Pareceres do Código de Ética Médica da AMA sobre Médicos no Governo

AMA J Ethics. 2023;25(3):E200-203

Pareceres do Código de Ética Médica da AMA sobre Médicos no Governo

Scott J. Schweikart, JD, MBE ([*])

Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo

AMA Code of Medical Ethics’ Opinions Related to Clinicians in Government 

Resumo: O Código de Ética Médica da Associação Médica Americana (AMA) não se refere especificamente às funções governamentais dos médicos. Este artigo, contudo, resume as orientações do Código de Ética Médica da AMA sobre as interações dos médicos com os governos, bem como os seus papéis não-clínicos, ações e comunicações políticas.

Introdução

Os médicos que desempenham funções governamentais não são raros no mundo profissional de hoje. Por exemplo, muitos médicos servem como autoridades federais ou locais, fazendo leis, elaborando políticas ou trabalhando em agências reguladoras, como a Food and Drug Administration ou os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças, onde interpretam, implementam e fazem cumprir ações executivas. Quando os médicos trabalham para o governo, podem surgir questões éticas próprias do seu duplo papel como médicos e funcionários governamentais. O Código de Ética Médica da AMA não se dirige diretamente aos médicos que trabalham em funções governamentais, mas vários pareceres orientam os médicos que atuam como funcionários governamentais ou como agentes ou comunicadores políticos.

Pareceres do Código AMA

Interações com o governo. Um conjunto de pareceres do Código AMA dá orientações sobre autorregulação profissional, designadamente nas secções “Interações Médicas com Agências Governamentais”¹; Parecer 9.7.1 - “Depoimento Médico”²; Parecer 9.7.2 - “Tratamento Médico por iniciativa do Tribunal em casos criminais”³; Parecer 9.7.3 - “Pena capital”⁴; Parecer 9.7.4 - “Participação do médico em interrogatórios”⁵; e Parecer 9.7.5 - “Tortura”⁶. Embora não sejam diretamente sobre médicos que também trabalham como funcionários governamentais, estes pareceres estão relacionados e dão uma certa visão sobre questões de política de saúde pública. Por exemplo, o Parecer 9.7.4 afirma: “Os médicos que se dedicam a qualquer atividade que dependa dos seus conhecimentos e competências médicas devem continuar a defender os princípios da ética médica”.⁵ Assim, os amplos princípios éticos devem orientar as ações ainda que estas não sejam próprias da medicina, mas porque assentam na sua qualificação médica.

Orientação ética para médicos em funções não-clínicas. O Parecer 10.1 - “Orientação Ética para Médicos em Funções Não-Clínicas”⁷ também se aplica aos médicos que servem em funções governamentais ou cívicas. O parecer afirma: “Mesmo quando desempenham papéis que não envolvem a prestação direta de cuidados a doentes em ambientes clínicos, os médicos são vistos pelos doentes e pelo público, bem como pelos seus colegas e colaboradores, como profissionais que se comprometeram com os valores e normas da Medicina”.⁷ O Parecer 10.1 refere que os médicos, quando “utilizam conhecimentos e valores adquiridos através da formação e prática médica” nas suas outras funções não-clínicas, continuam a “funcionar dentro da esfera da sua profissão” e, por conseguinte, ainda estão obrigados a defender os principais deveres éticos e de confiança.⁷ Quando os médicos desempenham funções não-clínicas, podem surgir possíveis conflitos de deveres – digamos, entre as suas funções públicas e privadas – e “podem ter de ser eticamente regulados”, de acordo com o Parecer 10.1, pelos seguintes aspetos:

a. O impacto da função não-clínica na saúde dos indivíduos e comunidades.

b. O grau em que eles [médicos] são entendidos como representantes da profissão médica.

c. O grau em que eles [médicos] confiam na sua formação ou especialização médica para cumprir a função não-clínica.⁷

Desse modo, os conflitos podem ser menores quando os médicos em funções não-clínicas mantêm as suas normas e valores profissionais, em vez de esquecerem as suas competências e autoridade médica no exercício dessas funções.

Atividade política por parte dos médicos. O Parecer 1.2.10 - “Atividade Política dos Médicos”⁸ descreve as obrigações éticas dos médicos envolvidos em atividade política. Embora nem todos os médicos com funções governamentais estejam envolvidos em decisões políticas, alguns, como os legisladores, claramente estão. O Parecer 1.2.10 estabelece:

Como todos os americanos, os médicos gozam do direito de defender mudanças na lei e na política, na esfera pública e dentro das suas instituições. De facto, os médicos têm a responsabilidade ética de procurar a mudança quando acreditam que os requisitos da lei ou da política são contrários aos melhores interesses dos doentes. No entanto, têm a responsabilidade de o fazer de forma a não perturbar os cuidados aos doentes.⁸

Assim sendo, os médicos legisladores devem procurar alterações à lei que acreditam que beneficiarão os doentes e, mais ainda – empenhando-se em qualquer tipo de mudança de política ou advocacia – devem “assegurar que a saúde dos doentes não seja prejudicada e que os cuidados de saúde dos doentes não sejam comprometidos”.⁸

Comunicações políticas. De relevância para os médicos no governo, especialmente os que ocupam cargos de direção, é o Parecer 2.3.4 - “Comunicações Políticas” que estabelece:

Os médicos gozam dos direitos e privilégios da liberdade de expressão partilhados por todos os americanos. É louvável que os médicos se candidatem a cargos políticos, façam campanha por posições políticas, partidos ou candidatos e exerçam de qualquer outra forma todo o âmbito dos seus direitos políticos como cidadãos. Os médicos podem exercer estes direitos individualmente ou através do envolvimento com sociedades profissionais e comissões de ação política ou outras organizações.⁹

Além disso, o Parecer 2.3.4 propõe orientações sobre como os médicos podem expressar eticamente os seus pontos de vista políticos. Especificamente, determina que os médicos não devem permitir que “questões políticas interfiram com a prestação de cuidados profissionais” e que os médicos devem ser sensíveis ao “desequilíbrio de poder na relação médico-paciente” sempre que “expressem as suas opiniões políticas pessoais”, especialmente no decurso da prestação de cuidados clínicos aos doentes.⁹ 

REFERENCES

^1.                     AMA Chapter 9: professional self-regulation.

^2.                     AMA Opinion 9.7.1: Medical testimony.

^3.                     AMA Opinion 9.7.2: Court-initiated medical treatment in criminal cases.

^4.                     AMA Opinion 9.7.3: Capital punishment.

^5.                     AMA Opinion 9.7.4: Physician participation in interrogation.

^6.                     AMA Opinion 9.7.5: Torture.

^7.                     AMA Opinion 10.1: Ethics guidance for physicians in nonclinical roles.

^8.                     AMA Opinion 1.2.10: Political action by physicians.

^9.                     AMA Opinion 2.3.4: Political communications.

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([*]) Scott J. Schweikart é analista político sénior na Associação Médica Americana em Chicago, Illinois, onde é também editor jurídico do AMA Journal of Ethics. O Sr. Schweikart obteve o seu MBE na Universidade da Pensilvânia, o seu JD na Case Western Reserve University e o seu BA na Universidade de Washington em St Louis. Tem interesses de investigação em direito da saúde, política de saúde e bioética.

Pensamento ligeiro sobre cuidados de saúde e Saúde

 

Pensamento ligeiro sobre cuidados de saúde e Saúde

John Mandrola

Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo Soft thinking about healthcare and health  publicado em “Stop and Think”, 19.03.2023

O pensamento ligeiro é como uma doença contagiosa. Se não for tratado precocemente, irá alastrar e tornar-se endémico.

Pergunto-me, quase todos os dias, se sou culpado de pensamento ligeiro. Terei eu subestimado a complexidade? Aceitei provas fracas?

O problema de pensar sobre a qualidade do nosso pensamento é que produz tensão. Um dos fatores dessa tensão é que trabalhar em Medicina exige pragmatismo. É preciso, até certo ponto, seguir a corrente. Por outro lado, a grande prevalência do pensamento ligeiro faz sobressair o valor do pensamento crítico. Posso passar por niilista, estranho ou até tonto. Alguns até querem saber as motivações.

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Na recente reunião do Colégio Americano de Cardiologia, soubemos os resultados de um pequeno estudo canadiano sobre o efeito da eliminação do copagamentos de medicamentos benéficos em adultos mais velhos com baixos rendimentos.

Os resultados do ensaio ACCESS (1) obrigam-nos a pensar nas crenças estabelecidas em matéria de cuidados de saúde preventivos.

Vejamos duas ideias comuns, que voltarei a abordar na secção sobre ‘lições a tirar’:

Uma delas é que os cuidados de saúde preventivos produzem saúde. Por exemplo, há estudos que mostraram que numerosos medicamentos reduzem a taxa futura de maus resultados. As estatinas, por exemplo.

A outra ideia aceite é que a redução das barreiras para conseguir que as pessoas tomem estes medicamentos não só melhora os resultados para todos como também diminui as disparidades nos resultados em saúde.

Estas foram as hipóteses testadas no ACCESS. Os investigadores canadianos selecionaram aleatoriamente quase 5 000 adultos de idade avançada, com elevado risco cardiovascular e com baixo rendimento para terem medicamentos dispendiosos gratuitamente ou tê-los comparticipados.

Os do grupo ativo tiveram os copagamentos eliminados em 15 tipos de medicamentos com reduzidas provas de resultados ao nível experimental. Estatinas, outros agentes que reduzem o colesterol, betabloqueadores, inibidores da ECA, etc. O grupo de controlo teve de desembolsar o típico copagamento de 30%.

O resultado primário foi um composto de morte, ataque cardíaco (EM), AVC, revascularização coronária ou hospitalização devido a doença cardíaca. 

Resultados:

·   A redução média do custo da isenção de copagamentos foi de cerca de US$1100 por pessoa ou US$35 por mês durante os 35 meses do ensaio.

·  A taxa do resultado primário não foi significativamente reduzida no grupo que não teve copagamentos: 521 vs. 533 eventos.

·  Nenhum dos componentes do resultado primário apresentou variações. Também não houve alterações no índice QOL (qualidade de vida) ou nos custos dos cuidados de saúde.

·    A diferença na adesão à estatina praticamente não conta (0,72 vs. 0,68). Não houve diferença na adesão aos ECA-ARA (enzimas de conversão da angiotensina/antagonistas do recetor da angiotensina).

Lições a tirar

Eis algumas conclusões importantes.

Primeiro consideremos os participantes no estudo. Os autores recrutaram as pessoas mais suscetíveis de beneficiar. Eram doentes mais velhos (74 anos de idade), com baixo rendimento e elevado risco cardíaco.

Agora consideremos a intervenção. Todos estes medicamentos têm comprovado benefício ao nível dos ensaios. Devem causar benefícios. Além disso, os medicamentos gratuitos devem melhorar a sua adesão. Os idosos de baixos rendimentos serão certamente sensíveis aos custos.

Um cenário perfeito para o sucesso. No entanto, não houve diferença nos resultados. Há uma década, eu teria ficado surpreendido. Hoje já não.

Tenho de reconhecer que – em média – é difícil mostrar que os cuidados de saúde preventivos produzem melhor saúde.

Eis as provas. A experiência dos seguros de saúde RAND (2) e Oregon (3) e a experiência Karnataka India (4) revelaram que mais cuidados preventivos não melhoraram significativamente os resultados.

Um artigo recente do JAMA (5), comparando os Estados com maior expansão da Medicaid com os Estados com menor expansão, revelou que “os adultos em idade ativa com baixos rendimentos nos Estados de baixa expansão da Medicaid tiveram maiores taxas de cobertura de seguro e pior acesso aos cuidados do que os de Estados com maior expansão; contudo, a gestão do fator de risco cardiovascular foi semelhante”.

O ensaio MI-FREE (6) concluiu que dar medicamentos gratuitos aos doentes após um ataque cardíaco não melhorou os resultados. O mesmo aconteceu com o ensaio ARTEMIS (7), que relatou que senhas para o clopidogrel, medicamento de importância vital após o ataque cardíaco, não levaram a qualquer diferença nos resultados mais adversos após um ataque cardíaco.

O ensaio ACCESS mostra exatamente o mesmo.

O desafio dos cuidados de saúde preventivos

A prevenção de doenças é muito mais complexa do que a simples adesão a medicação baseada em diretrizes.

Ora, precisamos estar à vontade com os pensamentos desafiantes no nosso cérebro. Um pensamento de base: os ensaios são reais. Num contexto controlado, com doentes selecionados e uma aleatorização adequada, os medicamentos preventivos causam taxas de eventos mais baixas.

Mas consideremos três pensamentos desafiantes:

·    Na realidade, a capacidade de aderir a medicamentos é talvez um forte indício de um indivíduo mais saudável e são outros os fatores que conduzem a melhores resultados. Por exemplo, sabemos que os quatro grandes medicamentos para a insuficiência cardíaca funcionam, mas também pensamos que a capacidade para tomar quatro medicamentos seleciona os doentes destinados a que funcionem melhor.

·  Os ensaios mostram que as nossas terapias preventivas consagradas produzem benefícios estatisticamente robustos. Mas, em termos absolutos, a redução do risco futuro é modesta. As estatinas, por exemplo, reduzem o risco relativo de eventos futuros em 25%, mas isto traduz-se numa redução do risco absoluto de 1-2% para eventos cardíacos futuros. Isto não é nada, mas a média dos 75-anos-não-selecionado-para-um-ensaio depara-se com muitos riscos conflituantes de morte. Não é só um enfarte do miocárdio não fatal ou um AVC.

·  Terceiro, e MAIS importante: a saúde depende em grande parte da sorte. A sorte de evitar acontecimentos inesperados (tumor cerebral, cancro pancreático, acidente de viação, esclerose lateral amiotrófica, etc.); a sorte de viver numa família solidária; a sorte de viver numa comunidade agradável, com passeios e jardins; a sorte de ter pais que tiveram boa saúde.

Finalmente

Não se confunda nada disto com niilismo.

Acredito firmemente que os médicos ajudam as pessoas. Ajudamos principalmente quando as pessoas se apresentam com doenças. Mas também ajudamos a prevenir doenças futuras, não só com comprimidos, mas também com conselhos sobre exercício, dieta e o não fumar.

O meu objetivo ao escrever este texto é sublinhar que o perigo do pensamento ligeiro é a sobranceria. A saúde e os cuidados de saúde são complexos.

Há muitos fatores para além da adesão à medicação no caminho causal para a boa saúde. Todos devíamos estar de acordo com isto.

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(1) Eliminating Medication Copayments for Low-income Older Adults at High Cardiovascular Risk: A Randomized Controlled Trial. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064188
(2) The Effect of Coinsurance on the Health of Adults Results from the RAND Health Insurance Experiment. https://www.rand.org/pubs/reports/R3055.html
(3) The Oregon Health Insurance Experiment. 
(4) Effect of Health Insurance in India: A Randomized Controlled Trial. 
(5) Health Care Access and Management ofCardiovascular Risk Factors Among Working-Age Adults With Low Income by StateMedicaid Expansion Status. 
(6) Full Coverage for Preventive Medications after Myocardial Infarction. 
(7) Effect of Medication Co-payment Vouchers on P2Y12 Inhibitor Use and Major Adverse Cardiovascular Events Among Patients With Myocardial Infarction: The ARTEMIS Randomized Clinical Trial. 

A Ética da Investigação Clínica Gerir a Incerteza Persistente

 

JAMA. 2023;329(11):884-885

A Ética da Investigação Clínica / Gerir a Incerteza Persistente

Alex John London, PhD e Christopher W. Seymour, MD, MSc

Tradução espontânea do artigo

The Ethics of Clinical Research / Managing Persistent Uncertainty,

publicado em 20.03.2023

Face aos novos agentes patogénicos, ao conhecimento incompleto e ao desacordo sobre os méritos dos tratamentos médicos, a conversão do dever de cuidar em benefícios concretos para os doentes depende da nossa capacidade de agir rapidamente em função do dever de aprender.¹ A aprendizagem é um processo dinâmico cujo objetivo, na investigação médica, é gerar as provas necessárias para reduzir a incerteza e levar os cuidados para uma prática mais segura, eficaz e eficiente. É também um processo social que requer a cooperação de múltiplos intervenientes, incluindo financiadores, investigadores, profissionais de saúde, sistemas de saúde, organismos reguladores e doentes. Os interesses destes intervenientes podem entrar em conflito e a exigência de equipolência (*) clínica é vista como uma forma de assegurar que a investigação promove o progresso médico sem comprometer os interesses dos participantes no estudo. O requisito de equipolência faz com que (i) as investigações dirigidas à incerteza ou às opiniões médicas divergentes de especialistas conscientes e informados são suscetíveis de ter valor social e (ii) a submissão de indivíduos a intervenções com tais conflitos ou incertezas é consistente com o respeito pelos seus direitos ou bem-estar.² Mas quando é que a equipolência clínica deixa de ser válida?

   A importância desta questão é ilustrada pelo relatório de Naggie et al. publicado no JAMA.³ Os autores referem os resultados da plataforma Accelerating Covid-19 Therapeutic Interventions and Vaccines 6 (ACTIV-6), em que 1206 participantes com COVID-19 leve a moderada foram aleatorizados para receberem uma dose máxima de 600 μg/kg de ivermectina diariamente durante 6 dias em comparação com placebo. Este ensaio investigou uma dose mais elevada e uma duração mais longa de ivermectina do que estudos anteriores. A maioria dos participantes (84%) recebeu pelo menos 2 doses de vacina COVID-19 e 60% receberam o medicamento em estudo no prazo de 5 dias após o início dos sintomas. O tempo médio para a recuperação foi de 11 dias no grupo da ivermectina em comparação com 11 dias no grupo do placebo, não havendo benefício significativo da ivermectina para quaisquer resultados secundários ou em análises de subgrupos.

   Estes resultados são consistentes com investigações anteriores, incluindo três outros ensaios aleatórios de diferentes doses e duração da ivermectina. Apesar disso, existem presentemente mais de dez ensaios com ivermectina a recrutar participantes no portal ClinicalTrials.gov. Depois de analisarmos os fatores que podem influenciar a persistência de equipolência clínica, defendemos que as decisões sobre as investigações a empreender devem corresponder ao relativo valor social de continuar a reduzir a incerteza de uma intervenção e, também, que os intervenientes devem ponderar se o tempo, os recursos e o esforço dos participantes, sendo escassos, poderiam ser melhor utilizados analisando outras questões.

O que é Equipolência Clínica?

A equipolência clínica defende que é eticamente admissível aleatorizar participantes num estudo para receberem uma intervenção alternativa para uma dada indicação se houver incerteza ou conflito em relação aos méritos terapêuticos, profiláticos ou de diagnóstico das intervenções e não houver consenso de que os interesses dos participantes estariam mais protegidos se recebessem a intervenção alternativa. Explícita neste requisito está a ideia de que é inadmissível aleatorizar participantes para receberem formas de tratamento médico que se sabe serem piores do que uma alternativa disponível. A exigência de pareceres médicos divergentes ou de incertezas sobre os méritos relativos das intervenções promove o respeito pelo bem-estar dos participantes.

   Na prática médica e em investigação, há frequentemente mais incertezas ou desacordos profissionais do que possibilidades de realizar ensaios clínicos. A incerteza por si só não é suficiente para assegurar que os estudos colmatam uma lacuna de conhecimentos crítica para o avanço da capacidade de os clínicos e sistemas de saúde servirem os interesses dos doentes de forma eficaz e equitativa. Isto exige esforços para assegurar que as provas que um ensaio pretende atingir estejam relacionadas com uma necessidade prioritária dos doentes ou dos sistemas de saúde a eles destinados. Compreender quando a equipolência já não existe é difícil por muitos fatores, incluindo a aquisição de novos conhecimentos, a complexidade dos tratamentos médicos e as mudanças no contexto em que as intervenções são avaliadas.

Exemplos de fatores que afetam a equipolência durante a COVID-19

A pandemia revelou numerosos fracassos na produção e síntese de provas em medicina e saúde pública e vimos muitos exemplos de fatores que influenciam a existência de equipolência clínica.⁴

   No início da pandemia, estudos pequenos e de baixa qualidade promoveram o interesse por um punhado de tratamentos propostos para finalidades diferentes das inicialmente previstas.⁵ A maioria destes tratamentos mostrar-se-ia subsequentemente desprovida de valor clínico em estudos maiores e mais rigorosos. À medida que os peritos plenamente informados e conscienciosos atualizavam as suas opiniões, perante novas provas, as suas recomendações por vezes diferiam da prática comum ou das preferências dos doentes. Este tipo de incerteza ou desacordo, que reflete a aceitação incompleta de toda uma gama de comprovativos médicos disponíveis, não constitui uma equipolência clínica.

   Noutros casos, mesmo os peritos informados e conscienciosos continuaram entusiasmados com intervenções cujos méritos não foram justificados em ensaios bem concebidos. Os ensaios não testam todas as utilizações de um medicamento, apenas um específico “conjunto do tratamento” (ou seja, uma dose específica, uma duração, uma população, uma finalidade).⁶ Quando um tal conjunto falha, alguns proponentes podem concluir que estudar uma dose, duração ou população diferente produzirá os resultados desejados para o mesmo cenário de utilização. Por exemplo, o estudo de Naggie et al. ³ aumentou a dose e duração da ivermectina enquanto avaliava doentes e objetivos finais semelhantes a ensaios anteriores. Noutros casos, o interesse pode passar para um cenário de utilização diferente, por exemplo, do tratamento de doentes graves para a redução do curso da doença ou para a sua prevenção.

   Talvez contraintuitivamente, as mudanças no contexto clínico podem também alterar a relevância de intervenções anteriormente descartadas. Por exemplo, uma intervenção pode não demonstrar um grande efeito terapêutico no início de uma pandemia, mas após mudanças na imunidade da população e o desenvolvimento bem sucedido de tratamentos alternativos, os especialistas podem considerar se a intervenção tem um efeito terapêutico menor em doentes que recebam um melhor tipo de cuidados.

   Estes e outros fatores podem levar à persistência de incertezas ou discordâncias informadas sobre se um fármaco é suscetível de fazer parte de um tratamento eficaz. Mas, o valor social relativo da realização de investigação para resolver estas incertezas pode não persistir nestes cenários.

Gerir a incerteza persistente

Os estudos que satisfazem os requisitos de equipolência clínica para os participantes podem carecer de valor social se as lacunas de conhecimento que investigam forem de valor marginal em comparação com questões alternativas. Embora as comissões de revisão institucionais sejam incumbidas de assegurar que os protocolos não prejudicam conscientemente os participantes no estudo e não violam o dever de cuidar, o sistema que visa alinhar o dever de aprender com as lacunas de conhecimento prioritárias precisa de ser reforçado.

   Para assegurar que a incerteza ou conflito refletem um compromisso imparcial com todas as provas relevantes, as partes interessadas devem promover a produção de uma síntese abrangente através de revisões reais e sistemáticas. Apesar dos repetidos apelos a tais reformas, uma amostra aleatória de protocolos de investigação de 2022 concluiu que “nenhum continha afirmações que indiciassem uma busca sistemática de evidência clínica relevante”.⁷ As agências de financiamento e os conselhos de revisão institucionais deveriam exigir que as alegações relacionadas com a equipolência clínica e a importância das lacunas de conhecimento investigadas se justificam frente ao pano de fundo de tais revisões, especialmente para os casos em que o mesmo fármaco é o alvo de investigação clínica repetida para indicações semelhantes.

   O desacordo entre as partes interessadas refletindo diferentes valores e compromissos sociais é a norma, não a exceção. No entanto, a nossa capacidade coletiva de montar estudos que visem questões de saúde prioritárias é fundamental para a integridade da investigação médica, utilizando métodos suficientemente rigorosos para que as suas conclusões sejam suscetíveis de mudar o entendimento e a prática dos especialistas. A incerteza razoável pode persistir, mas à medida que as provas amadurecem, as partes interessadas devem assegurar-se de que o tempo e os recursos escassos e o envolvimento de doentes se compaginem com as lacunas de conhecimento mais suscetíveis de favorecer os interesses fundamentais dos doentes.

ver afiliações dos autores e referências no artigo original

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(*) NT: «Equipolência é a tradução para o português da palavra inglesa Equipoise. [...] A sua utilização na Ética da Pesquisa foi proposta pelo filósofo Benjamin Freedman em 1987 (Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987 Jul 16;317(3):141-5) para explicar o estado no qual especialistas em uma determinada área ficam indecisos entre diversos tratamentos possíveis. [...] A Equipolência não implica uma equivalência entre os métodos ou procedimentos, mas sim um estado de incerteza, de falta de convicção para estabelecer uma escolha.» José Roberto Goldim  

A demência frontotemporal de Bruce Willis não é a demência do vosso avô

 

A demência frontotemporal de Bruce Willis não é a demência do vosso avô

Michael Merzenich *

Tradução espontânea do artigo,

Willis' Frontotemporal Dementia Is Not Your Grandpa's Dementia 8

publicado na Medscape, em 20 de março de 2023

Quando li a notícia de que Bruce Willis tinha revelado o seu diagnóstico de demência frontotemporal (DFT), lembrei-me que todos nós corremos o risco de passar os nossos últimos dias perdidos num pântano neurológico. O que é digno de nota no pântano a que chamamos DFT é que se trata de um tipo de demência algo raro e invulgar. Tendemos a caracterizar a demência como a erosão da memória, mas a DFT é mais caracterizada pela perda de controlo sobre as emoções e outras funções cognitivas. O que é especialmente trágico para artistas como Willis é a perda da fluência verbal necessária para a interpretação dos seus papéis.

Demência Frontotemporal

Para este espectador ocasional, Bruce Willis era uma força quase invencível, vigorosa, vital, um dos “imortais”. Infelizmente, com o seu diagnóstico de DFT, sabemos que mesmo um duro como Willis, agora com apenas 67 anos de idade, pode ter de suportar anos de declínio progressivo. Se a doença seguir o seu caminho típico, isso incluirá provavelmente desligar-se lentamente e perder progressivamente o juízo e controlo emocional, bem como perder a compreensão razoável do que está a acontecer ou porquê. Pode também sofrer uma deterioração progressiva do controlo das funções corporais e da saúde em geral.

A maioria das pessoas com demência perde as suas capacidades neurocognitivas por uma série de vias diferentes, todas elas resultando em diminuição do cérebro, desconexão, neuropatologia óbvia, expressões neurocomportamentais de perda e manifestações de confusão. A doença de Alzheimer lidera a lista como a forma mais comum de demência, mas demências vasculares, demências com corpos Lewy, demências “mistas”, demências associadas a Parkinson, Huntington ou outras doenças, demências resultantes de alcoolismo ou outras agressões cerebrais, doença de Lyme, VIH  ou uma série de outras infeções cerebrais ou de encefalopatias traumáticas (crónicas ou recentes) estão presentes em qualquer clínica de neurologia ativa. Estas são as chamadas “demências do avô” – os tipos mais frequentemente associados à velhice.

A demência frontotemporal é uma variante particularmente interessante por várias razões. Primeiro, surge habitualmente em indivíduos relativamente jovens, com sintomas iniciais pelos 50 ou 60 anos. Na maioria dos casos, não há qualquer explicação genética e, com raras exceções, sem qualquer outra explicação de origem – exceto a velha resposta médica: má sorte.

Em segundo lugar, a DFT tem pouco impacto inicial na memória mais ampla do doente e nas capacidades cognitivas associadas. O doente tropeçará para chegar à palavra seguinte e acabará por lentificar o seu discurso à medida que o seu cérebro se debate com a fluência verbal; lutará para traduzir os seus sentimentos e emoções em ações rápidas e apropriadas expressas na sua mente e no seu corpo físico, enquanto a sua memória parecerá intacta.

Em todas as outras demências, as perdas cognitivas podem ser profundas, enquanto o controlo social e emocional e a produção volúvel da fala são geralmente mais bem mantidas.  Imagine o impacto que estas lutas na fluência verbal e na calibração e resposta emocional devem ter num ator experiente. Segundo todos os testemunhos, Willis prosseguiu vigorosamente o trabalho que amava até ao momento do seu diagnóstico de demência, mesmo quando os seus colegas viram quase de certeza que ele estava a lutar. Infelizmente, a falta desse tipo de autoconhecimento é uma consequência esperada da DFT.

A Rede de Saliências e os Neurónios von Economo

Terceiro e mais intrigante para um ‘cromo’ neurocientífico, como eu, é que os doentes com DFT sofrem uma perda inicial de uma população especial de neurónios corticais localizados dentro da rede de saliências do nosso cérebro, os chamados neurónios von Economo. Essa rede está concebida para ler e avaliar rapidamente os nossos pensamentos e emoções complexas e, através desses neurónios, iniciar respostas neurológicas e físicas adequadas.

Partilhamos este instrumental com grandes símios, baleias, elefantes e algumas espécies de mamíferos especialmente sociais.

Quando vemos ou ouvimos ou sentimos algo que induz medo, alarme ou uma potencial recompensa, a rede de saliências no nosso cérebro atua como uma espécie de porteiro. Primeiro, avalia a situação emergente ou em mudança, depois inicia rapidamente uma resposta emocional e física. Ao sentar-me com um doente em óbvia aflição no meu consultório, a minha rede de saliências aciona um sinal de alarme empático. O meu cérebro e o meu corpo ajustam-se imediatamente para iniciar reações simpáticas adequadas. Os neurónios von Economo – aqueles mesmos neurónios que morrem significativamente num cérebro com DFT – são os vetores deste sistema de resposta rápida de emoções e de sinais corporais complexos.

A resposta emocional controlada está no âmago da nossa humanidade. É um triste dia quando a perdemos.

Noutras condições clínicas neurológicas marcadas pela perda de células cerebrais específicas, diferentes formas de “atrofia por falta de uso” estão em parte na sua origem. Não sabemos se é esse o caso da demência frontotemporal. Os cientistas têm demonstrado que formas específicas de exercícios cerebrais computorizados podem aumentar acentuadamente os níveis de atividade na rede de saliências, o que está ligado a melhorias no controlo regulatório do sistema nervoso autónomo – um dos principais alvos mediadores de resposta dos neurónios von Economo da rede.

Curiosamente, os gerontes que mantêm a saúde do corpo e do cérebro na casa dos 90 (e mais além) morrem com um conjunto completo de neurónios von Economo a operar alegremente numa rede de saliências ainda vigorosa.

Enquanto neurocientista posso antever que chegaremos a um dia em que avaliaremos rotineiramente a integridade deste importante sistema cerebral e manteremos de forma mais fiável a sua boa saúde. Manter esses neurónios muito especiais vivos teria provavelmente permitido que Willis se mantivesse em palco e na sua melhor forma durante muito tempo. Infelizmente, como tantas coisas na medicina, é só uma promessa. Mas neste momento para este famoso doente, a nossa ciência médica atual parece estar um dia atrasada e ter um dólar a menos.

* Michael Merzenich, PhD, é frequentemente creditado pela descoberta da plasticidade ao longo da vida, sendo o primeiro a aproveitar a plasticidade para benefício humano (na sua co-invenção do implante coclear), e por ser pioneiro no campo do exercício cerebral computorizado baseado na plasticidade. É professor emérito na UCSF e Laureado Kavli em Neurociência, e tem sido homenageado pelas Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina dos EUA. É mais conhecido por uma série de programas especiais sobre o cérebro na televisão pública. O seu foco atual é BrainHQ, uma aplicação de exercício cerebral.

Pensamentos sobre a palavra "contra"

 

Pensamentos sobre a palavra "contra"

John Mandrola

Tradução espontânea do texto 

Thoughts on the Word 'Contrarian'

 
Por vezes dizem que sou do contra. Isso pode ser um rótulo tanto positivo como negativo.
O positivo é que, às vezes, ser do contra acaba por ser o correto. E, mesmo quando o futuro é desconhecido, o debate incerto, uma visão contrária serve para combater o singelo pensamento de consenso. Caso não tenha percebido, o pensamento consensual é comum em Medicina.
O negativo é que ser chamado do contra muitas vezes pode ser usado como um pejorativo: essa pessoa é niilista e não acredita em nada. Deixem-me explicar.
A história moldou a minha visão do mundo da ‘evidência’ médica.
Quando comecei na faculdade de Medicina, o consenso sustentava que usávamos drogas antiarrítmicas em doentes que tinham acabado de ter um ataque cardíaco. Não podíamos falar contra essa prática. No entanto, esse consenso revelou-se mortal quando estudado em ensaio clínico aleatório e controlado. O número necessário para matar doentes com essa prática foi de 29.
Nesses tempos, na enfermaria, como em ambulatório, o consenso sustentava que deveríamos usar terapia de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa para reduzir os incidentes cardíacos. E isso também se mostrou prejudicial no estudo aleatório da Women's Health Initiative.
Na clínica privada, a prática comum sustentava que doentes com baixa frequência cardíaca deveriam ter pacemakers, independentemente dos sintomas. Aprendemos então que os sintomas devem orientar o implante do pacemaker – não um qualquer número.
Na reunião do ACC da próxima semana, você lerá estudos sobre a prática comum de restrição de sódio em doentes com insuficiência cardíaca. Prevejo que temos de apertar os cintos de segurança.
Poderia continuar e continuar. O ponto é que viver estas contradições afeta as crenças anteriores. Os proponentes de novas terapias, os autores de estudos observacionais, os especialistas, são bastante hábeis em enquadrar novos desenvolvimentos como revolucionários. [NT: culto também conhecido por “primeiravezismo”]
Mas... tenho cá na minha cabeça essa voz histórica falando comigo. Pergunto-me se essa coisa nova é semelhante a muitas das outras reversões.
O problema central que temos em 2023 é que obtivemos tantos ganhos que o verdadeiro progresso é bastante difícil.
Quando aprendemos a parar os ataques cardíacos com stents de emergência, o número de doentes com insuficiência cardíaca caiu a pique. A vida se estendeu. Quando desenvolvemos quatro classes de medicamentos para insuficiência cardíaca, o número de doentes que morriam de insuficiência cardíaca também caiu. É o mesmo na terapia do cancro. Doentes que teriam morrido em décadas passadas agora vivem até a velhice.
O cardiologista de hoje enfrenta uma questão diferente do cardiologista dos anos 1990. Hoje, a questão não é se podemos fazer algo (reparar uma válvula mitral, fazer ablação numa arritmia, implantar um desfibrilador), mas se devemos fazê-lo.
Qual é o verdadeiro valor dessas coisas novas?
O valor é claro quando um jovem está a ter um ataque cardíaco: põe-se a pessoa no bloco e abre-se a artéria. Uma questão muito diferente, no entanto, surge quando um doente de noventa anos com doença renal crónica e demência é admitido por causa de uma válvula aórtica estenótica. Claro, podemos colocar uma nova válvula, mas devemos?
O progresso hoje é muitas vezes vendido como muito importante, mas na realidade é incremental.
Um bom exemplo: esta semana, no Journal of the American Medical Association, dois estudos mostram que um cateter de ultrassons pode levar energia ao rim e isso reduz a tensão arterial em cerca de 6 mmHg ao longo de 2 meses.
A ideia de que um procedimento poderia reduzir a TA é fixe. A tensão arterial elevada é um problema importante. E as pessoas odeiam tomar medicamentos durante muito tempo. Assim, a desnervação renal com cateteres é um possível progresso.
Mas o grau de redução da TA (6 mmHg) desse novo cateter poderia ser facilmente obtido com mudanças simples no estilo de vida ou um medicamento genérico que custa centavos. Decisivamente, o tratamento da pressão arterial elevada não é para 2 meses ou 2 anos, mas 20-40 anos.
Este dispositivo pode passar na FDA. Se isso acontecer, os médicos vão adotá-lo. As forças do mercado são enormes.
No entanto, não saberemos o seu valor.
Portanto, serei bastante crítico deste artigo, não porque seja um mau artigo. Não é. Mas porque é muito cedo para começar a usar esta terapia. Precisamos de mais dados.
Por essa crítica, alguns dirão que sou do contra – Mandrola não acredita!
Aceito esse rótulo – totalmente.
Mas tenham a certeza, quando a novas intervenções passam em testes, sou dos primeiros a adotá-las.
Quero ajudar os meus doentes. Gosto de coisas que funcionam. O problema é que encontrar coisas novas que realmente funcionem é difícil.
Precisamos de contrariar, agora mais do que nunca.

"Pão e Rosas" - Resposta à crise do cuidar

Resposta à crise do cuidar

Iona Heath, Victor M Montori

London, UK // Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA

Tradução espontânea do artigo de opinião 

Responding to the crisis of care 

publicado em 23.02.2023

    Os cuidados de saúde estão em crise na maior parte do globo e talvez, especialmente, nos nossos dois países – Estados Unidos e Reino Unido, ambos, parecem mais desunidos do que nunca perante a ganância e a falta de cuidado que conduzem à polarização socioeconómica e política e à degradação sistemática do nosso planeta.

   Há duas respostas possíveis para esta crise.

   A primeira pressupõe que se trata simplesmente de uma crise de organização, eficiência, informação, tecnologia e escala. Vê as pessoas como máquinas biológicas insuficientemente estudadas, como nuvens de dados escassa­mente detalhadas, como fisiologias inadequadamente monitorizadas e reguladas. A cada vez mais impiedosa onda leva-nos a acreditar que, se a indústria dos cuidados de saúde pudesse aceder e utilizar os dados biomédicos e socioeconómicos de todos, então as nossas necessidades poderiam ser previstas e um futuro saudável seria asse­gurado para todos. A indústria já está a estender a mão através da venda de dispositivos tecnológicos nos pulsos e nos bolsos, nas casas e no trabalho, encorajando os seus consumidores a agir, persuadir, coagir ou atrair outros para prevenir a doença e o sofrimento; esquecendo-se sempre de que, no final, todos devem morrer. A ciência biomédica e a máquina de descobertas de tecnologia produzem testes e tratamentos a serem prescritos por chatbots a consumidores isolados, sem os atritos e custos de ter de lidar com outras pessoas. Estão preparados para operar em sistemas de saúde a escalas de velocidade e alcance que só podem ser atingidos quando abandonamos a ideia de que os cuidados são apenas possíveis entre pessoas. Esta resposta alimenta o envolvimento cada vez maior das grandes empresas comerciais e gestoras de dados nos cuidados de saúde, e impulsiona o consumo crescente de produtos farmacêuticos e tecnologia médica, tudo isto ignorando deliberadamente as consequências para o planeta.

   A segunda resposta assume que se trata de uma crise de cuidados em e de si mesma. Os cuidados acontecem no espaço entre as pessoas, num encontro sem pressas. Só os seres humanos em interação se podem importar. É nesta interação que um repara num problema do outro e procura responder à situação difícil do outro para a melhorar. Nos cuidados de saúde, esta tomada de consciência vai além do biológico para apreciar o biográfico, e, plenamente consciente de que os corpos não são máquinas e que as emoções – tanto positivas como negativas – exercem uma poderosa influência em todos os aspetos da saúde. Vai além do que torna a vida possível, tem em conta o que torna a vida significativa. Cuidar não é apenas aderir a diretrizes baseadas em provas para melhorar as métricas a nível populacional. O trabalho de cuidar descobre ou inventa formas de avançar. O esforço de cuidar fomenta a esperança de que a situação possa ser melhor no futuro. O resultado é um caminho para o futuro coincidente com a intenção de confortar sempre, algo que vai desde a cirurgia complexa até ao acompanhar os que estão a morrer, vai da cura ao alívio. Esta resposta é humana, pelo que está repleta de atritos, mergulhada numa incerteza radical, mas resiliente à desilusão recorrente graças às relações pessoais estreitas em que os cuidados acontecem.

   Neste Verão, ambos lemos o último livro de Rebecca Solnit, Orwell's Roses¹, que ela se abalançou a escrever quando descobriu que George Orwell não só relatara os retratos mais sombrios e poderosos dos regimes totali­tários do século XX², como também plantara roseiras, custando-lhe sessenta cêntimos cada uma em Woolworths. Esta aparente contradição entre uma visão de mundo sombria e o ato esperançoso da jardinagem, lem­brou a Solnit o lema político “Pão e Rosas” que parece ter surgido nos EUA por volta de 1910 e foi utilizado por mulheres que faziam campanha pelos votos das mulheres e pelos direitos dos trabalhadores. Descrevendo o poder da frase, Solnit escreveu:

“O pão alimentou o corpo, as rosas alimentaram algo mais subtil: não apenas corações, mas imaginações, psiques, sentidos, identidades. Era um bonito lema, mas também um argumento contundente de que algo mais do que sobrevivência e bem-estar corporal eram necessários e estavam a ser exigidos como um direito. Era igualmente um argumento contra a ideia de que tudo o que os seres humanos precisam pode ser reduzido a bens e condi­ções quantificáveis e tangíveis. As rosas nestes gritos representavam a forma como os seres humanos são complexos, os desejos são irredutíveis, que o que nos sustenta é muitas vezes subtil e fugidio.”

   “Pão e rosas” é o que os humanos envolvidos nos cuidados – o doente e o profissional de saúde – querem dos cuidados de saúde. Pão é sustento e, portanto, vida; rosas são coragem e esperança, curiosidade e alegria, e tudo o que faz uma vida valer a pena viver. O pão é biologia; as rosas são biografia. O pão é negociável e tecnocrático; as rosas são relacionais. O pão é ciência; as rosas são cuidados, bondade e amor.

   “Pão e rosas” também pode descrever como os cuidados de saúde podem proporcionar o cuidar. Pedido desculpa àqueles que cozem os seus próprios pães, o paralelo aqui é com a produção industrial de pão, de modo que o pão representa os processos burocráticos que tornam os cuidados de saúde eficientes e seguros, evi­tando desperdícios e erros através da normalização, regulação e formação. Cozer pão é como as tecnologias e inovações que tornam possíveis e viáveis conversas sem pressa e a continuidade dos cuidados de saúde, que redu­zem os erros de diagnóstico, detetam e corrigem os danos de forma precoce e fiável. Cuidar do pão assegura que os cuidados de saúde mantêm o potencial para alcançar o objetivo do cuidar, do corpo e da mente, de lidar com os medos e sentimentos dos doentes e de criar condições para o surgimento de cuidados atenciosos e carinhosos.

   As rosas representam o que faz a vida valer a pena, tudo o que é bom nas relações humanas, e as histórias que usamos para dar sentido às nossas situações desesperadas e ao que é possível com o tratamento. As rosas são o que nos dá conforto perante o fracasso, a dor, a decadência e a morte, ou seja, perante a vida. Atender às rosas leva ao sujeito dos cuidados o verdadeiro alívio para que as marcas da injustiça, do racismo, da desigualdade e da violência possam ser vistas como as marcas das doenças. As rosas, tal como os cuidados atenciosos e cari­nhosos³, falam de esperança – o nosso trabalho de plantar e criar condições de luz, solo e água que tornam possível que uma flor apareça no futuro. Tal como as rosas, os cuidados não podem ser chamados ou incitados, mas devem emergir das condições certas.

   Os cuidados de saúde industrializados pós-pandémicos são, na sua maioria, uma dura tarefa impulsionada de fora por uma obsessão com os números. Isto está a causar danos morais generalizados ao coagir os pro­fissionais a darem prioridade a cada vez mais intervenções que sabem ser fúteis, banindo ao mesmo tempo qualquer vestígio de uma rosa para os doentes, ou para quem tenta cuidar deles. O patamar moral dos cuidados de saúde industrializados está cada vez mais em desacordo com os imperativos éticos e morais do trabalho real de cuidar dos doentes. O resultado só pode ser dissonância cognitiva e dano moral, desencanto e revolta, desintegração e fuga. Como diz Rebecca Solnit¹, a ética do cuidar é menosprezada,

“...trivial, irrelevante, indulgente, inútil, confusa ou qualquer daqueles outros pejorativos com os quais o quan­tificável arrasa o não-quantificável”.

   Já nos tínhamos esquecido dos limites da indústria e da tecnologia. Deixámos que algumas formas de progresso e crescimento material prevalecessem sobre a dignidade, a justiça, a solidariedade e a sustentabilidade. Uma aten­ção excessiva ao pão deixou-nos com a impressão de que o cuidado é um recurso finito, a sua escassez exigindo a sua administração, regulamentação e racionamento. Estamos a viver com as consequências dos paraísos pavimen­tados de Joni Mitchell⁴, percebendo como os cuidados de saúde se sentem quando o cuidar desaparece, quando os prestadores de cuidados não só se desgastam como aparecem para cuidar dos doentes estando eles próprios esgotados, quando os doentes procuram cuidados, mas o plano de negócios e o algoritmo prescrevem uma cruel indiferença.

   Como responder a esta crise do cuidar?

   Neste caso, o próprio Orwell detém a pista. A descoberta de que Orwell tinha plantado aquelas rosas levou Solnit a repensar o seu romance 1984. Dentro de toda a cinzentismo, crueldade e opressão, existe esta grande verdade:

“O que importava eram as relações individuais e que um gesto inofensivo, um abraço, uma lágrima, uma palavra dita a um agonizante, pudesse ter valor em si mesmo”.²

   Toda a alegria, todas as rosas da saúde, mesmo nestes tempos difíceis, existe nas relações, entre doentes e pro­fissionais, entre colegas; no conhecimento seguro de que todos estes gestos têm valor em si mesmos.

   Acontece que a coisa subversiva, quase revolucionária, a fazer dentro dos cuidados de saúde contemporâneos é construir, silenciosa e discretamente, estas relações cruciais. Sabemos hoje que a continuidade dos cuidados, numa relação única entre doente e médico, atrasa a doença e prolonga vidas⁵ e, assim, proporciona o pão, mas fá-lo dando-nos simultaneamente as rosas da alegria, confiança, curiosidade, cuidado, gentileza e solidariedade. Uma vida que vale a pena viver tende a durar mais tempo.

   Na verdade, o cuidar, tal como o amor, é abundante e autossustentável, um potencial de todos. Treinado e cele­brado, o cuidar é uma capacidade humana exigente que se expande com a satisfação de ter optado por correr contra a dor, que se reabastece com o sorriso e a gratidão com que avaliamos a nossa eficácia, que se regenera quando os cuidados, e o amor, regressam aos prestadores de cuidados quando estes, invariavelmente, têm de ser benefi­ciários de cuidados. O cuidar, tal como as rosas, dá sentido à vida. Temos de o cultivar.

   No combate à nossa saída desta crise dos cuidados de saúde, ao trabalharmos por cuidados atenciosos e carinho­sos para todos, temos de seguir as sufragistas e exigir “pão e rosas”. 

¹ Solnit R. Orwell’s Roses. Viking, 2021.
² Orwell G. Nineteen Eighty-Four: Martin Secker & Warburg, 1949.
³ Montori V. Why We Revolt: a patient revolution for careful and kind care: The Patient Revolution, Inc. 2017.
⁴ Mitchell J. Big Yellow Taxi. Ladies of the Canyon: Reprise Records, 1970.
⁵ Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Con­tinuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic re­view of continuity of care and mortality. BMJ Open 2018;8:e021161. doi: 10.1136/bmjopen-2017-021161. pmid: 29959146

O rei vai nu?

Público, 07.02.2023

Então, ele virou-se para mim e disse-me assim:

– É sabido que uma opinião maioritária não é garantia de ser a mais correta.

– Concordo, mas um órgão deliberativo tem forçosamente de tomar decisões por maioria dos seus membros – estou a lembrar-me do Parlamento…

–  E do coletivo de um Tribunal.  E um órgão consultivo também aprova Pareceres por maioria.

– Claro. Em qualquer caso, pode acontecer que as opiniões minoritárias sejam afinal as melhores. É aí que queres chegar?

– Não. Estava a lembrar-me que uma opinião maioritária num órgão pode ser minoritária noutro, como se estivesse certa num lado e errada noutro…

– Talvez seja por isso que há as declarações de voto de vencido. Estou a lembrar-me de que o projeto de lei para a despenalização da ajuda médica à morte provocada a pedido do doente gerou uma maioria parlamentar que o aprovou e teve um Parecer desfavorável do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV).

– Já o Tribunal Constitucional, chamado a pronunciar-se sobre um ponto específico da Lei, declarou por maioria que essa formulação precisava de ser corrigida. Ora, li ontem que uma voz do CNECV, integrada na sua posição maioritária, lamentando que os deputados não tenham acolhido as recomendações do órgão consultivo, desejou que aproveitassem a devolução do projeto para o melhorarem.

– Os argumentos do Tribunal centram-se numa questão pontual de natureza semântica e julgo que é nesse ponto que o Parlamento vai focar-se. O Parecer votado no CNECV não refere a questão do sofrimento, embora o relatório que o precede até o considere como indefinível. Aparentemente, a questão é poder haver interpretações divergentes da alínea f) do artigo 2 da Lei (define “Sofrimento de grande intensidade” como “o sofrimento físico, psicológico e espiritual”).

– Afigura-se-me que o legislador pretendeu considerar o “sofrimento de grande intensidade” como aquele que congrega as três qualificações referidas, caso contrário, teria de admitir que se atendesse um pedido de morte medicamente ajudada em situações de depressão ‘pura’, o que não condiz com o conjunto do texto da Lei.

– Deixa-me, a este propósito, recordar o que disse na minha declaração de voto minoritário referente ao Parecer do CNECV. «Todos sabemos que em Saúde e, especialmente, no exercício da Medicina não é possível desenhar soluções para todos os dilemas e problemas garantidamente certas e limpas de incertezas, nomeadamente os que têm dimensão ética. O recurso a algoritmos, com ou sem apoio em técnicas de inteligência artificial, (ainda) não permite elaborar leis e normas perfeitas e sempre haverá possibilidade de as melhorar.»

– Compreendo. O que temo é que, mesmo que o Parlamento faça uma alteração ‘cirúrgica’, apenas centrada na dúvida do Tribunal, possa a assinatura promulgadora da Lei voltar a ser adiada por pedido de nova pronúncia pelo Tribunal sobre novas dúvidas. Iremos assistir a um pingue-pongue interminável, uma estratégia concertada de uma minoria para desconvencer uma maioria?

– Não quero acreditar nisso!