Código Internacional da Ética Médica

Código Internacional da Ética Médica
[Adotado pela 3.ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, Londres, Inglaterra, outubro 1949, revisto pela 22.ª Assembleia Médica Mundial, Sydney, Austrália, agosto 1968, pela 35.ª Assembleia Médica Mundial, Veneza, Itália, outubro 1983, pela 57.ª Assembleia Médica Mundial, Pilanesberg, África do Sul, outubro 2006 e pela 76.ª Assembleia Médica Mundial, Berlim, outubro de 2022]

Tradução espontânea sem fins lucrativos do original sito em  
WMA International Code of Medical Ethics

PREÂMBULO

A Associação Médica Mundial (WMA) elaborou o Código Internacional de Ética Médica como um cânone de princípios éticos para os membros da profissão médica em todo o mundo. Em concordância com a Declaração de Genebra da WMA sobre o Juramento do médico e com todo o corpo de políticas da WMA, este código define e elucida os deveres profissionais dos médicos para com os seus doentes, outros médicos e profissionais de saúde, eles próprios e a sociedade como um todo.

O médico deve estar ciente das normas e padrões éticos, legais e regulamentares nacionais aplicáveis, bem como das normas e padrões internacionais relevantes.

Tais normas e padrões não podem reduzir o compromisso do médico com os princípios éticos estabelecidos no presente Código.

O Código Internacional de Ética Médica deve ser lido como um todo e cada um dos seus parágrafos constituintes deve ser aplicado tendo em consideração todos os outros parágrafos relevantes. De acordo com o mandato da WMA, o Código é dirigido aos médicos. A WMA exorta outros profissionais envolvidos em cuidados de saúde a adotarem estes princípios éticos.

PRINCÍPIOS GERAIS

1. O principal dever do médico é promover a saúde e o bem-estar dos doentes individualmente considerados, fornecendo cuidados competentes, atempados e compassivos, de acordo com a boa prática médica e o profissionalismo.

O médico também tem a responsabilidade de contribuir para a saúde e bem-estar das populações que serve e da sociedade como um todo, incluindo as gerações futuras.

O médico deve prestar cuidados com o máximo respeito pela vida e dignidade humanas, bem como pela autonomia e direitos do doente.

2. O médico deve praticar a medicina de forma justa e equitativa e prestar cuidados baseados nas necessidades de saúde do doente, sem preconceitos ou comportamentos discriminatórios baseados na idade, doença ou deficiência, credo, origem étnica, sexo, nacionalidade, filiação política, raça, cultura, orientação sexual, posição social ou qualquer outro fator.

3. O médico deve esforçar-se por utilizar os recursos dos cuidados de saúde de uma forma que maximamente beneficie o doente, de acordo com uma gestão justa, equitativa e prudente dos recursos que lhe são confiados.

4. O médico deve exercer com consciência, honestidade, integridade e responsabilidade, sempre com um entendimento independente e mantendo os mais elevados padrões de conduta profissional.

5. Os médicos não devem permitir que a sua opinião profissional individual seja influenciada por potenciais benefícios para si próprios ou para a sua instituição. O médico deve reconhecer e evitar conflitos de interesses reais ou potenciais. Quando tais conflitos forem inevitáveis, devem ser declarados com antecedência e devidamente geridos.

6. Os médicos devem assumir a responsabilidade pelas suas decisões médicas individuais e não devem alterar os seus juízos médicos profissionais sólidos com base em instruções contrárias às considerações médicas.

7. Quando medicamente apropriado, o médico deve colaborar com outros médicos e profissionais de saúde que estejam envolvidos nos cuidados do doente ou que estejam qualificados para avaliar ou recomendar opções de cuidados. Esta comunicação deve respeitar a confidencialidade do doente e limitar-se à informação necessária.

8. Ao emitir um atestado profissional, o médico só deve certificar o que verificou pessoalmente.

9. O médico deve prestar ajuda em emergências médicas, tendo em conta ao mesmo tempo a sua própria segurança e competência, e a disponibilidade de outras opções viáveis para os cuidados.

10. O médico nunca deve promover ou participar em atos de tortura ou outras práticas e punições cruéis, desumanas ou degradantes.

11. O médico deve empenhar-se na aprendizagem contínua ao longo da vida profissional, a fim de manter e desenvolver os conhecimentos e as competências profissionais.

12. O médico deve esforçar-se por praticar medicina de forma ambientalmente sustentável, com vista a minimizar os riscos ambientais para a saúde das gerações atuais e futuras.

Deveres para com o doente

13. Ao prestar cuidados médicos, o médico deve respeitar a dignidade, a autonomia e os direitos do doente. O médico deve respeitar o direito do doente a aceitar ou recusar livremente os cuidados de saúde, de acordo com os valores e preferências do doente.

14. O médico deve comprometer-se com o primado da saúde e bem-estar do doente e deve prestar cuidados no melhor interesse do doente. Ao fazê-lo, deve esforçar-se por prevenir ou minimizar os danos para o doente e procurar um equilíbrio positivo entre o benefício pretendido para o doente e qualquer dano potencial.

15. O médico deve respeitar o direito do doente a ser informado em cada fase do processo de tratamento. O médico deve obter o consentimento informado voluntário do doente antes de qualquer cuidado médico prestado, assegurando que o doente recebe e compreende a informação necessária para tomar uma decisão independente e informada sobre os cuidados propostos. O médico deve respeitar a decisão do doente de recusar ou retirar o consentimento em qualquer altura e por qualquer razão.

16. Mesmo quando um doente tem a capacidade de decisão substancialmente limitada, subdesenvolvida, prejudicada ou flutuante, o médico deve envolver o doente, na medida do possível, nas decisões médicas. Além disso, o médico deve trabalhar com o representante de confiança do doente, se disponível, para tomar decisões de acordo com as preferências do doente, quando estas são conhecidas ou podem ser razoavelmente inferidas. Quando as preferências do doente não podem ser determinadas, o médico deve tomar decisões no melhor interesse do doente. Todas as decisões devem ser tomadas de acordo com os princípios estabelecidos no presente Código.

17. Em situações de emergência, em que o doente não possa participar na tomada de decisões e nenhum representante esteja disponível, o médico pode iniciar uma intervenção sem consentimento informado prévio, no melhor interesse do doente e com respeito pelas preferências do doente, quando conhecidas.

18. Se o doente recuperar a capacidade de decisão, o médico deve obter o consentimento informado para uma intervenção posterior.

19. O médico deve ser solícito e comunicar, quando disponíveis, com quem seja próximo do doente, de acordo com as preferências e os melhores interesses do doente e com o devido respeito pela confidencialidade do doente.

20. Se qualquer aspeto do cuidado do doente estiver para além da capacidade de um médico, este deve consultar ou encaminhar o doente para outro médico ou profissional de saúde devidamente qualificado que tenha a capacidade necessária.

21. O médico deve assegurar uma documentação médica exata e atualizada.

22. O médico deve respeitar a privacidade e a confidencialidade do doente, mesmo depois de este ter falecido. Um médico pode revelar informações confidenciais se o doente der o seu consentimento informado voluntário ou, em casos excecionais, quando a revelação for necessária para salvaguardar uma obrigação ética significativa e primordial relativamente à qual se tenham esgotado todas as outras soluções possíveis, mesmo quando o doente não der ou não puder dar o seu consentimento. Esta divulgação deve ser limitada à informação mínima necessária, aos destinatários e em duração.

23. Se um médico agir em nome ou por conta de terceiros no que respeita aos cuidados de um doente, o médico deve dar conhecimento disso ao doente no início e, se apropriado, no decurso de quaisquer intervenções. O médico deve revelar ao doente a natureza e extensão desses compromissos e deve obter o consentimento para agir.

24. O médico deve abster-se de publicidade e promoções intrusivas ou inadequadas e assegurar-se de que toda a informação utilizada pelo médico na publicidade e promoção [marketing] é factual e não enganosa.

25. O médico não deve permitir que interesses comerciais, financeiros ou outros interesses conflituantes afetem o seu entendimento profissional.

26. Ao prestar cuidados médicos à distância, o médico deve garantir que esta forma de comunicação é medicamente justificável e que são prestados os cuidados médicos necessários. O médico deve também informar o doente sobre os benefícios e limitações de receber cuidados médicos à distância, obter o consentimento do doente e assegurar que a confidencialidade do doente seja mantida. Sempre que medicamente apropriado, o médico deve procurar prestar cuidados ao doente através de contacto direto e pessoal.

27. O médico deve manter fronteiras profissionais adequadas. O médico nunca deve envolver-se em relações ou comportamentos abusivos, exploratórios ou outros impróprios com um doente e não deve envolver-se numa relação sexual com um doente atual.

28. A fim de prestar cuidados com os mais elevados padrões, os médicos devem cuidar da sua própria saúde, bem-estar e capacidades. Isto inclui a procura de cuidados adequados para garantir que possam exercer com segurança.

29. Este Código centra-se nos deveres éticos do médico. No entanto, em alguns aspetos, existem dilemas morais profundos que os médicos e os doentes podem seriamente considerar conflituantes com as suas crenças conscientes.

O médico tem a obrigação ética de minimizar os incómodos dos cuidados prestados ao doente. A objeção de consciência do médico à prestação de quaisquer intervenções médicas lícitas só pode ser invocada se o doente individual não for prejudicado ou discriminado e se a saúde do doente não for posta em perigo.

O médico deve informar imediata e respeitosamente o doente desta objeção e do direito do doente a consultar outro médico qualificado, bem como fornecer informação suficiente para que o doente possa iniciar tal consulta atempadamente.

Deveres para com outros médicos, profissionais de saúde, estudantes e outro pessoal

30. O médico deve relacionar-se com outros médicos, profissionais de saúde e outro pessoal de uma forma respeitosa e cooperante, sem preconceitos, assédio ou conduta discriminatória. O médico deve também assegurar-se de que os princípios éticos são respeitados quando trabalha em equipa.

31. O médico deve respeitar as relações médico-doente dos colegas e não intervir a menos que seja solicitado por qualquer das partes ou seja necessário para proteger o doente de danos. Isto não deve impedir o médico de recomendar vias de ação alternativas consideradas como sendo do melhor interesse do doente.

32. O médico deve comunicar às autoridades competentes as condições ou circunstâncias que impeçam o médico ou outros profissionais de saúde de prestar cuidados de acordo com os mais elevados padrões ou de defender os princípios deste Código. Isto inclui qualquer forma de abuso ou violência contra médicos e outro pessoal de saúde, condições de trabalho inadequadas ou outras circunstâncias que produzam níveis excessivos e sustentados de tensão.

33. O médico deve ter o devido respeito por professores e estudantes.

Deveres para com a sociedade

34. O médico deve apoiar a prestação de cuidados de saúde justos e equitativos. Isto inclui a abordagem das desigualdades na saúde e nos cuidados, os determinantes dessas desigualdades, bem como as violações dos direitos tanto dos doentes como dos profissionais de saúde.

35. Os médicos desempenham um papel importante em assuntos relacionados com saúde, educação e literacia em saúde. No cumprimento desta responsabilidade, os médicos devem ser prudentes na discussão em ambientes públicos não profissionais, incluindo meios de comunicação social, de novas descobertas, tecnologias ou tratamentos e devem assegurar-se de que as suas próprias declarações são cientificamente exatas e compreensíveis.

Os médicos devem indicar se as suas próprias opiniões são contrárias à informação científica baseada em provas.

36. O médico deve apoiar as investigações científicas médica sólidas em conformidade com a Declaração de Helsínquia da WMA e com a Declaração de Taipé da WMA.

37. O médico deve evitar agir de forma a enfraquecer a confiança do público na profissão médica. Para manter esta confiança, os médicos individuais devem respeitar os mais elevados padrões de conduta profissional e estar preparados para denunciar às autoridades competentes comportamentos que entrem em conflito com os princípios do presente Código.

38. O médico deve partilhar conhecimentos e perícia médica em benefício dos doentes e da melhoria dos cuidados de saúde, bem como da saúde pública e global.

Deveres como membro da profissão médica

39. O médico deve seguir, proteger e promover os princípios éticos do presente Código. O médico deve ajudar a evitar os requisitos éticos, legais, organizacionais ou regulamentares nacionais ou internacionais que prejudiquem qualquer uma das obrigações estabelecidas no presente Código.

40. O médico deve apoiar os colegas médicos no cumprimento das responsabilidades estabelecidas neste Código e tomar medidas para os proteger de influência indevida, abuso, exploração, violência ou opressão.

Uma aposta sobre a consciência feita há 25 anos

Uma aposta sobre a consciência feita há 25 anos foi finalmente decidida
Um cientista do cérebro e um filósofo resolveram uma aposta sobre a consciência que foi feita quando Bill Clinton era presidente
John Horgan *

Tradução espontânea do artigo 
A 25-Year-Old Bet about Consciousness Has Finally Been Settled, 
publicado em 26.06.2023

Um neurocientista vestido de dourado e vermelho e um filósofo vestido de preto subiram ao palco perante um auditório lotado e murmurante na Universidade de Nova Iorque, na noite da passada sexta-feira. Os dois homens estavam a sorrir, especialmente o filósofo. Estavam aqui para decidir uma aposta feita no final dos anos 90 sobre uma das maiores questões da ciência: como é que um cérebro, um pedaço de matéria, gera estados subjetivos conscientes como esta mistura de expetativa e nostalgia que senti ao ver estes tipos?

Antes de revelar a conclusão da aposta, deixem-me levar-vos através da sua história sinuosa, que mostra por que razão a consciência continua a ser um tópico de tanto fascínio e frustração para qualquer pessoa com um mínimo de inclinação intelectual. A primeira vez que vi Christof Koch, o neurocientista, e David Chalmers, o filósofo, a entrarem em confronto foi em 1994, numa conferência agora lendária em Tucson, Arizona, chamada Toward a Scientific Basis for Consciousness. Koch foi a estrela do encontro. Juntamente com o biofísico Francis Crick, tinha vindo a proclamar na Scientific American e noutros media que a consciência, com que os filósofos se têm debatido há milénios, era cientificamente abordável.

Tal como Crick e o geneticista James Watson resolveram o problema da hereditariedade descodificando a dupla hélice do ADN, os cientistas iriam desvendar a consciência descobrindo os seus desdobramentos neurais, ou “correlatos”. Era mais ou menos isso que Crick e Koch afirmavam. Chegaram mesmo a identificar uma possível base para a consciência: células cerebrais a disparar em sincronia 40 vezes por segundo.

Nem toda a gente em Tucson ficou convencida. Chalmers, mais jovem e, na altura, muito menos conhecido do que Koch, argumentou que nem as oscilações de 40 hertz nem qualquer outro processo estritamente físico podiam explicar a razão pela qual as perceções são acompanhadas por sensações conscientes, como o tédio esmagador evocado por uma palestra rebuscada. Tenho uma memória viva da audiência a animar-se quando Chalmers chamou à consciência “o problema difícil”. Foi a primeira vez que ouvi essa frase agora famosa.

Chalmers sugeriu que o problema difícil poderia ser resolvido assumindo que a “informação” é uma propriedade fundamental da realidade. Esta hipótese, ao contrário do modelo de 40 hertz de Crick e Koch, poderia explicar a consciência em qualquer sistema, não apenas num sistema com cérebro. Mesmo um termóstato, que processa um pouco de informação, poderia ser um pouco consciente, especulou Chalmers.

Pouco satisfeito, Koch confrontou Chalmers num intervalo e denunciou a sua hipótese da informação como não verificável e, portanto, inútil. “Porque é que não diz que quando temos um cérebro, o Espírito Santo desce e torna-nos conscientes?” ironizou Koch.

Chalmers respondeu com frieza que a hipótese do Espírito Santo entrava em conflito com a sua própria experiência subjetiva. “Mas como é que eu sei que a sua experiência subjetiva é a mesma que a minha?” exclamou Koch. “Como é que posso saber que estás consciente?” Koch estava implicitamente a levantar aquilo a que chamo o problema do solipsismo, ao qual voltarei.

Sublinhei o confronto entre Koch e Chalmers num artigo de 1994 para a Scientific American, “Can Science Explain Consciousness?“. Desde então, tenho acompanhado as suas carreiras. Os seus pontos de vista não tinham mudado muito quando, em 1998, fizeram a sua aposta na reunião anual da Associação para o Estudo Científico da Consciência, que ajudaram a fundar. Koch apostou com Chalmers uma caixa de vinho afirmando que dentro de 25 anos – ou seja, até 2023 – os investigadores descobririam um padrão neural “claro” subjacente à consciência.

No entanto, na década seguinte, a posição de Koch mudou drasticamente, ao abraçar um modelo ambicioso baseado na informação, inventado pelo neurocientista Giulio Tononi. Chamado teoria da informação integrada, ou IIT, o modelo é muito mais pormenorizado do que aquele que Chalmers esboçou em Tucson. A IIT defende que a consciência surge em qualquer sistema cujos componentes trocam informação de uma certa forma definida matematicamente.

Em 2009, Koch expôs as implicações surpreendentes da teoria na revista Scientific American. Um único protão, que consiste em três quarks em interação, pode possuir um vislumbre de consciência, conjeturou. A IIT parecia corroborar a antiga doutrina metafísica do pampsiquismo, que sustenta que a consciência está presente em tudo.

Perplexo com estas afirmações, em 2015, participei num workshop sobre teoria da informação integrada na Universidade de Nova Iorque. Os oradores incluíam Tononi, o inventor da IIT, Koch, agora diretor do Instituto Allen para a Ciência do Cérebro, e Chalmers, codiretor do Centro para a Mente, Cérebro e Consciência da Universidade de Nova Iorque.

Embora a maioria dos oradores do seminário tenha tratado a IIT com delicadeza, o especialista em computação quântica Scott Aaronson arrasou-a. De acordo com a definição matemática de informação da IIT, Aaronson salientou que um leitor de discos compactos com códigos de correção de erros poderia ser muito mais consciente do que um ser humano.

Saí do workshop com objeções mais fundamentadas à IIT. Numa entrevista em 1990, Claude Shannon, que inventou a teoria da informação nos anos 40, disse-me que a informação de um sistema é proporcional à sua capacidade de “surpreender” um observador, o que eu entendo como significando que a informação requer uma entidade consciente para ser informada. Explicar a consciência com um conceito que pressupõe a consciência parece-me um raciocínio circular – uma aldrabice.

Além disso, a IIT, tal como todas as teorias que permitem a existência de consciência não-humana, levanta aquilo que acima referi como o problema do solipsismo, segundo qual nenhum ser humano pode ter a certeza de que qualquer outro ser humano está consciente, muito menos uma medusa, um termóstato ou um protão. Koch propôs a construção de um “medidor de consciência” que mediria a consciência em qualquer objeto da mesma forma que um termómetro mede a temperatura, mas este dispositivo continua a ser uma experiência mental, uma fantasia.

Em que ponto estão as coisas atualmente? Graças, em parte, aos esforços de Koch e Chalmers, há mais investigadores do que nunca a tentar resolver o enigma da consciência. Estão a sondar o cérebro com optogenética, ressonância magnética funcional, estimulação magnética transcraniana e elétrodos implantados no interior do cérebro. E estão a modelar os seus dados com algoritmos cada vez mais poderosos, reforçados com inteligência artificial.

Estes esforços foram apresentados na 26ª conferência anual da Associação para o Estudo Científico da Consciência na Universidade de Nova Iorque, onde Koch e Chalmers se encontraram para resolver a sua aposta. No encontro de 22 a 25 de junho, dezenas de investigadores de todo o mundo, alguns ainda não nascidos quando Koch e Chalmers se defrontaram pela primeira vez em Tucson, apresentaram as suas ideias e os dados mais recentes.

A diversidade de perspetivas foi vertiginosa. A velha hipótese da oscilação de 40 hertz de Crick e Koch deu lugar a uma série de modelos mais sofisticados de correlação neural. Para alguns, o córtex pré-frontal é essencial para a consciência; outros centram-se na atividade em diferentes regiões do cérebro ou em tipos específicos de neurónios ou modos de comunicação neural. Os oradores também se debruçaram sobre a consciência dos primatas, das aranhas e das plantas, sobre o estatuto ontológico da realidade virtual e dos sonhos e sobre as implicações da demência e de outros estados patológicos.

Um tópico que esteve notoriamente ausente foi a mecânica quântica, que físicos como John Wheeler e Roger Penrose associaram à consciência. Recentemente, Chalmers brincou com um modelo que funde a teoria da informação integrada e a mecânica quântica. Mas quando perguntei a Chalmers sobre a falta de teorias quânticas da consciência, informou-me que eram demasiado frágeis para esta conferência.

Portanto, as teorias quânticas estavam fora de questão. Mas o que dizer do poster sobre como a consciência pode ser explicada pela relatividade, que propõe uma forma de unir os quadros de referência da primeira e da terceira pessoa? O que dizer da sessão que analisou se as inteligências artificiais como o ChatGPT são conscientes e, portanto, moralmente responsáveis? E as palestras sobre experiências místicas induzidas por meditação ou pelos psicadélicos?

Os oradores manifestaram preocupação com a proliferação de teorias. “O crescimento nem sempre é benigno”, disse o filósofo Robert Chis-Ciure numa palestra sobre a falsificação de teorias. “O cancro é um bom exemplo.” Durante o mesmo evento em que Koch e Chalmers resolveram a sua aposta, os investigadores apresentaram os resultados de testes rigorosos à teoria da informação integrada e a um modelo rival, a teoria do ambiente de trabalho global, em que a consciência funciona como um modo de o cérebro destacar informação crítica.

Os resultados dos testes foram inconclusivos. Alguns dados favorecem a IIT; outros favorecem a do ambiente de trabalho global. Esta conclusão não é surpreendente, dado que o cérebro é tão terrivelmente complexo e a consciência está tão pobremente definida, como vários oradores reconheceram. Tudo isto para dizer que a investigação sobre a consciência, longe de convergir para um paradigma unificador, tornou-se mais fraturante e caótica do que nunca.

Voltemos à aposta entre Koch e Chalmers: concordaram que, para Koch ganhar, a evidência de uma assinatura neural da consciência deveria ser “clara”. Essa palavra “clara” condenou Koch. “É evidente que as coisas não são claras”, disse Chalmers. Koch, fazendo uma careta, concordou. Saiu do palco e reapareceu com uma caixa de vinho, enquanto o público ria e aplaudia.

Koch apostou mais uma vez. Daqui a vinte e cinco anos, previu, quando tiver 91 anos e Chalmers 82, os investigadores da consciência alcançarão a “clareza” que agora lhes escapa. Chalmers, apertando a mão de Koch, aceitou a aposta.

“Espero perder”, disse Chalmers, “mas suspeito que vou ganhar”. Eu também suspeito que sim. Aposto que a consciência será ainda mais desconcertante em 2048 do que é atualmente. Espero viver o tempo suficiente para ver Koch dar a Chalmers outra caixa de vinho.

* John Horgan, que escreve para a Scientific American desde 1986, faz comentários sobre ciência na sua revista online gratuita Cross-Check. Também publicou online os seus livros Mind-Body Problems e My Quantum Experiment. Horgan é docente no Stevens Institute of Technology.

Código de Conduta Europeu para a Integridade da Investigação

 

Código de Conduta Europeu para a Integridade da Investigação 

edição revista 2023

ALLEA (2023) 

The European Code of Conduct for Research Integrity 

Revised Edition 2023. Berlin. DOI 10.26356/ECOC

ver tradução completa AQUI

Sexo sem prazo de validade

 

Sexo sem prazo de validade

Woet L. Gianotten, MD *

Tradução espontânea do artigo

No Expiration Date for Sex publicado na Medscape em 18.05.2023

Para os profissionais de saúde, a ideia de que os nossos pais e avós não fazem sexo – ou não faziam – pode ser reconfortante.

  A realidade é que, para uma parte significativa dos nossos pacientes idosos, o sexo não tem prazo de validade. Os seres humanos são seres sexuais ao longo da vida, mas a cultura escondeu esse facto.

  Segundo Roma, o objetivo do sexo é fazer filhos. Segundo Hollywood, o sexo é apenas para os jovens, saudáveis e belos. Para a profissão médica, o sexo consiste principalmente em riscos ou disfunções.

  Quais são os resultados destes preconceitos? Muitas pessoas de meia-idade têm medo da sua vida sexual futura. E os profissionais de saúde raramente fazem perguntas sobre a sexualidade. Essa falta pode ser perniciosa. A sexualidade e a intimidade são elementos essenciais para a qualidade de vida, com claros benefícios físicos, emocionais e relacionais.

Vejamos os dados quando os investigadores se atrevem a perguntar aos idosos sobre a sua sexualidade.

  Começamos com um estudo nacional de 2015 sobre a sexualidade no Reino Unido. O estudo encontrou uma ligação entre a idade e um declínio em vários aspetos da atividade sexual – mas não um desaparecimento. Por exemplo, entre os homens com idades compreendidas entre os 70 e os 79 anos, 59% declararam ter tido relações sexuais no último ano, sendo que 19% tiveram relações sexuais pelo menos duas vezes por mês e 18% masturbaram-se pelo menos com essa frequência. Acima dos 80 anos, esses números caíram para 39%, 6% e 5%, respetivamente. Quais as razões por detrás destes declínios? Uma combinação de tabu, medo de doenças, uso de medicamentos ou outras in­tervenções que perturbam a função sexual ou causam deformações, e um pouco a própria idade.

  E quanto às mulheres? Entre as mulheres com idades compreendidas entre os 70 e os 79 anos, 39% afirmaram ter tido relações sexuais no último ano, com 6% a terem relações sexuais pelo menos duas vezes por mês e 5% a masturbarem-se duas ou mais vezes por mês. Acima dos 80 anos, estes números são de 10%, 4,5% e 1%, respetivamente. Os fatores que contribuíram para o decréscimo nas mulheres foram os mesmos que para os homens, mais a triste realidade de que muitas mulheres heterossexuais ficam viúvas porque os seus parceiros masculinos mais velhos morrem mais cedo.

  A diferença entre homens e mulheres também reflete níveis mais baixos de testosterona nas mulheres. E, como as mulheres dizem que valorizam mais a intimidade do que o desempenho, temos duas explicações para a sua menor frequência de masturbação. Afinal de contas, há muita intimidade que ocorre sem relações sexuais ou masturbação.

  Surpreendente e relevante é a quantidade de desconforto – ou antes, a sua relativa inexistência – que os doentes mais velhos referem devido a problemas sexuais. Na faixa etária dos 18-44 anos, 11% das mulheres norte-americanas indicaram desconforto sexual; na faixa etária dos 45-64 anos, o número foi de 15%; e na faixa etária dos 65 anos ou mais, 9%.

  Para os clínicos, estes números devem levar-nos a olhar mais atentamente para as formas alternativas de expressão sexual – as que não envolvem relações sexuais ou masturbação – nos idosos, uma área que os médicos normalmente não prestam atenção.

  Embora a dispareunia ou os problemas de ereção afetem muitas pessoas em relações duradouras, nenhuma delas é razão para se abster do prazer sexual. De facto, em muitos casais, o sexo oral substitui o coito vaginal e, se a incontinência (urinária, fecal) ou flatulência se intrometem, os casais renunciam frequentemente ao sexo oral em favor de mais carícias, beijos, estimulação digital e outras formas de prazer sexual.

E quanto ao prazo de validade do sexo?

  Uma investigação fascinante de Nils Beckman e colegas descobriu que o desejo sexual persiste mesmo quando as pessoas (e os homens em particular) atingem os 100 anos. O grupo de Beckman entrevistou 269 idosos suecos, todos sem demência, aos 97 anos de idade. O desejo sexual foi afirmado por 27% dos homens e 5% das mulheres no inquérito. Entre os homens, 32% disseram que ainda tinham pensamentos sexuais, em comparação com 18% das mulheres. Ao mesmo tempo, 26% dos homens e 15% das mulheres afirmaram sentir falta de atividade sexual.

  O que é que os médicos devem fazer com esta informação? Em primeiro lugar, podemos começar a falar sobre sexo com os nossos pacientes mais velhos. De acordo com os suecos de 97 anos, a maioria quer que o façamos! Mais de 8 em cada 10 homens e mulheres inquiridos expressaram opiniões positivas sobre questões relacionadas com a sexualidade. E, por favor, não tenha medo de abordar o assunto com os idosos solteiros. Também eles podem ter um problema sexual ou de relacionamento e ficam felizes quando abordamos o assunto. Eles também não têm medo de falar sobre masturbação.

  Ao cuidar de pessoas com doenças crónicas ou cancro, no decurso da reabilitação física e mesmo na última fase da vida, a experiência clínica indica que os nossos doentes ficam satisfeitos quando abordamos a sexualidade e a intimidade. Isso pode abrir a porta à admissão de um problema e a uma solução correspondente, um lubrificante ou um inibidor da PDE5.

  Mas, por vezes, a solução é a própria conversa: cerca de 25% dos doentes sentem ajuda suficiente simplesmente por falarem sobre sexo. Abordar a importância do prazer sexual é quase sempre útil.

Eis alguns procedimentos para quebrar o gelo que considero úteis:

·        A toma deste medicamento alterou aspetos da sexualidade? Em caso afirmativo, isso incomodou-o?

·        Sabendo que a intimidade continuada é saudável, importa-se que eu aborde esse assunto?

·        Sabemos que as questões da sexualidade e da intimidade são saudáveis. Sem um parceiro, algumas pessoas isolam-se sexualmente. Gostaria de falar sobre isso?

Se falar de sexualidade traz benefícios, o que dizer do sexo em si?

  Estamos gradualmente a aprender mais sobre os muitos benefícios para a saúde a curto, médio e longo prazo da atividade sexual a solo e partilhada. Os benefícios a curto prazo incluem o relaxamento muscular, o alívio da dor (mesmo, talvez ironicamente, das dores de cabeça) e um sono melhor – tudo muito valioso para os adultos mais velhos. Exemplos de benefícios a médio prazo incluem o alívio do stresse e a redução da depressão. Estudos realizados nos Estados Unidos reve­laram que o abraço pode reduzir as concentrações de citocinas pró-inflamatórias e que o beijo influ­encia positivamente os níveis de colesterol.

Por último, embora os benefícios a longo prazo do sexo possam ser menos relevantes para os idosos, eles existem.

  Entre eles, contam-se o atraso no aparecimento de demência e a redução substancial dos problemas cardiovasculares e cerebrovasculares nos homens. A prática de mais sexo tem sido associada à longevidade, sendo que os homens beneficiam um pouco mais do que as mulheres se passarem por todo o processo, incluindo um orgasmo, enquanto as mulheres parecem ganhar com uma vida sexual “satisfatória”, o que nem sempre passa por um orgasmo.

  Não esqueçamos que estes benefícios se aplicam tanto aos doentes como aos médicos. Abordar a intimidade e a sexualidade pode aliviar eventuais preocupações sexuais e potencialmente criar uma relação médico-doente mais forte.

* Emeritus Senior Lecturer in Medical Sexology, Erasmus University Medical Centre, Rotterdam, the Netherlands

Carinho Intensivo: Lembrar aos doentes que eles são importantes

Carinho Intensivo: Lembrar aos doentes que eles são importantes

Harvey Max Chochinov, MD, PhD

University of Manitoba, and Cancer Care Manitoba, Winnipeg, MB, Canada

Tradução espontânea do artigo

Intensive Caring: Reminding Patients They Matter

Introdução

Dame Cicely Saunders (1918-2005), a fundadora do movimento moderno dos hospícios e cuidados paliativos, disse a famosa frase: “You matter because you are you, and you matter to the last moment of your life” (Tu és importante porque és tu e tu és importante até ao último momento da tua vida).¹ Esta frase tornou-se o princípio filosófico central dos cuidados paliativos. Exorta-nos a lembrar aos doentes que podem estar a sentir-se desamparados, sem esperança ou sem valor, que são eles importantes. Mesmo quando sentem que a vida já não vale a pena ser vivida, nós, os seus profissionais de saúde, devemos afirmar o seu valor intrínseco, por tudo o que são, tudo o que foram e tudo o que se tornarão nas memórias coletivas daqueles que acabarão por deixar para trás. Embora Dame Cicely nos tenha dado esta diretiva inspiradora, falta cumprir uma abordagem bem articulada centrada na afirmação da importância dos doentes. Esta abordagem, que designarei por Carinho Intensivo, incorpora várias componentes de ordem empírica que, coletivamente, descrevem uma forma de estar com os doentes que perderam a esperança, perderam qualquer sentido ou objetivo e, em última análise, sentem que já não são importantes.

Porque é importante ser importante

Há muitas provas de que os doentes que se aproximam da morte têm tendência para sentirem que já não são importantes. A nossa própria investigação demonstra que os doentes que se aproximam da morte podem sentir-se um fardo para os outros²; que a vida é fútil e uma aflição para quem se sente sobrecarregado por ter de cuidar de si. A autoperceção de fardo é contagiosa e autoperpetua-se; os doentes que a vivenciam podem fazer com que os familiares se sintam desamparados e exaustos, confirmando tacitamente que eles são, de facto, um fardo.³ O sentimento de fardo tem sido consistentemente referido como um fator impulsionador do desejo de morte, da perda de vontade de viver e do interesse pela morte apressada pelo médico.³ Na perspetiva do doente, a morte permite aliviar o fardo em que se sente transformado, ao mesmo tempo que põe fim a uma vida que sente já não ter importância.

Lembro-me de um desses doentes no início da minha carreira que se debatia com sentimentos de futilidade e desespero face a um cancro cerebral em fase terminal. Tinha sido internado numa enfermaria de neuro-oncologia, onde se sentia um fardo para a sua equipa de saúde e queria que eu o ajudasse a morrer. Não via grande interesse em continuar a sua vida, marcada por uma doença bipolar, abuso de substâncias e afastamento da família; sentia enfaticamente que já não tinha importância. Disse-lhe que não podia nem queria apressar a sua morte, mas que estava disposto a apoiá-lo de todas as formas possíveis até ao fim. Começámos a encontrar-nos semanalmente, por vezes duas vezes por semana, enquanto eu procurava saber mais sobre quem ele era, incluindo as origens da sua autodepreciação crónica. Queixava-se frequentemente de coisas como as rotinas do hospital, o pessoal médico – e um dia começou a criticar-me a mim e à futilidade dos meus esforços para o ajudar. Sendo jovem e ingénuo, sugeri que, se os nossos encontros não ajudavam, nenhum de nós tinha obrigação de continuar. Ele respondeu como se eu tivesse enlouquecido. “Está doido?”, disse ele. “Estas consultas são a única coisa que me faz continuar!”

Elementos do Carinho Intensivo

A prestação de Carinho Intensivo exige que se encontrem formas de lembrar aos doentes que eles ainda são importantes - Quadro

Um elemento fundamental desta abordagem é o não-abandono, que exige cuidados empenhados, contínuos e carinhosos, mesmo quando os doentes já não se preocupam consigo próprios. Dame Cicely escreveu que “o sofrimento só é intolerável quando ninguém se importa”.¹ Na ausência de alguém que se importe, o sofrimento, tal como o cancro, pode crescer, espalhar-se e até matar. Estudos demonstraram que, quando os doentes se sentem abandonados e desprovidos de cuidados, é mais provável que pensem em suicidar-se ou que morram por suicídio.⁴ Outros estudos referiram que uma ligação sustentada e de qualidade entre os doentes e o seu oncologista protege melhor contra a ideação suicida do que as intervenções de saúde mental, incluindo os medicamentos psicotrópicos.⁵ Os nossos estudos sobre o desejo de morte nos doentes terminais revelaram que aqueles que desejam a morte relatam um menor apoio familiar do que aqueles que não o desejam.⁶ Assim, a garantia de cuidados e apoio continuados é uma componente vital para ajudar os doentes a sentirem-se importantes.

Outra componente do Carinho Intensivo é o grande interesse em saber quem é o doente enquanto pessoa. Os nossos estudos sobre a Patient Dignity Question (PDQ), que perguntam “o que preciso de saber sobre si, enquanto pessoa, para lhe prestar os melhores cuidados possíveis”, ajudam os doentes a sentirem que são vistos como pessoas completas e não como a personificação da sua doença ou incapacidade.⁷ Um estudo recente com mais de 2.000 doentes internados e em ambulatório atendidos num centro oncológico de cuidados quaternários nos Estados Unidos referiu que o PDQ pode ser utilizado como meio de fazer emergir valores entre os doentes com neoplasias malignas avançadas.⁸ Ser considerado desta forma holística ajuda a salvaguardar a dignidade do doente. O reconhecimento da personalidade deve seguir os princípios da consideração positiva incondicional, transmitindo apreço por quem são, o que são e tudo o que tentaram ser.⁹ Também aumenta a aproximação, o respeito e a empatia dos profissionais de saúde para com os doentes, estabelecendo que, para além das particularidades do seu estado clínico, o que são, como pessoas, conta.⁷

Quando os doentes sentem que não são importantes, a falta de esperança está sempre por perto. Os estudos mostram consistentemente uma forte ligação entre a falta de esperança e o suicídio.^10,11 A nossa própria investigação no domínio dos cuidados paliativos afirma que a falta de esperança é um forte indicador do desejo de morrer.¹⁰ O Carinho Intensivo mostra que os profissionais de saúde mantêm ou alimentam a esperança quando os doentes já não o conseguem fazer. Isto significa ampliar a imaginação terapêutica para incluir a possibilidade de o doente encontrar conforto psicológico, espiritual e físico, tolerar o sofrimento e, para os que estão perto do fim, ter uma morte tranquila. Perto do fim da vida, a esperança tende a confundir-se com o seu sentido e o objetivo e pode ser alimentada através de conexões com aqueles que, ou com as coisas que, importam. Isto pode incluir a afirmação de que tudo o que precisa de ser dito já foi dito ou merece ser repetido. Há estudos que demonstram que as abordagens clínicas que facilitam a partilha deste tipo de informação atenuam o sofrimento psicológico, melhoram a experiência de fim de vida^12,13 e proporcionam conforto às famílias.¹⁴ Os profissionais de saúde também podem orientar as famílias ao longo de um caminho marcado por oportunidades de relacionamento, conforto, perdão e despedidas.¹⁵

Os doentes podem também encontrar sentido ou sentir-se confortados por saberem que estão a preparar os entes queridos que em breve deixarão para trás. Recordo-me de uma jovem mulher com cancro da mama metastático que, no contexto da terapia da dignidade¹² , mostrou sabedoria para ajudar a orientar a sua filha no futuro, partilhou reminiscências para ajudar a família a manter a memória da sua vida demasiado curta, agradeceu aos pais e aos irmãos o amor e o apoio que a moldaram como pessoa e deu ao marido autorização para encontrar a felicidade, incluindo uma nova companheira, à medida que se aproximava uma vida já sem ela. Este tipo de oportunidades estende-se até ao fim da vida. Para algumas pessoas, os seus significado e objetivo podem residir no facto de saberem que, ao morrerem, terão dado um exemplo de como deixar esta vida valiosa.

O Carinho Intensivo exige um nível de cuidados que afirme a dignidade. Estudámos este registo, que designámos por Presença Terapêutica.¹⁶ Isto inclui ser compassivo e empático, ser respeitoso e não julgar, ser genuíno e autêntico, ser digno de confiança, estar totalmente presente, considerar o valor intrínseco do doente, ter em atenção os limites e ser emocionalmente resiliente. Complementarmente, este tipo de cuidados, independentemente das palavras ou ações, afirma o valor dos doentes, proporciona-lhes o respeito que merecem e afirma que são verdadeiramente importantes.

Necessidade de humildade terapêutica

A prestação de Carinho Intensivo pede humildade terapêutica. O paradigma médico – examinar, diagnosticar e curar – é motivador, mas, no domínio do sofrimento humano, alguns problemas simplesmente não podem ser curados. A humildade terapêutica significa renunciar à necessidade de resolver, bem como tolerar a ambiguidade clínica, respeitar e honrar o doente como conhecedor e confiar no processo.¹⁶ Há cancros que não podem ser curados, depressões que resistem ao tratamento e sofrimento cuja intensidade parece impenetrável. Nesses casos, o objetivo de curar pode levar a sentimentos de fracasso e a uma tendência para desistir. A conivência com o desespero do doente pode levar os profissionais de saúde a afirmarem que, de facto, tudo é fútil e que a própria vida é inconsequente. Ironicamente, embora isto possa aumentar um sentimento de compreensão mútua e até de ligação, é um beco sem saída terapêutico, sendo a morte a única forma aparente de resolver o sofrimento dos doentes. A humildade terapêutica faz com que as noções de correção cedam ao compromisso de compreender a natureza do sofrimento do doente, criando ao mesmo tempo um espaço seguro para apoiar, validar e confortar sempre. Os profissionais de saúde também devem valorizar o potencial terapêutico de fazer com que os doentes expressem o seu sofrimento, reconhecendo a sua experiência, aliviando assim o seu peso e diminuindo o sentimento de isolamento.

Tolerar a ambiguidade não é fácil, pois significa percorrer um caminho clínico repleto de incertezas, na ausência dos nossos instrumentos terapêuticos habituais destinados a curar. O apoio dos colegas pode ajudar-nos a superar este tipo de trabalho. O Carinho Intensivo pode ser especialmente exigente quando se trata de pessoas que oscilam entre a vida e a morte e impõe-se, quer se trate de doentes com cancros em estado avançado, quer dos que lutam contra doenças em que a morte não é razoavelmente previsível. Durante muitos anos, cuidei de uma dessas mulheres, cuja carreira académica de sucesso se desfez depois de uma cirurgia ao cancro a ter deixado com dores crónicas, o que levou a uma depressão residual intensa. Anos sucessivos de tratamentos, hospitalizações e terapia eletroconvulsiva não conseguiram ajudá-la a recuperar a essência de quem ela era. Quando ela se sentia perto do limite, eu lembrava-lhe que o nosso trabalho em conjunto era importante, que ela era importante e que eu continuava empenhado em vê-la. Por vezes, parecia que a nossa ligação inabalável era a única coisa que a mantinha agarrada à vida. Um dia, duas semanas após a introdução de mais um antidepressivo (desta vez recém-lançado), ela sentou-se na cadeira, virou-se para mim e declarou: “a porta do consultório é roxa”. Eu disse-lhe que sempre tinha sido roxa, ao que ela respondeu alegremente: “Eu sei, mas agora importo-me!” O envolvimento contínuo oferece oportunidades de apoiar os doentes e, por vezes, até um potencial de cura.

Conclusão

O Carinho Intensivo, a expressão terapêutica da frase “Tu és importante porque tu és tu” de Dame Cicely, proporciona uma forma de estar com os doentes que acredita que as suas vidas já não têm qualquer importância. Embora o Carinho Intensivo esteja concebido para responder às necessidades dos doentes com doenças graves e potencialmente fatais, ele também é uma forma de todos os profissionais de saúde estarem com doentes que enfrentam a enormidade do sofrimento humano. Enquanto tentar reparar o que está intrinsecamente estragado pode fazer com que os profissionais de saúde se sintam impotentes e com a sensação de estarem a falhar, o Carinho Intensivo dá a oportunidade de visar objetivos alcançáveis, centrados em inúmeras formas de afirmar que os doentes são importantes. Os seus elementos individuais estão bem descritos na literatura e, coletivamente, englobam a presença, a compaixão e a esperança. Embora a repercussão transcultural do Carinho Intensivo ainda esteja por ver, a noção de individualidade e a necessidade de sentir que se é importante é universal e fala da essência do que é ser humano. Passaram mais de 50 anos desde que Dame Cicely partilhou a sabedoria que fundamenta esta abordagem clínica. Décadas mais tarde, quando o poder de cura da medicina ultrapassa o seu próprio âmbito, é altura de apelar ao papel do Carinho Intensivo.¹⁷

^{ver Referências no artigo original}

Consentimento para o ensino - A experiência da Pediatria e da Psiquiatria

Healthcare 2023, 11, 1270

Consentimento para o ensino - A experiência da Pediatria e da Psiquiatria

Bárbara Frade Moreira, Cristina Costa Santos, Ivone Duarte

Tradução do resumo e conclusões do artigo 

Consent for Teaching - The Experience of Pediatrics and Psychiatry

Resumo: O consentimento informado protege o direito à autonomia do doente, que pode recusar-se a participar no ensino clínico. Em Pediatria, os jovens com idade igual ou superior a 16 anos, e com o necessário discernimento, podem consentir; em Psiquiatria, o consentimento é também essencial devido ao caráter pessoal dos temas abordados. Este estudo teve como principal objetivo avaliar a aplicação prática do consentimento informado no ensino médico. Foi desenvolvido um estudo observacional transversal e aplicado um questionário tipo entrevista aos participantes que aguardavam uma consulta programada para si ou para a pessoa que representavam, em Pediatria e Psiquiatria. Apenas 54% dos participantes em Pediatria e 75% dos participantes em Psiquiatria afirmaram que o médico lhes perguntou se se importavam com a presença dos estudantes e uma percentagem ainda menor de ambos os departamentos afirmou que os estudantes se apresentaram como estudantes de medicina e pediram o seu consentimento para os examinar. Os doentes sentem-se satisfeitos por contribuírem para a formação dos estudantes, embora uma percentagem considerável deles tenha vivido experiências sem serem informados ou sem lhes ser pedido o consentimento, o que representa um evidente desrespeito pela sua autonomia. É necessário intervir e proporcionar aos estudantes uma educação adequada dos valores éticos na prática clínica.

[…]

Conclusões: Os doentes sentem-se satisfeitos por contribuírem para a formação dos estudantes, embora uma percentagem considerável deles tenha tido experiências de o fazer sem serem informados ou sem lhes ser pedido o consentimento, o que representa um evidente desrespeito pela sua autonomia. Por conseguinte, é necessário intervir e proporcionar aos estudantes de medicina uma formação adequada sobre os valores éticos na prática clínica e os professores devem tornar-se modelos claros de conduta humanista. É importante que a escola médica examine as suas atitudes em relação ao consentimento informado e ensine aos estudantes todas as competências necessárias a este respeito, bem como forneça aos professores clínicos formação adequada, se necessário, de modo a assegurar uma assistência otimizada aos seus alunos. Estas competências podem ser ensinadas numa aula teórica de ética ou, por exemplo, em sessões práticas com doentes simulados, onde os estudantes podem ser treinados a pedir o consentimento para intervenções diagnósticas e terapêuticas, como uma parte rotineira e fundamental dos cuidados ao doente. Além disso, deve haver uma formação específica sobre a conduta ética no ensino e na aprendizagem, e os professores devem sempre enfatizar o significado e a importância dos princípios éticos, mantendo os padrões de excelência da educação médica e, em última análise, do profissionalismo. Outras pesquisas poderiam ser realizadas por organizações profissionais e instituições de ensino, a fim de padronizar o ensino sobre a solicitação do consentimento informado e desenvolver diretrizes detalhadas que garantam a prática eticamente aceitável da educação médica. De facto, a Política dos Direitos do Doente na Educação Médica já fornece uma orientação para os professores clínicos, que garante a prática ético-legal da interação entre estudantes e doentes durante a formação. Além disso, os estudantes de medicina também poderiam beneficiar de diretrizes sobre a forma de abordar os doentes, uma vez que variáveis como a demografia e a cultura dos doentes devem ser sempre consideradas. Concluindo, os hospitais-escola são ambientes únicos, concebidos para realizar um ensino e uma investigação importantes, oferecendo simultaneamente cuidados de saúde de elevada qualidade. Tanto o hospital-escola quanto a faculdade a ele vinculada compartilham a responsabilidade de preservar as escolas hospitalares como santuários de respeito aos direitos e à dignidade humana. Assim, o hospital tem a obrigação de prestar cuidados éticos aos pacientes que admite, o que inclui a obtenção do consentimento para a participação dos estudantes e, concomitantemente, a faculdade de medicina deve assumir a responsabilidade pela formação e supervisão dos estudantes nos cuidados de saúde, o que implica a solicitação do consentimento informado dos pacientes. 

Evolução a longo prazo do suicídio assistido na Suíça

Evolução a longo prazo do suicídio assistido na Suíça: 

análise de uma experiência de 20 anos (1999-2018)

Giacomo Montagna, Christoph Junker, Constanze Elfgen, Andres R. Schneeberger, Uwe Güth

Tradução espontânea do artigo 

Long-term development of assisted suicide in Switzerland: analysis of a 20-year experience (1999-2018),

publicado em 21/03/2023, Swiss Med Wkly. 2023;153:40010

OBJETIVOS DO ESTUDO: A legalização do suicídio assistido é um dos temas mais debatidos no âmbito da ética médica em todo o mundo. Nos países em que o suicídio assistido não é legal, as dis­cussões públicas sobre a sua aprovação incluem também considerações sobre as consequências a longo prazo que essa legalização traria, como por exemplo, quantas pessoas recorrerão a esta opção, de que condições estariam a sofrer, se haveria diferenças entre o suicídio assistido masculino e feminino e que desenvolvimentos e tendências poderiam ser esperados se houvesse um aumento acentuado de casos de suicídio assistido ao longo do tempo?

MÉTODOS: Para responder a estas questões, apresentamos a evolução do suicídio assistido na Suíça durante um período de 20 anos (1999-2018; 8738 casos), utilizando dados do Serviço Federal de Esta­tística suíço.

RESULTADOS: Durante o período de observação, o número de suicídios assistidos aumentou signifi­cativamente: quando foram analisados quatro períodos de 5 anos (1999-2003, 2004-2008, 2009-2013, 2014-2018), o número de casos de suicídio assistido duplicou em cada período em comparação com o anterior (Χ = 206,7, 270,4 e 897,4; p<0,001). A percentagem de suicídios assistidos entre todas as mor­tes aumentou de 0,2% (1999-2003; n = 582) para 1,5% (2014-2018: n = 4820). A maioria das pessoas que optaram pelo suicídio assistido eram idosas, com aumento da idade ao longo do tempo (idade me­diana em 1999-2003: 74,5 anos vs. 2014-2018: 80 anos) e com predominância de mulheres (57,2% vs. 42,8%). A doença subjacente mais comum ao suicídio assistido foi o cancro (n = 3580, 41,0% de todos os suicídios assistidos). Ao longo do tempo, o suicídio assistido aumentou de forma semelhante para todas as doenças de base; no entanto, a proporção em cada grupo de doenças manteve-se inalterada.

CONCLUSÕES: É uma questão de opinião se o aumento dos casos de suicídio assistido deve ser considerado alarmante ou não. Estes números refletem uma evolução social assinalável, mas ainda não parecem representar um fenómeno de massas.

ver tradução do artigo completo AQUI

Regras simples para compreender afirmações médicas

 

Regras simples para compreender afirmações médicas
John Mandrola

Tradução espontânea do texto 
Simple Rules to Understand Medical Claims 

Um blogue de um cientista proeminente fez com que parecesse quase impossível esmiuçar as afirmações médicas. Não vejo as coisas dessa forma. 

O Professor Andrew Gelman é professor de estatística e ciências políticas. Escreve um blogue popular onde fala muito bem, especialmente sobre estudos ilusórios. Poucos intelectuais públicos têm mais credenciais do que Gelman. 

Foi por isso que fui atraído para o seu breve postal que diz respeito à dificuldade em digerir  afirmações sobre investigação. As duas alegações em questão eram sobre (a) Vitamina D e COVID-19 e (b) óleo de peixe e cancro da próstata. 

Dois leitores enviaram mensagens de correio eletrónico a Gelman para se informarem sobre os possíveis benefícios do tratamento da Vitamina D na infeção por SRA-CoV-2 e sobre o maior risco de cancro da próstata devido aos suplementos de óleo de peixe. 

Os autores destes e-mails citavam cinco estudos, três para apoiar os potenciais benefícios de tratamento da Vitamina D na COVID-19 e dois para apoiar a ligação entre o óleo de peixe e o cancro da próstata. 

A resposta de Gelman surpreendeu-me: 

   Não tenho ideia sobre o que pensar de qualquer um destes artigos. A literatura médica é tão vasta que muitas vezes parece desesperante interpretar um qualquer artigo ou mesmo a própria subliteratura. 

Na era da Internet (e agora do ChatGPT) isto pareceu-me excessivamente derrotista. Gelman diz mais: 

   Uma abordagem alternativa é procurar fontes de confiança na Internet, mas isso também nem sempre é de grande ajuda. Por exemplo, quando pesquiso no Google *cleveland clinic vitamin d covid*, o primeiro resultado é o artigo, Can Vitamin D Prevent COVID-19?, que parece relevante, mas depois noto que a data é 18 de maio de 2020. Muito se aprendeu sobre a COVID desde então, não?? Não estou a tentar atacar aqui a Clínica Cleveland, apenas a dizer que é difícil saber onde procurar. Confio no meu médico, o que é ótimo, mas (a) nem todos têm um médico de cuidados primários e (b) de qualquer forma os médicos também precisam de obter a sua informação em algum sítio. 

Esta foi a conclusão do professor: 

   Não sei qual é atualmente a melhor forma de apresentar um resumo do estado dos conhecimentos médicos sobre um determinado tópico. 

Correndo o risco de incomodar o Professor Gelman, que é claramente muito mais inteligente do que eu, proporia uma abordagem menos niilista para avaliar afirmações médicas na Internet. 

O primeiro passo implica o pensamento bayesiano. Isto é... a consideração de crenças anteriores. 

O critério mais importante quando se trata de afirmações médicas é muito simples: muitas coisas não têm resultado certo. A maioria das respostas simples estão erradas. Os seres humanos são complexos. As doenças são complexas. As causas únicas de doenças complexas como o cancro devem ser abordadas com grande ceticismo. 

Um dos estudos enviados a Gelman foi um pequeno ensaio experimental que concluiu que a Vitamina D tratou eficazmente a COVID-19. O estudo aberto de centro único inscreveu 76 doentes no início de 2020. Mesmo que este fosse o único estudo disponível, a evidência não é suficientemente forte para mudar a nossa crença prévia de que a maioria das coisas simples (como um comprimido de Vitamina D) não funcionam. 

O passo seguinte é uma pesquisa simples – o qual revela dois grandes ensaios aleatórios controlados de tratamento com Vitamina D para COVID-19, um publicado na JAMA e o outro na BMJ. Ambos foram nulos. 

Pode utilizar a mesma estratégia para avaliar a afirmação de que o suplemento de óleo de peixe leva a taxas mais elevadas de cancro da próstata. 

Comece com as crenças prévias. Como é possível que só uma exposição aumente a taxa de uma doença que afeta sobretudo os homens mais velhos? Resposta: não é muito possível. E mesmo que o óleo de peixe tenha aumentado marginalmente a taxa de uma doença, existem milhares de outras doenças que podem ser encontradas. (← é esse o problema dos rastreios). 

Agora há que ter em conta as afirmações contidas no e-mail de Gelman. 

   - Fosfolípidos séricos de ácidos gordos e risco de cancro da próstata: Resultados do ensaio de prevenção do cancro da próstata 

   - Fosfolípidos plasmáticos de ácidos gordos e risco de cancro da próstata no ensaio SELECT 

Embora ambos os estudos tenham origem em ensaios aleatórios, nenhuma das análises foi primária. Eram estudos de associação que utilizavam dados de um ensaio principal e, por conseguinte, devemos ser cautelosos ao fazer alegações causais. 

Vamos agora ao Google que nos mostra dois grandes ensaios aleatórios controlados de óleo de peixe versus terapia com placebo. 

O ensaio ASCEND de ácidos gordos n-3 em 15000 doentes com diabetes não encontrou “diferenças significativas entre grupos na incidência de cancro fatal ou não fatal, quer globalmente quer em qualquer local específico do corpo”. E eu acrescentaria: nenhuma diferença na morte por todas as causas

O ensaio VITAL incluiu o cancro como um objetivo primário. Mais de 25000 doentes foram aleatorizados. Eis as conclusões: “O suplemento com ácidos gordos n-3 não resultou numa menor incidência de grandes eventos cardiovasculares ou cancro do que placebo”.

A coluna da esquerda é dos ácidos gordos n-3. As taxas de cancro da próstata são ligeiramente superiores, mas os intervalos de confiança não revelam um sinal forte. As taxas globais de cancro e mortalidade são semelhantes. [ver tabelas no artigo original]

Não defendo que todas as afirmações sejam simples. Defendo que o processo de avaliação é um pouco menos assustador do que o Professor Gelman parece inferir. 

É claro que a ciência médica é complicada. Os conhecimentos sobre o assunto podem ser importantes. O Google e a Inteligência Artificial não podem substituir a sabedoria dos médicos experientes. 

Mas isso não significa que devamos tomar essa atitude: “Não sei o que pensar sobre estes artigos”. 

Eis cinco regras básicas que ajudam a compreender as afirmações médicas: 

1. Manter premissas pessimistas 

2. Ser supercauteloso quanto a inferências causais a partir de comparações observacionais não-aleatorizadas 

3. Procurar grandes ensaios controlados aleatorizados e concentrar-se nas suas análises primárias 

4. Saber que o que realmente funciona é geralmente óbvio (antibióticos para infeção bacteriana; desfibrilador externo automático para reverter a fibrilação ventricular) 

5. Respeitar a incerteza. Manter-se humilde sobre a maioria das alegações “positivas”. 

E sempre... arranjar tempo para Parar e Pensar. Stop and Think!