Comissão Lancet 2024 - relatório sobre demência

The Lancet Commissions

Prevenção, intervenção e cuidados na demência: relatório de 2024 da Comissão Permanente da Lancet

Tradução espontânea do relatório da Lancet publicado em 31.07.2024

Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission

Gill Livingston, Jonathan Huntley, Kathy Y Liu, Sergi G Costafreda, Geir Selbæk, Suvarna Alladi, David Ames, Sube Banerjee, Alistair Burns, Carol Brayne, Nick C Fox, Cleusa P Ferri, Laura N Gitlin, Robert Howard, Helen C Kales, Mika Kivimäki, Eric B Larson, Noeline Nakasujja, Kenneth Rockwood, Quincy Samus, Kokoro Shirai, Archana Singh-Manoux, Lon S Schneider, Sebastian Walsh, Yao Yao, Andrew Sommerlad, Naaheed Mukadam

Resumo executivo

A atualização de 2024 da Comissão Lancet sobre demência apresenta novas evidências promissoras sobre a prevenção, intervenção e tratamento da demência. À medida que as pessoas vivem mais tempo, o número de pessoas que vivem com demência continua a aumentar, mesmo que a incidência específica da idade diminua nos países de rendimento elevado, o que realça a necessidade de identificar e implementar abordagens de prevenção. Resumimos a nova investigação desde o relatório de 2020 da Comissão Lancet sobre a demência, dando prioridade às revisões sistemáticas e meta-análises e triangulando os resultados de diferentes estudos que mostram como a reserva cognitiva e física se desenvolve ao longo da vida e como a redução dos danos vasculares (por exemplo, através da redução do tabagismo e do tratamento da hipertensão arterial) pode ter contribuído para uma redução da incidência da demência relacionada com a idade. As provas estão a aumentar e são agora mais fortes do que antes de que o combate aos muitos fatores de risco de demência que modelámos anteriormente (ou seja, menos educação, perda de audição, hipertensão, tabagismo, obesidade, depressão, inatividade física, diabetes, consumo excessivo de álcool [ou seja, >21 unidades no Reino Unido, equivalente a >12 unidades nos EUA], traumatismo cranioencefálico [TCE], poluição atmosférica e isolamento social) reduz o risco de desenvolver demência. Neste relatório, acrescentamos as novas provas irrefutáveis de que a perda de visão não tratada e o colesterol LDL elevado são fatores de risco de demência.

Completámos novas meta-análises do risco de perda de audição e de depressão para a demência futura e analisámos e utilizámos a literatura mais recente sobre o risco mundial e as prevalências de todos os fatores de risco para calcular novas frações atribuíveis à população para todos os riscos. Utilizámos as frações atribuíveis à população para criar uma nova perspetiva abrangente da prevenção da demência ao longo da vida, incorporando estes 14 fatores de risco. O potencial de prevenção é elevado e, globalmente, quase metade das demências poderia teoricamente ser prevenida através da eliminação destes 14 fatores de risco. Estes resultados dão-nos esperança. Embora a mudança seja difícil e algumas associações possam ser apenas parcialmente causais, a nossa nova síntese de evidências mostra como os indivíduos podem reduzir o seu risco de demência e discutimos como as intervenções políticas podem melhorar a prevenção da demência. Existe um maior potencial de redução do risco nos países de baixo e médio rendimento e entre os grupos minoritários e socioeconómicos mais baixos, para os quais as novas evidências mostram que existe frequentemente um maior peso do risco modificável do que nos países de rendimento mais elevado e nas populações maioritárias dentro destes, pelo que é mais provável que a demência se desenvolva numa idade mais precoce.

As provas relativas a fatores de risco específicos sugerem que todas as crianças devem ser educadas, sendo benéfica uma longa duração da educação. É importante ser cognitiva, física e socialmente ativo na meia-idade (ou seja, entre os 18 e os 65 anos) e no final da vida (ou seja, com mais de 65 anos), com novas provas que demonstram que a atividade cognitiva na meia-idade faz a diferença mesmo em pessoas que receberam pouca educação. As provas de que o tratamento da perda auditiva diminui o risco de demência são agora mais fortes do que quando o anterior relatório da Comissão foi publicado. A utilização de aparelhos auditivos parece ser particularmente eficaz em pessoas com perda de audição e fatores de risco adicionais de demência. Novas provas sugerem também que o tratamento da depressão e a cessação do tabagismo podem reduzir o risco de demência.

Relatamos a nova descoberta de que a redução da poluição atmosférica está associada a uma melhor cognição e a uma redução do risco de demência. Os decisores políticos devem executar estratégias para melhorar a qualidade do ar, particularmente em áreas com elevada poluição atmosférica. O TCE, em qualquer idade e de qualquer origem, continua a ser um fator de risco para a demência, e novas e melhores provas sugerem que os desportos de contacto representam um risco. Estes dados sugerem que a proteção contra os traumatismos cranianos, nomeadamente através da utilização de equipamento adequado de proteção da cabeça, da redução das colisões de alto impacto e da prática das cabeçadas no treino desportivo, bem como da prevenção da prática de desportos imediatamente após um TCE, deve ser uma prioridade individual e de saúde pública.

Novas provas sugerem que a redução do risco de demência aumenta o número de anos de vida saudável e reduz a duração da doença para as pessoas que desenvolvem demência. As abordagens de prevenção devem ter como objetivo diminuir os níveis dos fatores de risco numa fase precoce (ou seja, quanto mais cedo, melhor) e mantê-los baixos ao longo da vida (ou seja, quanto mais tempo, melhor). Apesar de ser desejável abordar os fatores de risco numa fase precoce da vida, também é vantajoso lidar com o risco ao longo da vida; nunca é demasiado cedo ou demasiado tarde para reduzir o risco de demência. Muitas das evidências sugerem que as intervenções na meia-idade são importantes, mas alguns fatores de risco têm a sua origem a nível social e ao longo da vida. Todos os fatores de risco abrangidos pelo presente relatório têm potencial para serem reduzidos em grande escala através de alterações políticas que afetem o risco ao longo da vida. Outras provas sugerem que estas alterações são frequentemente económicas e, pela primeira vez, é evidente que o risco pode ser modificado mesmo em pessoas com um risco genético aumentado de demência.

Principais mensagens

Dois novos fatores de risco modificáveis para a demência

Novas provas apoiam o aditamento da perda de visão e do colesterol elevado como fatores de risco potencialmente modificáveis para a demência aos 12 fatores de risco identificados na nossa Comissão Lancet de 2020 (ou seja, menos educação, traumatismo craniano, inatividade física, tabagismo, consumo excessivo de álcool, hipertensão, obesidade, diabetes, perda de audição, depressão, contacto social pouco frequente e poluição atmosférica).

A modificação de 14 fatores de risco pode prevenir ou atrasar quase metade dos casos de demência

Ser ambicioso em matéria de prevenção. A prevenção implica mudanças de políticas a nível governamental nacional e internacional e intervenções individuais personalizadas. A política baseada na população deve dar prioridade à equidade e garantir a inclusão dos grupos de alto risco. As ações para diminuir o risco de demência devem começar cedo e continuar ao longo da vida. O risco está concentrado nos indivíduos; por conseguinte, as intervenções devem ser frequentemente multidisciplinares.

O risco é modificável independentemente do fator genético APOE. As intervenções multifacetadas que abordam vários fatores de risco são potencialmente benéficas quer para os indivíduos com risco genético elevado quer para os de baixo risco de demência.

Ações específicas para reduzir o risco de demência ao longo da vida

Recomendamos várias ações específicas para os 14 fatores de risco:

• Assegurar a disponibilidade de uma educação de qualidade para todos e incentivar atividades cognitivamente estimulantes na meia-idade para proteger a cognição

• Tornar os aparelhos auditivos acessíveis às pessoas com perda de audição e diminuir a exposição a ruídos nocivos para reduzir a perda de audição

• Tratar eficazmente a depressão

• Incentivar o uso de capacetes e de proteção da cabeça nos desportos de contacto e nas bicicletas

• Incentivar o exercício físico porque as pessoas que praticam desporto e exercício têm menos probabilidades de desenvolver demência

• Reduzir o consumo de cigarros através da educação, do controlo dos preços e da prevenção do consumo de tabaco em locais públicos e tornar acessíveis os serviços de aconselhamento para deixar de fumar

• Prevenir ou reduzir a hipertensão e manter a tensão arterial sistólica igual ou inferior a 130 mm Hg a partir dos 40 anos

• Detetar e tratar o colesterol LDL elevado a partir da meia-idade

• Manter um peso saudável e tratar a obesidade o mais cedo possível, o que também ajuda a prevenir a diabetes

• Reduzir o consumo elevado de álcool através do controlo dos preços e de uma maior sensibilização para os níveis e riscos do consumo excessivo

• Dar prioridade a ambientes e alojamentos comunitários favoráveis às pessoas idosas e reduzir o isolamento social, facilitando a participação em atividades e a convivência com outras pessoas

• Tornar o rastreio e o tratamento da perda de visão acessíveis a todos

• Reduzir a exposição à poluição atmosférica

Recomendações para pessoas com demência

As intervenções após o diagnóstico ajudam as pessoas a viver bem com a demência, incluindo o planeamento do futuro. As intervenções multidisciplinares para lidar com os familiares prestadores de cuidados e gerir os sintomas neuropsiquiátricos são importantes e devem ser centradas na pessoa.

Os sintomas neuropsiquiátricos devem ser tratados e existem provas claras de que as intervenções multidisciplinares coordenadas pelos cuidados são úteis. As intervenções ativas também reduzem os sintomas neuropsiquiátricos e são importantes para manter o prazer e o objetivo das pessoas com demência. Não existem provas de que o exercício físico seja uma intervenção para os sintomas neuropsiquiátricos.

Os inibidores da colinesterase e a memantina devem ser administrados a pessoas com doença de Alzheimer e demência com corpos de Lewy. Estes medicamentos são baratos, com relativamente poucos efeitos secundários; atenuam a deterioração cognitiva de forma modesta, com boas provas de um efeito a longo prazo; e estão disponíveis na maioria dos países de rendimento elevado, embora menos nos países de rendimento baixo e médio.

Há progressos e esperança em relação aos tratamentos modificadores da doença de Alzheimer, com alguns ensaios de anticorpos que visam a β-amiloide a mostrarem uma eficácia modesta na redução da deterioração após 18 meses de tratamento. No entanto, os efeitos são pequenos e os medicamentos foram testados em pessoas com doença ligeira e em pessoas com poucas outras doenças. Estes tratamentos foram autorizados em alguns países, mas têm efeitos secundários notáveis, com poucos dados sobre os efeitos a longo prazo. O custo destes tratamentos e as precauções que têm de ser tomadas, com implicações em termos de recursos humanos, exames e análises de sangue especializadas, podem limitar a sua utilização e constituir um desafio para os sistemas de saúde. Recomendamos que seja amplamente partilhada informação completa sobre os efeitos desconhecidos a longo prazo, a ausência de dados sobre os efeitos em pessoas com multimorbilidade e a escala de eficácia e efeitos secundários, particularmente para os portadores do genótipo APOE ε4. Recomendamos que as pessoas que tomam anticorpos dirigidos contra a amiloide-β sejam cuidadosamente monitorizadas.

Os biomarcadores do líquido cefalorraquidiano ou do sangue devem ser utilizados clinicamente apenas em pessoas com demência ou défice cognitivo para ajudar a confirmar ou excluir o diagnóstico da doença de Alzheimer. Os biomarcadores só estão validados em populações maioritariamente brancas, o que limita a sua generalização e suscita preocupações em termos de equidade na saúde.

As pessoas com demência que sofrem de um mal-estar físico agudo e precisam de ser internadas no hospital deterioram-se cognitivamente mais depressa do que as outras pessoas com demência sem estas circunstâncias. É importante proteger a saúde física e garantir que as pessoas tenham ajuda, se necessário, para garantir que comem e bebem o suficiente e que podem tomar a medicação.

A COVID-19 expôs a vulnerabilidade das pessoas com demência. Temos de aprender com esta pandemia e também proteger as pessoas com demência, uma vez que as suas vidas e o seu bem-estar, bem como o das suas famílias, foram menos valorizados do que os das pessoas sem demência.

Ver Relatório original AQUI

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