and Neuralink, 2019; Fiani et al., 2021b; Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024). A maioria dos estudos publicados sobre elétrodos de polímero flexíveis semelhantes foram de curto prazo e realizados em modelos animais, deixando as alegações da Neuralink de maior longevidade e biocompatibilidade sem comprovação nesta fase (Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024; Wurth et al., 2017; Krämer, 2024; Naddaf and Drew, 2024). Apesar desses avanços incrementais, a Neuralink frequentemente faz promessas exageradas, sugerindo que os dispositivos alcançarão integração perfeita e de longo prazo e descodificação neural de alta fidelidade em seres humanos dentro de alguns anos, uma afirmação continuamente repetida que permanece sem comprovação. O entusiasmo inicial em torno do primeiro ensaio clínico em humanos da Neuralink, no qual um homem tetraplégico conseguiu controlar o cursor de um computador com os seus pensamentos, foi posteriormente atenuado por um revés subsequente, quando uma grande percentagem dos fios do dispositivo se soltou do seu cérebro (Jiang, 2024). Embora as ambições da engenharia estejam a impulsionar a rápida comercialização das ICM, confrontar as complexas realidades biocientíficas ainda é essencial para garantir que as tecnologias evoluam de forma segura e eficaz para aplicações no mundo real.

A importância ética da falha do dispositivo

O mau funcionamento do dispositivo ou a obsolescência dos elétrodos cerebrais podem exigir cirurgias invasivas de remoção, o que expõe os pacientes a riscos repetidos, como hemorragia, infeção e danos no tecido neural (Lozano et al., 2019; Abode-Iyamah et al., 2018; Bjerknes et al., 2014; Tabaja et al., 2022). O risco associado à remoção pode ser ainda maior do que o da implantação inicial, especialmente se o dispositivo tiver aderido ao tecido ou desencadeado respostas biológicas ao longo do tempo (Leuthardt et al., 2021; Williams et al., 2022). As narrativas comerciais costumam enquadrar esses riscos como obstáculos temporários, em vez de limitações sistémicas, o que pode obscurecer o imperativo ético de uma comunicação transparente e abrangente sobre risco e expectativas (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Chen et al., 2024; Maynard and Scragg, 2019; McIntosh et al., 2022; Livanis et al., 2024; Burwell et al., 2017). À medida que a tecnologia das ICM avança sob pressões comerciais, garantir que os doentes sejam plenamente informados sobre a probabilidade e as consequências das complicações é essencial para manter os padrões éticos na investigação e prática da neurotecnologia (McIntosh et al., 2022; Klein, 2016; Zhang et al., 2024; Versalovic et al., 2020; Padfield et al., 2023).

Riscos procedimentais em ensaios em humanos

A ICM invasiva requer craniotomias e a inserção de elétrodos no delicado tecido cortical, com riscos procedimentais documentados, como infeções, hemorragias e possíveis danos no tecido cerebral (Leuthardt et al., 2021; Mitchell et al., 2023). Estudos clínicos e análises regulatórias destacam complicações, incluindo fugas de líquido cefalorraquidiano, convulsões e a possibilidade de déficits neurológicos permanentes, ressaltando a necessidade de protocolos de segurança rigorosos e monitorização a longo prazo (Maiseli et al., 2023; Otte et al., 2022; Lozano et al., 2019; Leuthardt et al., 2021; Fenoy and Simpson, 2014; Janssens, 2018; Olson et al., 2023). Os estudos em animais revelam resultados ainda mais graves. Os inquéritos feitos à investigação da Neuralink com primatas detalham casos de complicações fatais, tais como inchaço cerebral (edema cerebral), infeções crónicas, paralisia parcial e traumatismos autoinfligidos relacionados com o desconforto causado pelo dispositivo, levando, em última instância, à eutanásia de vários macacos (Chae et al., 2024; O’Connor, 2023; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2024; El País, 2023; Scot Scoop News, 2023). Documentos revelados mostram que quase 1500 animais foram mortos durante os testes da implante Neuralink; estão a ser levantadas preocupações sobre a transposição desses riscos para ensaios em humanos, à medida que aumentam as pressões comerciais (Armocida et al., 2024; Drew, 2024; McIntosh et al., 2022; Anand, 2023; Arger, 2023).

Os primeiros participantes em ensaios clínicos em humanos (frequentemente indivíduos com deficiências graves) podem ver a ICM como a sua única esperança para melhorar as suas funções, tornando-os particularmente vulneráveis ao «otimismo coercivo» no processo de consentimento informado (Sponheim et al., 2021; Klein, 2016; Gilbert et al., 2017; Cervera et al., 2018). A falta de dados robustos sobre resultados a longo prazo agrava essa vulnerabilidade, uma vez que todo o espectro de riscos e benefícios permanece incerto (Maiseli et al., 2023; Robinson et al., 2021; Oby et al., 2019; Sponheim et al., 2021; Wurth et al., 2017). Os especialistas em neuroética enfatizam que, quando o desespero se encontra com uma tecnologia não comprovada, existe um risco real de que a autonomia dos participantes seja comprometida pela esperança e pela informação incompleta (Armocida et al., 2024; Rainey et al., 2020; Dadia e Greenbaum, 2019; Klein, 2016; Adomaitis and Grinbaum, 2024).

A vulnerabilidade dos dados neurais

As ICM geram fluxos contínuos de atividade neural que podem revelar informações profundamente pessoais, incluindo emoções, intenções e processos subconscientes (Azmi et al., 2023; Paz, 2021; Jazayeri and Ostojic, 2021). Ao contrário dos registos médicos tradicionais, os dados neurais têm o potencial de reconstruir experiências internas e até mesmo aproximar pensamentos ou perceções visuais, conforme demonstrado pelos recentes avanços na descodificação de sinais cerebrais por IA (Benchetrit et al., 2024). As interfaces de alta resolução, como a Neuralink, aumentam ainda mais os riscos, pois podem permitir inferências mais intrusivas, identificando potencialmente tendências políticas, estados de saúde mental ou outros atributos sensíveis a partir de padrões neurais (Woeppel et al., 2021; Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024; Wurth et al., 2017; Krämer, 2024; Naddaf and Drew, 2024; Jiang, 2024). A enorme sensibilidade e identificabilidade dos dados neurais tornam-nos particularmente vulneráveis a uso indevido, acesso não autorizado e violações de privacidade (Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020).

Exploração comercial e vazio regulamentar

As normas de privacidade existentes, como a HIPAA [Health Insurance Portability and Accountability Act, USA] e o RGPD [Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados, UE], não foram concebidas tendo em mente os dados neurais e, muitas vezes, tratam-nos como informações genéricas de saúde, não reconhecendo o seu estatuto único como uma janela direta para a identidade e a cognição (American Psychological Association, 2025; Jwa and Poldrack, 2022). A falta de regulamentação abrangente e específica permite a exploração comercial: as empresas podem recolher, armazenar e até vender dados neurais a terceiros, com os negociantes de dados a criarem potencialmente bases de dados massivas de «impressões digitais cerebrais» (Jwa and Poldrack, 2022; Yang and Jiang, 2025; Zuk and Lázaro-Muñoz, 2022). Essa lacuna regulatória abre as portas para cenários distópicos, incluindo seguradoras que utilizam fatores de risco neurais para negar cobertura, empregadores que selecionam características cognitivas “indesejáveis” e governos que monitoram dissidências com base na atividade cerebral (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Bublitz, 2019; Livanis et al., 2024; Zuk and Lázaro-Muñoz, 2022). Os defensores da privacidade e os neurocientistas alertam que, assim que os dados neurais saem do controlo de um indivíduo, tornam-se um bem altamente valioso, raramente protegido pelas normas jurídicas atuais (Paz, 2021; Jwa and Poldrack, 2022; Yang and Jiang, 2025).

Deficiências normativas e variações internacionais

A FDA classifica a maioria das ICM implantáveis como dispositivos de Classe III, exigindo uma aprovação pré-comercialização rigorosa com foco na segurança e eficácia, mas as orientações atuais carecem de disposições detalhadas para o tratamento ético dos dados neurais e das questões de privacidade (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Maiseli et al., 2023; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020). Embora a regulação científica da FDA enfatize a segurança da engenharia e a eficácia clínica, ela não aborda especificamente os riscos éticos e de privacidade próprios do processamento de dados neurais (Maiseli et al., 2023; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020).

Na Europa, o Regulamento sobre Dispositivos Médicos (MDR) dá prioridade à eficácia clínica e à segurança, mas estabelece salvaguardas explícitas limitadas para a privacidade dos dados neurais. A Lei de IA da UE abrange indiretamente os dados neurais através da sua regulamentação dos «sistemas de reconhecimento de emoções» como um subconjunto dos dados biométricos, mas este quadro não está adaptado às sensibilidades distintas da informação neural (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Veale and Zuiderveen Borgesius, 2021). A abordagem regulatória da China está a evoluir; apesar de a Lei de Proteção de Informações Pessoais (PIPL) ainda não definir claramente os dados neurais, as diretrizes éticas recentes exigem uma revisão ética obrigatória para a investigação em ICM, com foco nos objetivos da investigação clínica e nos interesses do Estado (Poo, 2024; Wei et al., 2025). Essas diretrizes enfatizam o consentimento e o âmbito de utilização dos dados, mas atualmente têm um âmbito limitado e não abordam totalmente a partilha de dados ou as aplicações comerciais. Um conjunto heterogéneo de normas globais cria incentivos para a «compra ética», em que as empresas exploram as fraquezas regulatórias entre jurisdições para minimizar os encargos de conformidade, deixando as bases jurídicas de obrigatoriedade subdesenvolvidas. A falta de definições jurídicas claras e de níveis de responsabilidade por violações de informações pessoais neurais ilustra o desafio global de atribuir a culpa ao utilizador, fabricante ou criador do algoritmo quando ocorrem resultados adversos (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Naufel and Klein, 2020).

Construindo confiança através do comprometimento

Um estudo nacional revelou que a maioria dos americanos considera os dados cerebrais tão sensíveis quanto, ou até mais sensíveis do que, os dados genéticos ou financeiros, e muitos estão preocupados com o uso indevido desses dados por empresas e outras entidades (Almanna et al., 2025; Jiang, 2024). Os próprios investigadores relatam preocupações com os potenciais danos e riscos do uso indevido se os dados neurais vierem a ser partilhados ou explorados, especialmente no caso de populações vulneráveis (Leuthardt et al., 2021; Klein, 2016; Jwa and Poldrack, 2022). Restaurar a confiança exige uma supervisão inclusiva: as comissões de neuroética e as estruturas de governança devem integrar doentes, especialistas em ética e representantes da sociedade civil para conceberem em conjunto políticas e mecanismos de supervisão.

Diretrizes recentes sobre neuroética enfatizam a importância do envolvimento de várias partes interessadas — incluindo doentes, especialistas em ética e representantes da comunidade — no desenvolvimento de uma governança responsável para a neurotecnologia e os dados cerebrais (Armocida et al., 2024; Rainey et al., 2020; Dadia and Greenbaum, 2019; Maynard and Scragg, 2019; McIntosh et al., 2022; Livanis et al., 2024; Burwell et al., 2017; Klein, 2016; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2024). Os especialistas e os relatórios políticos defendem que a transparência, o envolvimento público e as abordagens de código aberto são essenciais para construir confiança e alinhar o desenvolvimento da neurotecnologia com os valores sociais (Goering et al., 2021; Güemes et al., 2024). A literatura sobre neuroética recomenda ainda a monitorização independente, a divulgação pública dos riscos e a proibição temporária de aperfeiçoamentos sem justificação terapêutica clara, como salvaguardas para proteger a confiança pública e prevenir desvios éticos (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020; American Psychological Association, 2025; Yang and Jiang, 2025).

Para ir além dos apelos abstratos ao envolvimento de várias partes interessadas, a governança dos dados neurais e das ICM deve basear-se em estruturas especializadas e concretas. Em primeiro lugar, as estruturas jurídicas precisam reconhecer explicitamente a sensibilidade única dos dados neurais, uma vez que as leis de privacidade existentes não foram concebidas para lidar com informações capazes de revelar estados mentais (Ienca et al., 2021; Xia et al., 2023b). Recentes reformas legislativas em estados dos EUA, como Colorado e Califórnia, começaram a incorporar dados neurais nas leis de privacidade, representando um passo importante, mas incompleto, em direção a proteções robustas (Mridha et al., 2021b). Em segundo lugar, os modelos de supervisão devem ser formalizados indo além do campo de atuação limitado das Comissões de Ética de Investigação, que carecem de agilidade para lidar com as aplicações das ICM no consumidor, no local de trabalho e no setor militar (Naufel and Klein, 2019; Wahlstrom et al., 2017). Estruturas independentes, com múltiplas partes interessadas e focadas na engenharia, como a IEEE Neuroethics Framework [Institute of Electrical and Electronics Engineers], proporcionam orientações estruturadas para avaliar as implicações éticas, legais e socioculturais das neurotecnologias (Sample et al., 2019). Por fim, os modelos regulatórios devem distinguir entre ICM terapêuticas e aumentativas, com vários estudiosos pedindo moderação nas aplicações aumentativas para evitar o agravamento das desigualdades sociais (Karikari and Koshechkin, 2023b; Edelman et al., 2024).

Conclusão

A tecnologia das Interfaces Cérebro-Máquina (ICM) encontra-se numa encruzilhada: pode redefinir o potencial humano ou aprofundar as vulnerabilidades existentes. O caminho a seguir requer humildade em reconhecer que a nossa compreensão do cérebro ainda é rudimentar e, portanto, devemos estar atentos à mercantilização disfarçada de progresso fundamental. O cérebro não é uma fronteira a ser conquistada, mas um mistério a ser abordado com reverência. Somente por meio de ciência rigorosa, ética criteriosa e responsabilidade firme é que a neurotecnologia pode honrar essa complexidade. <

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31 dezembro 2025

O melhor lugar para morrer

O melhor lugar para morrer:
uma reflexão sobre dignidade e contexto
Bianca Sakamoto R. Paiva, Talita C. O. Valentino, Harvey M. Chochinov*, Carlos E. Paiva
Tradução espontânea para partilha sem fins lucrativos do artigo
The best place to die: A reflection on dignity and context
publicado em 29 dezembro 2025 na revista
Palliative & Supportive Care, Volume 24, 2026, e16
https://doi.org/10.1017/S1478951525101338

   Os debates, investigações e reflexões sobre o local da morte têm sido, há muito tempo, centrais nos cuidados paliativos, onde são frequentemente considerados um indicador-chave de qualidade. Morrer em casa é frequentemente considerado o ‘padrão de excelência’ de uma boa morte (Tang e Bruera, 2020; Wachterman et al., 2022), representando um importante indicador de qualidade no fim da vida. Esta suposição é reforçada por profissionais de saúde, modelos de cuidados, políticas públicas e sistemas de saúde, que muitas vezes enquadram a morte em casa como o cenário ideal. No entanto, dados crescentes da investigação e da prática clínica (Tang e Bruera, 2020; Vidal et al., 2022; Wachterman et al., 2022) mostram que o melhor lugar para morrer não é universal. Não é, por definição, a casa, o hospital, o hospício ou qualquer outro local específico. É, antes, o local que se alinha com os valores, necessidades, preferências e circunstâncias do doente, refletindo fatores pessoais e contextuais. Por outras palavras, a questão não é tanto ‘onde’, mas sim ‘como’ permitimos que as pessoas morram, com segurança, significado e dignidade.

  A preferência por morrer em casa tem sido historicamente associada à autonomia, à dignidade e ao conforto de estar rodeado por entes queridos num ambiente familiar (Higginson et al., 2017; Pike et al., 2025). Como tal, esse ideal está profundamente enraizado nos modelos de cuidados, enquadramentos políticos e discursos académicos dentro dos cuidados paliativos. No entanto, essa noção – às vezes romantizada – muitas vezes não tem em conta os desafios estruturais relacionados com o ambiente doméstico, incluindo condições físicas inadequadas ou inseguras para necessidades complexas de cuidados; restrições logísticas e sociais, como a falta de acesso a cuidados paliativos domiciliares ou a ausência de cuidadores familiares treinados; tal como o fardo emocional imposto às famílias que podem não se sentir preparadas para as responsabilidades do cuidar. Essas realidades contextuais influenciam significativamente se morrer em casa é realmente uma opção viável ou desejável para cada doente. Para alguns, o lar representa amor e pertença; para outros, representa medo, isolamento e ausência de apoio profissional.

  Num país em desenvolvimento como o Brasil, caracterizado por desigualdades sociais, tabus culturais em torno da morte e acesso limitado aos cuidados de saúde, a implantação dos cuidados paliativos torna-se especialmente difícil. O país ocupa a 42.ª posição entre 80 no Índice Global de Qualidade da Morte, refletindo grandes lacunas na disponibilidade e qualidade desses serviços.(1)

  Num estudo longitudinal que publicámos recentemente (Valentino et al., 2023), observámos que a forma como as conversas eram iniciadas sobre as preferências relativas ao local de morte e os fatores que influenciavam essas preferências eram cruciais para promover um diálogo significativo e facilitar a recolha de dados. Para apoiar este processo, desenvolvemos e validámos um texto introdutório cuidadosamente redigido, concebido para criar um ambiente acolhedor e ajudar a superar as barreiras iniciais da conversa:

Há um ditado bem conhecido que diz que a única certeza na vida é que um dia todos nós vamos morrer. Esse pensamento torna-se ainda mais tangível quando alguém é diagnosticado com uma doença terminal, como o can­cro. A medicina moderna esforça-se constantemente para prolongar a vida e melhorar a sua qualidade. No en­tanto, em alguns casos avançados, também tem de se concentrar em oferecer conforto e aliviar o sofrimento tanto dos doentes como das suas famílias, respeitando sempre a sua autonomia em todas as fases da vida.

  Com base nessa premissa, de que a morte é uma experiência inevitável para todos, os participantes foram convidados a refletir sobre quais os fatores que consideravam mais importantes ao tomar decisões sobre os seus momentos finais. As perguntas do inquérito incluíam opções de resposta estruturadas e classificadas, bem como perguntas abertas. Os participantes foram incentivados a considerar aspetos das suas próprias vidas, como redes de apoio familiar, condições de moradia, status socioeconómico e acesso a serviços de saúde. A partir dessa perspetiva, foram questionados sobre o local e as condições preferidas para cuidados de fim de vida, caso a sua saúde se deteriorasse significativamente. Além disso, as preferências foram exploradas em quatro cenários específicos: (1) deterioração clínica grave sem especificações adicionais, (2) deterioração clínica com sintomas graves, (3) deterioração clínica com visitas domiciliares e (4) deterioração clínica com visitas domiciliares e sintomas graves. Os participantes também foram questionados sobre os locais onde não gostariam de morrer em qualquer circunstância.

  É importante enfatizar que tais preferências não são estáticas; elas são dinâmicas e podem evoluir ao longo da doença. O local que parece ideal no momento do diagnóstico pode não mais se alinhar com as necessidades ou desejos do doente à medida que a morte se aproxima. A tomada de decisão, portanto, requer o equilíbrio de várias considerações, incluindo o desejo de não se tornar um fardo para a família, a necessidade de tratamento especializado dos sintomas, a procura da privacidade, dignidade e paz espi­ritual, bem como preocupações emocionais, como o medo da solidão ou do abandono, independente­mente do ambiente.

  Reconhecendo o binómio doente-família como um elemento central nos cuidados paliativos, torna-se claro que as famílias enfrentam os seus próprios desafios emocionais ao considerar a sua vontade e capacidade de prestar cuidados no fim da vida. Muitas famílias experienciam um profundo esgotamento emocional, culpa e, por vezes, angústia traumática. Nesse contexto, o modelo de dignidade em doentes terminais de Chochinov (Chochinov et al., 2002) torna-se especialmente relevante, enfatizando que a dignidade não é apenas uma experiência interna, mas sim algo que é construído em conjunto com as relações com os outros. Determinar o melhor lugar para morrer, portanto, envolve não apenas o que é importante para o doente, mas também o que é sustentável e significativo para aqueles que prestam cuidados. Uma morte digna, portanto, é relacional; ela existe no espaço entre alguém que está a morrer e alguém que deseja permanecer.

  Garantir uma morte digna não se pode reduzir a padrões pré-definidos ou suposições sobre o local. O que realmente importa é que, independentemente do ambiente, os cuidados sejam prestados de forma a promover conforto, respeito, amor e dignidade. Em vez de nos concentrarmos em métricas como ‘morrer em casa’, devemos considerar as circunstâncias, necessidades e preferências únicas de cada pessoa. Em última análise, o melhor lugar para morrer é aquele onde a pessoa se sente segura, apoiada e onde a sua dignidade é preservada até ao fim. <

__________________

* Department of Psychiatry, Research Institute of Oncology and Hematology, Cancer Care Manitoba, Manitoba, Canada

GPQual – Research Group on Palliative Care and Quality of Life – Barretos Cancer Hospital, Barretos, Brazil

(1) NT: Portugal (2021) em 75.º lugar entre 180 países - J Pain Symptom Manage 2022;63: e419−e429


Referências

Chochinov, HM, Hack, T, McClement, S, et al. (2002) Dignity in the terminally ill: a developing empirical model. Social Science & Medicine 54(3), 433–443. doi:10.1016/S0140-6736(02)12022-8.

Higginson, IJ, Daveson, BA, Morrison, RS, et al. (2017) Social and clinical determinants of preferences and their achievement at the end of life: prospective cohort study of older adults receiving palliative care in three countries. BMC Geriatrics 17, 271. doi:10.1186/s12877-017-0648-4.

Pike, TD, Sargent, MJ and Freeman, S (2025) Motivations for choosing ‘home’ as one’s preferred place of death: a scoping review. Palliative and Supportive Care 23, e102. doi:10.1017/S147895152500029X.

Tang, M and Bruera, E (2020) Hospital deaths a poor quality metric for patients with cancer. JAMA Oncology 6(12), 1861–1862. doi:10.1001/jamaoncol.2020.1043.

Valentino, TCO, Paiva, CE, de Oliveira, MA, et al. (2023) Preference and actual place-of-death in advanced cancer: prospective longitudinal study. BMJ Support Palliat Care 14(1), e1402–e1412. doi:10.1136/spcare-2023-004299.

Vidal, M, Rodriguez-Nunez, A, Hui, D, et al. (2022) Place-of-death preferences among patients with cancer and family caregivers in inpatient and outpatient palliative care. BMJ Support Palliat Care 12(4), e501–e504. doi:10.1136/bmjspcare-2019-002019.

Wachterman, MW, Luth, EA, Semco, RS, et al. (2022) Where Americans die – is there really ‘no place like home’? New England Journal of Medicine 386(11), 1008–1010. doi:10.1056/NEJMp2112297.