Em defesa dos cuidados paliativos

Público, 06.04.2016

Despenalizar os raros casos de antecipação da morte a pedido do doente, não é ser contra os cuidados paliativos. É também ser a favor. É também defendê-los.

O debate sobre a morte medicamente antecipada tem posto os seus opositores na situação de defensores dos cuidados paliativos, parecendo que quem defende essa antecipação se opõe aos cuidados paliativos. Trata-se de uma confusão generalizada que a ninguém aproveita.

– Queres dizer que todos os depoimentos que têm surgido nos jornais e nas redes sociais padecem dessa confusão?

Sim, quase todos. Quem acha que a antecipação da morte certa deve continuar a ser proibida invoca os cuidados paliativos para dizer que nunca é precisa e quem acha o contrário parece esquecer que os cuidados paliativos desempenham um papel fundamental nos momentos finais da vida de uma pessoa.

– Queres então dizer que os cuidados paliativos, sendo essenciais, não são a solução sempre?

Sabemos, por conhecimento empírico e também de acordo com estudos realizados, que muitas pessoas na fase terminal das suas doenças, mesmo que recebam os melhores cuidados, continuam a pedir para morrer – o seu sofrimento pode ser uma dor física refratária ou ser devido a razões existenciais que ninguém tem o direito de contrariar.

– Então, mesmo que o direito a escolher o momento da morte não seja um direito constitucional, achas que essa escolha é lícita, em termos gerais?

A licitude de uma escolha dessas não tem de ter fundamento legal – parece-me antes um direito natural. Não se trata de pedir para que me matem. Trata-se, tão só, de pedir para antecipar uma morte certa, ou seja, para que a morte que se espera para amanhã aconteça hoje.

– Admitindo esse direito, haverá o dever de o satisfazer?

Pode dizer-se, sem dúvida, que é estranho que alguém prefira morrer a viver mas, se o viver acarreta um sofrimento insuportável, quando alguém pede para que o ajudem a pôr termo à vida, porque não o pode fazer sozinho, recusar essa ajuda é uma maldade. Hoje, em Portugal, como em outros países, tanto agir para a antecipação da morte certa a pedido do doente (eutanásia ativa voluntária) como agir para provocar a morte por compaixão de pessoa que sofre mas nada pede (eutanásia ativa involuntária) são crimes previstos no Código Penal. O que o Manifesto, que convictamente subscrevi, propõe é que deixe de ser crime apenas a ajuda à antecipação feita a pedido consciente da pessoa doente – que quem seja misericordioso não seja considerado criminoso.

– É assim tão diferente? Uma coisa não irá levar à outra?

A diferença reside num ponto capital: há um pedido repetido, consciente e livre da pessoa que sofre. Não havendo pedido, a prova da compaixão desinteressada é manifestamente difícil. É preciso, certamente, encontrar uma forma de evitar que alguém considere que houve esse pedido não o tendo havido. Tem de recorrer-se, como já se faz em algumas jurisdições, a normas legais: só aceitar pedidos que sejam verificados por dois médicos e/ou validados por entidades com poderes especiais; só considerar certos diagnósticos e prognósticos (expectativa de vida inferior a determinado tempo); excluir casos de doença mental confirmada; aceitar declarações antecipadas de vontade legitimamente registadas.

– Então se é lícito pedir e é lícito atender, por que hão de ser os médicos a ajudar?

Essa pergunta é enganadoramente interessante. Quem a formula está a admitir, sem querer, que os argumentos anteriores foram rebatidos. Temos visto que muitos opositores à despenalização da ajuda à antecipação da morte a pedido do doente saltam de um argumento para outro e não se dão conta que se contradizem. Se o que estamos a falar é de doentes terminais, em cuidados médicos, como se pode pensar que o gesto de antecipar a morte possa ser executado por alguém que não seja profissional de saúde?

– Mas é ou não verdade que o julgamento hipocrático impõe aos médicos que tudo façam pela vida dos seus doentes?

Sim, os profissionais de saúde tudo devem fazer para os salvar mas também os obriga anão lhes fazer mal. Se os melhores cuidados paliativos não conseguem evitar a continuação do sofrimento, persistir com medidas que, prolongando a vida, apenas prolongam o sofrer, isso é fazer o mal.

– Isso é tudo muito bonito mas não basta suspender os tratamentos fúteis, atenuar os sintomas (nem que seja com sedativos) e esperar que a morte venha? Porquê agir para a antecipar?

É verdade. Os cuidados paliativos são exatamente isso. Parar com medidas que só prolongam o sofrimento, controlar sintomas adversos, não temer o duplo efeito, reconhecer que o final se aproxima inexoravelmente – apoiar a pessoa, assistir empaticamente ao doente e à família. Perceber que não somos deuses. Com cuidados paliativos a esmagadora maioria dos doentes não pede que a morte venha depressa – simplesmente deixa-se morrer.

A conclusão – que alguns se recusam a ver – é despenalizar os raros casos de antecipação da morte a pedido do doente, depois de usados os melhores cuidados, seguindo regras bem definidas e globalmente aceites, não é ser contra os cuidados paliativos. É também ser a favor. É também defendê-los. É também exigi-los!

O suicídio medicamente assistido não é um fracasso dos cuidados paliativos

 
Can Fam Physician 2015;61:1039-40

O suicídio medicamente assistido não é um fracasso dos cuidados paliativos
Ahmed al-Awamer, médico de cuidados paliativos no Princess Margaret Cancer Centre em Toronto

Tradução espontânea de RA do artigo Physician-assisted suicide is not a failure of palliative care

“Quero morrer.”

Foi assim que ouvi o meu primeiro pedido de suicídio assistido. Jean era uma mulher solteira de 50 anos com um cancro avançado. Tinham acabado de lhe dizer que não poderia receber mais quimioterapia e que era recomendável um plano de tratamentos paliativos. “Vi a minha mãe a morrer e não quero passar por isso.

Ficar numa cadeira de rodas é, para mim, já morrer”, afirmou. Eu estava no fim do meu primeiro semestre do internato de medicina paliativa. Colhi uma história detalhada e tentei garantir à minha doente que, embora o suicídio medicamente assistido não fosse uma opção, nós – a equipa de cuidados paliativos – trataríamos bem dela. Pedi uma consulta urgente de psiquiatria. Apesar de todos os nossos esforços, ao fim de 2 meses ela continuava a insistir no seu pedido para morrer e tornou-se mais perturbada à medida que ficava mais dependente. A equipa de cuidados começou a debater se deveria oferecer-lhe uma sedação paliativa contínua. Contudo, ela faleceu confortada, mais cedo do que esperávamos.

Foi um caso muito desafiador para mim. Ainda ouço as palavras de Jean sempre que estou numa reunião em que se discute um pedido para apressar a morte ou um pedido de suicídio medicamente assistido. Também recordo a frustração da equipa que nos referenciou a doente acerca do “fracasso” dos cuidados paliativos em mudar a opinião de Jean sobre o suicídio. A expectativa de que a equipa de cuidados paliativos deve mudar a opinião do doente também paira sobre o polémico debate a propósito da legalização do suicídio medicamente assistido no Canadá. Infelizmente, este debate descarrilou muitas vezes devido às tentativas de enaltecer ou desacreditar a importância dos cuidados paliativos. Os opositores à legalização sugerem que cuidados paliativos “apropriados” fazem com que o suicídio medicamente assistido não seja necessário. Os apoiantes argumentam que os cuidados paliativos não satisfazem totalmente as necessidades dos doentes terminais e propõem que o suicídio medicamente assistido seja uma opção em cuidados paliativos. Eu defendo que os cuidados paliativos não são um “antídoto” do suicídio medicamente assistido e que, igualmente verdadeiro, os insucessos dos cuidados paliativos não levam a pedidos de suicídio medicamente assistido e eutanásia.

Antes de expor melhor o meu argumento, tenho de declarar a minha inclinação pessoal. Não apoio a legalização do suicídio medicamente assistido porque as minhas crenças religiosas não apoiam qualquer forma de ajuda à antecipação da morte. Não quero aprofundar aqui este debate. Defendo que os cuidados paliativos têm um papel principal no alívio do sofrimento de todos os doentes terminais e que não há relação causal entre cuidados paliativos e pedidos de suicídio medicamente assistido. Por outras palavras, os pedidos sustentados de suicídio medicamente assistido em doentes terminais não se relacionam com a qualidade dos cuidados paliativos 1. Os pedidos para apressar a morte são desejos pessoais complexos que geralmente refletem os valores e as perceções do que faz uma vida ser boa e uma morte ser boa, e não representam um fracasso dos cuidados paliativos^1-4.

Pedidos para apressar a morte não estão relacionados com a dor

Os pedidos para apressar a morte são raros e desafiadores. Tradicionalmente, as pessoas identificam os doentes que exprimem um desejo de suicídio medicamente assistido com os que sofrem dores cruéis. Mas, como os cuidados paliativos possibilitam o controlo de dores e de sintomas, a maioria dos doentes terminais que querem ajuda para morrer não estão tomados de dores intratáveis^1,3-5. Os dados dos programas de morte e dignidade do Oregon e de Washington – programas que providenciam a opção pelo suicídio medicamente assistido a doentes terminais – mostraram que a maioria dos doentes que optaram pelo suicídio medicamente assistido fê-lo por causa dos receios de perda de autonomia (90%), perda de dignidade (70%) e dependência (52%) 6. A dor foi realçada como razão para a procura de suicídio medicamente assistido apenas em 22% dos casos. Além disso, os dados sobre eutanásia de doentes na Holanda mostraram que a dor era a razão para a eutanásia apenas em 36% dos doentes⁷. Contudo, Raus e colegas sugerem que, devido aos inquiridos responderem a perguntas de escolha múltipla sobre os motivos por que pedem suicídio medicamente assistido, estes dados indicam que o número de doentes que optam pela eutanásia apenas devido à dor deve ser inferior⁸. Além disso, na Holanda, apesar da possibilidade de optar por eutanásia e suicídio medicamente assistido, a maioria dos doentes terminais com sintomas físicos intoleráveis, como dores, escolhe a sedação paliativa contínua para controlo dos sintomas⁷. Acresce que outros estudos conduziram a observações semelhantes sobre as relações ente dores e pedidos para apressar a morte⁵.

Bons cuidados paliativos não evitam pedidos para apressar a morte

Mais, se achamos que o fracasso dos cuidados paliativos é uma causa do pedido para apressar a morte, então assumimos que os bons cuidados paliativos evitam esses pedidos. Contudo, a realidade não apoia esta hipótese. No seu relatório “A Qualidade da Morte”⁹, The Economist classifica a qualidade dos programas de cuidados paliativos existentes no mundo. Os países com melhores pontuações em sistemas de cuidados paliativos (como a Bélgica) têm mais casos de suicídio medicamente assistido quando comparados com o Canadá, por exemplo, que só recentemente o legalizou⁹.

Se a dor e o sofrimento físico não são causa de pedidos para se apressar a morte, então qual é a causa? Uma revisão sistemática feita por Monforte-Royo et al ² conclui que o pedido para apressar a morte é um fenómeno complexo e multifatorial. Implica uma mistura de diferentes conceitos como medo de sofrer e de morrer, reação ao sofrimento total (físico, psicológico e espiritual), necessidade de um plano de fuga, perda de sentido da vida². Os estudos mostram que o pedido para apressar a morte não é sempre um desejo sustentado de morrer e que esses pedidos podem ser entendidos como um “grito por ajuda”^2,10 ou por representarem um medo de ficar paralisado pela dor ou ficar dependente. Estes doentes querem um plano de fuga para o caso de precisarem. De facto, nos programas de morte e dignidade do Oregon e de Washington, 40% dos doentes que receberam receitas para levantar medicações letais não as usaram⁶. As equipas de cuidados paliativos têm por objetivo lidar com estes medos.

Os valores influenciam a escolha

Apesar da extensão da rede e da utilização de cuidados paliativos multidisciplinares, há doentes – como no caso de Jean – que querem firmemente controlar as suas vidas e mortes. São doentes racionais e capazes de decidir que não estão deprimidos e que querem morrer mais cedo com fundamento nos seus valores e opiniões pessoais sobre sofrimento e vida. Estas vontades não são mantidas por um fracasso de cuidados paliativos mas por um desejo de viver nos “seus próprios termos”. Na revisão de Monforte-Royo et al, todos os pedidos para apressar a morte derivavam do desejo de os doentes controlarem as suas vidas². Este desejo de controlo e autodeterminação é um valor prevalente na ética médica ocidental e na lei canadiana.

Os doentes têm, obviamente, valores diferentes: alguns preferem concentrar-se na qualidade de vida; outros preferem prolongar as suas vidas mesmo quando os prestadores de cuidados de saúde consideram que a qualidade de vida é pobre. Por exemplo, uma das minhas doentes, Sara, tinha esclerose lateral amiotrófica. Estava completamente dependente e necessitava de ventilador para respirar e de uma sonda nasogástrica para se alimentar. Não podia comer, beber ou falar adequadamente. Comunicava abrindo e fechando os olhos. A minha primeira reação foi que Sara tinha uma vida desgraçada. Quando estava a conversar sobre os objetivos dos seus cuidados, ela disse que sentia convictamente que a sua qualidade de vida era boa e queria viver a sua vida até ao último minuto. Apesar da dor e do atingimento funcional, os valores religiosos de Sara davam-lhe força para continuar a viver a sua vida. Quando debatia as minhas recomendações com a equipa que nos referenciou esta doente, senti a mesma frustração sobre o papel da equipa de cuidados paliativos e sobre o desejo de Sara continuar com medidas de apoio à sua vida. Tanto Jean como Sara fizeram escolhas baseadas nos seus valores e crenças. Muitos fatores contribuíram para o pedido de Jean, mas o desejo de controlar a situação e ter autonomia era central. Comparativamente, Sara tinha diferentes valores pessoais e religiosos que configuraram o seu desejo de cuidados combativos. Como médicos temos o dever de reconhecer que os valores dos doentes – sejam pessoais, religiosos ou culturais – influenciem todas as suas decisões de fim de vida.

Consequências no debate sobre suicídio medicamente assistido

Defendi acima que os pedidos sustentados para se apressar a morte se não relacionavam com a qualidade dos cuidados paliativos. Gostaria agora de acrescentar um comentário suplementar sobre o efeito do debate sobre suicídio medicamente assistido nos cuidados paliativos. Embora alguns especialistas defendam que o debate sobre o suicídio medicamente assistido melhora a perceção pública sobre morte e morrer, defendo que debater cuidados paliativos no contexto do suicídio medicamente assistido reforça a ideia de que os cuidados paliativos se limitam apenas ao período próximo da morte. Apesar dos benefícios comprovados dos cuidados paliativos precoces¹¹, muitos doentes e profissionais de saúde resistem a referenciar precocemente porque pensam que cuidados paliativos se destinam a doentes prestes a morrer. Muitos doentes terminais veem negada a referenciação porque “é muito cedo”, pois ainda não estão a morrer. Este debate sobre o suicídio medicamente assistido reforça esta mensagem errada e pode já ter impedido a administração precoce desses cuidados.

Conclusão

A polémica sobre a legalização do suicídio medicamente assistido no Canadá resulta, claramente, do conflito entre os nossos valores e princípios. Os cuidados paliativos proporcionam uma vida boa a pessoas gravemente doentes durante o maior tempo possível. Os cuidados paliativos não podem arcar com o ónus do desacordo na medida em que isso deforma a sua própria imagem. Exigir expectativas e objetivos irrealistas às equipas de cuidados paliativos – como corrigir os valores dos doentes – é fazer com que o fracasso e o descrédito dos cuidados afetem doentes graves e vulneráveis⁹. Cuidados paliativos e suicídio medicamente assistido são coisas distintas e não devem ser parte do mesmo debate.

 

Referências
^1. Ferrand E, Dreyfus JF, Chastrusse M, Ellien F, Lemaire F, Fischler M. Evolution of requests to hasten death among patients managed by palliative care teams in France: a multicentre cross-sectional survey (DemandE). Eur J Cancer 2012;48(3):368–76. Epub 2011 Oct 28.
^2. Monforte-Royo C, Villavicencio-Chàvez C, Tomás-Sábado J, Mahtani-Chugani V, Balaguer A. What lies behind the wish to hasten death? A systematic review and meta-ethnography from the perspective of patients. PloS One 2012;7(5):e37117. Epub 2012 May 14.
^3. Ganzini L, Goy ER, Dobscha SK. Why Oregon patients request assisted death: family members’ views. J Gen Intern Med 2008;23(2):154–7. Epub 2007 Dec 15. Erratum in: J Gen Intern Med 2008;23(8):1296.
^4. Ganzini L, Goy ER, Dobscha SK. Oregonians’ reasons for requesting physician aid in dying. Arch Intern Med 2009;169(5):489–92. Erratum in: Arch Intern Med 2009;169(6):571.
^5. Rodin G, Zimmermann C, Rydall A, Jones J, Shepherd FA, Moore M, et al. The desire for hastened death in patients with metastatic cancer. J Pain Symptom Manage 2007;33(6):661–75.
^6. Loggers ET, Starks H, Shannon-Dudley M, Back AL, Appelbaum FR, Stewart FM. Implementing a death with dignity program at a comprehensive cancer center. N Engl J Med 2013;368(15):1417–24.
^7. Rietjens JA, van Delden JJ, van der Heide A, Vrakking AM, Onwuteaka-Philipsen BD, van der Maas PJ, et al. Terminal sedation and euthanasia: a comparison of clinical practices. Arch Intern Med 2006;166(7):749–53.
^8. Raus K, Sterckx S, Mortier F. Is continuous sedation at the end of life an ethically preferable alternative to physicianassisted suicide? Am J Bioeth 2011;11(6):32–40.
^9. Economist Intelligence Unit. The quality of death. Ranking end-of-life care across the world. London, UK: Economist Intelligence Unit; 2010. Accessed 2014 Sep 4.
^10. Block SD, Billings JA. Patient requests for euthanasia and assisted suicide in terminal illness. The role of the psychiatrist. Psychosomatics 1995;36(5):445–57.
^11. Zimmermann C, Swami N, Krzyzanowska M, Hannon B, Leighl N, Oza A, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2014;383(9930):1721–30. Epub 2014 Feb 19.

História de uma Mediação em Ambiente Clínico

The Journal of Clinical Ethics, Spring 2016 

História de uma Mediação em Ambiente Clínico

Haavi Morreim

Tradução espontânea do artigo

Story of a Mediation in the Clinical Setting

RESUMO: Em ambiente clínico, os conflitos podem aparecer vertiginosamente, à medida que as partes se tornam cada vez mais inflamadas e entrincheiradas nas suas posições. Parece improvável, na melhor das hipóteses, haver conversas proveitosas. No entanto, tais situações podem às vezes transformar-se em soluções colaborativas de problemas a velocidade igualmente notável. Para que isso aconteça, quem presta serviços de resolução de conflitos, como a mediação, precisam ter não apenas um conjunto de competências, mas também algumas normas básicas: o processo deve ser voluntário para todos, o mediador deve renunciar a dar conselhos ou tomar partido e deve respeitar a reserva dos pensamentos apresentados em privado.

Este artigo descreve um conflito que chegou ao ponto de um hospital solicitar decisão com força legal. Contudo, iniciou-se então um processo de resolução de conflitos que, no final, levou a uma solução amigável e reparou as relações, evitando a necessidade de ordens judiciais. Este artigo descreve detalhadamente esse conflito e o processo de resolução, anotando estratégias específicas geralmente altamente eficazes.

Ver tradução completa AQUI

Contextualizar o consentimento

J Med Ethics February 2016 Vol 42 No 2

Tradução espontânea de editorial do JME, Contextualising consent  

Michael Dunn, Editor Associado

Nenhum eticista que se preza negará que o consentimento é um conceito fundacional da ética médica contemporânea. Os eticistas académicos gastam horas incontáveis a dissecar o consentimento com grande pormenor teórico: dando conteúdo aos seus diferentes componentes, indo até ao seu legado moral, marcando e defendendo os seus limites. Em ambiente de prática médica, a tendência é seguir outro caminho. A obtenção de consentimento aqui arrisca-se a ser um ato excessivamente procedimental; a colocação de mais um visto na ficha apenas para garantir que a prática médica está de acordo com as obrigações profissionais em vigor. Neste ambiente o consentir passa subtilmente a ser usado como verbo e não como substantivo. É comum ouvir médicos e estudantes de medicina falarem do ‘consentir’ dos seus doentes como uma ação diferente e distante que pesquisas anteriores sugerem poder perturbar os encontros em cuidados de saúde, despersonalizar a prestação de cuidados e diminuir a qualidade da comunicação entre médico e doente ¹.

Em ambiente de investigação médica, esta abordagem do consentimento na prática foi já descrita como ‘ética vazia’ ², onde a obtenção do consentimento dos participantes na investigação é retirada do contexto do mundo real no qual o seu significado e valor podem fazer sentido. Tem de ser certo que, embora as cuidadosas dissecações filosóficas do consentimento e do seu valor nos permitam compreendê-lo melhor, a nossa capacidade de melhorarmos a prática – e de evitar uma abordagem regulamentada que trata o ‘consentir’ como uma mera questão de cumprimento profissional – depende da nossa capacidade de levar a sério os vários contextos em que há necessidade de consentimento. Isto é em parte assim porque, no fundo, o consentimento diz respeito a dar ou negar um certo tipo de autorização. Estas autorizações no mundo dos cuidados de saúde contemplam interações interpessoais, moldadas pelo contexto social e pelas peculiaridades da linguagem. O consentimento é, pois, uma coisa complicada. O processo para a obtenção, de modo eticamente defensável, do consentimento depende da capacidade de quem o executa em atender às particularidades do doente ou do participante na investigação, do assunto em causa e do contexto sociocultural em que são pedidos os diversos tipos de autorização.

Esta breve exposição deve tornar imediatamente evidente que obter o consentimento de doente exige um grau significativo de aptidão. As aptidões de que aqui se fala não são, contudo, relativas à capacidade do médico em formular minuciosamente o respeito pela autonomia inerente ao consentimento ou de ser capaz de memorizar a listas de factos médicos de que deve falar ao doente. Pelo contrário, obter corretamente o consentimento obriga a que os médicos reflitam continuadamente sobre o como, o quê e o quando das interações com doentes para que seja claro se o doente concorda com o modo como o ato em apreço influencia o rumo dos cuidados clínicos em curso.

Este número do Journal of Medical Ethics * inclui um conjunto de artigos que, de diversas formas, pretendem navegar na complicação intrínseca ao consentimento de tal modo que os encontros entre médicos e doentes sejam adequados ao contexto. Um aspeto central, em que a contextualização do consentimento se manifesta, é o do relacionamento entre a linha da frente da prática de cuidados de saúde e as regras legais que a regem. Dois artigos, de Farrell e Brazier (ver p. 85) e de Montgomery e Montgomery (ver p. 89), apresentam uma análise crítica de um julgamento recente no Supremo Tribunal britânico centrado na obrigação de informar própria do consentimento válido. A posição expressa no julgamento Montgomery obriga a que os médicos personalizem a informação que dão aos doentes, tendo em conta aquilo que um doente razoável esperaria saber, dadas as circunstâncias da situação, em vez de referirem critérios profissionais baseados em consensos médicos.

Farrell e Brazier apresentam uma história pormenorizada e útil da herança jurídica da sua criação e analisa as implicações que a lei e as práticas médicas provavelmente terão no futuro do Reino Unido. Contrariamente, Montgomery e Montgomery contrariam o próprio fundamento judicial do caso, argumentando que os magistrados que julgaram o caso no Supremo Tribunal fizeram inferências problemáticas e caíram numa série de equívocos. Uma questão em especial levantada por Montgomery e Montgomery é a que resulta da competência dos cuidados de saúde, segundo a opinião dos juízes, para distinguir opiniões puramente médicas (i.e. se uma determinada medicação é eficaz) de outras que envolvem considerações não médicas (i.e. que riscos revelar a um doente ou que rumo de tratamento se recomenda). Como notam os autores, preocuparmo-nos em aplicar verificações legais diferentes a estas duas espécies de opiniões vai contra a corrente das práticas assistenciais e da formação, focadas fortemente numa apreciação holística dos interesses e necessidades dos doentes, num modelo de tomadas de decisão partilhado.

Embora a principal atenção do caso Montgomery esteja centrada em demonstrar o valor do respeito pela autonomia dos doentes na prática médica, essa não deve ser a única conclusão que os que trabalham em cuidados de saúde devem tirar deste julgamento ou de desenvolvimentos semelhantes noutras jurisdições. Tanto na educação como na prática, o ajustamento da informação ao que um doente razoável espera receber, dadas as circunstâncias específicas de cada doente individual, não é apenas uma questão de pedir ao doente que partilhe os seus valores de modo a personalizar o consentimento e a dar a informação que interessa ao doente. Isso faz correr o risco, de novo, de afastar o processo de consentimento do encontro médico em que se situa. Saber como articular os valores do doente, quando o fazer e como adaptar a conversa sobre as opções do tratamento, de modo a permitir que seja o doente a tomar uma decisão devidamente informada, é um requisito chave, tanto ética como legalmente. A lei preocupa-se igualmente em fomentar parcerias terapêuticas onde os médicos, como parceiros ativos na tomada de decisões, dão opiniões corretas e qualificadas sobre quais as opções terapêuticas a oferecer e quais os riscos a revelar aos seus doentes; como Farrell e Brazier afirmam, ‘os caminhos do saber são contextuais’. Interpretar estes desenvolvimentos legais deste modo está longe de ser uma visão rudimentar e simplista que vê no julgamento do Supremo Tribunal uma obrigação legal de os médicos se ajoelharem perante os valores dos doentes para obterem um consentimento válido, mais do que o saber fundamentado dos seus estimados colegas.

Numa outra escala de análise, também se pode ver que o desafio de obter um consentimento válido pode ser especialmente agudo em contextos práticos específicos. Contextualizar corretamente o consentimento nestes cenários pode ser duvidoso e provocar discordâncias significativas. Numa série de artigos, Youngs e Simonds tratam de saber se a informação sobre o diagnóstico de VIH deve ser revelada a um doente quando esse doente manifesta o desejo de não ser informado do resultado das análises ao VIH. Os autores criticam a visão generalizada de que o direito a não saber o resultado de uma análise ao VIH resulta linearmente do respeito devido à autonomia pessoal, em vez de se defender que o interesse dos doentes em não saberem tais resultados deve ser contrabalançado com os subsequentes benefícios e prejuízos para o próprio e outros se essa informação for revelada (ver p. 95). Esta posição, acreditam, pode ser assumida desde que o doente mantenha o direito absoluto a não querer realizar a análise.

Chan (ver p. 100) contribui com a sua perspetiva, embora se esforce por salientar que esses prejuízos e benefícios devem ser calculados com cuidado. Para Andorno (ver p. 104), é o interesse de terceiros que invalida os argumentos, baseados na autonomia, a favor do direito do doente a não saber o resultado das análises. Como ele afirma, a questão mais interessante não é se o doente tem direito a não saber mas as circunstâncias em que o doente tem o ‘dever de saber’ o resultado das análises com vista a evitar o prejuízo de outros. Foster (ver p. 106) argumenta contra a possibilidade de se atender a alegação de que um doente mantém o direito de recusar fazer um teste do VIH mas, por outro lado, não se reconhecer o direito equivalente a não saber o seu resultado. A conclusão de Foster é essencialmente que, em relação às análises do VIH, o contexto realmente importa; provavelmente, a ação correta é prestar tanta atenção aos factos que não tem sentido desenhar uma linha divisória absoluta entre a recusa de realizar o teste e a recusa de saber o resultado.

Outro contexto onde as questões do consentimento podem ser especialmente exigentes é o dos cuidados a crianças. Quando há decisões em nome de crianças incapazes de, por si mesmas, darem consentimento, Birchley argumenta contra a moda bioética de resistir à tendência, neste contexto, de trocar o critério do melhor interesse, com um mínimo de danos, por uma tomada de decisões alternativa (ver p. 111). Birchley conclui que os eticistas médicos dariam por mais bem empregue o seu tempo se clarificassem os valores que importam à correta avaliação dos melhores interesses do que a ver a conceptualização do prejuízo, e dos seus limites, como uma panaceia para determinar o que é melhor para as crianças.

Três comentadores convidados discordam de um conjunto de temas levantados por Birchley. Nair e Wilkinson (ver p. 116) apresentam uma série de razões para pensar que o mínimo de danos é preferível a uma abordagem fundada em maximizar o bem-estar das crianças, embora mostrem de modo convincente a posição que ambas abordagens podiam operar em conjunto para os melhores cuidados das crianças. Do mesmo modo, McDougall (ver p. 119) argumenta que era melhor que as alegações avançadas por Birchley se centrassem na necessidade de desenvolver uma lista completa do que é bom para as crianças e que a sua crítica empírica ao dano mínimo esquece que quem o defende identifica-se com uma visão normativa central do papel dos pais na vida das crianças, mantida inalterada na tese principal de Birchley. É certamente necessário trabalhar mais para dar sentido ao cruzamento entre o conceito do papel dos pais e o dos interesses das crianças. De novo, contudo, parece que o contexto é crucial para sabermos como aplicar esses conceitos. As decisões sobre tratamentos médicos e sobre a localização dos cuidados são decisões que colidem com os interesses de ambas as partes de diversas maneiras, um ponto que Foster reconhece quando compara os enquadramentos legais dos médicos e das famílias no que concerne às tomadas de decisão pelas crianças (ver p. 123).

Algures neste Journal, de Vries revela como é difícil contextualizar o consentimento devido a diferenças socioculturais e ao impacto inigualável das novas tecnologias (ver p. 132). O Consórcio H3Africa destina-se a apoiar projetos que usam tecnologias genómicas para investigar doenças que afetam populações africanas. As suas avaliações dos formulários de consentimento usados em projetos H3Africa mostram abordagens muito diferentes para obter consentimento informado de participantes em investigações, assim como discrepâncias entre as estratégias dos investigadores sobre partilha de dados e achados incidentais – tanto entre estudos como no vasto enquadramento político do H3Africa. Como de Vries reconhece, é precisamente porque foram adotadas estas diferentes abordagens que são necessárias mais investigações empíricas. Parece claro, porém, que contextualizar adequadamente o consentimento no seio da investigação médica tem muito caminho a percorrer antes que as boas práticas sejam clarificadas e acionadas.

O consentimento continua merecidamente a ser uma área de investigação em ética médica que o Journal está interessado em promover em diálogo académico. Uma área especialmente produtiva para a investigação consiste em contextualizar adequadamente o consentimento nos diferentes cenários da prática e da investigação, dando orientações que ajudem os profissionais de saúde e os investigadores a trabalhar no meio das complicadas interações interpessoais nas quais são formuladas, apresentadas e decididas autorizações deste tipo.  

^{_________________________
1} Taylor K.M., Kelner M. 1987. Informed consent: The physicians’ perspective. Social Science and Medicine, 24: 135-43.
² Corrigan O. 2003. Empty ethics: The problem with informed consent. Sociology of Health and Illness, 25: 768-92
* Índice deste número do Journal of Medical Ethics (cada hiperligação leva aos títulos, autores e páginas dos artigos da respetiva secção):
1. The concise argument Acesso gratuito
2. Reproductive ethics
3. Current controversy
4. Clinical ethics
5. Law, ethics and medicine
6. Research ethics Acesso gratuito
7. Teaching and learning ethics
8. Ethics briefing

Suicídio medicamente ajudado na perspetiva de um doente

Canadian Family Physician February 2016, 62 (2) 115

Suicídio medicamente ajudado na perspetiva de um doente

Jeff Sutherland

Médico de Família, Georgetown, Ontario

Tradução espontânea do artigo 

Physician-assisted suicide from a patient’s perspective

«Sou um médico de família e nos últimos 8 anos tenho vivido com esclerose lateral amiotrófica (ELA), uma doença neurológica terminal debilitante. Tinha 41 anos e estava no ativo quando me foi diagnosticada a ELA. Agora, 8 anos depois, não consigo mexer os meus braços e apenas posso estender levemente as minhas pernas. Não posso andar, comer, beber ou falar e exploro o mundo à minha volta movendo os olhos que uso para ativar um dispositivo de comunicação alternativo.

No ano passado, em agosto, pude escolher entre a morte e vida quando tomei a decisão de deixar fazer uma traqueostomia e ligarem-me a um ventilador permanente. Escolhi viver confinado às terríveis restrições da minha doença.

Tenho sorte em ser capaz de viver com ELA; sorte porque tenho uma esposa amorosa e solidária com quem passo os dias. Tenho recursos financeiros para sustentar a minha família. Não tenho dívidas e os meus recursos financeiros permitem-me viver sem recorrer aos meus parentes. Tenho amigos que me tratam como se não estivesse doente; o meu círculo social tem o tamanho que escolhi. Não sofro de qualquer doença mental que as pessoas costumam associar ao meu grau de incapacidade.

É um luxo ter tido, na minha vida, a oportunidade de escolher viver. Não há muita gente que tenha essa oportunidade. Outros, que enfrentam doenças degenerativas ou diagnósticos terminais, têm de ver as suas famílias sofrer as dificuldades devidas à sua agonia. Embora eu escolha viver, respeito a possibilidade de outros tomarem as suas próprias decisões relativas à vida ou à morte.

Aplaudo o Supremo Tribunal do Canadá por revogar a proibição do suicídio medicamente assistido (*). Agora é a vez de os médicos ajudarem, liderando na elaboração de protocolos que permitam que o suicídio medicamente assistido seja uma realidade no Canadá. Tem de ser reconhecida e legitimada a necessidade de proteger os médicos que sejam moralmente contra.

A proteção dos mentalmente diminuídos tem de fazer parte de quaisquer protocolos que se elaborem.

Não vejo que esta decisão tire legitimidade à minha escolha pela vida.

Acompanhei famílias em nascimentos e em mortes. Gosto de pensar que a minha participação em cuidados paliativos ajudou a aliviar o sofrimento dos meus doentes. Se ainda estivesse a exercer medicina, não sei se seria capaz de participar numa morte medicamente assistida. Contudo, quando estava no ativo e era saudável, não teria pensado que podia viver com as limitações em que hoje vivo. Penso que as posições mudam com a vivência. O juramento de Hipócrates, que recitamos quando nos formámos, diz-nos para não fazer mal aos nossos doentes. Penso que por vezes nada fazer, quando um doente está em sofrimento na sua doença terminal, é fazer mal.

Caso as minhas circunstâncias mudem, conforta-me saber que agora posso escolher uma morte suave e humana, rodeada por entes queridos, nos meus próprios termos.»

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(*) Supreme Court strikes down assisted suicide ban, T. MacCharles,  Toronto Star 2015 Feb 6

Morrer com Dignidade?

 

Morrer com Dignidade?
por Tarris Rosell
Tradução espontânea a partir do blogue Practical Bioethics

O que precisam ter em conta as pessoas de Kansas sobre a Proposta de Lei n.º 2150 
(“A Lei do Kansas sobre Morrer com Dignidade”)

Como responderia você à seguinte pergunta numa sondagem Gallup?

Quando uma pessoa tem uma doença que não tem cura e está a sofrer dores graves, pensa que os médicos devem ou não devem ser autorizados por lei a ajudar o doente a cometer suicídio se o doente o pedir?

Em meados de 2015, aproximadamente 7 em 19 americanos responderam “Sim” numa sondagem a esta pergunta, incluindo 48% dos que frequentam semanalmente a igreja. A grande maioria dos americanos e 81% dos jovens adultos com 18-34 anos são atualmente a favor do suicídio medicamente assistido. Estarão certos? Pode esta grande maioria estar errada?

Os legisladores de Kansas, como outros de muitos Estados, tiveram oportunidade de tornar o suicídio medicamente assistido legal. Já é legal, com restrições e regulamentos, em vários outros Estados, nomeadamente em Oregon, Montana, Vermont e Washington e, desde este ano, na Califórnia. Com a legalização na Califórnia temos um assunto que interessa a 1 em cada 10 americanos. A “Lei sobre a Morte com Dignidade” de Oregon, datada de 1994, serviu de modelo à da Califórnia e também da Proposta de Lei n.º 2150 do Kansas, apresentada este ano. Não foram feitas audições.

O Governador Jerry Brown, cristão católico, assinou recentemente a legislação californiana depois de muita hesitação. O Governador Brownback do Kansas, também católico, não parece disposto a assinar o diploma mesmo que passe na comissão e receba apoios suficientes para ser submetido a ambas as Câmaras legislativas do Kansas. É esta uma boa política pública? Ou estamos equivocados aqui no centro dos EUA?

Um dos acontecimentos que se acredita mais influenciou o aumento das percentagens nas sondagens Gallup, especialmente entre jovens, foi o caso da morte medicamente assistida de Brittany Maynard – uma jovem de 29 anos.

Brittany vivia na Califórnia quando lhe foi diagnosticado um glioblastoma multiforme, uma forma agressiva de tumor cerebral terminal. Depois de muitos exames e debates, Brittany decidiu mudar-se com o seu marido e a mãe para o Oregon de modo a poder recorrer ao protocolo “morrer com dignidade”. Depois de fixar residência e de consultar médicos, Brittany recebeu a sua receita letal de fármacos para usar ou não de acordo com a sua vontade. Para ser considerado como destinado a pôr fim à vida, a lei de Oregon especifica que os fármacos têm de ser tomados pela mão de Brittany. Ninguém pode fazê-lo no seu lugar.

Depois de sofrer múltiplas convulsões e dores relacionadas com o tumor, Ms. Maynard decidiu tomar a dose letal da medicação prescrita para aquele propósito e, consequentemente, a sua vida acabou no dia 1 de novembro de 2014. A família próxima e os amigos acompanharam-na no momento da sua partida. Dizem que teve uma morte pacífica. Foi uma “morte com dignidade”?

Num grupo de diálogo em que participo mensalmente, maioritariamente composto de médicos e capelães, discutimos o caso Brittany Maynard depois de vermos o vídeo YouTube de seis minutos posto por Brittany antes de morrer. Também fui facilitador da discussão deste caso com grupos de seminaristas e de estudantes de medicina. De cada vez, pedi uma votação sobre a opinião dos participantes quanto ao suicídio medicamente assistido. Em qualquer dos grupos, as percentagens espelharam as da Gallup. Portanto, no Kansas, deve a maioria prevalecer neste assunto?

Um médico de cuidados continuados [hospice] meu amigo sugeriu que Brittany Maynard devia ter utilizado os cuidados paliativos numa unidade de cuidados continuados. Reconheceu que não podia garantir uma morte sem dores e sofrimento mas que aqueles cuidados representam um papel valioso para a dignidade das pessoas doentes que estão a morrer. De facto, certamente representa e muitas mortes nessas instituições parecem relativamente pacíficas. É isso que eu e a maioria dos bioeticistas que conheço defendemos – mais do que alargar o acesso ao suicídio medicamente assistido. Pode bem ser que a maioria dos americanos esteja iludida e que o melhor caminho para chegar à morte com dignidade seja promover cuidados paliativos e cuidados continuados – especialmente para grupos que não têm acesso a cuidados integrados. Aliás, realmente, para todos nós.

Brittany e pelo menos 859 outros doentes terminais no Oregon escolheram, nos últimos cerca de 15 anos, uma via diferente para as suas mortes. Mesmo no Oregon continua a ser uma hipótese remota, afetando apenas cerca de 3 mortes em 1000. Não os condeno nem os seus médicos assistentes. A condenação não nos leva a nada de bom. Exorto antes a um diálogo ético respeitoso e refletido.

Defendo um melhor planeamento de cuidados avançados, conversas sobre fim de vida mais precoces entre doentes e os seus médicos, assim como debates mais firmes sobre os objetivos dos cuidados em contextos de crises de saúde. Parece que são necessários mais financiamentos públicos de modo a treinar mais médicos de cuidados paliativos e de unidades de cuidados continuados [hospice]. É necessária mais investigação, e mais financiamento para investigação, para se avaliar mais rigorosamente os atuais cuidados prestados a doentes que estão a morrer.

Esta parece-me a melhor via para a morte com dignidade, não só na nossa terra como em qualquer lugar.

E a si, que lhe parece?

Teoria ética e bioética

 

Teoria ética e bioética

James Rachels

Capítulo 2 do livro A Companion to Bioethics (páginas 15-23) 

Editado por Helga Kuhse e Peter Singer, Blackwell Publishers. Oxford, 2001. 

Blackwell Companions to Philosophy

ver tradução completa AQUI

Adeus e felicidades!

 

Adeus e felicidades! Gillian Bennett (*) 

Tradução do depoimento Good bye & Good Luck!

18 de agosto de 2014 – A minha vida vai acabar hoje por volta de meio-dia. É a hora. A demência está a tomar conta de mim e estou quase a perder. Estou quase perdida mesmo com Jonathan, o mais firme e mais luminoso dos homens, ao meu lado como testemunha amorosa.

Percebi que tenho demência, uma perda progressiva de memória e de raciocínio, há cerca de três anos. É uma doença furtiva, obstinada e muito conhecida. Preferia ter uma enfermidade bizarra com um nome muito sonante, mas o que tenho é inteiramente banal. Acho que esta é uma doença muito aborrecida e, apesar de a minha família ser tão gentil e bem-educada, estou ciente de como eles a acham chata também. E é tão pesada para o meu marido, Jonathan. Acho que só meu querido gato ainda não reparou, mas não tenho certeza disso.

A demência não dá descanso e não admite discussões. A investigação diz-nos que é uma “doença silenciosa” que se pode esconder durante anos ou mesmo décadas antes de seus sintomas se tornarem óbvios. Gradualmente no início, muito mais rapidamente depois, e eis-me transformada num vegetal. É difícil lembrar-me se a minha neta chega daqui a três dias ou hoje. “Onde está X?” (o café / a batedeira / a tecla de apagar no meu teclado / o livro que estava a ler), estou sempre a perguntar. Tenho constantemente de verificar o que digo para ver se não faço asneira.

Há um momento, no decurso da demência, em que se não é mais capaz de tratar dos próprios assuntos. Espero que me possa aperceber da situação ou consiga pôr termo à minha vida. Vai chegar o momento em que simplesmente tenho de decidir perante a deterioração da minha saúde física. Não gosto de hospitais – são locais sujos. Qualquer médico nos dirá que fiquemos longe deles desde que possamos. Eu não quereria que uma queda, um acidente vascular cerebral ou uma qualquer complicação imprevista atrapalhasse a minha decisão de gastar o menos possível ao meu país nos meus anos de declínio.

Compreendam que não estou a desistir de nada por cometer suicídio. Tudo o que perco é um número indeterminado de anos como vegetal num ambiente hospitalar, a gastar o dinheiro do país mas sem ter a mínima ideia de quem eu sou.

Cada um de nós é único ao nascer e ao morrer. Penso o morrer como uma aventura final com um final previsível e abrupto. Sei quando é hora de partir e isso não me assusta.

Há tantas coisas que nos preocupam durante a vida. Parece que temos necessidade de fazer as coisas certas. Devemos levar uma garrafa de vinho ou algumas flores para a festa? Visto uns jeans e calço as botas novas ou isso é demasiado informal? Como hei de encontrar uma nova companhia?

Não falamos muito sobre a forma como vamos morrer. Enfrentar a morte é, apesar disso, bastante interessante e desafiante. Tenho escolhas sobre que meditei – algumas acolhi, outras rejeitei. Penso ter encontrado a escolha certa para mim.

Falei sobre isso com amigos e familiares. Não é um tema proibido. Antes pelo contrário.

***

Cada dia que passa perco pedaços de mim e é óbvio que caminho em direção ao ponto onde todos os doentes com demência acabam por chegar: não saber quem sou e necessitada de cuidados a tempo inteiro. Sei, enquanto escrevo estas palavras, que dentro de seis ou nove ou doze meses, eu, Gillian, já não estarei aqui. O que farão com o meu corpo? Ele estará fisicamente vivo mas não haverá ninguém no seu interior.

Fiz o meu trabalho de casa. Estudei as minhas opções:

Ter cuidados que tratem do meu corpo sem mente. Isto implica dificuldades financeiras para os que vêm depois de mim ou envolvê-los numa freima aparentemente interminável de tarefas que poderá perturbar ainda mais as suas recordações de mim.

1. Pedir qualquer tipo de cuidado que o governo possa prestar. (Os serviços vão acolher o meu marido, filhos, netos, nas visitas em que muitas vezes agradecerão aos profissionais quão bem olham pelo meu corpo. Ainda bem, mas não é o que desejo à minha família.)

2. Terminar a minha própria vida tomando os barbitúricos adequados antes que a minha mente totalmente se desvaneça. Eticamente, parece-me a coisa certa a fazer.

Posso viver ou vegetar talvez uns dez anos no hospital a expensas do Canadá, custando qualquer coisa entre 50.000 e 75.000 dólares por ano. Mas isto é só o princípio do erro. Os enfermeiros, que pensam ingressar numa carreira que tinha grande significado, acabam a mudar-me eternamente as fraldas e a registar as mudanças físicas de uma carcaça vazia. É ridículo, supérfluo e injusto.

Os meus familiares, que são todos racionais e também divertidos, não irão visitar-me no hospital, porque sabem que eu não o quero.

***

O mundo está pressionado pelo envelhecimento da população. Estamos a viver mais tempo e a nossa esperança de vida continuam a crescer. Em 2045, a proporção de cidadãos em idade de trabalhar face aos seus dependentes idosos tornar-se-á cada vez mais onerosa em quase todo o mundo. No Canadá e nos EUA, é esperado haver dezasseis trabalhadores por cada dez idosos dependentes. É um desastre social e económico.

É assim mesmo que a maioria das pessoas diga que gostaria de viver 90, 100 anos ou mesmo mais.

Há muitas questões éticas aqui: o prolongamento da vida altera radicalmente a noção que as pessoas têm do que é um ser humano – e não no melhor sentido. Como nós, os mais idosos, são submetidos a múltiplas operações e degradam-se numa cama de hospital, enquanto os nossos netos veem drasticamente esmagadas as suas oportunidades de escolaridade ou de educação física e cultural.

O cerne do problema é aritmético: o Estado Social do após II Guerra Mundial, criado quando os frutos da explosão demográfica ainda estavam na barriga das suas mães, está construído sobre um esquema geracional de tipo pirâmide. Com a expectativa de vida a aumentar e as taxas de natalidade a baixar, a pirâmide populacional está a ficar invertida e em alguns países está a provocar a ruína da economia.

***

Toda a gente mentalmente capaz, por volta dos cinquenta anos de idade, devia fazer um Testamento Vital onde estabelecesse como deseja morrer, as circunstâncias em que não deseja ser reanimado, etc. E acrescentar uma declaração em que diga: “Se estiver doente e frágil, com uma pneumonia ou outra infeção, não tentem restaurar-me a vida com antibióticos. Peço que me deixem partir. Não dou a quaisquer familiares, ou a quaisquer médicos ou psiquiatras, o direito de se oporem a esta decisão.” Os médicos assistentes, clínicos gerais, deveriam ter uma cópia deste documento.

Legalmente, todos deviam ter a obrigação de fazer um testamento que seja guardado eletronicamente, não possa ser apagado e fique disponível automaticamente para qualquer hospital no mundo.

E se uma pessoa se recusar a fazer um testamento? Deveria haver um testamento de recurso que se aplicasse a quem não cumpriu o seu dever cívico. Não tenho todas as respostas, mas acho que estou a levantar questões que precisam de ser levantadas.

Três grandes instituições – a profissão médica, a lei e a Igreja – contestam e contrariam qualquer mudança transformadora. Mesmo assim, todos nós ouvimos falar de alterações em cada uma delas que sugerem uma abordagem empática mais ampla, orientada e informada. Espero que todas essas instituições continuem a transformar-se e que a profissão médica permita, segundo protocolos exigentes e apropriados, a administração de uma dose letal que acabe com o sofrimento de um paciente terminal, de acordo com a sua vontade antecipadamente manifestada.

***

A vida parece um pouco como uma festa onde fui parar. No início, eu estava envergonhada e desajeitada e não conhecia as regras. Tinha medo de fazer coisas erradas. Depois percebi que estava lá para me divertir e não sabia o que fazer. Alguém simpático falou comigo e fez-me rir. Comecei a perceber que realmente tinha de ter as minhas próprias regras e de viver com elas.

Apercebi-me que precisava de saber quando sair e é agora.

Todos os membros da minha família imediata estão em Vancouver: filha, filho, duas netas e quatro netos. Todos sabem que é importante para mim não me tornar uma sobrecarga para eles ou para o Canadá. Debati a minha situação com todos eles. Na nossa família reconhece-se a qualquer adulto o direito de tomar as suas próprias decisões.

Caso alguém seja tentado a pensar que tenho de ter coragem para acabar comigo, quero que saibam que sou uma grande chorona. Tenho muito medo de ficar sozinha no escuro. Assusto-me com qualquer coisa. Não quero morrer sozinha. Se o meu gato estivesse a fraquejar do mesmo modo que eu, gostava de misturar alguns comprimidos para dormir num prato de carne da boa e, quando estiver bem sonolento, levá-lo amorosamente para o jardim e fazer o resto. Quem quer morrer rodeado por estranhos, mesmo sob cuidados competentes e excelentes?

Tive um marido incomparável e filhos e netos que me superaram largamente. Desde os sete anos tenho amigos maravilhosos, que adorei e ainda adoro.

Tudo isto é muito mais difícil para o Jonathan do que devia ser e não queria que ele tivesse de ficar sozinho junto do corpo da sua esposa. A lei canadiana considera crime que qualquer pessoa ajude outra a cometer suicídio, por isso Jonathan de modo algum vai ajudar. Os nossos filhos, Sara e Guy, de bom grado ficarão com o seu pai, mas as leis são o que são e não os vamos pôr em risco.

Hoje, agora, vou contente e agradecida para essa noite boa. Jonathan, corajoso, dedicado, autêntico e amoroso, abraça-me com a sua presença. Não preciso de mais.

É quase meio-dia.

 (*) Gillian Bennett, cujo apelido de solteira era Quentin-Baxter, nasceu em 1930 em Christchurch, Nova Zelândia. Em Canterbury University, namorou com Jonathan Bennett, colega como estudante de Filosofia. Em 1954, Gillian recebeu uma bolsa para estudar em Bona, Alemanha. Jonathan e Gillian casaram em Cambridge, Inglaterra, em 1957. A Nova Zelândia é um país de beleza selvagem e profundidade infinita. Muitas vezes tiverem vontade de lá voltar mas, desde cedo, aceitaram o que as suas carreiras determinaram e o regresso foi sempre adiado. “Like a toi toi arrow shot in the air. Never no more. Never no more.” Nos quarenta anos seguintes, Gillian e Jonathan viveram em Cambridge (Inglaterra), Vancouver (Canadá) e Siracusa (EUA). Em Siracusa, Gillian fez formação como psicanalista e depois exerceu e ensinou terapia de grupo e individual. Os principais mentores de Gillian foram Richard Erskine e Rebecca Trautmann. Em 1996, Gillian e Jonathan, depois de aposentados, foram para Bowen Island, perto da costa da Colúmbia Britânica. Tiveram dois filhos, seis netos e dois bisnetos, felizmente todos bem-sucedidos. Gillian Bennett pôs termo à vida às 11 horas do dia 18 de agosto de 2014.