Encontro dos Médicos pela Escolha

 

Encontro dos Médicos pela Escolha

IVG - do Sim à Prática

Hospital de Santa Maria

10 de março de 2007

Objeção de consciência – o direito e os deveres relacionados

Revista OM - março/2007

O nosso Código Deontológico (CD), aliás como a Constituição da República e a Associação Médica Mundial, prevê que o Médico possa invocar objeção de consciência para se recusar a praticar um ato que se lhe pede ou que se espere que ele pratique.

O direito de recusa de assistência necessita, contudo, de regulamentação já que importa prever que nem tudo o que se pode fazer, se deve fazer. Essa é, aliás, uma das dimensões éticas da nossa profissão – o dever é mais importante do que o poder, como o lícito é mais importante que o útil e a pessoa mais importante que a técnica.

O nosso velho Código Deontológico no seu Artigo 30.º (Objeção de consciência) deveria, a meu ver, ter a seguinte redação: «O Médico tem o direito de recusar a prática de ato da sua profissão quando tal prática entre em conflito com a sua consciência, ofendendo os seus princípios morais, religiosos, culturais ou filosóficos, ou quando haja manifesta contradição com este Código», já que os Médicos não têm várias consciências.

Por outro lado, o direito enunciado deve ter limites e, por isso, o CD deveria prever um parágrafo que os indique. Por exemplo: «Comete falta deontológica grave o Médico que, declarando-se objetor de consciência para um determinado ato, o pratique sem curar de anular a sua situação de objetor ou de apresentar clara justificação ética em caso de exceção.»

No entanto, todos sabemos que, para além da objeção de consciência (aquela em que invocamos os nossos princípios), há outras situações em que queremos ter o direito de recusar um ato que nos é imposto pelas chefias ou por normas de orientação (guidelines ou protocolos).

Torna-se assim necessário criar um novo artigo denominado “Objeção técnica” que poderia ter o seguinte texto: «A recusa de subordinação a ordens técnicas oriundas de hierarquias institucionais, legal ou contratualmente estabelecidas, ou a normas de orientação adotadas institucionalmente, só pode ser usada quando o Médico se sentir constrangido a praticar ou deixar de praticar atos médicos contra a sua opinião técnica, devendo justificar-se de forma clara.» O CD atual dedica vários artigos a situações de recusa de assistência. Note-se que o código devia enumerar os deveres pois, neste particular, mais parece uma carta de direitos ao enumerar, de acordo com os artigos 36.º a 38.º, vários casos em que os Médicos podem invocar esse direito.

Ora, a meu ver, esses artigos deveriam ter uma formulação algo diferente e, além disso, englobar o caso da greve que o CD acolhe noutro capítulo. Assim, impõe-se que aqueles artigos tenham uma redação clara e transparente, definindo os deveres dos Médicos quando entendam recusar assistência. A saber:

1. O Médico só pode recusar a assistência ou a continuidade de assistência a um doente desde que desse facto não resulte prejuízo para o doente e desde que haja outro Médico de qualificação equivalente a quem o doente possa recorrer.

2. O Médico que invoque objeção, técnica ou de consciência, para não executar um ato ou opte pela recusa de assistência tem o dever de fornecer todos os esclarecimentos necessários para a continuidade da assistência e de advertir o doente ou a família com a devida antecedência.

3. Quando a recusa de assistência resulte de adesão a greve legal, o Médico deve, sejam quais forem as circunstâncias, assegurar-se da continuidade dos cuidados terapêuticos necessários aos seus doentes, bem como da assistência a doentes urgentes e graves.

4. Quando a recusa de assistência resulte da discordância, por parte do doente, da família ou do representante legal, sobre os exames ou tratamentos indicados pelo Médico, este deve, previamente, assegurar-se de que esgotou todas as formas de esclarecimento acerca dos atos que pretendia promover e de que respeitou, na medida do possível e de acordo com a sua capacidade de discernimento, as opções do doente.

Estas propostas, como outras que tencionamos apresentar sobre outras áreas de Deontologia Médica, são um contributo para um debate que se pretende alargado e resulte num CD em que todos os Médicos se possam rever.

É preciso regulamentar a objeção de consciência

 

Público, 28.02.2007

As alterações ao regime da licitude da interrupção voluntária da gravidez podem originar uma nova onda de objetores

Tem-se falado muito, nos últimos tempos, no direito que os médicos têm a usar a "objeção de consciência" para se recusarem a praticar um ato para o qual sejam escalados na instituição onde prestem serviço. Em boa verdade, esse direito não é só dos médicos mas também de outros profissionais de saúde (enfermeiros, farmacêuticos e outros). Sendo certo que a objeção de consciência é um direito garantido pela Constituição e pelas regras deontológicas da profissão, convirá não esquecer que quem o invoque deverá ter de aceitar "pagar" um determinado preço por lhe ser reconhecida uma situação de exceção em relação a outros profissionais que cumpram os que lhes é legitimamente pedido. Assim acontece na Lei 7/92, que estipulava que os cidadãos que apresentassem "motivos de ordem religiosa, moral, humanística ou filosófica", para se recusarem a cumprir o serviço militar obrigatório, deveriam "prestar um serviço cívico adequado".

No caso dos profissionais de saúde, entendo que deveria haver uma iniciativa legislativa que clarificasse a situação e prevenisse a ocorrência de perturbações ou conflitos de consequências mais ou menos graves. Se, até agora, temos vivido sem lei que regule esta matéria, acredito que as novas alterações ao regime da licitude da interrupção voluntária da gravidez (IVG) podem originar uma onda de objetores, a qual, porventura, vai incluir não só os profissionais sinceramente inibidos pela sua consciência mas também alguns que sejam levados a usar esse estatuto para não verem recair sobre si as tarefas que outros recusam.

Considero, assim, que urge prever que os profissionais que tenham motivos de ordem religiosa, moral, humanística ou filosófica para não realizar certos serviços no âmbito da saúde reprodutiva da mulher se devam inscrever num registo nacional e que, por isso, assumam o compromisso de prestar serviços alternativos a título de compensação. Um tal registo deveria também passar por uma declaração indicativa dos concretos atos objetados - IVG até determinada idade gestacional, planeamento familiar, reprodução medicamente assistida, etc.

Julgo ainda que o diploma que defina este estatuto, no Ministério da Saúde, deveria também prever sanções severas para aqueles que, invocando objeção de consciência, comprovadamente executem em regime privado os atos que recusam executar em regime público.

O direito à objeção de consciência está previsto em vários diplomas (estatuto dos médicos, dos enfermeiros, dos farmacêuticos) e a sua clara regulamentação adquire agora uma especial importância. No entanto, importa também que as associações profissionais se envolvam num debate clarificador que distinga a objeção técnica, por natureza ocasional, da objeção de consciência, por natureza permanente. Os profissionais deverão saber explicar-se quando, perante uma determinada situação concreta, não praticam um ato que lhes é pedido pelo seu doente ou indicado pelas suas chefias. Este tipo de "objeção" sempre existiu e continuará a existir. Estas questões sempre encontraram solução no relacionamento institucional e deontologicamente regulado. Saibam as comissões de ética locais agir proativamente onde haja desleixo das Ordens profissionais!

Carlos Ribeiro - Discrição e Serenidade

“Discrição e Serenidade” in A Vida Modo de Conhecer, pp. 127-8

Sociedade Portuguesa de Cardiologia (2006). 

O Professor Carlos Ribeiro é, para mim, o meu Bastonário.

Na condição de vogal do Conselho Regional do Norte da Ordem dos Médicos no mandato de 1996-1998 venho dar testemunho sobre o meu Bastonário. Não o conhecia quando aceitei participar nessa larga equipa que se apresentou sem opositores à direção da nossa associação profissional nacional, dando sequência à vivência do mandato Santana Maia.

Recordo que, quando nos unimos à volta do Professor Carlos Ribeiro, o seu nome foi o elemento fulcral para a coesão e para uma aceitação generalizada e limpa de preconceitos politico-partidários ou sindicais.

O meu Bastonário demonstrou ser, no exercício das suas funções, o mentor da discrição e da serenidade que o lugar exige. Soube ser firme nas negociações que teve com o poder político. Coordenou com especial habilidade os diversos órgãos da complexa organização que é a Ordem. Era um Senhor (a palavra Gentleman parece mais demonstrativa do que quero significar) na forma como lidava com qualquer de um de nós.

Pessoalmente devo-lhe uma palavra especial de apreço pela forma como apoiava as nossas propostas relacionadas com o programa de edificação e organização da Casa do Médico e a ideias que desenhámos sobre o Fundo de Solidariedade.

O Professor representa o modelo do que eu então preconizava para a Ordem dos Médicos – uma organização profissional com três pilares: (i) um conjunto de colégios de especialidades com funções de garantia da qualidade técnica do exercício profissional, (ii) uma associação de defesa dos interesses corporativos com finalidades supletivas, por exemplo no apoio dos seus elementos na doença e velhice e (iii) uma estrutura disciplinar capaz de garantir o respeito pelos deveres profissionais e o castigo dos que não merecem o título que usam.

Infelizmente, não conseguimos levar por diante um tal desiderato. Mas a culpa não foi nossa nem dos que nos sucederam. A principal razão, vejo-a cada vez com mais clareza, é que é impossível. Juntar num mesmo organismo estas três vertentes essenciais à boa prática da Medicina, para mais numa associação de inscrição obrigatória em que as equipas dirigentes não conseguem deixar de ter horizontes condicionados pelos resultados eleitorais, é inviável. Para dificultar este “triângulo das Bermudas” há ainda a emergência pública de certo tipo de figuras de cariz populista que, pelo seu perfil e carácter, só nos podem levar a, ainda mais, admirar a figura do meu Bastonário.

Foi com orgulho que, sem ter sido seu aluno e mau conhecedor do seu perfil de docente, assisti à sua “Última Lição” na Faculdade de Medicina de Lisboa em 1996. Sabia – e reconheço-o agora melhor – que nem era a última nem era a melhor.

Obrigado, meu Bastonário.

Alzheimer - revelação do diagnóstico

 

Revelação do diagnóstico - Resumo operacional

Tradução espontânea do Executive Summary

para ver o texto completo ver Disclosure of diagnosis 

A finalidade deste documento é apresentar a posição da Alzheimer Europe sobre a revelação do diagnóstico de demência às pessoas com demência e aos seus prestadores de cuidados. Esta posição baseia-se no trabalho realizado no âmbito do projeto Lawnet (1998), que levou à elaboração de recomendações sobre como melhorar os direitos legais e a proteção das pessoas com incapacidade, um inquérito realizado pela Alzheimer Europe envolvendo mais de 1000 cuidadores de pessoas com doença de Alzheimer (na Escócia, Polónia, França, Alemanha e Espanha) e investigação recente.

1.    As pessoas com demência têm o direito a ser informadas do seu diagnóstico.

2.   Embora se deva ter o cuidado de evitar causar ansiedade e sofrimento desnecessários, a informação sobre o diagnóstico não deve ser ocultada apenas pelo facto de uma pessoa ter demência, problemas de memória e/ou dificuldades de comunicação.

3.   Quando o diagnóstico for divulgado deve ser dada informação adicional sobre o estado geral de saúde da pessoa, prognóstico, possibilidades de tratamento, riscos potenciais e efeitos secundários ligados aos medicamentos antidemência, abordagens psicossociais e não farmacológicas para gerir os sintomas e sobre o declínio cognitivo, a disponibilidade de serviços a que a pessoa tem direito e o nome do médico que terá a responsabilidade geral pelos cuidados/tratamentos continuados da pessoa.

4.   A informação escrita deve ser sempre fornecida guardando cópia.

5.   As pessoas com demência podem ter dificuldade em receber toda a informação prestada no momento do diagnóstico. Por este motivo, deve ser possível que tenham um segundo encontro com o seu médico numa data posterior, a fim de obterem mais informações/clarificação relativamente ao diagnóstico. Devem também ter acesso a outras formas de apoio pós-diagnóstico.

6.   Todas as pessoas diagnosticadas com demência devem receber os dados de contacto das associações nacionais e locais de Alzheimer no momento do diagnóstico, juntamente com informações sobre os tipos de serviços que as associações prestam.

7.   Deve ser concebido um sistema para assegurar que todos os profissionais de saúde relevantes recebam informação apropriada e atualizada sobre as associações de Alzheimer. Poderá ser necessário trabalhar em estreita colaboração com o Estado e/ou organismos/associações médicas profissionais, a fim de alcançar este objetivo.

8.   Devem ser feitas tentativas para proporcionar informação abrangente de modo a maximizar a capacidade de compreensão da pessoa com demência. Deve ser prestada atenção a qualquer possível dificuldade de compreender, reter e comunicar, bem como ao nível de educação da pessoa, capacidade de raciocínio, compreensão atual da demência e antecedentes culturais.

9.   Os profissionais de saúde devem ser mantidos a par dos recentes desenvolvimentos no tratamento da demência e receber formação sobre revelação do diagnóstico e sobre dar má notícias.

10. Os parentes mais próximos, parceiros e potenciais cuidadores da pessoa com demência devem ser informados do diagnóstico de demência se assim o solicitarem, desde que a pessoa com demência concorde com isso e não peça, ou não tenha pedido anteriormente, que não sejam informados. De facto, os profissionais de saúde devem encorajar as pessoas com demência a envolver familiares e amigos próximos no ato de revelação.

11. No entanto, uma recusa clara da pessoa com demência em revelar o diagnóstico a terceiros deve ser respeitada independentemente da extensão da incapacidade, a menos que seja claro que tal não seria do interesse da pessoa com demência.

12. A revelação em tais casos deve ser feita com base na necessidade de saber, ou seja, para permitir que as pessoas em causa cuidem eficazmente da pessoa com demência.

13. As pessoas que são informadas do diagnóstico de demência por razões do seu trabalho (voluntário ou pago) devem ser obrigadas a tratar essa informação com confidencialidade.

14. Os profissionais de saúde não devem divulgar o diagnóstico a familiares próximos, amigos e/ou cuidadores da pessoa com demência como forma de evitarem a sua responsabilidade pela revelação do diagnóstico à própria pessoa com demência.

15. Os profissionais de saúde que não revelem o diagnóstico de demência ao doente em causa devem ser obrigados a registar este facto na ficha médica da pessoa com demência, juntamente com uma justificação para esta decisão.

16. As pessoas com demência têm o direito a pedir para não serem informadas do seu diagnóstico.

17. As pessoas com demência têm o direito a escolher quem (se alguém) deve ser informado sobre o diagnóstico em seu nome.

18. As pessoas com demência têm o direito a pedir uma segunda opinião.

19. Os direitos acima mencionados relacionados com a revelação (ou não revelação) do diagnóstico de demência devem ser abrangidos pela legislação nacional. 

Sim, voto Sim

  Revista OM - novembro/2006

Aproxima-se a data do referendo e conhece-se já a pergunta que vai ser colocada para que cada português responda Sim ou Não.

Os médicos, enquanto cidadãos, vão igualmente responder na discrição das cabines de voto mas o debate está lançado no campo profissional.

O debate ganha foros de polémica pelas implicações que o resultado do referendo terá no Código Deontológico dos médicos. E, quando há polémica, é lógico e lícito que alguns manifestem em voz alta as suas próprias convicções. Entendo, por isso, que o devo fazer aqui, datando esta declaração de 03Nov2006 e enviando-a para publicação na Revista da Ordem dos Médicos.

Voto Sim à lei porque essa é uma parte importante do combate ao aborto sujo e escondido, feito com exploração da ignorância de algumas mulheres. Voto Sim à lei porque acho que, mesmo com a máxima informação sobre métodos anticoncetivos, haverá sempre gravidezes indesejadas e indesejáveis que podem ser evitadas na fase em que um pequeno agrupamento de células vivas ainda não é um verdadeiro ser vivo. Voto Sim à lei porque permite fazer sair da sombra um enorme número de interrupções, ainda que isso possa parecer um aumento de geral dos abortos. Voto Sim porque a lei deve manter um limite para além do qual deve manter-se a proibição do recurso livre à interrupção da gravidez.

O debate sobre as relações entre o legal e o ético é antigo e nunca acabado. Concordo com José Roberto Goldim quando este chama a atenção para o facto de que as regras da Moral – “assumidas pela pessoa, como uma forma de garantir o seu bem-viver” – e as do Direito – “valem apenas para aquela área geográfica onde uma determinada população ou seus delegados vivem” – nem sempre coincidem, justificando-se as situações de desobediência civil ou, acrescento eu, de objeção de consciência. Já quanto à Ética – “estudo geral do que é bom ou mau” – ela não estabelece regras, embora ajude a compreender as do Direito e da Moral.

O Código Deontológico é uma forma particular de Direito autorregulador da profissão e tem, indubitavelmente, de estar de acordo com o Direito geral. Decorre deste facto que a Ordem não poderá deixar de adaptar o seu Código Deontológico, enquanto corpo de regras que balizam os deveres próprios da profissão médica em Portugal.

A proposta de rever o Código, prevendo como sanção a "repreensão ética e pública dos médicos que intervierem na prática de abortos sem indicação [clínica]", apresentada recentemente (in jornal Público de 2006-11-02), é, em minha opinião, quase tão errada como a afirmada pelo Bastonário: “um código resultante de uma ética não é modificável por alterações legais que derivam da vontade da sociedade” (in revista Sábado de 2006-11-01). Se esta afirmação é insustentável, aquela mostra-se incongruente.

Se a Lei permitir algo que a Moral me impede, a única saída é a objeção de consciência. Se a minha consciência ética não reprova os meus atos e os meus atos são legais, não admito que outros – pretensos detentores da Ética Oficial – me apontem o dedo acusatório e me condenem publicamente, mesmo que só com uma reprimenda.

Corino Andrade (1906-2005), um médico progressista

Rev Port Clin Geral 2005;21:243-4

Quando estávamos nos preparativos finais do caderno sobre epilepsia que a Revista Portuguesa de Clínica Geral nos pedira, soube-se do falecimento do Dr. Corino Andrade e surgiu o convite para redigir, em cima da hora, um breve depoimento/testemunho sobre esse grande médico e a sua vida.

Este registo para «memória futura» sobre o Dr. Corino fundamenta-se nos idos de 1977 quando participei com ele e com Paula Coutinho numa viagem aos Açores para, por incumbência do Diretor Geral de Saúde Dr. Arnaldo Sampaio, se proceder ao levantamento das famílias afetadas pela novel doença de Machado-Joseph, descrita na América.

O Dr. Corino estava já aposentado da sua longa carreira hospitalar por ter atingido os 70 anos no ano anterior mas estava muito ativo e altamente envolvido na instalação e consolidação de uma escola médica de novo tipo no Porto – o Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar crescia com a sua marca pessoal.

No Serviço de Neurologia do Hospital de Santo António, onde o conhecera como diretor, o Dr. Corino era um chefe respeitado (os mais velhos referiam-se a ele como «o patrão» – fosse dito à francesa ou à Porto). A sua fama de líder não resultava apenas de ser aparentemente austero ou mesmo severo mas, sobretudo, da estranha sensação que dele irradiava: parecia sempre saber tudo e ter sempre razão!

Dele se diz que descobriu uma doença nova mas essa é uma visão distorcida da realidade. A doença dos pezinhos, como todos os médicos sabem ou sabiam, «sempre» existiu (pelo menos desde a mutação genética inicial). O que Corino Andrade fez foi, simplesmente, reconhecê-la e estudá-la. Com metodologia científica da mais simples a que juntou os conhecimentos de neuropatologia microscópica que aprendera na sua estadia na França e na Alemanha nos anos 30, começou a estudar os nervos periféricos e definiu a paramiloidose amiloidótica familiar. Conseguiu assim estabelecer não só as bases que permitiram explicar a fisiopatologia e a genealogia desta doença como levou à criação de linhas de investigação que ainda hoje dão frutos.

Dele se diz que foi um dos fundadores da Neurologia em Portugal mas essa é uma visão redutora da realidade. Efetivamente, quando em 1938 decidiu radicar-se no Porto, a Neurologia não tinha ainda a sua autonomia como especialidade médica. É no decorrer do século XX que surgem os primeiros serviços dedicados às doenças orgânicas do sistema nervoso no seio dos hospitais gerais e deixam de estar anexos aos manicómios do século anterior. Mas o Dr. Corino não se satisfez em juntar colaboradores neurologistas. Graças ao seu empreendedorismo organizativo, atraiu para o Hospital as pessoas de que precisava para as outras vertentes de assistência aos doentes neurológicos. Criou as primeiras unidades de cuidados intensivos para traumatizados cranioencefálicos e de reanimação respiratória para as lesões vertebromedulares, facilitou o crescimento dos meios complementares de diagnóstico de que necessitava – na imagem (neurorradiologia) como na função (neurofisiologia), envolveu-se diretamente nos centros de estudos bioquímicos e neuropatológicos, abriu as portas à neurocirurgia. Em todas estas áreas estimulou estadias no estrangeiro que pôs a render nos respetivos regressos com elevada produtividade.

Com todo este passado o jovem interno que o acompanhou nessa viagem às ilhas de S. Miguel, Terceira, Graciosa e Flores, cumprindo as tarefas de motorista, porta-bagagens, tesoureiro e anotador das observações clínicas e das árvores genealógicas, sentia-se algo intimidado com a presença do Patrão. Durante aquelas três semanas, pude então aperceber-me da sua vastíssima cultura, sentir a sua simpatia protetora e reconhecer aquela personalidade que, a todos os títulos, cativava quem melhor o conhecia. Talvez influenciado pelos ventos frescos da jovem democracia portuguesa da época, sentia-me fascinado por conhecer, com alguma intimidade, um vulto da resistência aos anos cinzentos da ditadura. A verdade é que essa impressão se mantém passadas quase três décadas.

Estava perante alguém que resistira às adversidades com uma pertinácia ímpar, sem concessões facilitistas. Corino Andrade era a personificação mais clara e evidente do médico progressista. Poucos, como ele, terão contribuído tanto para o progresso do seu país, seja do ponto de vista científico como do social. No final da sua vida quase centenária, recordar o modo como desempenhou o seu papel de médico e de cidadão é um dever inultrapassável. A sua figura perdurará na nossa memória como o exemplo de como se pode transformar este concreto e admirável mundo novo.

A utilidade do EEG

Rev Port Clin Geral  2005;21:301-6

[Adaptação em modelo FAQ («frequently asked questions») de palestra feita no «I Encontro de Epilepsia em Matosinhos» Hospital Pedro Hispano, em 18 de Fevereiro de 2005]

Na Prática Clínica,  o Eletroencefalograma (EEG) é muito ou pouco útil?

Como todos os exames complementares de diagnóstico, há situações em que o EEG é muito útil e outras em que pouco ajuda. O EEG é um exame que foi inventado em 1924 por Hans Berger (1873-1941)¹ e desde então tem havido enormes desenvolvimentos tecnológicos na área eletrónica que têm revolucionado a capacidade de analisar a atividade elétrica do cérebro². As indicações quotidianas deste estudo foram largamente ultrapassadas pelas suas potencialidades no campo da investigação.

O EEG, ao medir a atividade elétrica do cérebro, serve para avaliar as suas funções?

Infelizmente o EEG não consegue dar informações sobre a maior parte das funções cerebrais (pensamento, memória, linguagem, etc.) mas somente registar diferenças de potencial elétrico entre pontos do escalpe. Tem por isso muitas limitações. Desde logo espaciais pois, em condições habituais, não se coloca senão um número limitado de elétrodos e, por outro lado, por mais elétrodos que se coloquem não se consegue ter elétrodos suficientemente próximo das faces internas e inferiores dos hemisférios cerebrais. Acrescem limitações temporais já que as medições que se explicitam em gráficos de curvas sinusoidais com amplitudes e frequências variáveis apenas reproduzem dados que ocorrem durante o registo, deixando-nos sem informação sobre acontecimentos que possam acontecer noutras épocas. Existem também limitações técnicas, pois entre o cérebro e a pele do couro cabeludo interpõem-se várias camadas de tecidos que prejudicam a condução elétrica. Finalmente podemos considerar as limitações de significado – muito ainda está para descobrir para que possamos saber tudo o que corresponde efetivamente a uma determinada variação de sinal elétrico.

Então o EEG é um exame de fraca utilidade?

Se na prática clínica for seguido o princípio geral da medicina que é começar a abordagem do doente pela anamnese e levá-la até às suas últimas consequências, então o recurso a este como a outros exames complementares revela-se útil na medida em que conheçamos a sua sensibilidade e a sua especificidade. O EEG é muito útil na confirmação de diagnósticos clínicos de algumas epilepsias. É no manejo clínico das epilepsias que este exame conhece níveis de especificidade maiores, chegando a 78 ou 98% conforme os estudos. No entanto, como se pode depreender do que já foi dito acima, a sensibilidade do EEG é fraca, situando-se entre 25 e 50%^3,4. Isto significa que tem poucos falsos positivos, ou seja, que quando se encontram certos elementos gráficos sugestivos de certos síndromos epiléticos a probabilidade de confirmar o diagnóstico é alta mas que, por outro lado, tem muitos falsos negativos, ou seja, quando um exame não revela anomalias isso não pode ser argumento para anular um diagnóstico baseado noutros elementos, em particular, na anamnese.

Um doente com epilepsia pode ter EEG sempre normais?

Sim. Embora seja incorreto usar apalavra normal neste contexto. O que se pode dizer é que um determinado EEG realizado numa determinada hora em determinadas condições não revelou anomalias gráficas que confirmem a hipótese diagnóstica.

O que significa um relatório de EEG que revela uma «hiperexcitabilidade cerebral generalizada»?

Esse conceito está hoje ultrapassado e deve ser evitado. A regularidade ou irregularidade elétrica de um exame tem, só por si, pouco significado específico. Há demasiadas influências externas, para além das limitações referidas acima, que impedem atribuir valor diagnóstico a variações dispersas de amplitude e frequência do sinal registado. Citam-se, entre essas influências, a glicemia, o equilíbrio hormonal, a proximidade maior ou menor do sono prévio, a temperatura, as medicações em uso e os seus níveis de circulação, o grau de atenção ou relaxamento mental durante o exame, etc. Não se pode também esquecer que os artefactos técnicos podem simular anomalias gráficas e por vezes são difíceis de eliminar. Finalmente, deve referir-se que em crianças e adolescentes os padrões de normalidade são diferentes do adulto, como, por exemplo, a resposta à ativação provocada pela alcalose respiratória forçada na hiperpneia solicitada durante o exame5.

Quais são as formas de epilepsia em que o EEG é específico?

Há várias. A mais vulgar é a epilepsia de ausências da infância que se manifesta por interrupções momentâneas (poucos segundos de duração) da consciência, por vezes com pestanejo ou automatismos gestuais breves, sem queda, com recuperação imediata, repetindo-se várias vezes ao dia. Este síndromo é muito facilmente diagnosticado em crianças na idade escolar (ciclo básico ou primeiros anos do secundário) e o EEG é típico – em cada ausência, surgem complexos de ponta-onda, a 3Hz, síncronos, simétricos e generalizados a todos os elétrodos colocados (Figura 1).Há também um síndromo bastante frequente que ocorre em crianças um pouco mais velhas, podendo iniciar-se antes da puberdade, em que ocorrem crises durante o sono. São crises de início focal (a maior parte das vezes com contrações de meia face ou sensações estranhas na boca acompanhadas de dificuldade em falar) seguindo-se, mas não sempre, uma convulsão generalizada. Um quadro destes configura o síndromo de epilepsia benigna da criança com paroxismos centro-temporais onde se detetam pontas nas derivações centrais ou temporais (Figura 2) num EEG realizado durante o sono. Estes elementos gráficos surgem por vezes mesmo com a criança acordada, assim como há casos em que não se consegue registá-los mas que cursam como os outros para uma cura espontânea ao fim de poucos meses ou anos⁶. Há outros síndromos em que os traçados de EEG muito ajudam ao diagnóstico. É o caso do Síndromo de West que ocorre em bebés com menos de um ano, com crises (espasmos infantis) em que a criança se contrai em flexão, em salvas, e se verifica uma paragem ou retrocesso do desenvolvimento psicomotor (deixa de sorrir ou de se sentar, por exemplo). O EEG que neste caso é considerado urgente apresenta um padrão de «tempestade» e falta de sincronização (hipsarritmia) que é típico. Também, sobretudo no adulto, se podem encontrar focos de ondas lentas persistentes que sugerem, de forma mais ou menos significativa, que uma região sofreu uma lesão e está disfuncional. Todavia, o EEG não é o exame indicado para confirmar lesões e muito menos para identificar a sua origem. Hoje, os exames de imagem cumprem essa tarefa com elevados graus de especificidade e sensibilidade. É frequente sermos «surpreendidos» por um EEG «normal» sobre um grande glioma.

A fotossensibilidade, enquanto perturbação que explica crises epiléticas desencadeadas pelos televisores e monitores de computadores, é detetada pelo EEG?

Algumas pessoas são sensíveis a estímulos luminosos repetidos, apresentando facilmente, perante certos «flashes», convulsões generalizadas, precedidas ou não de abalos mioclónicos, e de facto esse fenómeno pode ser detetado no EEG. Havendo casos de fotossensibilidade extrema que obrigam a medicação permanente, outros há em que basta tomar algumas precauções para evitar a repetição de crises: ver TV ou usar computadores não muito perto, não muito tempo, em ambiente não muito escuro e, sempre que possível, preferir monitores de 100 Hz ou LCD («liquid cristal display»). Seja como for, de novo a clínica, mais do que o EEG, leva a recomendar que, por melhores que sejam os monitores e por mais precauções que se tome, deve ser prestada a maior atenção às imagens visionadas – padrões de luminosidade forte em ciclos alternados – pelas pessoas fotossensíveis7. Por tal razão, a estimulação luminosa intermitente (ELI) é uma prova de ativação rotineira num EEG.

O EEG é útil à decisão quando se pretende descontinuar a medicação depois de obtido o controlo das crises?

O valor prognóstico do EEG é controverso. Quando persistem anomalias gráficas é difícil assumir a decisão de interrupção de medicamentos mas pode haver situações em que isso é possível. No entanto, está suficientemente comprovado que os fatores decisivos são essencialmente clínicos. A idade do início das crises, a existência ou não de anomalias estruturais do sistema nervoso central, o tipo de crises ou o síndromo epilético, a facilidade com que se obteve o controlo – tudo pesa, juntamente com os resultados do EEG e o tempo decorrido desde que o doente está sem crises⁸.

O EEG tem outras aplicações na epilepsia?

O EEG é da maior utilidade para o refinamento de localizações quando se seleciona um doente para a cirurgia, seja através de elétrodos no escalpe, seja através de elétrodos corticais colocados junto ao cérebro antes da intervenção cirúrgica propriamente dita. Além disso, têm sido desenvolvidas técnicas digitais de mapeamento e de reconstrução espacial, por vezes integrando dados de EEG e de imagem que são muito eficazes na identificação de focos epileptogénicos. Também a conjugação do EEG coma gravação videográfica do doente (vídeo-EEG) se revela da maior utilidade para estabelecer conexão entre as alterações elétricas do encéfalo e as manifestações clínicas, permitindo frequentemente obter bases sólidas para distinguir crises epiléticas de crises não epiléticas (sejam elas psicogénicas ou devidas a perturbações orgânicas de outras origens).

O EEG só serve para apurar o diagnóstico clínico das epilepsias?

É também utilizado com eficácia como complemento de diagnóstico na Doença de Creutzfeldt-Jakob, assim como na variante humana da encefalopatia espongiforme bovina visto que, nas doenças priónicas, existem sintomas (mioclonias) que são explicados por atividades elétricas periódicas com tradução no EEG⁹. A deteção de focos de atividade paroxística no lobo temporal pode pôr na pista de uma encefalite herpética se as manifestações clínicas forem consentâneas com essa hipótese diagnóstica. O EEG é igualmente útil no estudo do sono, em particular mas hipersónias diurnas e, associado ao registo de outros sinais (movimentos, ECG, oximetria, fluxos ventilatórios, etc.) funciona como um auxiliar precioso na caracterização dos quadros de apneias do sono e no diagnóstico de outras perturbações intrínsecas do sono, como por exemplo na narcolepsia.

Quais são as aplicações do EEG no campo da investigação científica?

O EEG é utilizado sobretudo na investigação do sono e das influências de novos fármacos tanto no sono como na eletrogénese. Existem também estudos e já algumas aplicações sobre o uso de métodos quantitativos para monitorização eletroencefalográfica de comas¹⁰ e de intervenções cirúrgicas com circulação extracorporal. Também os estudos de demências têm sido direcionados para avaliações quantitativas seriadas^11,12.

O EEG é um exame que tem utilidade no rastreio de doenças quando há sintomas de provável compromisso cerebral?

O papel do EEG nesse campo é muito limitado. O recorrer sistematicamente a um exame como este a propósito decefaleias^13,14, dificuldades escolares ou atrasos intelectuais¹⁵, depressões ou ansiedade, alterações de comportamento¹⁶, défices cognitivos ou motores, sequelas de traumatismos cranianos¹⁷ ou de infeções meníngeas é certamente uma má prática se não houver outras razões associadas. Uma perda de conhecimento não testemunhada e não explicada pode ser uma boa razão para pedir um EEG, conquanto que se esteja ciente de que um traçado normal nada acrescentará às conclusões. Nunca será demais chamar, por outro lado, a atenção para o conhecido «mandamento» da clínica: «não tratarás exames mas apenas doentes». O primado da anamnese, de novo, é a chave da questão.

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