Morte medicamente ajudada

 

Morte medicamente ajudada
Timothy E. Quill e Bernard Sussman, Hastings Center

Tradução espontânea do artigo Medical aid-in-dying 

 Enquadramento

A questão de saber se os doentes gravemente doentes têm direito à ajuda de um médico para acabar com o seu sofrimento, pondo fim às suas vidas, tem sido debatida desde a antiguidade. O Juramento Hipocrático sugeriu que isto estava fora das responsabilidades profissionais do médico, mas mesmo nessa altura houve um desacordo considerável. Na era moderna, há provas consistentes de uma prática secreta da morte medicamente ajudada (MMA) nos países ocidentais onde é proibida. A profissão médica e a lei tendem a olhar para o outro lado, desde que não se torne pública (“Don’t ask, don’t tell” – “Não pergunte, não diga”). Esta prática secreta foi revelada nos anos 90 quando Jack Kevorkian ajudou na morte de aproximadamente 150 doentes. Embora tenha perdido a sua licença profissional no processo (era patologista, não clínico), não foi processado com sucesso até que praticou eutanásia ativa a pedido de um doente e foi subsequentemente preso durante mais de oito anos.

Nos Estados Unidos, na maioria das jurisdições, proíbe-se os médicos de ajudar à morte seja em diplomas legais específicos, seja pela aplicação judicial de leis gerais. Tem havido tentativas de alterar a lei através de diversos métodos:

·         Petições legais federais sobre a constitucionalidade das proibições, sem vencimento, nomeadamente em dois casos no Supremo Tribunal tratados em conjunto (Washington vs. Glucksberg e Quill vs. Vacco). O Supremo Tribunal dos EUA, embora não tenha reconhecido qualquer direito constitucional à MMA, sugeriu que este assunto deveria ser decidido ao nível dos Estados.

·       Referendo estadual – enquanto vários desafios às proibições da MMA falharam, a Morte com Dignidade foi decretada no Oregon em 1997 e no Estado de Washington em 2008. Ambas as leis sobreviveram a uma variedade de recursos legais.

- Ação legislativa: Vermont (2013), Califórnia (2015), Colorado (2016), o Distrito de Colúmbia (2017), Havai (2018) e New Jersey (2019) aprovaram leis que legalizam a MMA através de iniciativas legislativas.

- Há recursos constitucionais estatais a correr em vários tribunais estaduais, mas nenhum foi bem-sucedido na sua legalização.

Persiste alguma controvérsia sobre como designar essa prática. O entendimento comum da palavra suicídio equipara-a a doença mental e comportamento irracional e a obrigação médica seria, portanto, prevenir estes atos, se possível. Os doentes prestes a morrer que veem as suas vidas serem destruídas pela doença tendem, por vezes, a considerar a morte como a única forma de escapar ao seu sofrimento e, portanto, a vê-la como um meio de autopreservação – o oposto do suicídio. Os Estados onde foi legalizado chamam-lhe agora morte ajudada por médico, ajuda médica, ou assistência médica ao morrer.

O público continua profundamente dividido sobre a questão de saber se deve permitir legalmente a MMA. Na maioria dos inquéritos, aproximadamente dois terços da população dos EUA aprovam-no como uma opção para doentes terminais com sofrimento intratável. Mas quando a questão da legalização chega a uma votação, os resultados são normalmente mais próximos de 50/50. Esta divisão reflete as tensões inerentes ao debate. Por um lado, muitas pessoas conhecem casos de sofrimento grave, mesmo com excelentes cuidados paliativos, onde a necessidade de alguma fuga previsível é mais convincente. Por outro lado, teme-se que a MMA possa ser utilizada como um desvio que evite cuidados paliativos eficazes ou como uma forma de eliminar o sofrimento de doentes vulneráveis, eliminando quem sofre. Do mesmo modo, a maioria dos médicos está a favor do acesso legal à MMA, mas apenas uns 30% estariam dispostos a prestar diretamente essa ajuda, mesmo que legalmente permitida.

Morte medicamente ajudada na prática

Os cuidados paliativos – incluindo a melhor gestão da dor e dos sintomas, o apoio psicossocial aos doentes e famílias, e assistência nas decisões difíceis – devem fazer parte do padrão de cuidados para todos as pessoas gravemente doentes.  Muitos estudos demonstraram uma lacuna significativa entre o potencial dos tratamentos paliativos no alívio do sofrimento e a prática real. Se alguém considerar a MMA, o primeiro passo deve ser que os médicos garantam que o doente está a receber o tratamento paliativo ideal. Mas mesmo com os melhores cuidados paliativos e apoio possíveis, haverá provavelmente uma pequena percentagem de casos em que os sintomas se tornam intratáveis, apesar dos esforços mais competentes para ajudar. Além disso, o sofrimento do doente não pode ser limitado ao domínio físico e deve incluir dimensões psicológicas, sociais, existenciais e espirituais. A profissão médica reconhece que esse sofrimento inaceitável existe por vezes quando os médicos falam com os doentes sobre a paragem dos suportes de vida, mas quando não há suporte de vida para parar, a profissão médica pode assumir que tanto o doente como o médico não se esforçaram o suficiente com medidas paliativas padrão. Quanto mais predomina o sofrimento não-físico, menos consenso existe sobre o direito do doente a seguramente morrer.  Em circunstâncias de sofrimento intratável, há provas de que alguns médicos nos EUA por vezes ajudam na morte dos doentes.  Isto não é facilmente estudado porque, para reconhecer a participação, o médico teria de admitir um crime na maioria das jurisdições. No entanto, vários estudos imperfeitos da prática nos EUA sugerem que, em estados onde é ilegal, a MMA pode ser responsável por cerca de 1-2% das mortes.

A prática legítima da MMA nos EUA está mais bem estudada no Oregon, onde é legal desde 1997 para doentes terminais com capacidade de decisão que têm um sofrimento inaceitável. Os dados recolhidos pelo Departamento de Saúde do Oregon mostram que a prática aumentou ao longo desse tempo de aproximadamente 1 em 1000 mortes para aproximadamente 1 em 300 mortes. Cerca de 2/3 dos doentes que recebem uma prescrição potencialmente letal morrem depois de a tomarem, enquanto cerca de um terço não toma a sua prescrição letal e morre por outras causas.  Embora a MMA seja responsável por uma percentagem relativamente pequena de mortes no Oregon, aproximadamente 1 em cada 50 doentes fala com os seus médicos sobre a opção e 1 em cada 6 fala com as suas famílias sobre a possibilidade. Sabemos também que a gestão da dor e a utilização de hospícios melhoraram no Oregon desde a aprovação da Lei de Morte com Dignidade, e existe um programa de âmbito estadual para registar as vontades dos doentes sobre reanimação cardiopulmonar e outras intervenções médicas (Patients Orders for Life Sustaining Therapy, ou POLST).

Nos Países Baixos, a MMA e a eutanásia ativa voluntária eram abertamente autorizadas durante mais de 30 anos antes de terem sido legalizadas em 2002. As práticas foram objeto de vários estudos importantes, que mostraram taxas relativamente estáveis de MMA (0,2-0,3%) e de eutanásia ativa voluntária (1,8-2,5%), bem como o aumento da informação pública ao longo do tempo (agora mais de 50%). As conclusões mais controversas têm sido um número pequeno mas persistente de "atos que terminam com a vida sem pedidos explícitos" (0,7-0,8%).  Tem havido muita discussão sobre estes casos. Os defensores argumentam que os doentes estavam em fase terminal, que estavam com um sofrimento intratável, que tinham perdido capacidade de decisão e que os seus médicos tinham agido adequadamente para acabar com o sofrimento. Os críticos sugerem que estes casos são provas claras da rampa escorregadia de uma prática fora de controlo.  Os críticos também têm visto perigos de uma rampa escorregadia na aceitação de diagnósticos psicossociais vagos (por ex. "cansado de viver") como justificação para a eutanásia ativa voluntária e MMA.  Nos Países Baixos, existe um preconceito cultural de que a responsabilidade de conter o sofrimento de um doente individual supera a obrigação de obedecer à lei nestes casos difíceis ("força maior").

Legalizar a morte medicamente ajudada

Proponentes e críticos da MMA têm diferentes razões éticas para defender as suas posições. Os principais argumentos a favor da legalização são:

A autonomia do doente. Um doente deve ter o direito de controlar as circunstâncias da sua própria morte e de determinar quanto sofrimento é demasiado.

Misericórdia. Se a dor e o sofrimento de um doente não puderem ser suficientemente aliviados com cuidados paliativos de última geração, então o médico tem a obrigação de fazer tudo o que estiver ao seu alcance para aliviar esse sofrimento, até ao ponto de apressar a morte se não houver alternativas realistas aceitáveis para o doente.

Não abandono. A obrigação do médico para com o seu doente e a sua família de acompanhar o processo de morte e de ser o mais atencioso possível, prevalece sobre outras obrigações e restrições nestas circunstâncias preocupantes.

Os principais argumentos contra permitir o acesso legal ao DAP são:

Matar é um erro. Ajudar propositadamente um doente a morrer é categoricamente errado em quaisquer circunstâncias; os cuidados paliativos excelentes não incluem a MMA.

Integridade do médico. Os médicos fazem o juramento sagrado de nunca prejudicar intencionalmente um doente, e a MMA violaria as normas profissionais e minaria a confiança entre o médico e o doente.

Risco de abuso (rampa escorregadia). Permitir a MMA representa um risco demasiado elevado para os doentes vulneráveis. As suas vidas poderiam eventualmente acabar contra a sua vontade ou ainda que havendo abordagens alternativas para aliviar o sofrimento poderiam ser dispendiosas ou o sofrimento fosse difícil de tratar.

Enquanto a maioria dos clínicos experientes reconhece que há casos relativamente raros que podem justificar a MMA, há duas questões empíricas principais sobre o efeito da legalização. Será que uma abordagem aberta e regulamentada legalmente tornaria a prática da MMA mais segura, mais previsível e relativamente rara (como parece ser o caso até agora no Oregon)? Ou será que corroeria os ganhos obtidos nos cuidados paliativos e hospitalares, tornando o ambiente mais arriscado e assustador para os nossos doentes mais vulneráveis (como os casos de eutanásia involuntária e de eutanásia voluntária para uma vaga aflição psicossocial na Holanda parecem sugerir)?

Glossário da Morte Medicamente Ajudada

Morte ajudada por médico: a prática de um médico que proporciona os meios a uma pessoa com capacidade de decisão para possa terminar a sua própria vida, geralmente com uma prescrição de barbitúricos com que o doente se suicida; por vezes também chamada de suicídio ajudado por médico, ajuda médica e morte antecipada por administração pelo doente)

Eutanásia: matar sem dor ou permitir a morte de indivíduos que estão doentes ou feridos sem esperança de recuperação.

Eutanásia ativa voluntária: apressar a própria morte através do uso de fármacos ou outros meios, com a ajuda direta de um médico.

Eutanásia passiva: apressar a morte, retirando o tratamento que sustenta a vida e deixando a natureza seguir o seu curso

Eutanásia involuntária: causar ou apressar a morte de alguém que não tenha pedido ajuda para morrer, como por exemplo, um doente que perdeu a consciência e é pouco provável que a recupere ou que carece de capacidade de decisão por outras razões.

Opções de Último Recurso

Os cuidados paliativos de última geração continuam a ser o padrão de cuidados para qualquer sofrimento em fim de vida e as opções de último recurso só devem ser consideradas quando tais tratamentos são ineficazes. Não estão disponíveis bons serviços de cuidados paliativos em todos os locais; estão a ser feitos esforços para aumentar a educação e a proliferação destes serviços por grupos médicos e outros grupos profissionais, em iniciativas estaduais, sistemas inovadores de cuidados de saúde e por provedores dos doentes.

Ao considerar casos de sofrimento intratável face a excelentes cuidados paliativos, quer a MMA seja legal ou não, os clínicos devem estar plenamente conscientes das opções alternativas de "último recurso" que podem ser preferíveis e sobre as quais existe um maior consenso moral. A prescrição de medicamentos para a gestão agressiva da dor e outros sintomas, mesmo em doses que possam apressar involuntariamente a morte, tem ampla aceitação ética, legal e profissional. Esta prática pode ser justificada por razões éticas pela doutrina do duplo efeito, que defende que, embora seja errado tirar intencionalmente a vida a alguém, pode ser admissível correr o risco previsível de apressar a morte de alguém, desde que a intenção seja aliviar o sofrimento.

Outra opção de último recurso com ampla aceitação é que os doentes parem (ou não comecem) qualquer terapia potencialmente sustentadora da vida se esta não atingir o seu objetivo, mesmo que o seu objetivo na recusa de tratamento seja o de escapar ao sofrimento através de uma morte mais precoce. A decisão dos doentes de parar voluntariamente de comer e beber para escapar ao sofrimento intolerável é aceite por muitos hospícios e tem um apoio ético e legal considerável. A justificação ética para estas opções é que preservam o direito dos doentes à integridade corporal e à autodeterminação – para dizerem o que querem que aconteça ao seu próprio corpo.

Uma resposta de último recurso para alguns dos casos mais complexos e difíceis é a de os médicos sedarem um doente potencialmente ao ponto de inconsciência para permitir que a pessoa escape ao sofrimento físico, de outro modo intratável, no fim da vida. O apoio jurídico a esta prática inclui as decisões do Supremo Tribunal de 1997 em Washington v. Glucksberg e Quill v. Vacco, que reconheceram o direito a uma boa gestão da dor, mesmo que esta requeira doses que possam apressar a morte. A justificação desta prática invoca uma combinação da regra do duplo efeito e do direito à integridade física. Em julho de 2008 a Associação Médica Americana declarou que "é obrigação ética de um médico oferecer sedação paliativa até à inconsciência como opção para o alívio de sintomas intratáveis" no final da vida quando "os sintomas não podem ser diminuídos através de todos os outros meios de paliação". [NT: ver sobre sedação paliativa a Lei n.º 31/2018]

Dar aos médicos e doentes um acesso mais aberto e uma maior consciência das opções de último recurso pode ter vários efeitos benéficos. Um efeito potencial é uma maior oportunidade para os doentes obterem segundas opiniões de clínicos qualificados em cuidados paliativos para terem a certeza de que outras vias menos extremas para abordar o sofrimento aparentemente intratável foram consideradas. Outro benefício é a garantia às pessoas gravemente doentes que receiam ter sofrimentos em fim de vida de que existem algumas vias de fuga que podem ser seguidas de forma aberta e previsível. Estas outras opções de último recurso podem diminuir o desejo e a necessidade da MMA. Alguns doentes no Oregon e nos Países Baixos estão a escolher estas outras alternativas de último recurso, embora tenham acesso a MMA porque, em algumas circunstâncias, estas abordagens são mais capazes de responder às suas necessidades particulares e podem ser mais congruentes com os seus valores pessoais. Finalmente, as alternativas acrescentadas aumentam a consciência, tanto dos clínicos como da sociedade, da sua obrigação de lidar com o sofrimento intolerável quando este se lhes depara.

Timothy E. Quill, MD, é o diretor fundador do Programa de Cuidados Paliativos no Centro Médico da Universidade de  Rochester.

Bernard Sussman, MD, é membro do Programa de Cuidados Paliativos e da Divisão de Humanidades Médicas e Bioética do Centro Médico da Universidade de Rochester

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Apagar a ideia de ocultação de dados

Apagar a ideia de ocultação de dados 

Daniel Barchi *

Tradução espontânea  do texto

Eclipsing the Perception of Data Blocking

Os sistemas de saúde e os médicos estão numa posição única quando estão perante registos clínicos de doentes. Precisamos de aceder à informação certa na altura certa para dispor de bons cuidados de saúde, por isso precisamos de garantir a segurança e a privacidade desses registos. O perspicaz Dr. John Hamalka (diretor de informação) refere-se a este problema assim: “Guardar, guardar, guardar e depois partilhar!” Curiosamente, desde que a tecnologia pôs os registos de doentes online e os tornou mais acessíveis, há a impressão de que os prestadores de cuidados de saúde estão a evitar essa partilha como se fosse uma estratégia de negócio.

Em 2005, a maioria dos processos clínicos estava em suporte de papel. O acesso aos dados pelos médicos apenas era possível se soubessem da sua existência e seguissem um percurso sinuoso que incluía chamadas telefónicas, faxes e correio.

Hoje em dia, quase todos os Americanos têm alguns dados em registos clínicos eletrónicos (RCE) e 80% dos consultórios médicos usam sistemas com RCE. Estes vão de simples ferramentas de documentação até plataformas de software totalmente funcionais com faturação e ligação a portais de doentes.

Um catalisador deste crescimento foi o estímulo federal de 2009 que consistiu na atribuição de 18 mil milhões de dólares pelo governo federal aos hospitais e aos médicos para incentivar a adoção de RCE e para que o seu uso aumentasse a qualidade. Infelizmente, o programa tinha poucos requisitos que permitissem a partilha de dados entre hospitais e médicos. Consequentemente, mesmo com o grande crescimento do uso de RCE, a maioria da partilha de dados pelo sistema limita-se a curtas sínteses sobre medicações, história e alergias dos doentes. Isto está longe de ser o fluxo fácil de dados indivisos que os doentes esperavam fosse o destino dos milhões despendidos pelo governo. Infelizmente, alguns legisladores estaduais e federais interpretam esta falta de interoperacionalidade como um “ocultação de dados” por parte dos sistemas e dos consultórios médicos.

De facto, nada prova que os hospitais e os médicos ocultam os registos clínicos para daí obterem ganhos. A verdade é precisamente o oposto – depois de anos a construir e aplicar RCE, os prestadores de saúde passaram a concentrar-se em melhorar a partilha de dados com os doentes e outros prestadores. No meu próprio sistema de saúde, o Yale-New Haven Health System em Connecticut, criámos um portal do doente que permite aos doentes conhecerem automaticamente os seus dados laboratoriais. Facilitamos aos médicos da comunidade, a preços subsidiados, o nosso software de RCE e o total acesso aos dados. Para encorajar o acesso total aos dados dos doentes, damos a todos os médicos do nosso Estado acesso online total e gratuito aos processos RCE dos seus doentes. Construímos interfaces para a partilha de dados de doentes com muitos consultórios médicos da nossa comunidade e já concedemos acesso eletrónico para facilitar cuidados de saúde a mais de 30.000 processos com 120 outros sistemas de saúde nos EUA e noutros países.

Não estamos sós nesta tarefa de melhorar a partilha de processos clínicos. Outros hospitais e consultórios médicos também estão a usar tecnologia e interfaces para o fazerem localmente. Alguns Estados e regiões criaram meios de troca de informação de saúde e grandes companhias de software de RCE, como Cerner, Epic, Allscripts e McKesson, construíram as suas próprias redes com os seus clientes ou permitiram a partilha de alguns dados com hospitais.

Além disso, os prestadores de saúde são incentivados a agir mais a favor da melhoria do que da partilha de dados. Os financiamentos são cada vez mais direcionados para a qualidade dos cuidados que os doentes recebem. Melhorar os resultados exige interação dos hospitais, consultórios e outros agentes; a partilha de dados entre eles é a chave.

Embora a partilha de dados não seja fácil e não tenha merecido a atenção principal dos programadores de tecnologia de cuidados de saúde na última década, os prestadores de saúde estão a trabalhar ativamente para ultrapassar os limites dos sistemas. A inovação está a chegar a todo o lado. Uma companhia chamada Apigge tem ajudado os grandes e pequenos prestadores a aceitar rapidamente módulos de extensão para exportar dados. O meu próprio sistema de saúde está a trabalhar para ajudar ao crescimento de pequenas companhias (Hugo and Patient Databank) que ajudam os doentes a descarregar os seus processos clínicos completos para os usarem ou partilharem como acharem conveniente.

Os prestadores de saúde e os defensores de doentes apoiam a ideia de que os doentes são os donos dos seus dados e têm o direito a esperar que eles sejam partilhados tão segura e facilmente quanto possível. A comunidade dos cuidados de saúde está ativamente empenhada neste objetivo e assim continuará mesmo sem novas leis.

* Daniel Barchi é o primeiro vice-presidente e diretor de informação da Faculdade de Medicina de Yale e do Yale-New Haven Health System, com orçamento de $4.0MM, 2.100 camas, 25.000 funcionários. Dirige uma equipa de 600 informáticos e especialistas em tecnologia e um projeto de RCE (Electronic Medical Record) de $300M.

Ser discreto, ser ético

Público, 03.07.2015

Ouvimos a telefonia sem fios e percebemos que ser discreto e prudente não está na moda.

1. Andamos na rua. Fora de portas. Vemos cartazes nas paragens dos transportes públicos e não queremos acreditar. Médicos em fotografias grandes que fazem propaganda a um hospital. Uma é do tempo em que o mundo era cinzento e a outra é colorida. A segunda aponta um conjunto numeroso (milhares) de atos médicos depois da primeira (cirurgias, partos, exames).

Os fotografados mostram sinais do tempo que passou mas a propaganda não é deles – é do hospital onde trabalham. Certamente que o uso das suas imagens só é possível porque os fotografados consentiram. Mas alguém está a esquecer que o Código Deontológico da Ordem dos Médicos, que a todos obriga, estabelece que na divulgação da sua atividade o médico deve abster-se de propaganda e autopromoção e proíbe a divulgação de «informação suscetível de ser considerada como garantia de resultados ou que possa ser considerada publicidade enganosa».

Podemos, é verdade, presumir que tal quantidade traduz igual qualidade e até é possível que essa correspondência seja real na maioria dos casos. Quando uma pessoa sente necessidade de recorrer a cuidados de saúde é natural que procure saber o melhor serviço que está ao seu alcance. No momento de aceitar a realização de uma intervenção, ser-lhe-á pedido que comprove, com a sua assinatura, que consente o ato na condição de ser devidamente esclarecido sobre o que esse ato significa: riscos que corre e resultados que pode legitimamente esperar. É nesse momento que é justo que lhe sejam facultadas estatísticas do desempenho – quantos atos feitos, quantos tiveram êxito e quantos falharam. Não há, é certo, essa tradição entre nós mas, é sabido, as tradições começam em qualquer altura.

2. De qualquer modo, o referido código de conduta dos médicos portugueses alude que uma "publicação de anúncios (…) tem de revestir forma discreta e prudente".

Ouvimos a telefonia sem fios e percebemos que ser discreto e prudente não está na moda. Alerta cancro! É uma rubrica radiodifundida que nos diz que há tratamentos novos que são entusiasmantes. Parece ser uma boa notícia! A imunoterapia oncológica, dizem-nos todas as ondas das manhãs, é muito melhor do que a quimioterapia e talvez seja verdade. Também dizem que ainda decorrem ensaios clínicos que comprovem as vantagens mas que doentes e médicos estão entusiasmados. Note-se que, por um lado, os médicos anunciam os resultados dos ensaios clínicos em curso antes do seu termo e sublinham saber que, com o novo tratamento, a sobrevida das pessoas com cancro do pulmão aumenta alguns meses e, por outro lado, alertam para os custos desses novos tratamentos. Ouve-se, em paralelo, um doente afirmar que está muito grato por estar a participar no ensaio clínico pois está a sentir-se melhor (disse também que tinha interrompido, por uns dias, o tratamento por ter tido uma “pequena” pneumonia) sem mostrar que tivesse sido informado sobre a dimensão da sobrevida. Seria, aliás, importante saber quais as diferenças de sobrevida e de qualidade de vida em três grupos: com a “velha” quimioterapia, com a “nova” imunoterapia e sem qualquer terapia.

Seja como for, os ensaios clínicos com novos tratamentos devem, em princípio, comparar grupos de doentes sob tratamentos supostamente eficazes e não deixar doentes sem tratamento. O desenho e execução destes ensaios são (devem ser) controlados por uma autoridade reguladora (INFARMED) e sujeitos a apreciação por uma comissão de ética, nacional, única, independente da autoridade, dos investigadores e dos promotores (CEIC). Ora, o anúncio público de resultados, com a colaboração dos investigadores e dos promotores, antes do final dos ensaios, tem de ser liminarmente condenado ou, em alternativa, tem de levar à interrupção do ensaio e à publicação imediata dos achados.

3. Pode ser verdade mas parece cedo. Se e quando se demonstrar a eficácia de um novo tratamento, então, importa que seja anunciada e se autorize a sua comercialização e se definam os preços. Antes do final das investigações, porque precisamos de saber se a eficácia se refere à sobrevida adicional, aos efeitos secundários ou à cura, configura um caso de publicidade perigosa e imprudente ou uma manobra comercial de contornos duvidosos.

Criar expectativas é perverso ainda que elas venham a confirmar-se, sobretudo se não são declarados potenciais conflitos de interesses. Não é, manifestamente, um caso de liberdade de informação – é uma questão de seriedade. Ambos os casos mostram quanto ser discreto é ser ético!

Ética da Ressuscitação

Ética da Ressuscitação

Myra Christopher e Rosemary Flanigan, PhD

Tradução espontânea de The Ethics of Resuscitation

Promessas e Problemas

Desde o seu início a ressuscitação cardiopulmonar (RCP) tem dado que pensar a filósofos e bioeticistas e o Center for Practical Bioethics tem uma longa história de batalhas sob este tema.

Em 1966, a National Academy of Sciences divulgou que a massagem cardíaca fechada e a RCP deviam ser tratamentos usuais em doentes hospitalizados. Antes, a RCP era uma proposta “feita às cegas”. Durante os anos 70 e 80, o uso de RCP tornou-se mais frequente nos hospitais e expandiu-se com a associação da desfibrilhação. Em 1984, o ano em que o Center foi criado, o Johns Hopkins Hospital passou a ser o primeiro a integrar os desfibrilhadores externos automáticos nos procedimentos de ressuscitação.

A RCP foi inicialmente destinada a quem sofria paragens cardiovasculares presenciadas (i.e., quem morria de ataque cardíaco frente a alguém com conhecimentos de RCP). No final dos anos 80 e início dos anos 90, foi aplicada a quem quer que morresse nos hospitais – e os problemas surgiram. Um autor chamou-lhe uma “cedência médica”. Outro disse: “Regressar da morte tornou-se numa obsessão da medicina”. Outro ainda referiu-se à morte como um “problema recorrente”.

Decisão de Não Ressuscitar

O Center for PracticalBioethics e outros pensaram que tratar do tema das decisões de não ressuscitar (DNR) protegeria os doentes dos danos resultantes do seu uso inadequado quando tivessem poucas possibilidades de beneficiar da RCP. De um modo geral, entre esses danos estão costelas partidas, queimaduras da pele, equimoses extensas e ficar entre a vida e a morte com pouca “qualidade de vida”. Ron Stevens, MD, então diretor de Oncologia na University of Kansas, disse que a RCP era “a mais desagradável intervenção feita em medicina, esteticamente falando”. Um outro médico, um “quase fundador” do Center for Practical Bioethics, Bill Bartholome, MD, escreveu um artigo para os Annals of Internal Medicine em 1988 onde dizia: “O que precisamos é de uma nova perspetiva, um novo modo de pensar as Decisões de Não Ressuscitar (DNR). Precisamos de perceber que, na maioria das instituições de cuidados continuados e lares de idosos, os únicos supostamente bons candidatos a receber RCP são afinal os seus profissionais e as suas visitas”.

Na maior parte das vezes, as DNR eram respeitadas nos hospitais mas, quando o Medicare e os supervisores das entidades reguladoras consideraram a ressuscitação como uma medida de qualidade, os médicos passaram a hesitar em passar a escrito essas decisões, especialmente em doentes frágeis e idosos incapazes, e/ou quando as famílias pediam para “fazer tudo o que for possível”. E quando os doentes que tiveram uma DNR saíam do hospital não havia maneira de que uma DNR fosse cumprida em suas casas.

Novas Orientação e Estratégias

O Center for Practical Bioethics e outros reconheceram que a prática quase universal de tentar ressuscitar quem quer que morra num hospital era eticamente imperfeita e que não bastava, para proteger os doentes, questionar a RCP e a sua eficácia em revistas de referência e em congressos profissionais.

Em 1988, o Kansas City Regional Hospital Ethics Committee Consortium convocado pelo Center acompanhou a execução de um projeto comunitário em Hennepin County Minnesota que criou um modo de estabelecer DNR fora do ambiente hospitalar. Com os nossos prestadores de serviços médicos de emergência, hospitais locais e lares de idosos, Kansas City tornou-se a segunda comunidade no país em que os doentes nos seus domicílios podiam ter DNR que pudessem ser respeitadas. A iniciativa de Kansas City foi apresentada nos Annals of Emergency Medicine.

O Consortium também criou normas de orientação para DNR em Lares de Idosos e sobre Respeitar DNR Durante Procedimentos Invasivos. O número da primavera de 1998 do Bioethics Forum contém estas normas de orientação do Consortium. Na sequência desse trabalho, a Joint Commission (então JCAHO) solicitou ajuda ao Center para que elaborasse os seus critérios.

POLST e Mais Além

Nesse mesmo ano o Center soube do POLST (Indicações Médicas para Tratamentos de Suporte de Vida) no Oregon, que resultara de tratamentos indesejáveis e potencialmente lesivos de âmbito estadual. Em 1999, o Center publicou um breve relatório sobre a iniciativa do Oregon no Número 3 da State Initiatives in End-of-Life Care. A execução em Kansas City de um projeto do tipo POLST foi muito difícil visto que “pisava as linhas” da nossa comunidade. Hoje, o Center, de acordo com uma frente alargada de instituições prestadoras de cuidados de saúde, dirige um projeto semelhante chamado Indicações Médicas Transferíveis para Preferências dos Doentes (TPOPP). É a primeira iniciativa bi-estadual do “paradigma POLST” no país. Os materiais e recursos educacionais do TPOPP podem ser encontrados em practicalbioethics.org.

O trabalho do Center nesta área desde há muito inclui o convite a académicos de todo o país para falarem sobre as suas investigações e escreverem sobre o assunto. Em 12 de agosto de 2015, pelas 19h00, continuaremos a aprender com David Casarett, MD, presente no 21st Annual Rosemary Flanigan Lecture no St. Joseph Health Center em Kansas City, Missouri. O Dr. Casarett é professor titular na University of Pennsylvania Parelman School of Medicine e autor de Shocked: Adventures in Reviving the Recently Dead, uma história completa da Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP).

Carta aberta sobre as Diretivas Antecipadas de Vontade

 Revista OM - junho/2015

Prezado Professor Vilaça Ramos,

Permita que, com todo o respeito que me merece a sua figura de pessoa prestigiada, sabedora e moderada, comente brevemente na Revista da OM o seu artigo sobre “As diretivas antecipadas de vontade” (DAV), publicado no número de abril e chegado a nossas casas no início de junho.

O que me move é mostrar aos nossos leitores que as coisas podem ter aspetos diferentes consoante o ângulo de que são vistas e isso não é sempre mau. Na verdade, pode ver-se, claramente visto, que a sua perspetiva é a do profissional e eu, sem deixar de o ser (ou ter sido), gostaria de pronunciar-me como cidadão que já inscreveu as suas DAV no RENTEV (registo nacional do testamento vital).

O mais importante reparo que pretendo apresentar relaciona-se com alguma inconsistência que noto na mistura de vontades que os cidadãos podem indicar: uma coisa é “recusar”, outra é “pedir”. Se se pode, certamente, afirmar que os médicos não podem realizar tudo o que os seus “doentes” pedem, e que isso não configura um consentimento informado, já recusar certos tratamentos é – sem margem para dúvida – um dissentimento (consentimento negativo) antecipado. Se posso, hoje, na posse de todas as minhas faculdades e direitos, recusar, por exemplo, uma quimioterapia, mesmo que isso não seja bem entendido por quem me trata, também poderei deixar escrito que no futuro, se não estiver em condições de expressar verbalmente a minha vontade, essa é de facto a minha vontade inultrapassável. O legislador pensou nisso e definiu um prazo para a eficácia das diretivas – cinco anos. Talvez pudesse ser menos, mas seria sempre a minha vontade.

O seu artigo e outros que sobre o assunto se pronunciaram nesta Revista pecam, na minha opinião, por esquecer que a legislação sobre as DAV não surgiu por acaso. A justificação desta lei, tal como noutros países, é antes uma necessidade histórica ou, como se diz às vezes, resulta de um avanço civilizacional. Ou seja, todos quantos exercem medicina – nomeadamente em casos de fim de vida – sabem e sentem que, se dispuserem de uma DAV, todas as suas decisões sobre futilidade se tornam mais racionais. A autonomia a que temos direito pode não ter um caráter absoluto, mas o confronto entre a minha autonomia enquanto pessoa doente e a do médico enquanto pessoa tratante não pode acabar sempre na predominância desta.

Resta uma terceira questão que não pode passar sem crítica. Ao contrário do que afirma no início do seu artigo, o caráter vinculativo das DAV, na Lei 25/2012, não tem só escapatória na objeção de consciência. P citado artigo 6.º, no n.º 1, diz «Se constar do RENTEV um documento de diretivas antecipadas de vontade, ou se este for entregue à equipa responsável pela prestação de cuidados de saúde pelo outorgante ou pelo procurador de cuidados de saúde, esta deve respeitar o seu conteúdo, sem prejuízo do disposto na presente lei.» Ora, o sublinhado pode bem remeter, entre outros, para o n.º 2 do mesmo artigo, o qual menciona as situações em que as DAV não devem ser respeitadas. Além de que as considerações sobre a objeção de consciência parecem esquecer que o Código Deontológico contempla dois tipos de objeção – a de consciência (artigo 12.º) e a técnica (artigo 13.º). Se a primeira tem de ser alvo de registo prévio, a segunda é que é verdadeiramente casuística e é a que pode e deve ser invocada se a DAV não puder ser respeitada.

Poderia ainda comentar a questão da confidencialidade, mas tenho a certeza de que concorda comigo em que revelar ao próprio e/ou ao seu procurador (e escrevê-los no processo clínico por dever de documentação) os fundamentos do não respeito pela vontade antecipadamente manifestada pela pessoa, nas situações previstas na lei e no Código Deontológico, nunca poderá ser considerada uma quebra de sigilo.

Saudações colegiais.

Questões de fim de vida na demência avançada

Canadian Family Physician • Le Médecin de famille canadien | Vol 61: april • avril 2015

Questões de fim de vida na demência avançada
Marcel Arcand

1.ª parte: objetivos dos cuidados, processo de decisão e educação da família
End-of-life issues in advanced dementia. Part 1: goals of care, decision-making process, and family education  ver tradução AQUI

2.ª parte: lidar com ingestão alimentar deficiente, desidratação e pneumonia
End-of-life issues in advanced dementia. Part 2: management of poor nutritional intake, dehydration, and pneumonia  ver tradução AQUI

Testamento Vital, Corredores e Barreiras

 

Testamento Vital, Corredores e Barreiras 

John G. Carney, MEd, President and CEO, Center for Practical Bioethics

Tradução espontânea de Living Wills, Greyhounds and Goalposts

Durante anos, tive curiosidade em saber se as pessoas não entregavam Diretivas Antecipadas de Vontade e não nomeavam Procuradores de Cuidados de Saúde por mero adiamento de decisão ou por um falso sentimento de confiança de que têm muito tempo para tratar disso mais tarde.

A verdade é que, se só se faz quando tem de ser feito, é provável que não se faça bem. Nomear alguém para nos representar em cima de uma crise pode ser francamente cruel, nomeadamente quando temos de partilhar muita coisa que é realmente importante para nós.

Partilhar o que é importante

Que coisas são essas? Bem, são cruciais e monumentais. Podem ser coisas como saber quão importante é para nós rir, falar, partilhar e mesmo “ser”. Não se consegue chegar lá quando estamos ligados a sondas de alimentação. Pensemos por exemplo no que significa partilhar uma refeição. É um meio para alcançar um fim ou é um fim em si?

Uma vez partilhei uma casa com um amigo solteiro mais velho do que eu e jurei que em casa ele não cozinharia nada que não viesse numa caixa e pudesse ir ao micro-ondas. Pela minha parte, comecei a cozinhar sempre usando cebolas e alho em azeite. A comida tinha, para nós, significados completamente diferentes e isso tornou-se evidente para mim quando conversámos sobre o início precoce do Alzheimer do seu pai e vi como ele passou a encarar o tema das sondas de alimentação quando tal aconteceu no seio da sua família.

Portanto parem de se preocupar com uma sonda em cada orifício! Pensemos antes sobre a partilha do que acima de tudo queremos – mesmo no fim. Não nos preocupemos em preencher uma diretiva antecipada (também conhecida como Testamento Vital) ao ponto de ficarmos paralisados. Em vez disso, dediquemo-nos a partilhar com alguém que nós amamos, que se interessa pelo que é importante para nós e que pensa como nós sobre a vida em geral, nomeadamente em fases finais. Centremo-nos no positivo – os aspetos mais gratificantes da nossa vida. Não se trata de uma “lista fúnebre” de itens mas antes de partilhar valores e convicções. O que significam para nós relações, solidão, fé, natureza, afirmação pessoal, arte, trabalho, música e família?

Quando assim acontecer, peça a essa pessoa para ser o seu Procurador. E então prometa a essa pessoa que voltará a falar-lhe no prazo de um ou dois anos – ou se acontecer algo de muito importante na sua vida – desde o nascimento de uma criança ao diagnóstico de uma doença grave. A vida corre e, enquanto os nossos desejos e sonhos podem modificar-se, contentemo-nos com o facto de que os valores – crenças reais sobre a vida e o amor – permanecem os mesmos. Mas não presuma que mesmo os que nos são muito próximos sabem isso tudo.

Reconhecer Corredores e Barreiras

Ao longo dos anos percebi que há dois síndromos muito importantes com que todos nós lidamos de modo diferente. Um é o chamado “Síndromo dos Corredores Velozes” [greyhounds = galgos]. É o fenómeno em que, por vezes, vivemos a grande liberdade do anonimato de sermos um perfeito desconhecido (num autocarro viajando através do país), partilhando os nossos pensamentos mais profundos mais livremente do que alguma vez fizemos com quem partilhamos tudo ao longo da vida. Os voluntários de lares de idosos podem maravilhar-nos com histórias que ouvem, nunca antes reveladas, de doentes em fim de vida. Não são necessariamente segredos obscuros do nosso passado ou sequer tesouros escondidos nunca verbalizados. Algumas são partilhas valiosas antes da morte; outras são relativas ao funeral. É preciso ver bem o que é o quê.

O outro síndromo é chamado das “Barreiras” [goalposts = traves de baliza]. Este fenómeno acontece quando algumas condições ou estados de saúde futuros podem parecer inaceitáveis numa dada altura da nossa vida e muito mais aceitáveis noutras ocasiões. É por isso que preencher quadradinhos e listas em formulários de Testamento Vital não funciona bem para pessoas em relativa boa saúde. Contudo os pensamentos, valores e convicções funcionam sempre.

Ter uma conversa sobre cuidados hoje

Decida-se e partilhe as suas histórias com alguém que ama. E, no dia 16 de abril, no Dia Nacional das Decisões Sobre Cuidados de Saúde, tenha uma conversa sobre cuidados. Escolha um Procurador. Comece por falar sobre o que mais lhe interessa e não transforme a discussão em algo deprimente e triste. Pense nisso como uma dádiva para quem ama, que leve à paz de espírito para eles e para si. Porque provavelmente assim será – certamente mais provável do que se deixar as coisas correrem ao acaso. Perto de 85% de nós há de confiar em alguém que torne conhecidas as nossas vontades.

Pense bem e torne o que lhe parecia macabro e mórbido num momento maravilhoso e glorioso. Pode mesmo descobrir qualquer coisa sobre um ente querido que ajude ambos agora e para sempre.

Sedação paliativa

Sedação paliativa
Tradução espontânea de 2 textos encontrados em Gènétique – 1^ersite d’actualité bioéthique, de 2015.

Em Portugal a Sedação paliativa está prevista na Lei n.º 31/2018, de 18 de julho, que a define como um dos «direitos das pessoas em contexto de doença avançada e em fim de vida»

A SEDAÇÃO "É UMA PARALISIA, NÃO UM SONO" 

ver original AQUI

Sylvain Pourchet, antigo diretor da Unidade de Cuidados Paliativos do Hospital Paul-Brousse em Villejuif, foi entrevistado pelo Ouest-France sobre o novo direito à sedação profunda e contínua criado pela proposta de lei Leonetti-Claeys. Sylvain Pourchet começa por limitar o debate ao precisar que o fim de vida não é sinónimo de sofrimento e que "a agonia não é forçosamente dolorosa". Recordou igualmente que "é natural morrer" e que morrer não é, em si, uma doença. À pergunta de se saber se a sedação é uma boa solução para evitar que o doente sofra no fim de vida, responde: "Não pensem que o fim de vida é doloroso e que o seu tratamento é a sedação. As coisas não são assim", pois a sedação "é uma paralisia, não um sono". A sedação pode ser utilizada quando se esgotaram "todas as outras formas de tratamento – suficientes na maioria das situações". Sylvain Pourchet especifica que a sedação nada consegue contra os sofrimentos existenciais, pelo contrário. "A sedação interrompe a relação. Ora, a relação é o melhor tratamento da angústia." A sedação como resposta única vira-se contra os doentes em fim de vida. "Quando pensamos resolver tudo apenas com um medicamento, impedimos a procura de soluções melhores, as mais adequadas ao doente e à sua situação."

Na proposta de lei Leonetti-Claeys está também prevista a criação de um direito a diretivas antecipadas exequíveis. A associação destes dois novos direitos tem por consequência tornar possível a prescrição de um tratamento (sedação) sem "bases médicas" (na vontade do doente). Para Sylvain Pourchet, se cabe ao médico "ratificar" um direito do doente e não é precisa a competência médica, "por que terá o médico de ser chamado?" A entrevista conclui com um apelo cheio de sabedoria: "O direito fundamental do doente não é o de prescrever o seu medicamento mas o de ser tratado o melhor possível em quaisquer circunstâncias".

O GRANDE MAL-ENTENDIDO DA "MORTE A DORMIR" 

ver original AQUI

O semanário Famille Chrétienne dedica o dossiê desta semana ao fim de vida e à proposta de lei Leonetti-Claeys, que passou na comissão em 17 de fevereiro e será discutida pelos deputados a 10 de março.

Por que é que a "sedação contínua e profunda até ao falecimento" põe problemas?

A proposta de lei Leonetti-Claeys introduz uma nova prática de sedação que põe numerosas questões éticas – a "sedação contínua e profunda até ao falecimento". Se, enquanto for intermitente, "a sedação é um gesto de bom tratamento pois é reavaliada continuadamente", refere o Dr. Pascale Vincent [1], a sedação contínua priva o doente das suas capacidades relacionais e da sua autonomia. Além disso, a sua intenção não é clara. "Estamos na fronteira da eutanásia", comentou a Dr.ª Blanchet [2]. E o Dr. Gomas [3] confirmou que "muitos doentes veem já o seu fim de vida acelerado por sobredosagens". "Para uma grande parte das equipas de cuidados intensivos, a proposta de lei Leonetti-Claeys contribui para a confusão entre sedação e eutanásia", segundo a análise do semanário. Sendo certo que a prática da sedação é mais controlada em serviços especializados do que em equipas móveis e em serviços sobrecarregados, o risco de sedações excessivas e da sua generalização é bem real.

A "morte a dormir" é um bem?

Adormecer um doente não causa morte imediata. O Dr. Gomas chama a atenção para o que a proposta de lei não tem em conta: "mesmo quando se interrompem todos os tratamentos, inclusive a alimentação e a hidratação, se o doente não se deixa ir, este pode sobreviver dias e dias". [4] "No final de contas, quem adormecemos com este novo direito? O doente? A morte? Os que pedem eutanásia? As suas famílias? Ou será toda a sociedade?" pergunta o jornal. Segundo a Dr.ª Blanchet, "fazer crer que a morte ideal é uma morte a dormir é um fantasma". Fazer crer ao doente que ele pode dominar a sua morte com uma última "automedicação" é um engano, dada a situação de fragilidade psicológica no limiar da sua vida.

Jean Leonetti ficou aprisionado neste "novo direito"?

Em fevereiro de 2012, Jean Leonetti afirmou que "hoje em dia, na França, a lei sobre o fim de vida define os limites até onde se pode ir sem conceder voluntariamente a morte". Ir além da lei de 2005 seria "ultrapassar a linha vermelha". Então o que se passou para JeanLeonetti aceitar redigir uma proposta de lei com Alain Claeys? Diz-se que está atormentado pelo caso Hervé Pierra, o jovem que faleceu em 2006. Jean Leonetti reconhece que a sedação pode ser "ambígua" e que " pode ser estreita a fronteira" com a eutanásia. Fez saber que se o teor da sua proposta de lei for alterada pela maioria, não quererá mais ser seu relator e que depois essa lei "ficará sem mim". Alguns deputados deram a entender que Jean Leonetti está condicionado pelo governo. "Foi bem jogado", reconheceu Philippe Gosselin (UMP, Manche) pois Jean Leonetti chamou a atenção da Assembleia para o facto de a sua precedente lei ter sido votada por unanimidade. Para Jean-Frédéric Poisson (UMP, Yvelines) "tentar encontrar um compromisso é entrar na lógica da maioria", pois "sabemos que se a esquerda se distanciar do seu pensamento, ele votará contra, segundo me disse". Por outro lado, Véronique Besse (Vendée), com cerca de 80 deputados, apresentou uma proposta de lei para o desenvolvimento de cuidados paliativos que recusa "o adormecimento definitivo como única solução".

________________________________
[1] O Dr. Pascale Vincent é responsável da equipa de cuidados paliativos do hospital Cochin.
[2] A Dr.ª Véronique Blanchet é especialista em dor e cuidados paliativos dos Hospitais universitários Est Parisien-Saint-Antoine.
[3] O Dr. Jean-Marie Gomas é médico coordenador da unidade funcional "dores crónicas – cuidados paliativos" no hospital Sainte-Périne (Paris).
[4] Cf. Vincent Lambert que sobreviveu 31 dias à primeira tentativa de eutanásia da sua equipa médica em maio de 2013.

Cuidados Paliativos: Se há diferença, porque esperar?

Journal of Clinical Oncology, Volume 33, Number 13

Cuidados Paliativos: Se há diferença, porque esperar?

Barbara Gomes 

King’s College London, Cicely Saunders Institute, London, United Kingdom

Tradução espontânea, revista pela autora, do original

Palliative Care: If It Makes a Difference, Why Wait?

Perante indicadores prognósticos, deitemos uma moeda ao ar. Pode prever-se que metade de todos os doentes com cancro vai morrer no prazo de 5 anos por causa dessa doença. Pergunte a si mesmo se um determinado indivíduo pode morrer no prazo de um ano e provavelmente estará a errar a sua previsão. A única coisa certa é que não conseguirá curar todos.

Os cuidados paliativos oferecem aos doentes e (não esqueça) às suas famílias um conjunto abrangente de cuidados prestados por uma equipa de profissionais especializada em resolver sintomas múltiplos e difíceis que habitualmente ocorrem em estádios adiantados da doença, em dar conforto e, até, uma morte e um luto pacíficos. A sua prática evoluiu ao longo dos últimos 50 anos e podem ser prestados em simultâneo com os cuidados terapêuticos. Em todo o mundo há cerca de 16.000 serviços de cuidados paliativos¹ e as crescentes investigações demonstram a efetividade das intervenções, em especial dos modelos centrados em cuidados paliativos que apoiam doentes no seu próprio domicílio – onde a maioria das pessoas prefere recebê-los e prefere morrer, com a família por perto.² Em 2012, após a publicação de fortes provas num ensaio controlado aleatorizado de fase III,³ um parecer clínico provisório da American Society of Clinical Oncology recomendava o uso precoce e conjunto de cuidados oncológicos de base e de cuidados paliativos em doentes com cancro metastizado e/ou sobrecarga sintomática extrema.⁴ Em 2014, a World Health Assembly aprovou unanimemente uma resolução inovadora que apelava para que todos os Estados membros considerassem fortemente os cuidados paliativos como um componente do tratamento integrado num continuum de cuidados.⁵ A questão de saber quando os iniciar é central a esta desejada integração.

Os artigos de Bakitas et al ⁶ e de Dionne-Odom et al ⁷ que acompanham este editorial avaliam os resultados do ensaio ENABLE (Educate, Nurture, Advise Before Life Ends) III com dados de 207 doentes e de 122 cuidadores familiares relativos a prestações mais precoces do que tardias de cuidados paliativos. Os autores usaram um estudo de desenho inovador que foi tentado pela primeira vez em cuidados paliativos por McWhinney et al ⁸ nos anos 90 no Canadá. O ensaio de via-rápida, também conhecido como ensaio com intervenção atrasada ou diferida ou ensaio com lista de espera, distribui aleatoriamente os doentes que são alvo de intervenção mais rápida do que seria normal (grupo rápido) ou os que são alvo de intervenção apenas após um período de espera (grupo de controlo). Este desenho tem a força de um ensaio controlado aleatorizado mas é bem aceite por doentes e médicos porque a ninguém é negado o acesso à intervenção. Além disso, permite uma avaliação do efeito dos diferentes tempos de espera. Percorremos um longo caminho desde que McWhinney et al não conseguiram completar o seu estudo devido a avaliação prognóstica desadequada, deterioração inesperada e mortes precoces, impossibilidade de preenchimento de questionários por fraqueza, exaustão e perturbações cognitivas dos doentes, e desistência dos cuidadores resultante das suas fatigantes e desastrosas experiências. No primeiro mês do seguimento, as taxas de desgaste eram já de 36% para os doentes e de 49% para os cuidadores. Nos últimos 10 anos, no Reino Unido, Higginson et al ⁹ aperfeiçoaram o modo de lidar com estes desafios, realizaram ensaios sobre cuidados paliativos de boa qualidade usando a metodologia e demonstraram recentemente que um serviço integrado de cuidados respiratórios e paliativos melhorou o controlo da dispneia em pessoas com doença avançada e dispneia refratária.¹⁰ Os investigadores do ensaio ENABLE III ^6,7 usaram o método, pela primeira vez com êxito, para avaliar o modelo de apoio domiciliário em contexto rural nos Estados Unidos. Certamente que o estudo tem limitações, tais como questões relativas ao recrutamento, levando a uma baixa taxa de respostas (38%), e à incapacidade de atingir o tamanho amostral pretendido (360 doentes). Este é um desafio típico da investigação em cuidados paliativos e é frequente na maioria dos ensaios controlados aleatorizados nesta área. Contudo, há pontos fortes importantes, como a alocação oculta, o seguimento de 75% da amostra ao fim de 3 meses de admissão e a robustez dos resultados calculados por avaliadores que desconheciam a que grupo foram alocados os doentes. É um ensaio sobre cuidados paliativos raro, bem desenhado e eticamente sustentado.

Os resultados são novos e variados. Os investigadores do ensaio ENABLE III ^6,7 encontraram efeitos benéficos estatisticamente significativos na sobrevida dos doentes e na depressão dos cuidadores familiares. Os dados de sobrevida coincidem com os encontrados por Temel et al ³ para o cancro do pulmão de células não-pequenas metastizado, mas é a primeira vez que se demonstra um efeito benéfico para os cuidadores familiares; isto sugere que receber cuidados paliativos precocemente no decurso da doença é melhor não só para os doentes mas também para as suas famílias. Ao contrário de muitos tratamentos com quimioterapia, não houve registo de toxicidade (efeitos negativos) associada à intervenção. Contudo, os resultados foram nulos no que se refere a outros efeitos (qualidade de vida dos doentes, impacto nos sintomas, humor, local da morte, qualidade de vida e encargos dos cuidadores familiares) e à utilização de recursos. Estas são áreas críticas da efetividade dos serviços de cuidados paliativos. Continua a haver dúvidas sobre se isso é artefacto metodológico (por exemplo, resultado da falta de poder estatístico e de múltiplos testes realizados numa grande variedade de resultados) ou se é um achado real (por exemplo, resultado do impacto da intervenção sobre algumas dimensões mas não sobre outras). A intervenção consistiu numa consulta externa inicial, feita por um médico credenciado em cuidados paliativos, seguida por 6 sessões semanais de apoios telefónicos (30 a 45 minutos cada) feitas por enfermeiro especializado (dedicadas a resolver problemas, controlo de sintomas, autocuidados, identificação/coordenação de recursos locais, comunicação, tomadas de decisão, plano de cuidados avançados, narrativa de vida), após as quais se fizeram chamadas telefónicas mensais para seguimento. O modelo é adequado para chegar a doentes que vivem em áreas rurais remotas. Poder-se-ia maximizar os efeitos sobre os sintomas e o local de morte se se aumentasse o envolvimento de profissionais (médicos e outros) e a intensidade do serviço (por exemplo, disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana). Contudo, deve notar-se que mesmo sem efeitos comprovados noutros campos, a melhoria da sobrevida dos doentes e a redução da depressão nos familiares seriam o bastante para justificar a introdução precoce dos cuidados paliativos.

Os efeitos encontrados são relevantes para o terreno por duas razões. Em primeiro lugar, o aumento em 15% da sobrevida no primeiro ano e a diminuição em 6% da pontuação da depressão média dos cuidadores familiares são clinicamente significativos. Por exemplo, o efeito na sobrevida é maior do que o efeito benéfico da quimioterapia quando comparado com meros cuidados de apoio geral em doentes com cancro do pulmão de células não-pequenas (os resultados de uma meta-análise mostram uma melhoria absoluta de 9% aos 12 meses).¹¹ Por outro lado, as intervenções junto de cuidadores familiares de doentes com cancro não têm habitualmente êxito na redução da depressão dos cuidadores. Uma meta-análise mostrou que, em 16 estudos que avaliaram alterações na depressão de cuidadores durante os primeiros 3 meses após a intervenção, a dimensão global do efeito era reduzida e não significativa.¹² Os investigadores do ensaio ENABLE III ⁷ oferecem-nos uma solução que comprovadamente funciona com os cuidadores familiares. Em segundo lugar, é importante notar que o grupo de controlo recebeu uma forma do chamado comparador ativo (cuidados paliativos adiados); portanto os efeitos poderiam ser ainda maiores quando comparados com uma prestação ainda mais tardia de cuidados paliativos ou com a ausência total dos mesmos.

É necessário fazer uma reflexão sobre o momento da intervenção. Bakitas et al ⁶ e Dionne Odom et al ⁷ identificaram participantes no prazo de 30 a 60 dias após estes serem informados de um diagnóstico de cancro avançado, da recidiva de cancro ou do seu agravamento (o consentimento foi obtido com uma mediana de 28 dias após a notificação do diagnóstico/recidiva/agravamento); depois disso, o grupo sob intervenção recebeu cuidados paliativos e o grupo de controlo recebeu esses cuidados 3 meses mais tarde. Os achados tranquilizam, consequentemente, quem referencia doentes para cuidados paliativos nos primeiros 2 meses depois de os informar de que o seu cancro está em estádio adiantado. Contudo, os estudos observacionais mostram que os cuidados paliativos tendem a ser iniciados, por rotina, mais tarde do que os do grupo de controlo do estudo e raramente no período de tempo definido para o grupo sob intervenção. Uma revisão de 6 meses a processos de 366 doentes no MD Anderson Cancer Center (2009 a 2010) mostrou que o tempo entre o diagnóstico de cancro avançado e a consulta de cuidados paliativos ia de uma mediana de 5 meses para cancros respiratórios a uma de 16 meses para cancros hematológicos e mamários.¹³ Em regiões sem cuidados paliativos integrados (81% dos países em todo o mundo)¹ as referenciações serão ainda mais demoradas.

Há razões válidas para que seja difícil que os oncologistas referenciem precocemente doentes para cuidados paliativos: a desadequação do prognóstico (a maioria dos critérios de prognóstico são desenhados para populações mas os indivíduos podem divergir), o potencial curativo dos tratamentos anticancerosos, os problemas em prever quais as trajetórias que levantarão dificuldades com que os oncologistas não possam lidar e para os quais são necessários especialistas em cuidados paliativos, a necessidade de respeitar os processos de adaptação e os mecanismos de defesa de doentes e familiares, e os receios (de todas as partes envolvidas) de enfrentar conversas sensíveis sobre o fim de vida. Mas metade dos doentes com cancro morre devido à sua doença em 5 anos e não conseguiremos curá-los todos.

Juntamente com o que já se sabia sobre os benefícios associados à integração precoce de cuidados paliativos, o ensaio ENABLE III ^6,7 impõe uma modificação de práticas e de cultura. Se os cuidados paliativos fazem a diferença para os doentes e os seus cuidadores familiares, e quanto mais cedo melhor, então porque esperar?

Ver Referências no artigo original

Até quando viverás, ó confidencialidade?

Público, 29.03.2015

O grande problema é o da bisbilhotice, o da curiosidade gratuita, praticada por anónimos a coberto das suas funções naturais.

As notícias sobre a morte da confidencialidade são manifestamente exageradas mas... o seu fim parece estar perto. Sim, hoje muitos cidadãos sentem que as suas vidas estão demasiadamente sujeitas à vigilância de estruturas mais ou menos vagas, mais ou menos assustadoras. Há mesmo quem, reconhecendo as vantagens de não perder tempo nas portagens das autoestradas, receie que alguém, não sabe bem quem, saiba por onde andámos no dia tal do determinado mês.

Fala-se, agora, muito de cidadãos VIP bafejados pela sorte por, havendo quem espreite os seus rendimentos e a sua situação fiscal, veem forma de perseguir os curiosos. O escândalo resulta da óbvia surpresa: só as pessoas muito importantes beneficiam desse mecanismo!? O direito ao sigilo não é global? 

Pois é aqui que está o busílis. Muitos pensam que a digitalização das informações pessoais é incompatível com a confidencialidade – o sigilo acabou, nada a fazer!... Não se trata de nos resignarmos à existência de piratas informáticos – é conhecido que, por mais barreiras e fechaduras, os ladrões sempre se mantêm capazes de as abrir. Para esses, com maior ou menor eficácia, temos já as polícias e a Comissão de Proteção de Dados Pessoais para nos ajudar e proteger. 

Contudo, todos o sabemos, o grande problema é o da bisbilhotice, o da curiosidade gratuita, praticada por anónimos a coberto das suas funções naturais. Veja-se o caso dos registos de saúde nos hospitais. É gritante a facilidade com que qualquer pessoa arranja um amigo que trabalha lá para saber o diagnóstico do vizinho que namora com a prima da sua cunhada. É espantoso como todos os colegas de um profissional de saúde que foi internado acompanham a sua evolução e, quiçá com simpatia, se agradam com as boas notícias ou choram as fatalidades, mesmo que o doente queira manter reserva da sua situação. Também é fantasticamente fácil que alguém consiga aceder a dados de saúde ou outros com finalidades perversas em conflitos judiciais ou negócios.

O combate à perda de confidencialidade dos dados pessoais parece assim uma tarefa difícil e só capaz de êxito se se reforçarem as barreiras, duplicarem as fechaduras e criarem torres de marfim inexpugnáveis. Ora, não podemos esquecer que o acesso a dados pessoais também é muitas vezes do interesse dos seus titulares – no caso da saúde isso é evidente. Como compatibilizar o segredo com o acesso?

A solução é conhecida dos técnicos informáticos (ver Luís Antunes e colaboradores, Departamento de Ciência de Computadores, Faculdade de Ciências, UP) e só não é aplicada globalmente pela enorme incompetência e inércia dos decisores máximos. A solução não resolve tudo mas, seguramente, desencoraja e afasta a grande maioria dos curiosos. Trata-se, aliás, de uma recomendação já feita no Parecer n.º 60/2011 do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida sobre informação em saúde e registos informáticos.

É forçoso que, junto de informação em saúde, como junto de informação fiscal ou outra sensível, relativa a todos nós, “ em caso de acesso indevido aos registos de uma pessoa, surja um alerta para a inconformidade da pretensão, mantendo embora a possibilidade de acesso desde que seja preenchido um campo onde se fundamentem as razões para aceder nessas circunstâncias e se reconfirme a senha pessoal”. Ou seja, se alguém se aproxima do que não deve, só pode avançar se se identificar de novo, salvaguardando-se assim os acessos úteis e responsáveis. Só “parte o vidro” quem precisa mesmo.