Choque cultural – o doente como ícone, o
ícone como doente
Tradução espontânea do artigo
Culture Shock – Patient as Icon, Icon as
Patient
Abraham Verghese,
M.D.
No
meu primeiro dia como médico assistente num novo hospital, encontrei os colegas
e os alunos na sala de reuniões, num bunker confortável cheio de
monitores brilhantes. Em vez de nos sentarmos para ouvir falar dos doentes,
sugeri que saíssemos para os ver. A minha equipa veio de bom grado, embora
provavelmente sentisse que tudo o que eu precisaria para conhecer os nossos
doentes – as imagens necessárias, os resultados laboratoriais – estava ali
mesmo naquela sala. Para mim, o elemento mais importante não estava.
Durante
as semanas seguintes, assegurei-me de que passávamos o mínimo de tempo possível
no bunker. Os internos eram excelentes e preocupavam-se imenso com o
bem-estar dos doentes. Gostavam que lhes mostrássemos achados comuns – unhas
brancas de doença hepática, mamilo acessório, contratura de Dupuytren, aumento
da parótida, angiomas em aranha, manchas de café com leite, a divisão paradoxal
do segundo som cardíaco no bloqueio do ramo esquerdo, sinais de paralisia
pseudobulbar – coisas que hoje são raramente reconhecidas. Quando acariciava a
palma da mão de um doente e provocava uma contração do músculo mentalis
sob o queixo – o reflexo palmo-mentoniano – era como se estivesse a fazer
magia. Ainda assim, as exigências de introduzir dados no registo médico
eletrónico (RME), de movimentar os doentes através do sistema e de respeitar os
limites das horas de trabalho levavam os internos a passar uma quantidade
espantosa de tempo em frente ao monitor; o RME era a plataforma para as equipas
de consultores, a farmácia, o laboratório e a radiologia. Era suposto
servi-los, mas por vezes parecia o contrário.
Esta
experiência na enfermaria pôs em evidência para mim uma tensão crescente entre
duas abordagens aos doentes. Na primeira abordagem – chamemos-lhe a abordagem
tradicional – o corpo é um texto, um texto que está a mudar e que deve ser
frequentemente inspecionado, palpado, percutido e auscultado. O cheiro na sala,
a declaração de um membro da família que contradiz o que o doente diz, o fígado
nodoso, o clónus, a prega nasolabial ausente, a voz rouca – uma multiplicidade
de observações deste tipo ajudam-nos a compreender o doente e, com base nisto,
os dados que constam do processo clínico podem ser usados seletivamente. Esta
abordagem ajuda a acabar com os “processomas” – rótulos de doenças “imortalizados”
por serem cortados e colados em cada nota, de modo que, por pura repetição, um
sopro de insuficiência tricúspide se transforma numa torrente furiosa.
A
outra forma – chamemos-lhe a abordagem conveniente – não é ensinada
formalmente e, no entanto, os internos parecem tê-la aprendido,
independentemente do local dos Estados Unidos onde se formaram. Os doentes
continuam a estar no centro, mas mais como um ícone de uma entidade revestida
com roupas binárias: o “iDoente”. Muitas vezes, as equipas das urgências
já examinaram, testaram e diagnosticaram tudo, pelo que os estagiários conhecem
um iDoente completamente formado muito antes de verem o doente real. As
contagens sanguíneas e as emanações do iDoente são monitorizadas e
acompanhadas como se fosse o índice Dow Jones, e as novas janelas nos ecrãs
lembram aos profissionais de saúde que devem alimentá-lo ou sangrá-lo. Os iDoentes
são facilmente discutidos (ou “virados do avesso”) no bunker, enquanto
os doentes reais mantêm as camas quentes e asseguram que as pastas com os seus
nomes permanecem vivas no computador.
O
problema com esta abordagem do processo-como-substituto-do-doente é que um mapa
não é o território – para citar Alfred Korzybski, o pai da semântica geral. Se
prescindimos do exame minucioso e repetido dos doentes reais, então ignoramos diagnósticos
simples e novos acontecimentos, enquanto se pedem testes, consultas e
procedimentos que podem não ser necessários.1 Qualquer médico
assistente experiente já viu exemplos deste erro: veias cervicais distendidas,
edema maleolar, aumento de peso e cardiomegalia rotulados como pneumonia em vez
de insuficiência cardíaca congestiva, porque foi dado demasiado peso aos
infiltrados numa radiografia do tórax; lesões embólicas de endocardite não detetadas
num doente febril; afirmação de um interno sobre “pequenas massas
intra-abdominais” que eram, na realidade, neurofibromas subcutâneos também
abundantes no tórax, antebraços, coxas – em qualquer sítio onde o examinador
pudesse pôr a mão. Os custos financeiros de observações imprecisas que levam a
investigações desnecessárias ou arriscadas não são conhecidos; num sistema de
cuidados de saúde em que o nosso menu não tem preços2, podemos pedir
filet mignon em todas as refeições.
Pedagogicamente,
o que é trágico em cuidar do iDoente é que não se pode comparar com a
alegria, a excitação, o prazer intelectual, o orgulho, a desilusão e as lições
de humildade que os formandos podem experimentar ao aprenderem com o corpo do
doente real examinado à cabeceira. Quando os internos não vivenciam a nossa
disciplina como um “detetive à beira do leito” – o romance e a paixão que lhe
estão subjacentes – podem acabar por ver a medicina interna como um emprego
praticado diante de um ecrã de computador.
Se
nós, no meio académico, conseguimos ignorar a perda de competências à
cabeceira, os nossos doentes veem facilmente a diferença. Os doentes reconhecem
como a visita superficial à cabeceira, a colocação do estetoscópio, através da
roupa, no esterno, como se fosse a bênção um senhor todo-poderoso, difere de um
exame prático e competente. Os rituais têm a ver com transformação e, quando
bem executados, no mínimo, sugerem atenção e inspiram confiança no médico.
Fortalece a relação médico-doente e reforça o papel de “Samaritano” dos médicos3
– tudo razões raramente discutidas pelas quais devemos manter as nossas
competências de diagnóstico físico.
Nos
meus anos de ensino, constatei que os internos abordam cada vez mais os doentes
com pouca expetativa de descobrir achados concretos. Quando tal acontece, é o
interno excecional que persegue e refina a observação, contentando-se a maioria
em murmurar vagamente sobre um sopro, sem descrever as suas qualidades, o
efeito da manobra de Valsalva, a localização do impulso apical, a presença de
um relevo para-esternal ou outros sinais importantes. Uma vez que o
ecocardiograma, a ressonância magnética e a tomografia computorizada
caracterizam com precisão a anatomia, o exame físico é muitas vezes considerado
redundante. De facto, o formulário do RME requer apenas um clique para
preencher “Coração: frequência e ritmo regulares, sem sopros ou galopes”, e demora
ter de alterá-lo. Em suma, as competências à cabeceira do doente
deterioraram-se à medida que a tecnologia disponível foi evoluindo.
Como
é que chegámos a este estado de coisas? A culpa é nossa, enquanto professores
de medicina. Não esperamos muito dos formandos na cabeceira da cama. Se o
fizéssemos, insistiríamos para que levassem oftalmoscópios, diapasões e
martelos de reflexos. Atualmente, ser assistente num serviço de ensino requer
visitas uma ou duas vezes por dia, estar presente nos procedimentos e
documentar tudo. Os médicos seniores com fortes competências de cabeceira estão
a optar por não cumprir esta tarefa morosa, pelo que os residentes têm pouco
contacto com eles. Os assistentes são, portanto, muitas vezes internistas
recém-formados, conhecedores de sistemas hospitalares, medidas de qualidade,
vias críticas e informática – mas o exame à cabeceira pode não ser uma área de
interesse ou de excelência.
Os
médicos mais jovens argumentam frequentemente que os sinais físicos carecem de
uma “base de evidência”. É claro que alguns sinais são úteis, outros não4,
e precisamos de continuar a estudar esta área. No entanto, o reconhecimento do
eritema nodoso ou da diminuição dos sons respiratórios e do entorpecimento de
um derrame pleural de grandes dimensões vale por si só. Os estudantes de
medicina do último ano são agora obrigados a deslocar-se a centros de testes
regionais para fazer um dispendioso exame de “competências clínicas” que,
recorrendo a atores, avalia a comunicação, a sensibilidade cultural e o
raciocínio diagnóstico – mas sem doentes reais com sinais físicos anormais,
dificilmente pode testar verdadeiras competências clínicas. A certificação em
Medicina Interna depende de um exame de escolha múltipla; cabe aos diretores
dos programas de internato médico confirmar que os candidatos possuem
competências clínicas suficientes. O público ficaria escandalizado se os
pilotos fossem autorizados a voar sem nunca terem estado no ar com um
examinador experiente; os padrões em medicina não deveriam ser inferiores. Nas
poucas vezes em que me pediram para assistir à realização de um exame físico
pelos meus próprios residentes seniores, não gostei de ser a pessoa que os
reprovou, quando as suas competências não eram provavelmente diferentes das dos
seus colegas de todo o país. Certamente que este sistema de certificação dos
nossos próprios residentes como clínicos competentes à beira do leito tem
falhas. Embora os exames orais do passado pudessem ser altamente subjetivos,
podemos tirar uma lição do Canadá, onde para se tornar membro do Royal
College of Physicians and Surgeons é necessário passar um teste escrito e
depois uma prova oral de 2 horas, durante a qual os examinadores observam o
candidato à cabeceira e examinam a sua técnica e capacidades de diagnóstico
físico, com doentes reais nos anos anteriores e agora com doentes padronizados
que podem ou não ter sinais consistentes com o cenário clínico apresentado ao
candidato. Não tenho dúvidas de que, se os nossos internos tivessem de se
preparar para um teste deste género, rapidamente desenvolveriam excelentes
capacidades de exame à cabeceira.
Na
nossa instituição, lançámos uma nova iniciativa, em colaboração com os nossos
entusiastas chefes de internato, para aumentar o orgulho e a satisfação com as
competências de cabeceira. O desejo dos internos por esta formação tem sido uma
revelação, e talvez reflita o facto de muitos deles planearem uma experiência
internacional durante a sua formação e reconhecerem a sua fraqueza no exame
físico. Acredito verdadeiramente que as boas competências de cabeceira tornam
os internos mais eficientes.
Ensinamos
que os sinais físicos devem ser considerados biomarcadores, marcadores
fenotípicos – termos melhores do que “sinais físicos” (uma ideia sugerida pelo
Dr. Atul Butte, Stanford). Um baço aumentado, as manchas de Roth, um nódulo de
Virchow e a distensão venosa jugular são biomarcadores que devem ser
considerados em conjunto com o nível elevado de cálcio, a RM anormal e outros
dados para obter uma imagem real dos doentes. A incapacidade de reconhecer
estes biomarcadores é um descuido semelhante ao de não ver um valor
laboratorial importante no processo.
Para
ensinar estas competências, começámos por identificar um grupo selecionado de
médicos de referência. Este passo foi fácil – os profissionais de todas as
instituições parecem saber quem são estes médicos. Convidámos especialistas de
outras instituições para se reunirem com os nossos internos, para os desafiar e
demonstrar técnicas. As reuniões regulares à beira do leito e as sessões de
aperfeiçoamento do corpo docente que revelam boas técnicas à beira do leito
demonstram o interesse por esta abordagem e, acreditamos, irão provocar uma
mudança cultural.
Tenho
a satisfação de viver nesta era de tecnologia incrível, com as suas novas e
notáveis formas de ver o corpo. Estou entusiasmado com a ultrassonografia
portátil, por exemplo, que nos permite confirmar instantaneamente os achados à
cabeceira da cama e descobrir os limites das nossas próprias competências.
Precisamos de mais iniciativas de transposição deste tipo - para desenvolver a
próxima geração de estetoscópios, oftalmoscópios e martelos de reflexos.
Certamente que o facto de os médicos se tornarem mais perspicazes, mais
confortáveis e desejosos de passar mais tempo à cabeceira da cama é uma coisa
boa para os doentes. Para o clínico, a cabeceira da cama é um terreno sagrado,
o local onde outros seres humanos nos dão o privilégio de olhar, tocar e ouvir
os seus corpos. As nossas competências e o nosso discernimento devem ser dignos
de tal confiança.
O Dr. Verghese é diretor associado sénior para a teoria e prática da medicina na Universidade de Stanford, Stanford, CA.
1 Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet 2003;362:1100-5.
