Negar Ventiladores a Doentes com Covid-19 com DNR prévio não é Ético

Negar Ventiladores a Doentes com Covid-19 com DNR prévio não é Ético

Valerie Gutmann Koch (¹), Susie A. Han (²)

Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo original Denying Ventilators to Covid-19 Patients with Prior DNR Orders is Unethical, The Hastings Centre, 21.04.2020

Ao decidir quais os doentes com Covid-19 que devem receber ventiladores escassos, os hospitais devem ter em conta a DNR [do not resuscitate = decisão ou ordem de não ressuscitar] de uma pessoa – o desejo declarado anteriormente [NT: Entre nós, a ordem de não ressuscitar, desde que justificada por critérios clínicos válidos e sólidos, pode ser assumida pela equipa médica no contexto de evitar encarniçamento terapêutico. Neste texto, contudo, fala-se de DNR no contexto de uma decisão do próprio doente em diretivas antecipadas de vontade] de não ter uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) que reinicie os batimentos do coração e a respiração após uma paragem cardíaca? Isso parece irrelevante para a atribuição de um ventilador embora algumas diretrizes (existentes e propostas) para a triagem, durante uma emergência de saúde, ponham a DNR na lista de critérios para excluir doentes de receberem ventiladores ou outros cuidados de saúde que salvam vidas. Essa abordagem contraria diretamente o objetivo geralmente aceite de maximizar o número de sobreviventes e pode resultar em confusão e desconfiança pública no sistema de saúde.

Os diversos Estados em todo o país (EUA) estão a trabalhar energicamente para responder à pandemia da Covid-19, incluindo a elaboração de protocolos para alocação de ventiladores. Embora esses protocolos variem em termos de considerações clínicas e princípios éticos em que se baseiam, geralmente todos concordam em que o objetivo é salvar o máximo de vidas possível. Significativamente, a maioria dos protocolos estaduais enfatiza apenas a dependência de fatores clínicos para avaliar a probabilidade de sobrevida dos doentes.

Muitos desses planos coincidem num processo de três passos para a alocação de recursos: aplicação de critérios de exclusão, avaliação do risco de mortalidade e avaliações clínicas periódicas. Embora alguns planos propostos eliminem o passo 1, a maioria aplica critérios de exclusão para identificar doentes com alto risco de mortalidade, mesmo com tratamentos ventilatórios, para dar prioridade aos doentes com maior probabilidade de sobreviver.

Por exemplo, em 2015, o Grupo de Ação para a Vida e a Lei do Estado de Nova York emitiu Diretrizes de Alocação de Ventiladores para as instituições de saúde usarem numa pandemia de influenza se a procura de ventiladores exceder a oferta. Essas diretrizes mostraram claramente que a definição de sobrevivência “se baseia na probabilidade de sobrevivência a curto prazo de um episódio médico agudo e não se concentra em saber se o doente pode sobreviver a uma determinada doença a longo prazo (por exemplo, número de anos depois da pandemia)”. Ao elaborar e divulgar as diretrizes, o grupo de ação, os grupos de trabalho clínicos que desenvolveram o protocolo clínico para adultos e o Departamento de Saúde do Estado de Nova York consideraram – e rejeitaram por unanimidade – a inclusão de uma DNR na lista de critérios de exclusão.

Ao contrário, ao consultar decisores políticos que estão a elaborar protocolos de alocação de ventiladores específicos para a pandemia da Covid-19, vemos que algumas propostas consideram a inclusão da DNR previamente declarada por um doente como um critério de exclusão. Além disso, alguns planos regionais de triagem (por exemplo, North Texas Mass Critical Care Task Force e South Dakota Healthcare Community) incluem a DNR como critério para excluir doentes da admissão ou transferência do hospital. Mas excluir doentes com base na sua DNR está diretamente contra o objetivo geralmente aceite de maximizar o número de sobreviventes e pode resultar em confusão e desconfiança do público – agora e no futuro.

Numa instituição que enfrenta escassez de ventiladores, um doente cujo registo médico possui uma ordem de DNR veria negado o acesso à tratamentos por ventilador após a admissão num centro de tratamento de agudos, mesmo que a sua probabilidade de sobrevivência seja alta. Consideremos o exemplo hipotético de um doente que solicitou um pedido de DNR há vários anos [NT: Entre nós, uma diretiva antecipada de vontade, inclua ou não uma DNR, tem um prazo de 5 anos de validade e só pode ser usada se o subscritor estiver incapaz de decidir], antes de fazer uma cirurgia cardíaca de emergência, porque não queria realizar a RCP se algo desse errado. Recuperou totalmente dessa cirurgia, mas agora é internado no hospital devido a sintomas da Covid-19. Como o seu registo médico inclui a ordem DNR (da qual nem se lembra), ele não seria elegível para tratamentos com ventilador, mesmo que não tivesse comorbidades e as suas probabilidades de sobreviver com ventilador fossem altas.

Não nos opomos à decisão de os doentes recusarem cuidados com ventiladores e/ou de serem declarados DNR na admissão para a Covid-19. Nem objetamos, se clinicamente necessário, o estatuto geral da DNR para doentes Covid-19, se for implementado de maneira consistente e transparente. Contudo, excluir doentes com DNR conhecido de serem considerados para receber cuidados com ventilador é inerentemente problemático. Essa ordem é apenas uma decisão sobre a RCP e não se relaciona com nenhum outro tratamento. Os pedidos de DNR não são uma avaliação individual ou profissional da probabilidade de sobrevivência de um doente; em vez disso, refletem as preferências de tratamento médico do doente no contexto específico de uma decisão de aceitar a RCP.

Assim, a decisão de um doente sobre a sua DNR não é necessariamente indicativa do que escolheria quanto ao acesso a um ventilador ou a outros cuidados potencialmente salvadores de vidas e, portanto, não se constitui como uma representação confiável para a tomada de decisão autónoma de uma pessoa com Covid-19. E certamente não é indicativa da mortalidade imediata ou quase imediata dos tratamentos agressivos.

Além disso, se o foco principal hoje é, com razão, gerir a pandemia da Covid-19, negar aos doentes com vírus o acesso a tratamentos por ventilação com base apenas numa ordem DNR anterior teria enormes implicações para a tomada de decisões dos doentes no futuro e poderia minar muito a confiança do público nos seus médicos e nas instituições de saúde. Os doentes geralmente hesitam em concordar com a DNR por medo de não receberem tratamento benéfico. E existe alguma justificação para esse medo. Um estudo feito por médicos e internos mostrou que muitos pensavam que os pedidos de DNR podem ou devem ser “aplicados a uma ampla variedade de outros tratamentos” – dissuadindo, assim, os doentes e/ou seus decisores de aceitarem ordens DNR que estejam indicadas médica e/ou pessoalmente. Se os planos de alocação da Covid-19 considerarem as DNR declaradas antecipadamente um motivo para negar um ventilador a um doente, mais pessoas provavelmente se recusariam a subscrever um pedido de DNR e exigiriam o ‘façam tudo’ em qualquer circunstância – mesmo quando não for medicamente indicado – devido a receios de que mais tarde lhes fosse negado um ventilador (ou qualquer outra intervenção que lhes salve a vida).

As Diretrizes de Nova York de 2015 representam o culminar de mais de nove anos de análise, investigação e construção de consensos sobre os princípios éticos e as diretrizes de alocação de ventilador clínico. A flexibilidade deve ser incorporada nos planos de alocação de recursos escassos para permitir que os Estados, instituições e prestadores de serviços de saúde se ajustem às variadas informações clínicas. Embora louvemos qualquer iniciativa para dar orientação clara e sucinta aos prestadores de cuidados de saúde e instituições que estão confrontadas com decisões quase impossíveis de alocação de recursos, a inclusão da DNR previamente declarada como critério de exclusão nos planos de atribuição de ventiladores minará a confiança no sistema que deveria proteger a saúde da população durante esta emergência de saúde pública. ◼

Comentário Stephen P. Wood em 22 de abril de 2020 - 9:05

Esta é uma discussão importante e, concordo, decisões sobre o acesso a ventiladores são importantes e complexas. Penso que esta discussão destaca aspetos importantes desta questão, mas simplifica demais o termo DNR. O termo DNR refere-se a, no cenário de uma paragem cardíaca súbita, saber se um doente quereria ou não ter um dos vários tratamentos como intubação, ventilação mecânica, compressões torácicas e medicamentos de ressuscitação. No entanto, isso não indica que os prestadores não recorram a outras intervenções para salvar vidas, quando indicado. Embora o termo DNR seja comummente usado, geralmente refere-se a um conjunto mais amplo de declarações, mais apropriadamente denominadas diretivas antecipadas de vontade. Por exemplo, em Massachusetts, o formulário MOLST [Medical Orders for Life-Sustaining Treatment] descreve exatamente quais os procedimentos que um doente desejaria ou não. Isso inclui intubação, ventilação invasiva e não invasiva, bem como nutrição artificial e diálise. A maioria dos profissionais usaria uma DNR como ponto de partida para discussões sobre o que o doente desejaria ou não antes da necessidade de ressuscitação cardiopulmonar. Especialmente em doentes com pneumonia grave do Covid-19, é importante determinar a extensão da diretiva avançada, pois muitos doentes não só necessitam de ventilação mecânica, como também de hemodiálise, colocação da linha central e outros procedimentos invasivos. A decisão de intubar e ventilar um doente é complexa e envolve o estado do doente, comorbidades, qualidade de vida e resultado potencial. Embora a prática do prestador possa ser de considerar, vários sistemas de pontuação também estão disponíveis para avaliar possíveis resultados. A linguagem é importante, e dada a escassez potencial de recursos como ventiladores, camas de Unidades de Cuidados Intensivos e equipa para os gerir, é importante abordar essas questões com antecedência. O termo DNR é ambíguo e pode ser confuso para o público leigo. É imperativo usar o termo diretiva antecipada e ajudar o público leigo a entender o que isso implica, pois enfrentamos esta crise e outras que se podem seguir. Este artigo é importante, levanta alguns pontos excelentes e questões éticas, bem como a importância da linguagem. Obrigado.

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(¹) Foi advogada sénior e consultora especial do New York State Task Force on Life and the Law e atualmente é diretora de lei e ética no MacLean Center for Clinical Medical Ethics da Universidade de Chicago e bolseira no DePaul University College of Law.
(²) Foi diretora adjunta do New York State Task Force on Life and the Law e presidente do projeto Ventilator Allocation Guidelines e atualmente é membro da Venture Catalyst.

Dois minutos de fama

  

Público, 14.04.2020

Instar os profissionais de saúde a protegerem os doentes dos abusos da Comunicação Social é urgente.

“A Entidade Reguladora para a Comunicação Social, em face do contexto de pandemia de covid-19, saúda todos os profissionais da Comunicação Social (…) que estão na linhada frente em defesa do direito à informação e da saúde pública. A ERC congratula-se com o facto de se ter verificado uma postura de grande responsabilidade e um contributo de enorme valor social por parte da Comunicação Social portuguesa, na divulgação de informação premente sobre as medidas de combate à covid-19. (…) A ERC volta a alertar para os princípios (…) 2. Proteger a identidade e a reserva da intimidade da vida privada dos doentes e respetivas famílias, o respeito pela sua dignidade mesmo post mortem, ou de pessoas suspeitas de terem contraído o vírus, abstendo-se de divulgar imagens e declarações de pessoas em estado de vulnerabilidade física, psicológica e emocional.” (Comunicado da ERC, 08/04/2020)

Todos sabemos da “atração fatal” que dois minutos de tempo de antena exercem sobre o comum dos mortais. Quando um doente faz declarações às televisões nunca há referência a que foram recolhidas com consentimento (informado sobre as suas consequências). Mas, mesmo tacitamente consentidas, é lícito recorrer a declarações de pessoas doentes? Não, o simples facto de as recolher é, per se, um abuso de posição.

Muitas vezes estes depoimentos não passam da exploração de emoções que não se destinam a informar mas a ganhar audiências junto de pessoas fragilizadas e sensibilizadas pela divulgação de desgraças alheias. 

Impedir isso não é instituir uma “lei da rolha” nem é uma ofensa à liberdade de expressão. É uma medida higiénica que talvez coubesse nas especificidades de um decreto de estado de emergência, para não dizer que deveria ser permanente. Certo é que não se espera que a maioria dos profissionais e dos proprietários dos meios de Comunicação Social facilmente compreenda e aceite tal limitação. 

Seria, assim, importante ouvir as entidades reguladoras de médicos e enfermeiros (ordens) e os órgãos consultivos do Estado pronunciarem-se, alto e bom som, sobre a sustentação ética de tais práticas. Instar os profissionais de saúde a protegerem os doentes destes abusos é urgente. Naturalmente, deveriam ter igual cuidado com as declarações vãs, sequiosas de protagonismo, dos seus próprios dirigentes, mas isso é pedir demais.

Recomendações de Ética Clínica para Admissão e Interrupção de Cuidados Intensivos em Condições Excecionais de Desequilíbrio entre as Necessidades e os Recursos Disponíveis

SIAARTI (Sociedade Italiana de Anestesiologia, Analgesia, Reanimação e Cuidados Intensivos)

Recomendações de Ética Clínica para Admissão e Interrupção de Cuidados Intensivos em Condições Excecionais de Desequilíbrio entre as Necessidades e os Recursos Disponíveis

Tradução espontânea sem fins lucrativos de Raccomandazionidi etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili – versão 1, publicada em 06.03.2020. Ver original AQUI

Grupo de trabalho: Marco Vergano, Guido Bertolini, Alberto Giannini, Giuseppe Gristina, Sergio Livigni, Giovanni Mistraletti, Flavia Petrini

As previsões sobre a epidemia de Coronavírus (Covid-19) atualmente em curso em algumas regiões italianas estimam um aumento de casos de insuficiência respiratória aguda (que requerem admissão em cuidados intensivos) de tal magnitude em muitos centros nas próximas semanas que haverá um enorme desequilíbrio entre as necessidades clínicas reais da população e a disponibilidade real de recursos de cuidados intensivos.

É um cenário em que podem ser exigidos critérios de acesso a cuidados intensivos (e de alta) que não são só estritamente de adequação clínica e proporcionalidade dos cuidados, mas são também inspirados por um critério tão partilhado quanto possível de justiça distributiva e alocação apropriada de recursos de saúde limitados.

Tal cenário é essencialmente comparável ao da “medicina de catástrofes”, para o qual a reflexão ética desenvolveu ao longo do tempo muitas indicações concretas para médicos e enfermeiros empenhados em escolhas difíceis.

Como uma extensão do princípio da proporcionalidade dos cuidados, a alocação num contexto de grave carência (escassez) de recursos de cuidados de saúde deve ter como objetivo garantir um tratamento intensivo aos doentes com maiores hipóteses de sucesso terapêutico: trata-se, portanto, de dar prioridade à “maior esperança de vida”.

A necessidade de cuidados intensivos deve portanto ser integrada com outros elementos de “idoneidade clínica” para os cuidados intensivos, incluindo: o tipo e gravidade da doença, a presença de comorbilidades, a deterioração de outros órgãos e sistemas e a sua reversibilidade.

Isto implica não ter necessariamente de seguir um critério de “primeiro a chegar, primeiro a ser servido” para o acesso a cuidados intensivos.

É compreensível que os prestadores de cuidados, devido à sua cultura e formação, não estejam habituados a raciocinar com critérios de triagem de máxima emergência, uma vez que a situação atual tem caraterísticas excecionais.

A disponibilidade de recursos não entra normalmente no processo de tomada de decisões e de escolha de casos individuais até os recursos se tornarem tão escassos que não seja possível tratar todos os doentes que poderiam hipoteticamente beneficiar de um tratamento clínico específico.

Está implícito que a aplicação de critérios de racionamento só pode ser justificada depois de terem sido feitos todos os esforços possíveis por todos os envolvidos (em particular as “Unidades de Crise” e os órgãos de gestão das enfermarias hospitalares) para aumentar a disponibilidade de recursos que podem ser disponibilizados (neste caso, camas de cuidados intensivos) e depois de terem sido avaliadas todas as possibilidades de transferência de doentes para centros com maior disponibilidade de recursos.

É importante que uma mudança nos critérios de acesso possa ser partilhada, tanto quanto possível, entre os prestadores envolvidos.

Os doentes e os seus familiares afetados pela aplicação dos critérios devem ser informados da natureza extraordinária das medidas em vigor, como uma questão de dever de transparência e de manutenção da confiança no serviço de saúde pública.

O objetivo das recomendações é também o de:

(A) aliviar os clínicos de alguma a responsabilidade pelas escolhas, que podem ser emocionalmente penosas, concretizadas em casos individuais;
(B) explicitar os critérios de alocação de recursos de cuidados de saúde em condições da sua extraordinária escassez.

Das informações disponíveis até à data, uma proporção substancial das pessoas diagnosticadas com infeção por Covid-19 requer apoio ventilatório devido a pneumonite intersticial caracterizada por hipoxemia grave. A doença intersticial é potencialmente reversível, mas a fase aguda pode durar vários dias.

Em contraste com os quadros mais conhecidos da Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS, em inglês), com a mesma hipoxemia, as pneumonites da Covid-19 parecem ter uma complacência (compliance) pulmonar ligeiramente melhor e responder melhor às terapias de recrutamento alveolar, com pressão positiva expiratória final (PEEP, em inglês) média-alta, ciclos de pronação e óxido nítrico inalado. Tal como com os quadros mais conhecidos da ARDS habitual, estes doentes necessitam de ventilação protetora com baixa pressão motora (driving pressure).

Tudo isto implica que a intensidade dos cuidados pode ser elevada, assim como a utilização de recursos humanos.

Segundo dados das duas primeiras semanas em Itália, aproximadamente um décimo dos doentes infetados necessita de tratamento intensivo com ventilação assistida, invasiva ou não invasiva.

RECOMENDAÇÕES

1. Os critérios extraordinários de admissão e alta são flexíveis e podem ser adaptados localmente à disponibilidade de recursos, à possibilidade concreta de transferência de doentes e ao número de admissões atuais ou planeadas. Os critérios dizem respeito a todos os doentes de cuidados intensivos, não apenas aos doentes infetados com Covid-19.

2. A alocação é uma escolha complexa e muito delicada, até porque um aumento extraordinário das camas de cuidados intensivos não garantiria cuidados adequados aos doentes individuais e desviaria recursos, atenção e energia dos restantes doentes admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Também deve ser considerado o aumento previsível da mortalidade por condições clínicas não relacionadas com a atual epidemia, devido à redução da atividade cirúrgica e ambulatória eletiva e à escassez de recursos dos cuidados intensivos.

3. Poderá ser necessário pôr um limite de idade à entrada na UCI. Não se trata de fazer escolhas puramente baseadas em valores, mas de reservar recursos que podem estar em falta para aqueles que têm maior probabilidade de sobreviver e, em segundo lugar, para aqueles que podem ter mais anos de vida salva, com vista a maximizar os benefícios para o maior número de pessoas.

Num cenário de saturação total dos recursos dos cuidados intensivos, decidir manter um critério de “primeiro a chegar, primeiro a ser servido” equivaleria ainda a optar por não tratar quaisquer doentes subsequentes que seriam excluídos da UCI.

4. A presença de comorbidades e o estado funcional devem ser cuidadosamente avaliados, para além da idade. É concebível que um internamento relativamente curto em pessoas saudáveis se torne potencialmente mais longo e, portanto, mais consumidor de recursos para o serviço de saúde no caso de doentes idosos, frágeis ou com comorbidades graves.

Os critérios clínicos específicos e gerais do documento SIAARTI de 2013 sobre a falência de órgãos em fase final podem ser particularmente úteis para este fim.

Deve também ser feita referência ao documento SIAARTI sobre os critérios de admissão na UCI (Minerva Anesthesiol 2003;69(3):101-118)

5. Deve ser cuidadosamente considerada a possível presença de vontades previamente expressas pelos doentes através de qualquer diretiva antecipada sobre o tratamento e, em particular, ao que for definido (e juntamente com os prestadores de cuidados) por pessoas que já estão a passar para doença crónica através do planeamento de cuidados partilhados.

6. Para os doentes para os quais o acesso a cuidados intensivos é considerado “inadequado”, a decisão de pôr um limite aos cuidados (“teto dos cuidados”) deve, em qualquer caso, ser justificada, comunicada e documentada. O teto dos cuidados fixado antes da ventilação mecânica não deve impedir intensidades mais baixas de cuidados.

7. Qualquer juízo de inadequação do acesso a cuidados intensivos baseado unicamente em critérios de justiça distributiva (desequilíbrio extremo entre procura e disponibilidade) é justificado pela natureza extraordinária da situação.

8. No processo de decisão, se surgirem situações de particular dificuldade e incerteza, pode ser útil ter uma “segunda opinião” (possivelmente até apenas por telefone) de interlocutores particularmente experientes (por exemplo, através do Centro de Coordenação Regional).

9. Os critérios de acesso à UCI devem ser discutidos e definidos para cada doente com a maior antecedência possível, idealmente criando a tempo uma lista de doentes que serão considerados merecedores de cuidados na UCI quando ocorrer a deterioração clínica, desde que a disponibilidade nesse momento o permita.

Uma possível instrução “não intubar” deve constar do processo clínico, pronta a ser utilizada como guia se a deterioração clínica ocorrer de forma precipitada e na presença de prestadores de cuidados que não tenham participado no planeamento e não conheçam o doente.

10. A sedação paliativa em doentes hipóxicos com progressão da doença deve ser considerada necessária como expressão de boas práticas clínicas e deve seguir as recomendações existentes. Se não se espera que um período de agonia seja curto, deve ser providenciada a transferência para um ambiente não intensivo.

11. Todas as admissões em cuidados intensivos devem, em qualquer caso, ser consideradas e comunicadas como “ensaios em UCI” e, portanto, sujeitas a uma reavaliação diária da adequação, dos objetivos de tratamento e da proporcionalidade dos cuidados. No caso de um doente, admitido talvez com critérios-limite, não responder a um tratamento inicial prolongado ou se tornar gravemente complicado, a decisão de “desistência terapêutica” e de reprogramar os cuidados intensivos para cuidados paliativos - num cenário de afluxo de doentes excecionalmente elevado - não deve ser adiada.

12. A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser discutida e partilhada o mais colegialmente possível pela equipa de cuidados e - na medida do possível - em diálogo com o doente (e familiares), mas deve ser possível fazê-lo rapidamente. É de esperar que a necessidade de fazer tais escolhas repetidamente torne o processo de tomada de decisão em cada UCI mais robusto e mais adaptável à disponibilidade de recursos.

13. O apoio da Oxigenação por Membrana Extracorporal (ECMO, em inglês), como consumidora de recursos em comparação com uma admissão normal na UCI, em condições de entrada extraordinária, deve ser reservado para casos extremamente selecionados, esperando-se um desmame relativamente rápido. O ideal seria que fosse reservado para centros de referência de grande volume, para os quais o doente ECMO absorve proporcionalmente menos recursos do que os que seriam absorvidos num centro com menos experiência.

14. É importante “trabalhar em rede”, agregando e trocando informações entre os centros e os profissionais. Quando as condições de trabalho permitirem, no final da emergência, será importante dedicar tempo e recursos para o balanço e monitorização do possível esgotamento profissional e da angústia moral dos agentes.

15. Os efeitos nos familiares de doentes admitidos nas UCI Covid-19 também devem ser considerados, especialmente nos casos em que o doente morre no final de um período de total restrição de visitas.

Entrevista à ComUM

 “A questão ética de decidir quem deve ter acesso a equipamentos escassos é das mais difíceis”

Entrevista a Bruna Sousa publicada em ComUM -  jornal online universitário exclusivamente feito por alunos da Universidade do Minho

Ler AQUI

[Declaração de interesses: a entrevistadora é minha sobrinha-neta]

Nem só mas também

Público, 18.02.2020

O grande Augusto Abelaira, quando padecia de doença fatal, teve a sorte e a arte de concluir e rever o seu livro – Nem só mas também (Editorial Presença, 2004) – que foi publicado postumamente, culminando uma obra cheia de saborosas ironias e diálogos interiores.

Ignoro os motivos por que o escritor escolheu estas conjunções copulativas para título do seu livro mas elas saltam-me à consciência muitas vezes quando ouço debates sobre a despenalização da ajuda médica à antecipação da morte iminente e inevitável, associando-a com conjunções disjuntivas ou alternativas à necessidade prévia de uma ampla rede de cuidados paliativos.

Já escrevi neste jornal um pequeno texto Em defesa dos cuidados paliativos, mas julgo oportuno voltar ao tema com uma nova reflexão seguida de umas propostas concretas.

Ouve-se frequentemente afirmar que, em certas situações de sofrimento no estado terminal de uma doença, o doente deve passar a ser seguido numa unidade de cuidados paliativos e que se torna urgente alargar e tornar efetiva essa rede. Diz-se mesmo que só depois se poderá admitir o falhanço desses cuidados. Creio, contudo, que o erro deste raciocínio está em se estabelecer uma sequência temporal aos cuidados. Não, as medidas de alívio da dor e do sofrimento têm de começar ao mesmo tempo que estes surgem e não só quando falham os cuidados curativos. Não, não é só em serviços especializados em cuidados terminais que tais medidas se aplicam – mas também nas casas dos doentes e nos serviços hospitalares de todas as patologias.

Assim, importa que fique expressamente contemplado em diploma legal ou regulamento profissional que é dever dos profissionais de saúde, especialmente dos médicos, prestarem e providenciarem a prestação precoce de cuidados lenitivos sempre que houver diagnóstico de doença incurável. Esta prática vai no sentido de se agir antes de os sintomas intoleráveis se instalarem.

De notar que optei pelo adjetivo “lenitivo” pois acredito que haverá vantagem em se evitar o adjetivo “paliativo” por ter uma carga semântica ambígua e discriminatória. Está, aparentemente, entranhada a noção equívoca de que só se usam paliativos quando não há mais nada a oferecer.

Na proposta de legislação que se anuncia vir a ser recuperada brevemente para votação parlamentar está prevista uma Comissão de Verificação e Avaliação do Procedimento Clínico de Antecipação de Morte a pedido do doente. Tendo em vista a importância de tal órgão, a bem da sua eficácia, atrevo-me a propor que, além dos membros indigitados pelos dois conselhos superiores das magistraturas e pelas duas ordens profissionais, o quinto elemento seja o seu presidente, escolhendo-se uma personalidade de reconhecido mérito aprovada por maioria na Assembleia da República. Haveria toda a vantagem em que a todos os seus membros fosse reconhecida, na lei, independência face às entidades indigitantes e inamovibilidade (salvo motivo de força maior). Parece igualmente pacífico que a comissão só deveria iniciar funções depois de audição pública de cada um dos seus elementos na Comissão de Saúde da Assembleia da República, finda a qual poderia ou não ser votada a não-conformidade do indigitado para as funções.

Nunca chegaremos ao horizonte!

 

in «D'Aquém e D'Além do Horizonte - Vinte anos de história», de Ana Macedo Sardinha
ed. APMGF - ass. port. med. geral e familiar, 2019

Quando nos deslocamos em direção ao horizonte outra linha se desenha mais adiante. 

Novos horizontes são afinal o indicador de que a caminhada nunca acaba.

Quando, no final do século XX, alguns imaginaram uma nova forma de cuidar diariamente da saúde dos seus concidadãos, sabia-se que o caminho não teria fim. Mesmo assim, lançaram-se ao trabalho e arriscaram.

Contra ventos e marés, as unidades de saúde familiar provaram ser a melhor forma de organizar a assistência primária às populações, numa base celular com características de proximidade novas no SNS.

Enquanto especialista hospitalar não posso pronunciar-me em detalhe sobre o caminho das USF mas posso testemunhar a diferença sentida no relacionamento com os cuidados primários – os nossos ‘fornecedores’. Enquanto utente aposentado sinto essa diferença na pele e frequentemente me chegam notícias de familiares e amigos referindo quão positiva ela é.

O pioneirismo da USF Horizonte resulta de uma (e resulta numa) postura ética que se consubstancia, sem margem para dúvidas, numa cultura que fez escola. Chegam-nos com frequência ecos da atenção que os seus profissionais prestam às questões delicadas da prática clínica (confidencialidade, privacidade, respeito), assim como não nos escapam notícias do seu profissionalismo (sobriedade, competência, honestidade).

Por ser verdade e me ser pedido, associo-me gostosa e sinceramente às comemorações do vigésimo aniversário da USF Horizonte, merecedora de felicitações calorosas e de votos de que continuem o seu caminho, caminhando.

Porto, primavera de 2019

[neurologista aposentado, eticista amador, parceiro de múltiplas atividades com vários membros da equipa da “Horizonte”]

O livro que mais me tocou

Depoimento feito não sei porquê, não sei para onde, não sei bem quando.  

Adoro romances! Desde muito novo, aí pelos 16-17 anos, tive várias paixões literárias que me afastavam o sono em compulsivas leituras noturnas, receando que luz do quarto chamasse a atenção dos pais.

Continuo a gostar de romances e, ao longo da vida, alguns tocaram-me muito. Torna-se difícil dizer qual destacaria entre todos até hoje. Seria injusto não referir o MEMORIAL DO CONVENTO, de JOSÉ SARAMAGO [1922], porque me fez quebrar uma promessa solene: nunca mais voltar a Mafra onde sofrera fortemente as humilhações próprias da formatação para uma guerra odiada. Não mais esqueci, também, da CASA GRANDE DE ROMARIGÃES onde percebi a densidade e a beleza da escrita de AQUILINO RIBEIRO [1885-1963]. Ou então, quando, já interessado na política, voltei atrás e me diverti com O CONDE D’ABRANHOS, de EÇA DE QUEIRÓS [1845-1900], uma prosa de que ninguém me tinha falado no liceu do antigamente. Das noitadas de leitura juvenil, retenho os livros de JORGE AMADO [1912-2001] e os best-sellers de IRVING WALLACE [1916-1990] – uma espécie de DAN BROWN [1964] na época.

Mas, já que devo mencionar apenas um, escolho a ENSEADA AMENA. Aliás, escolhendo esse livro, escolho toda a obra de AUGUSTO ABELAIRA [1926-2003] já que, pelo menos assim me parece, todos os seus livros são a continuação uns dos outros. Abelaira, tão injustamente pouco conhecido, consegue nos seus romances uma maravilhosa forma de nos mostrar a vida como ela é, com belíssimos recuos e avanços cinematográficos na caracterização da realidade.

Os romances, para além de muito contribuírem para a formação de quem os lê, são também fonte incontornável do culto da língua pátria. Esse é aliás o gozo e o mérito da literatura ficcional.

Livro médico

Escolho, entre os livros mais marcantes da área profissional, O MÉDICO, O SEU DOENTE E A DOENÇA, de MICHAEL BALINT [1896-1970], que li demasiado tarde na minha vida de médico. Tivera eu conhecido os seus ensinamentos no início da profissão e, certamente, teria sido melhor médico. Muito do que ele ensina (e muito do que se aprende abrindo as portas que ele mostra existirem no relacionamento com os doentes e as doenças) é afinal algo que todos fomos aprendendo, por vezes à custa de tantos erros e frustrações. Independentemente dos méritos dos grupos de autoajuda que seguem a metodologia preconizada por Balint, pretendo com esta escolha realçar a importância, tantas vezes menosprezada, da relação, ela própria, na atitude terapêutica dos médicos.

Declaração sobre Eutanásia e Suicídio Medicamente Ajudados

 

Declaração 

sobre Eutanásia e Suicídio Medicamente Ajudados

Adotada pela 70.ª Assembleia Geral da AMM, Tbilissi, Geórgia, 12 de outubro de 2019

A Associação Médica Mundial reafirma o seu forte compromisso com os princípios da ética médica e que tem que ser mantido o máximo respeito pela vida humana. Por conseguinte, a AMM opõe-se firmemente à eutanásia e ao suicídio assistido por médico.

Para efeitos da presente declaração, considera-se haver eutanásia quando um médico administra, deliberadamente, uma substância letal ou realiza uma intervenção que provoca a morte de um doente com capacidade de decisão, a pedido voluntário do próprio doente. O suicídio assistido por médico refere-se aos casos em que, a pedido voluntário de um doente com capacidade de decisão, um médico deliberadamente permite que um doente acabe com a sua própria vida, prescrevendo ou fornecendo substâncias com a intenção de provocar a morte.

Nenhum médico deve ser forçado a participar em eutanásia ou suicídio assistido, nem qualquer médico deve ser obrigado a tomar decisões de encaminhamento para esse fim.

Diferentemente, o médico que respeita o direito fundamental de o doente recusar tratamentos médicos não age de maneira antiética ao não iniciar ou interromper cuidados indesejados, mesmo que o respeitar dessa vontade resulte na morte do doente.

Ver original WMA Declaration on Euthanasia and Physician-Assisted Suicide

Ver também, a propósito da diferença moral entre antecipar a morte e deixar morrer, o artigo “Eutanásia ativa e passiva” de James Rachels (1941-2003), em tradução de Artur Lopes Cardoso que pode ser lida no sítio Crítica na Rede

As duas vítimas do plágio

As duas vítimas do plágio

Jonathan Bailey

Tradução espontânea do artigo 

The Two Victims of Plagiarism

publicado em agosto de 2019

A narrativa em torno do plágio é muitas vezes extremamente simplificada: há um plagiador e há uma vítima.

É uma narrativa simples e convincente. Há uma pessoa má que roubou ou subtraiu de uma pessoa boa utilizando o seu trabalho, sem a decência de pelo menos lhe dar o devido crédito.

É um tipo de roubo pessoal e de carácter visceral, que muitas vezes se assemelha mais ao roubo de identidade do que à violação de direitos de autor (que é a consequência jurídica mais comum, quando existe). As vítimas de plágio têm todo o direito de estar zangadas e incomodadas, e a sociedade tem razão em apoiá-las.

Contudo, as narrativas simples raramente contam a história completa, especialmente com um assunto tão complicado e matizado como o plágio. Centrando-se tão fortemente no plágio, a vítima direta não só compreende mal a natureza do plágio, como corre o risco de dar livre-trânsito a certos tipos de plágio "sem vítimas".

A verdade é que não há apenas uma vítima na maioria dos plágios, há duas e é tempo de essa segunda vítima se levantar e ser ouvida. Afinal, ambas estão a ser mais diretamente enganadas e podem até não perceber que estão a ser enganadas.

A Segunda Vítima do Plágio

O plágio, no seu nível mais fundamental, é uma mentira. É a recolha de obras ou ideias de outros e a sua transmissão, direta ou indireta, como suas. O próprio delito está na mentira, o "eu criei isto", quando se sabe que não é verdade.

No entanto, essa mentira não está a ser contada à vítima original. É uma mentira sobre a vítima, afirmando que não esta a criar ou que as suas contribuições não importam, mas não é uma mentira dirigida à vítima. Na realidade, é uma mentira dirigida ao público, que é a segunda vítima e o verdadeiro alvo do delito.

Um plagiador não espera enganar a sua fonte. Ele sabe que a fonte reconhecerá o seu trabalho e os plagiadores farão muitas vezes um grande esforço para esconder as suas falsidades daqueles que roubaram.

Em vez disso, tentam enganar o público. Estão a tentar enganar qualquer que seja o seu público-alvo, seja apenas um professor numa sala de aula ou o mundo em geral. Dizem a esse público "Eu criei isto" e esperam que o público confie neles e acredite nisso, mesmo que seja falso.

No entanto, embora a audiência seja a parte a quem se mente, não é frequente pensarmos qual o impacto dessa mentira. Em vez disso, o foco é fortemente colocado na fonte original. Por exemplo, quando um jornalista copia de outros jornais, como aconteceu com Jayson Blair, torna-se um pária. No entanto, o plágio dos comunicados de imprensa é comum e muitas vezes muito tolerado sob a crença errada de que não há vítima.

Para a audiência, este delito é o mesmo. O repórter apresenta o seu artigo como um trabalho da sua autoria mas, pelo contrário, usa o trabalho de outras pessoas. No caso de plágio de comunicados de imprensa, é o conteúdo de uma fonte inequivocamente parcial que está a ser apresentado como uma reportagem e análise supostamente independente.

No entanto, não é apenas no jornalismo que este problema é relevante. Em qualquer lugar onde se possa encontrar uma vítima de plágio voluntário, pode-se encontrar um debate sobre se se trata ou não de plágio.

Fábricas de Ensaios, Escritores-Fantasma e Mais

Há dois problemas em colocar tanta ênfase na vítima original do plágio quando se discute o assunto:

1.      Ignora a intenção de plágio. Os plagiadores não pretendem roubar o outro, mas sim enganar uma audiência. Querem criar algo sem terem o trabalho. Nunca esteve em causa a vítima.

2.      Desculpa uma grande variedade de plágios, mesmo que o logro seja exatamente o mesmo ou ainda pior.

Um bom exemplo é o da fábrica de ensaios. Se um estudante compra um trabalho e o submete, o engano é exatamente o mesmo que tivesse copiado o trabalho da Wikipedia. A única diferença é que o plagiador se esforçou muito mais para obter o trabalho e esconder o seu delito. O plágio já não é impulsivo e estúpido, é frio e calculista.

No entanto, muitos ignoram isto ou chamam-lhe qualquer coisa que não um plágio. O estudante continua a apresentar o trabalho de outra pessoa como sendo seu. Não importa se o autor original dá a sua aprovação, a mentira fundamental mantém-se inalterada e continua a haver uma vítima muito real.

A escrita-fantasma produz muitas destas mesmas questões, mas com mais complexidades. Muitas vezes, a escrita-fantasma é perfeitamente aceitável, uma vez que o público não tem expectativas de originalidade. Todos sabemos que os políticos não escrevem os seus próprios discursos e que as celebridades raramente escrevem os seus próprios livros. A autoria nesses casos é mais uma "meia-palavra" do que uma verdadeira declaração de originalidade.

Compare-se, por exemplo, com o escândalo do plágio de Cristiane Serruya (Copy Paste Cris). Aí, uma prolífica escritora romântica foi apanhada a plagiar partes significativas no seu livro e, quando confrontada, culpou os seus escritores-fantasma.

No entanto, em vez de aplacar a audiência, a admissão do uso de escritores-fantasma deixou-a realmente mais revoltada. Com a literatura romântica, a expectativa da audiência é que o autor seja a pessoa que escreveu o livro ou um pseudónimo da pessoa que o fez. A ideia de utilizar escritores-fantasma foi absolutamente ofensiva para essa audiência.

Embora a expectativa do público possa ser difícil de prever, ao longo do tempo formaram-se normas sociais e intelectuais. Não nos surpreendeu saber que Terry Bradshaw ou Leslie Nielsen usaram um escritor-fantasma para os seus livros, mas se fosse revelado que JK Rowling ou Stephen King tinham feito o mesmo, seria um choque e causaria uma grande agitação.

A diferença está em saber se o público foi induzido em erro. Se o público conhece a verdade e a aceita, não há plágio, pois não há engano e não há vítima. Se a audiência for enganada, é um plágio, mesmo que o autor original estivesse de acordo em não ser creditado.

Resumindo

Como uma pessoa que se iniciou no plágio e nos direitos de autor porque foi uma vítima repetida de plágio, também eu tenho lutado para ver o outro lado da moeda. Quando se está furioso por ter encontrado dez anos de trabalho publicado online com o nome de outra pessoa, é difícil preocuparmo-nos com o que o público pensa.

Contudo, todos nós já vivemos situações em que alguém que acompanhámos, conhecíamos ou em quem confiávamos não era quem diziam ser. Todos nós já sentimos esse tipo de traição. Pode não ser a traição pessoal e visceral de ter o seu trabalho plagiado, mas é uma traição sentida por muito mais pessoas.

Para piorar a situação, a forma como confortamos aqueles que são plagiados amplifica o problema. Expressões como "o plágio é a forma mais sincera de elogio" não só banaliza o ato em si, como omite o facto de, dependendo da natureza do plágio, muitas outras pessoas terem sido provavelmente enganadas e confundidas.

Além disso, é também uma mentira. Os plagiadores procuram o caminho mais fácil e obras que sejam adequadas ao seu propósito, não necessariamente as melhores. As obras são escolhidas mais pela sua acessibilidade e utilidade do que pela sua qualidade.

É uma triste verdade, mas o plágio prejudica toda a gente no que não é o plagiador e, ao ignorarmos esse facto, estamos a desculpar um comportamento detestável e a não compreender realmente o que é o plágio.

Afinal, um plagiador não é alguém que quer roubar os seus valores, mas alguém que quer enganar o mundo. Está na hora de vermos isso como é.

Não pode ser!

 

Público, 05.08.2019

Estou indignado. Em tempos de costumeira indignação geral, que a velocidade e dimensão das redes sociais tanto fomentam, sinto-me compelido a expressar a minha indignação num meio clássico mesmo que duvide que consiga apoios suficientes para produzir efeitos neutralizadores. 

O sindicato independente dos médicos e a ordem dependente dos médicos recomendam aos profissionais que transferiram responsabilidades para o Estado se algo correr mal em resultado do exercício das suas obrigações. 

Contudo, parece que alguém se está a esquecer (Código Deontológico)  de que “o médico é responsável pelos seus atos” e que, “nas equipas multidisciplinares, a responsabilidade de cada médico deve ser apreciada individualmente”. 

Afirmar não ser responsável pelos seus atos, atirando a culpa para cima, invocando as condições em que se trabalha, pode ser visto de dois modos: (a) se a atitude é permanente, representa uma cega assunção de irresponsabilidade, não compaginável com o mínimo de profissionalismo que se exige; (b) se se trata de uma situação nova, diferente da habitual, faz parecer que o alijar de responsabilidades tem o objetivo único de radicalizar a luta contra os alegados novos responsáveis. 

Temos vindo a assistir a uma radicalização das exigências, com recurso a greves cruéis e eticamente insustentáveis, e vemos agora que a mistura de interesses corporativos, sindicais e políticos está a tornar indiferenciável a imagem dos profissionais da saúde da dos camionistas. 

Indignado, insurjo-me contra a deriva catastrofista de quem devia antes apelar ao profissionalismo, recomendando acréscimo de atenção aos doentes atendendo às difíceis condições em que se labora. 

As organizações que defendem os interesses dos profissionais não podem dizer-lhes que não se importem com o que suceda e que a responsabilidade há de ser assacada a outros. Além do mais, não é verdade: em caso de acidentes ou erros de atuação, a responsabilidade profissional, disciplinar e mesmo penal não se apaga em relação aos agentes envolvidos. 

As organizações que defendem a qualidade do exercício de uma profissão, fazendo-o em nome do bem comum, têm o dever de pugnar por melhores condições de trabalho mas não deviam estimular comportamentos que tornam ainda mais arriscado o exercício. 

Abaixo as greves na Saúde! Fim à conflitualidade! Denuncie-se o que está mal e procurem-se soluções! É preciso captar a simpatia das pessoas que confiam nos profissionais — não é hora de juntar a voz à gritaria! Pim!

E se fosse consigo?

 

Público, 18.06.2019

Importa sublinhar que o papel do médico não é só tratar, mas também é cuidar compassivamente.

Há poucos dias, uma adolescente holandesa de 17 anos que sofria de anorexia nervosa deixou-se morrer “voluntariamente” com a ajuda da família e dos seus médicos, após deixar de comer e beber.

Houve, a propósito, uma onda de opiniões mais ou menos indignadas que correu nos meios de comunicação social clássicos e nas novas redes digitais.

A Real Associação Médica Holandesa asseverou, contudo, que não se tratou de eutanásia (não houve um ato médico que provocou a morte) nem de suicídio medicamente assistido (não lhe foi oferecido pelos médicos qualquer medicamento que ela ingerisse).

A depressão que afetava a menina foi relacionada com repetidas agressões sexuais e aparentemente era muito grave e resistente aos tratamentos. Para ela, viver era insuportável mas a lei na Holanda impediu, neste caso, o deferimento de um pedido de ajuda médica para pôr termo à vida por duas razões: a) a idade, não dispondo portanto de autonomia legal para decidir neste âmbito; b) a doença psiquiátrica que eventualmente a incapacitava para decidir livremente.

E se fosse connosco? Se tivesse sido aprovada qualquer das propostas de lei que defendiam a despenalização de tais atos, também em Portugal seria indeferido um tal pedido, fosse ele formulado pela própria ou pelos seus representantes legais.

Importa, ainda assim, saber se, num caso de “greve de fome” como parece ter sido este, é legítima uma alimentação forçada ou se é lícito que os seus entes queridos possam/devam aceitar o facto – deixar morrer quem não suporta mais viver.

E se fosse contigo? Caro médico de família ou especialista hospitalar, que faria? A pergunta é independente de haver ou não legislação que despenalize a ajuda à morte antecipada. Se tivéssemos, como propunha o Partido Socialista, uma Comissão de Verificação e Avaliação, o seu parecer seria, certamente, desfavorável pois um tal pedido não estaria abrangido pelas condicionantes legais. Contudo, depois de esgotados todos os esforços de persuasão e verificada a real ineficácia dos melhores tratamentos, seria eticamente certo fazer uma entubação gástrica contra a sua vontade? Ou isso pode ser considerado uma violência se se mantivesse a recusa em se alimentar?

Na verdade, a uma pessoa maior de idade que não tenha um diagnóstico de doença mental é pacífico reconhecer-lhe o direito a decidir voluntariamente interromper alimentos e medicamentos, morrendo consequentemente a curto prazo.

Poderá dizer-se que um tal direito não está acompanhado de um correspondente dever médico de assistência. Mas deixar evoluir uma greve de fome, decidida livremente, sem medidas terapêuticas que atenuem o sofrer final ou sem apoiar psicologicamente o próprio e os familiares presentes, há de ser considerado um virar de costas insensível e maléfico, sem sustentação deontológica. Recordo o caso de um sexagenário que conheci bem e que sofria de uma depressão resistente. Internado numa instituição psiquiátrica, manteve uma lenta e progressiva redução da alimentação, ficando em enorme fragilidade e perda de peso. Afetado por uma grave pneumonia bilateral, deu entrada num hospital geral em estado de grande agitação motora, semi-inconsciente e com imensa falta de ar. Quando o visitei, vi que estava entubado, com soros e antibióticos e amarrado ao leito. Perguntei porque não lhe davam algum sedativo que lhe atenuasse o evidente sofrimento. Foi-me dito que era perigoso pois poderia morrer. Morreu dois dias depois, exausto da batalha.

Importa, portanto, não confundir a eventual ajuda médica ao pedido de morte antecipada feito por pessoa capaz de decidir com o lícito dever de amenizar a morte iminente. Importa, também, saber reconhecer que há diagnósticos que trazem consigo uma conhecida taxa de mortalidade (cerca de 6%, dos quais cerca de uma quarta parte relacionada com suicídio – Gibson et al, Medical Complications of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa, Psychiatr Clin N Am 42 (2019)). Importa, finalmente, sublinhar que o papel do médico não é só tratar mas também é cuidar compassivamente.

Considerações éticas e clínicas sobre o tratamento de infeções no fim de vida

Journal of Hospice and Palliative Nursing. 2019;21(2):110-115

Considerações éticas e clínicas sobre o tratamento de infeções no fim de vida

Leigh Vaughan, Ashley A. Duckett, Mary Adler, Joan Cain

Tradução espontânea do artigo 

Ethical and Clinical Considerations in Treating Infections at the End of Life 

Resumo

Os doentes afirmam frequentemente o seu desejo de ter um fim da vida confortável, embora os médicos se debatam sobre a melhor maneira de oferecer conforto e enfrentem o dilema ético entre tratar ou permitir que uma possível infeção se desenvolva. Tratar uma infeção no fim de vida não permite uma melhoria uniforme nos sintomas nem mais tempo com a família e amigos. Além disso, há potencialmente custos para o doente ou o sistema de saúde e o tratamento pode decorrer com exclusão de outras medidas de conforto. Atualmente, a prática de administrar ou abdicar de antibióticos no fim de vida é variável e a literatura a favor das melhores práticas é contraditória. Os dados para apoiar o uso ou a suspensão dos tratamentos têm sido escassos e variam entre cenários e populações de doentes. Analisámos os obstáculos mais comuns enfrentados pelos prestadores de cuidados, as ferramentas de prognóstico que podem auxiliar a tomar decisões clínicas, o suporte ético para a suspensão de terapêuticas e como decompor as causas do peso potencial dos tratamentos. Pensamos que os enfermeiros, à beira do leito, numa unidade de cuidados intensivos, num lar ou num domicílio, como membros de equipas interdisciplinares de cuidados paliativos, estão especificamente qualificados para ajudar doentes e familiares a lidarem com essa desafiante decisão clínica.

 Ver a tradução completa AQUI

Genética para todos, por Heloisa G. Santos e André Dias Pereira

Apresentação do livro de Heloisa G. Santos e André Dias Pereira

Genética para todos

Ed. Gradiva, 2019

ver diapositivos de apoio à apresentação AQUI

As funções das ‘comissões de ética’

Journal of Medical Ethics 2018;44:481-487.

Tradução do artigo 

The job of ‘ethics committees’ 

Andrew Moore, Andrew Donnelly

ver AQUI

Tanta medicação: tão pouca confiança?

 

Journal of Medical Ethics 2019;45:31-35

Tanta medicação: tão pouca confiança?

Zoë Fritz e Richard Holton

Tradução espontânea do artigo 

Too much medicine: not enough trust?

RESUMO

Como muitos estudos em torno do tema da ‘medicação em excesso’ atestam, pedem-se cada vez mais exames; ao mesmo tempo diminuem os limites para prescrever tratamentos. Defendemos que a confiança (ou a falta dela) é um fator significativo para influenciar esse excesso e que compreender a relação entre confiança e exames e tratamentos ajudará os clínicos e os decisores de políticas a garantir que as decisões éticas serão feitas de forma mais consistente. Baseando-nos na literatura filosófica, investigamos a natureza da confiança na relação médico-doente, argumentando que, na sua essência, ela se traduz numa transferência de poder de escolha. Mostramos que há um forte suporte empírico à ideia de que mais confiança reduzirá o problema do excesso de remédios. Em seguida, estudamos as vias pelas quais a confiança pode ser construída, centrando-nos em aspetos do questionamento, do reconhecer da incerteza e do assumir da responsabilidade. Argumentamos que oferecer exames ou tratamentos como forma de gerar confiança pode ser, por si só, um processo indigno de confiança e que os sistemas de saúde devem dar apoio institucional que facilite a continuidade, o questionar e o aceitar da incerteza.

Ver tradução completa AQUI