Juízos de valor e argumentos de rampa escorregadia

 

Medicine, Health Care, and Philosophy, 01 Mar 2017, 20(1):147-150

Juízos de valor e argumentos de rampa escorregadia

Gert Helgesson, Niels Lynøe e Niklas Juth
(Stockholm Centre for Healthcare Ethics, Department of Learning, Informatics, Management and Ethics, 

Karolinska Institutet, 171 77, Stockholm, Sweden)

Tradução espontânea do artigo
Value-impregnated factual claims and slippery-slope arguments

O ponto principal deste artigo é ligar duas ideias filosóficas diferentes, a saber, a argumentação da rampa escorregadia e os juízos de valor. Primeiramente, fazemos uma breve apresentação de cada um e, em seguida, sugerimos, apoiados por alguns dados empíricos, que os argumentos da rampa escorregadia se podem apoiar em juízos de valor. Sugerimos que quanto menos razoáveis são os argumentos da rampa escorregadio, mais fortemente podem ser influenciados por valores pessoais implícitos.

Argumentos da rampa escorregadia

Os argumentos da rampa escorregadia são geralmente baseados em estimativas do que aconteceria no futuro se uma determinada linha de conduta fosse permitida. Eles afirmam que abrir a porta para essa linha de conduta específica levará a uma série de eventos altamente provável, acabando num resultado que está muito distante do pretendido no primeiro passo dado. Esse tipo de argumento é comummente usado quando alguém se opõe a uma determinada linha de conduta (den Hartogh 2010; LaFollette 2005; Launis 2002, Launis 2010). Então, abrir a porta para essa linha de conduta específica acabará num resultado negativo, se não mesmo catastrófico – daí a queda na rampa escorregadia. Portanto, a porta nunca deve ser aberta.

Um exemplo típico deste argumento no contexto médico-ético é o argumento contra a legalização do suicídio medicamente ajudado (SMA) no final da vida. Basicamente é assim: Se o SMA for permitido, pode-se esperar que haja uma mudança contínua na aplicação dos critérios de elegibilidade, devido a uma lenta mudança nos padrões morais da sociedade influenciada por cada um dos passos dados. As consequências podem ser que mais e mais doentes serão elegíveis para SMA, cada vez mais por outras razões além daquelas que são de seu interesse – por exemplo, não apenas no final da vida ou a pedido do doente. Esse desenvolvimento, mais cedo ou mais tarde, acabará numa situação em que se tornarão comuns atrocidades na aplicação de SMA (Mishara e Weisstub 2013; Shariff 2012; Rietjens et al. 2009). Como reação a essa má prática, também diminuirá significativamente a confiança da população em geral no sistema de saúde, o que terá efeitos negativos adicionais na saúde (Juth e Lynøe 2010; Helgesson et al. 2009). A partir disso, o argumento conclui que devemos evitar legalizar o SMA. Argumentos semelhantes podem ser vistos em discussões sobre sedação paliativa e antecipação intencional da morte de doentes em iminência de morrer (Rydvall et al. 2014; Verhagen 2013; Camporesi e Boniolo 2008). A estimativa do que acontecerá com a confiança do público em geral na área de saúde, embora não seja a questão central, é uma componente comum nesses argumentos.

Se um argumento de rampa escorregadia se baseia em estimativas de eventos futuros, então, determinar até que ponto é provável que a estimativa se torne realidade é uma preocupação empírica. Às vezes, podem ser realizados estudos empíricos para comprovar as estimativas, enquanto outras vezes isso não é possível, por exemplo, se não houver situações comparáveis para recolher dados. Nestes últimos casos, o argumento torna-se irrefutável (Camporesi e Boniolo 2008).

Juízos de valor

No contexto da filosofia da ciência, as afirmações são frequentemente ditas como imbuídas de hipóteses ou imbuídas de teoria, o que significa que suposições e convicções teóricas influenciam as afirmações (Rydvall et al. 2014). Em analogia com as afirmações imbuídas de teoria, podemos falar de alegações e juízos de valor. Uma alegação factual imbuída de valor é um juízo sobre facto(s) que é influenciado por valores. A ideia geral é que um juízo factual está imbuído de valor se a pessoa que o faz não o teria feito, ou não teria enfatizado a sua relevância no mesmo grau, se a pessoa não fosse influenciada pelos seus valores.

Note-se que a ideia sobre a impregnação de valor de alegações factuais é distinta das ideias sobre conceitos normativos densos e plenos de valor. Nestes, a ideia é que eles tenham um conteúdo descritivo e, além disso, estejam carregados de valores de vontade. Por exemplo, seria estranho dizer "Ele é honesto/simpático/indulgente, mas não quero dizer com isso que haja algo de bom nele", já que honestidade, simpatia e indulgência, além de terem um conteúdo descritivo, designam algo de bom. O objetivo de argumentar que algumas afirmações factuais estão imbuídas de valor não é insistir em que elas são carregadas de valor. A impregnação de valor de afirmações factuais diz respeito à explicação por que são feitas. A explicação é que os valores influenciam as alegações factuais que são feitas (ou o quanto fortemente são enfatizadas ou defendidas), tal como as teorias podem interferir na perceção e, assim, influenciar as afirmações que são feitas.

Em contraste com as afirmações imbuídas de teoria (onde (1) a influência teorética pode ser considerada uma pré-condição para fazer afirmações significativas e (2) provavelmente a impregnação pela teoria é inevitável), a impregnação por valores das alegações factuais é evitável e distorce/perturba o juízo factual. Isso não significa negar que todas as decisões sobre o que fazer têm um componente de avaliação: tais decisões não podem ser baseadas apenas em alegações factuais. No entanto, também as nossas alegações factuais podem ser afetadas pelos nossos juízos de valor, de tal modo que, por exemplo, acreditamos em algo porque queremos que seja assim ou achamos desejável que o seja. Se não estivermos cientes da possibilidade de tais juízos factuais imbuídos de valor, podemos pensar que somos mais objetivos (ou seja, em maior medida orientados por provas nos juízos factuais, mais do que por valores próprios) do que realmente somos.

O caso de particular interesse no contexto da saúde é a impregnação de valores decorrente de valores pessoais que divergem dos valores oficiais dos serviços de saúde. Sugerimos que a impregnação de valor de alegações e juízos factuais pode ser não intencional e inconsciente, assim como consciente e intencional, em analogia com a influência potencial de suposições e convicções teóricas sobre as afirmações.

Um exemplo do que constituiria juízos factuais imbuídos de valor no cenário dos serviços de saúde são as alegações exageradas sobre o risco de aborto, ou algum outro procedimento, se o médico/enfermeiro discordar pessoalmente do procedimento ou do seu uso frequente.

Se os valores oficiais dos serviços de saúde, conforme expressos na lei e regulamentos, ou de outra forma realçados nas instituições de saúde, forem contrários aos do profissional de saúde individual – especialmente se estes últimos forem valores e convicções fortemente assumidos – então pode-se esperar que esses valores pessoais, pelo menos algumas vezes, continuarão a influenciar as perceções e os comportamentos do profissional de saúde, mas se não forem oficialmente aceites, essa influência provavelmente continuará de forma menos detetável. Em vez de declarar abertamente os seus valores, é mais provável que o profissional deixe que eles afetem o resultado, influenciando as alegações factuais que estão sobre a mesa. Novamente, esse movimento do aberto para o oculto não é necessariamente intencional ou consciente. O profissional pode até acreditar que está a agir de acordo com os valores oficiais.

O argumento da rampa escorregadia como juízo de valor

O que gostaríamos de sugerir agora é que os argumentos da rampa escorregadia às vezes baseiam-se em juízos factuais imbuídos de valores. Ou seja, a relação entre juízo factual e juízo normativo, neste contexto, não pode ser tal que uma conclusão normativa derive apenas da convicção de que as coisas se desenvolverão de uma certa maneira (tipo rampa escorregadia) se for tomada uma certa decisão. Também pode ir na direção oposta: a partir da convicção de que algo não deve ser permitido (porque é considerado errado), os juízos factuais de alguém podem ser influenciados por essa convicção, por exemplo, acreditar que haverá uma rampa escorregadia que levará a desastre se uma determinada decisão for tomada. Isso, é claro, leva-nos de volta à conclusão normativa, de forma circular.

Uma característica comum dos argumentos da rampa escorregadia, acreditamos, é que, por boas razões, têm pouca influência sobre quem ainda não está convencido da fatalidade da ação em questão e pede alguns fundamentos racionais para esse medo. Em particular, a inevitabilidade de percorrer toda a suposta série de eventos desde que é dado o primeiro passo, em muitos casos, parece ser gravemente exagerada – ao contrário, parece possível e viável parar, se recomendável, em cada uma das etapas consecutivas (evidentemente, se tem mesmo a ver com o caso em questão). Parece que os argumentos da rampa escorregadia são frequentemente usados quando parte no debate está a ficar sem bons argumentos para a sua posição. Isso encaixa bem no estilo dos juízos de valor “primeiro os valores, depois os juízos factuais”. Na medida em que os argumentos da rampa escorregadia devem ser entendidos dessa maneira, eles servem principalmente como uma racionalização de convicções de valor e convicções normativas já antes assumidas.

Lições dos estudos empíricos

Alguns estudos recentes dão contributos empíricos para o debate sobre juízos de valor e argumentação da rampa escorregadia (Juth e Lynøe 2010; Rydvall et al. 2014; Björk et al. 2016; Lindblad et al. 2009).

Num desses estudos, examinamos numa amostra aleatória de médicos suecos quais as suas atitudes em relação ao suicídio medicamente ajudado (SMA) e, noutro estudo, exploramos as atitudes de médicos suecos em relação à morte intencionalmente antecipada (MIA) de doentes na iminência de morrerem (Juth e Lynöe 2010; Rydvall et al. 2014). Além das perguntas sobre as suas atitudes, também perguntamos aos médicos o que aconteceria com a sua própria confiança nos serviços de saúde se essas práticas fossem legalizadas. Em média, cruzando os dois estudos, 61,2% (n = 627) afirmaram que a sua confiança diminuiria, 12,2% (n = 125) afirmaram que aumentaria e 26,6% (n = 273) afirmaram que não influenciaria a sua própria confiança nos serviços de saúde.

Partimos do pressuposto de que existe uma associação entre classificar a legalização do SMA ou da MIA como uma coisa errada, uma vez que tornaria essas ações legais sob certas condições especificadas, e prever que a própria confiança nos serviços de saúde diminuiria se tal legislação fosse implementada . Da mesma forma, presumimos que se a legalização a favor das duas práticas fosse considerada uma coisa boa, o médico estimaria que a sua própria confiança nos serviços de saúde aumentaria se fossem feitas essas alterações legais. Por fim, presumimos que aqueles que consideraram a legalização do SMA ou da MIA como nem boa nem errada, afirmariam que a sua própria confiança nos serviços de saúde não seria influenciada por uma mudança na legislação. Se a nossa suposição for razoável, parece claro que a maioria sugeriu que legalizar o SMA e a MIA seria uma coisa errada.

Para estudar se havia ou não correlação entre as declarações dos médicos sobre o que aconteceria com a sua própria confiança nos serviços de saúde e as suas estimativas sobre o que aconteceria com a confiança do público em geral se as duas práticas fossem legalizadas, fizemos essas perguntas com as mesmas opções de resposta em ambos os estudos. Encontramos uma boa concordância para o SMA [Kappa ponderado: 0,695 (IC 95% 0,640–0,751)] e uma concordância bastante boa para a MIA [(0,585 (IC 95% 0,492–0,678)]; a média de Kappa ponderado para ambas as práticas foi boa (0,620). Entre aqueles cuja própria confiança diminuiria (n = 627), descobrimos que 83,4% também estimaram que a confiança do público em geral diminuiria (Juth e Lynöe 2010; Rydvall et al. 2014). Vale a pena observar que, embora não se espere que a diminuição da confiança dos médicos nos serviços de saúde tenha qualquer impacto na segurança do doente, a falta de confiança dos doentes no sistema de saúde pode, de facto, ter um impacto negativo nos resultados em saúde, uma vez que pode mudar, em sentido negativo, o seu comportamento em relação aos profissionais de saúde e às recomendações de tratamento.

Deve notar-se ainda que outro estudo empírico, realizado entre a população em geral, indicou que legalizar o SMA não colocaria em risco a confiança do público em geral na saúde – pelo contrário, estimou-se que a confiança não seria influenciada ou aumentaria (Lindblad et al. 2009).

Interpretamos estes achados como uma indicação de que os valores pessoais dos médicos em relação ao SMA e à MIA tendem a afetar as suas estimativas sobre o que aconteceria com a confiança do público nos serviços de saúde se fossem legalizados. Essas estimativas factuais parecem ser independentes das atitudes pessoais dos entrevistados em relação ao SMA e à MIA, embora provavelmente não sejam. E, como vimos acima, as estimativas dos efeitos sobre a confiança do público na área de saúde são geralmente componentes importantes nos argumentos da rampa escorregadia a respeito de SMA – e também em relação à MIA.

Se essa interpretação for correta, pode-se perguntar por que os médicos fazem juízos de valor, por exemplo, em vez de simplesmente declarar os seus valores e atitudes em relação a essas práticas. Um fator de influência potencial é que se espera que os médicos ajam de forma racional e razoável, com base em evidências empíricas e em objetivos de saúde globalmente aceites. Agir com base em valores pessoais é entendido como impróprio nos serviços de saúde suecos, o que não deixa espaço para objeções de consciência (Svennerlind 2009). Mesmo assim, se os médicos querem deixar que os seus valores pessoais influenciem os resultados, os argumentos da rampa escorregadia podem ser convenientes, pois podem dar a impressão de se basearem apenas em juízos factuais e em objeções compartilhadas quanto ao desfecho catastrófico. Ao mesmo tempo, ocultam o que realmente está a acontecer.

Não estamos a sugerir neste artigo que todos os argumentos da rampa escorregadia sejam do mesmo tipo em todos os aspetos importantes. Assim, embora os juízos de valor possam estar presentes em alguns casos, podem não estar noutros. No entanto, sugerimos que, no contexto da saúde, quando ocorrem argumentos da rampa escorregadia, pode valer a pena procurar juízos de valor.

Conclusão

O cerne do que se entende por rampa escorregadia está em afirmar que uma determinada linha de conduta não deve ser adotada ou permitida, pois, uma vez dado o primeiro passo, a trajetória está traçada e teremos consequências muito negativas. Consequentemente, estes argumentos estimam que certos eventos futuros indesejáveis são inevitáveis, ou pelo menos altamente prováveis, desde que seja dado o primeiro passo infeliz nesse caminho. Neste artigo, sugerimos que tais estimativas factuais com argumentos da rampa escorregadia podem ser juízos de valor. Ou seja, as estimativas são feitas porque as pessoas que as fazem têm uma certa atitude em relação à ação em causa. Há algum fundamento para que estas estimativas dos médicos suecos sobre a confiança do público em geral nos serviços de saúde, devido a certas reformas em debate, como a legalização do SMA, tenham esta forma.

Se queremos levar a sério os argumentos da rampa escorregadia, eles devem conter estimativas razoáveis de eventos futuros com base em investigações empíricas cuidadosamente realizadas, ou pelo menos com boas razões teóricas pelas quais um certo desenvolvimento provavelmente ocorrerá. Caso contrário, existe um risco considerável de que a estimativa das consequências de uma determinada decisão ou ato seja apenas uma racionalização imbuída das próprias atitudes ou valores da pessoa.

 

Referências • Björk, J., Lynöe, N., Juth, N. Empirical and philosophical analysis of physicians’ judgments of medical indications. Clinical Ethics. Accepted. • Camporesi S, Boniolo G. Fearing a non-existing Minotaur? The ethical challenges of research on cytoplasmic hybrid embryos. Journal of Medical Ethics. 2008;34(11):821–825. doi: 10.1136/jme.2008.024877. • den Hartogh, G. 2010. The Slippery Slope Argument. In A Companion to Bioethics, 321–332. Wiley-Blackwell. • Helgesson G, Lindblad A, Thulesius H, Lynøe N. Reasoning about physician-assisted suicide: analysis of comments by physicians and the Swedish general public. Clinical Ethics. 2009;4:19–25. doi: 10.1258/ce.2008.008044. • Juth N, Lynøe N. Do strong values influence estimations of future events? Journal of Medical Ethics. 2010;36(4):255–256. doi: 10.1136/jme.2009.033506. • LaFollette H. Living on a slippery slope. Journal of Ethics. 2005;9(3–4):475–499. doi: 10.1007/s10892-005- 3517-x. • Launis V. Human gene therapy and the slippery slope argument. Medicine, Health Care and Philosophy. 2002;5(2):169–179. doi: 10.1023/A:1016052122403. • Launis V. Cosmetic neurology: Sliding down the slippery slope? Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics. 2010;19:218–229. doi: 10.1017/S096318010999048X. • Lindblad A, Löfmark R, Lynøe N. Would physician-assisted suicide jeopardize trust in medical services? An empirical study of attitudes among the general public in Sweden. Scandinavian Journal of Public Health. 2009;37:260–264. doi: 10.1177/1403494808098918. • Mishara BL, Weisstub DN. Premises and evidence in the rhetoric of assisted suicide and euthanasia. International Journal of Law and Psychiatry. 2013;36(5–6):427– 435. doi: 10.1016/j.ijlp.2013.09.003. • Rietjens J, Rietjens AC, van der Maas PJ, et al. Two decades of research on Euthanasia from the Netherlands. What have we learnt and what questions Remain? Bioethical Inquiry. 2009;6:271–283. doi: 10.1007/s11673- 009-9172-3. • Rydvall A, Juth N, Sandlund M, Lynøe N. Are physicians’ estimations of future events value-impregnated? Empirical study of double intentions when providing treatment that shorten a dying patient’s life. Medicine, Health Care and Philosophy. 2014;17(3):397–402. doi: 10.1007/s11019-014-9546-0. • Svennerlind, C. 2009. Tillräknelighet i svensk rätt. (Accountability in Swedish Law.) In Tillräknelighet (Accountability). eds. Radovic, S., Anckarsäter, H., 51–106. Lund:Studentlitteratur. • Shariff MJ. Assisted death and the slippery slopefinding clarity amid advocacy, convergence, and complexity. Current Oncology. 2012;19(3):143–154. doi: 10.3747/co.19.1095. • Verhagen AA. The Groningen Protocol for newborn euthanasia; which way did the slippery slope tilt? Journal of Medical Ethics. 2013;39(5):293–295. doi: 10.1136/medethics-2013-101402.

Nova Ética no lugar da antiga

 

Nova Ética no lugar da antiga

Peter Singer

Tradução espontânea, para partilha sem fins lucrativos, 

da primeira parte do Cap. 9, pp. 187-206 do livro

Rethinking Life and Death

S.t Martin’s Griffin, 1994

 Reescrever os mandamentos

  Como será a nova perspetiva ética? Escolhi cinco mandamentos da antiga ética que achamos serem falsos e mostrarei como eles precisam ser reescritos para uma nova abordagem ética da vida e da morte. Mas não quero que os cinco novos mandamentos sejam algo gravado na pedra. Na realidade, de modo algum aceito uma ética gravada na pedra. Pode haver melhores maneiras de remediar as fraquezas da ética tradicional. O título deste livro sugere uma atividade contínua: podemos repensar algo mais do que uma vez. O ponto é começar e fazê-lo com uma compreensão clara de quão fundamentado deve ser o nosso repensar.

Ver tradução completa AQUI

Cair numa rampa escorregadia

 

Cair numa rampa escorregadia

Peter Singer

Tradução espontânea das pp. 150-156 do Cap. 7 do livro 

Rethinking Life and Death, S.t Martin’s Griffin, 1994

A objeção mais forte à legalização da eutanásia voluntária ou do suicídio medicamente ajudado é que, uma vez que comecemos a permitir que algumas pessoas matem outras, iremos escorregar numa rampa que levará a um certo tipo de assassinatos que ninguém quer. Podemos começar com controlos rígidos pensados para garantir que a eutanásia só se realize depois de um doente em situação insuportável a ter solicitado repetidamente, mas, argumenta-se, iremos gradualmente deslizar para a eutanásia em pessoas que não são capazes de a solicitar ou para pessoas que não estão a sofrer insuportavelmente, mas cuja continuidade de vida é um fardo para as suas famílias. Então, talvez, passemos à eutanásia mesmo naqueles que não a pediram, cujo tratamento consome recursos de saúde escassos que poderiam ser usados com mais eficácia noutro lugar. No final, dizem alguns opositores da legalização, chegaremos a um Estado que, como na Alemanha nazi, mata todos aqueles que considera indignos de viver.

O argumento da rampa escorregadia ajudou a persuadir o Supremo Tribunal do Canadá a decidir contra Sue Rodriguez. O juiz John Sopinka, que divulgou o veredicto da maioria, referiu que nos Países Baixos a ajuda que Sue Rodriguez estava a pedir não estaria sujeita a processo judicial. E acrescentou:

Os críticos da abordagem holandesa apresentam provas que sugerem que a eutanásia ativa involuntária (que não é permitida pelas diretrizes) está a ser praticada num grau cada vez maior. Esta tendência preocupante apoia a opinião de que um relaxamento da proibição absoluta nos leva a uma ‘rampa escorregadia’¹⁹.

São os Países Baixos um laboratório social que nos permite ver como a legalização da eutanásia voluntária nos levará a uma rampa escorregadia? O juiz Sopinka e a maioria do Supremo Tribunal do Canadá parecem pensar assim. Mas isso está certo? Qual é a prova de que a ‘eutanásia ativa involuntária’ está sendo praticada ‘em um grau cada vez maior’ nos Países Baixos? A primeira década de experiência com a eutanásia voluntária aberta numa nação moderna mostra alguma prova pela qual podemos avaliar a validade do argumento da rampa escorregadia?

Para responder a essa pergunta de uma forma que evite confusões, precisamos começar por ser específicos sobre os termos que usamos. Primeiro, o que o juiz Sopinka quis dizer com ‘eutanásia ativa involuntária’? Entre os bioeticistas, essa expressão raramente é usada visto que dizer que algo é involuntário sugere que é contrário à vontade da pessoa afetada, enquanto falar em eutanásia sugere que é uma boa morte para essa pessoa. É difícil ver como matar uma pessoa que quer continuar viva pode ser uma boa morte. Os bioeticistas geralmente referem-se à eutanásia como voluntária ou não-voluntária, usando a última expressão para referir a casos em que o doente é incapaz de expressar um desejo sobre a continuidade da vida – talvez por ser um bebé ou alguém com doença de Alzheimer avançada que não expressou nenhuma vontade antecipada sobre a eutanásia antes de deixar de ser capaz. Pode ser que o juiz Sopinka quisesse dizer ‘eutanásia ativa não-voluntária’ em vez de ‘eutanásia ativa involuntária’. Mas isso também seria ‘não permitido pelas diretrizes’. Em qualquer caso, vejamos quais são as provas de um aumento da quantidade de eutanásia não-voluntária ou involuntária nos Países Baixos.

Tanto os que acreditam que a experiência holandesa favorece o argumento da rampa escorregadia, como os que se opõe a essa opinião, extraem as suas provas do estudo realizado em 1990 para a comissão de inquérito nomeada pelo governo. Para avaliar o problema de forma adequada, precisamos examinar um pouco mais detalhadamente o que esse estudo encontrou ou não²⁰.

O primeiro ponto importante a notar é que o estudo não estava preocupado apenas com a eutanásia voluntária e o suicídio ajudado. Os investigadores queriam pôr a eutanásia voluntária ativa no contexto de todas as decisões que os médicos sabiam poder antecipar a morte do doente. Isso inclui decisões de não-tratamento (não iniciar ou suspender tratamentos ou, por exemplo, não ressuscitar um doente cujo coração parou) e decisões de administrar medicamentos para alívio da dor e sintomas mas que os médicos sabem que podem fazer com que o doente morra mais rapidamente. Em nenhum outro país, além dos Países Baixos, essas decisões médicas foram investigadas com amplitude ou rigor comparável.

O estudo mostrou que a eutanásia ativa e o suicídio ajudado são muito menos comuns do que outras decisões médicas que sabidamente encurtam a vida ou têm o risco de encurtá-la. Um total de 48 700 mortes foram associadas a essas decisões médicas de ‘fim da vida’: 22 500 foram associadas a decisões de não iniciar ou suspender tratamentos e outras 22 500 com decisões para aliviar dor e sintomas dando medicamentos que o médico sabia que podem fazer com que os doentes morram mais rapidamente. Do restante, como já vimos, 2300 mortes foram resultado de eutanásia voluntária ativa e 400 foram suicídios medicamente ajudados. Em quase todas essas 2700 mortes, o doente estava em estado terminal, geralmente com algum tipo de cancro, e em três quartos das vezes foi estimado que o recurso a eutanásia ou a ajuda ao suicídio encurtou a vida em menos de quatro semanas. Houve cerca de três vezes mais pedidos de eutanásia ou ajuda ao suicídio do que mortes por essas causas, o que sugere que os médicos não estavam ansiosos para atender a essas solicitações e muitas vezes encontravam outras maneiras de prestar um nível aceitável de conforto.

As restantes 1000 mortes causaram a maior preocupação. Foram casos em que um médico forneceu, prescreveu ou administrou um medicamento com o propósito explícito de antecipar o fim da vida, mas sem uma solicitação explícita do doente. Embora esses 1000 casos representem apenas uma pequena fração – apenas 2% – de todas as mortes relacionadas com decisões médicas, os críticos da situação holandesa precipitaram-se sobre eles. Aqui estão, dizem eles, todas as provas de que precisamos: 1000 pessoas por ano são condenadas à morte sem o seu consentimento. Não é definitivamente uma ‘tendência preocupante’, como disse o senhor juiz Sopinka? Antes de chegarmos a essa conclusão, no entanto, há mais uns pontos a considerar. Os autores do estudo descrevem esses 1000 casos como ‘doentes que estavam perto da morte e claramente sofrendo gravemente’. O fármaco mais usado foi a morfina, sozinha ou em combinação com um sedativo. Em 600 casos, houve algum envolvimento do doente numa conversa sobre o fim da vida, embora ainda não tivesse atingido a fase de um pedido explícito. Em quase todos os casos em que não houve conversas, isso aconteceu porque o doente não estava capaz de as ter, geralmente por estar permanentemente inconsciente ou num estado de ‘consciência reduzida’. As exceções foram dois casos datados do início dos anos 1980, quando os médicos não se sentiam confortáveis a debater esses assuntos abertamente.

Assim, embora pareça haver uma quantidade limitada de eutanásias não-voluntárias praticadas nos Países Baixos em circunstâncias extremas, nenhum caso de ‘eutanásia involuntária’ veio à luz durante o período do estudo. Ninguém foi condenado à morte contra sua vontade. Em 71% dos casos, a decisão médica encurtou a vida em menos de uma semana e apenas um, dos 97 casos em que houve conversas nas entrevistas com os médicos, em mais de seis meses²¹.

Esses factos podem suavizar a nossa atitude quanto a haver 1000 casos em que os médicos terminaram ativamente a vida dos doentes sem os seus consentimentos explícitos. Mas mesmo se, em todos os casos em que um médico terminou a vida de um doente sem consentimento, pudéssemos aceitar que o médico estava justificado, não seria ainda verdade que isso violava as diretrizes aceites pelos tribunais? Isso não valida o argumento da rampa escorregadia ao mostrar que a eutanásia ativa não-voluntária está a ser praticada em grau crescente?

Aqui a resposta é muito clara: os números holandeses não podem mostrar uma ‘prática crescente’ de nada, porque para o mostrar que precisaríamos de números de dois ou mais anos diferentes, de preferência separados por um intervalo substancial. Não existem tais números. Os autores do estudo holandês estão, portanto, seguramente certos quando dizem, depois de discutir as tentativas de usar o seu estudo como base para o argumento da rampa escorregadia: ‘Concluímos que não há dados empíricos que possam apoiar o argumento da rampa escorregadia contra os holandeses’ ²².

Se não houver números que comparem a prática da eutanásia nos Países Baixos em épocas anteriores e posteriores, ainda podemos querer saber se os médicos holandeses acabam com a vida dos seus doentes sem um pedido explícito com mais frequência do que os médicos de outros países. De novo, contudo, não há realmente bases para dar uma resposta definitiva a esta pergunta. Lembremo-nos que as 1000 mortes em que os críticos se concentram são casos de doentes a morrer em condições de considerável sofrimento. O estudo holandês encontrou um número muito maior de casos, talvez até 8000, em que os médicos deram medicamentos mais para aliviar a dor ou os sintomas do que explicitamente para acabar com a vida, mas acelerar a morte fazia, apesar disso, parte do objetivo de administrar esses medicamentos. Dizer qual é o objetivo principal ou secundário de uma pessoa obviamente não é fácil nessas situações. (Como Kevorkian provou, quando persuadiu o júri – ou não? – de que tinha dado monóxido de carbono a Thomas Hyde, com sonda e uma máscara, para aliviar o seu sofrimento em vez de causar a morte.) Os médicos, em toda a parte, dão aos doentes que estão a morrer de doenças penosas grandes doses de morfina ou sedativos que podem encurtar as suas vidas. Fazem isso sabendo que, se a droga encurtar a vida do doente, será melhor para o doente do que continuar a sofrer. Se o Dr. Nigel Cox não tivesse sido suficientemente honesto ao registar no processo clínico o cloreto de potássio que deu a Lillian Boyes, ele nunca teria sido denunciado à polícia. Quando ele foi condenado, Ann Bastow, uma enfermeira, escreveu ao Times:

Tenho certeza de que todo o enfermeiro hospitalar experiente ajudará um médico a acabar com a vida de um doente em estado terminal, embora alguns não estejam dispostos a admitir isso. O Dr. Cox tornou-se um bode expiatório para pessoas como eu. A vergonha de tudo isso é que ele teve de ser julgado sozinho, representando milhares de médicos e enfermeiros atenciosos que cometeram exatamente o mesmo crime²³.

Três estudos australianos demonstraram que a eutanásia voluntária ativa é relativamente comum naquele país, embora a lei a considere um assassinato. Num estudo com médicos em Victoria, quase metade dos que trataram doentes adultos com doenças incuráveis disseram que um doente lhes pediu que apressassem a sua morte, e 29% desses médicos disseram que haviam tomado medidas ativas para provocar a morte de um doente que o havia solicitado. Dos que o fizeram, 80% fizeram-no mais de uma vez. Um outro estudo com médicos em New South Wales deu resultados virtualmente idênticos. Um inquérito com enfermeiros australianos mostrou que 23% tiveram pedidos de um médico para se envolver numa ação que, direta e ativamente, acabaria com a vida de um doente, e 85% dos entrevistados fizeram-no. Mais de 80% fizeram-no mais de uma vez. Além disso, um pequeno número de enfermeiros – 5% – respeitou o pedido de um doente para pôr fim direto à sua vida, sem ter sido solicitado por um médico para o fazer²⁴. Um estudo californiano com médicos de família mostrou um quadro bastante semelhante, com 23% dos médicos a fazê-lo a doentes que solicitaram que antecipasse a morte²⁵. Com esses resultados, podemos apenas supor o quão comum é a eutanásia ativa não-voluntária na Austrália, nos EUA ou em qualquer outro país além dos Países Baixos. É mais comum nos Países Baixos do que em outros lugares? Não há razão para acreditar que seja, mas ninguém realmente sabe.

Há mais um ponto que precisa ser visto antes de deixarmos a situação holandesa e os seus críticos. Os críticos concentram- se invariavelmente nos 1000 casos em que os médicos deram fármacos com a intenção de acabar com a vida sem o consentimento explícito dos doentes. Não mencionam o número muito maior de casos em que os médicos não iniciaram ou suspenderam tratamentos que poderiam ter prolongado a vida, novamente sem o consentimento explícito do doente. Isso aconteceu em 70% dos casos de recusa ou suspensão do tratamento médico, totalizando 15 750 mortes. Em 88% desses casos, o doente não pôde ser consultado, restando 12%, ou seja 1890, em que o doente podia ser consultado mas não foi. O estudo holandês também nos diz que em quase metade do número total de casos de recusa ou suspensão de tratamentos médicos, isso foi feito com o propósito explícito de acelerar a morte. (Nos restantes, o médico ‘levou em consideração a probabilidade de o fim da vida ser antecipado’.)

Esses casos de interrupção de tratamentos também são uma parte normal da prática médica noutros países. Muitas vezes, são casos de encurtamento intencional da vida e podem acabar com a vida com a mesma certeza de dar cloreto de potássio (quando o tubo de alimentação de Tony Bland foi retirado, a sua morte era tão certa, e não menos intencional, como qualquer morte que ocorra como resultado de uma decisão médica nos Países Baixos.) Há algumas provas que sugerem que a morte após a suspensão de tratamentos é uma ocorrência comum. Já vimos isso no caso de recém-nascidos com deficiência grave. Provavelmente, é mais comum ainda em idosos. Um estudo americano sobre mortes em lares descobriu que 190 doentes tiveram febre, mas 81 deles não receberam tratamento específico para isso. Quarenta e oito desses doentes a quem o tratamento foi suspenso, morreram²⁶.

Se não queremos que os médicos antecipem a morte dos seus doentes sem um pedido explícito, por que não nos preocupamos tanto quando isso acontece em resultado da suspensão de tratamentos como quando resulta de uma injeção? Muito possivelmente, permitir a eutanásia voluntária ativa na verdade reduz o número de doentes que os médicos permitem que morram ao suspenderem tratamentos sem o seu pedido explícito. A remoção da proibição legal e do tabu social da eutanásia voluntária ativa tem contribuído para uma atmosfera muito mais aberta sobre essas questões. Portanto, parece plausível que nos Países Baixos haja menos decisões de encurtamento de vida tomadas por médicos sem o consentimento dos seus doentes do que em outros lugares. Não sabemos se este é o caso, tudo o que podemos dizer com confiança é que não há provas em contrário.

Referências
¹⁹ Sue Rodriguez vs. The Attorney General of Canada and the Attorney General of British Columbia, Canada Supreme Court Reports, Part 4, 1993, vol. 3, p. 603.
²⁰ In addition to the government-instigated study carried out by P.J. van der Maas and colleagues, I shall also draw for additional information on a study by G. van der Wal, ‘Euthanasie en hulp bij zelfodling door huisartsen’ [Euthanasia and assisted suicide performed by general practitioner], Rotterdam 1992; of which some findings are given in English in Euthanasia in the Netherlands: The State of the Debate, Royal Dutch Medical Association, Utrecht, February 1993. In what follows I have been much assisted by Helga Kuhse, ‘Voluntary Euthanasia and Public Policy: Some Important Distinctions and What We Can Learn From the Netherlands Experience’, a paper presented at a conference organised by the Centre for Human Bioethics, Monash University, 15 November 1993. See also Margaret Battin, ‘Voluntary Euthanasia and the Risks of Abuse: Can We Learn Anything from the Netherlands?’, Law, Medicine and Health Care, vol. 20, n.os 1 and 2, Spring-Summer 1992, pp. 133-43.
²¹ On this topic, in addition to Euthanasia and Other Medical Decisions Concerning the End of Life, pp. 66-7, see J.J. M van Delden, Loes Pijnenborg and Paul J. van der Maas, ‘The Remmelink Study: Two Years Late’, Hastings Center Report, vol. 23, no. 26, November- December 1993, p. 24. See also Loes Pijnenborg et al. ‘Life-Terminating Acts without Explicit Request of the Patient’, Lancet, vol. 341, 1993, pp. 1196-9.
²² ‘The Remmelink Study: Two Years Later’, p. 26.
²³ Times 23 September 1992.
²⁴ The studies are, in the order cited: Helga Kuhse and Peter Singer, ‘Doctors’ practices and attitudes regarding voluntary euthanasia’, Medical Journal of Australia, vol. 148, 1988, pp. 623-7; Peter Baume and Emma O’Malley, ‘Euthanasia: attitudes and practices of medical practitioners’, Medical Journal of Australia, vol. 161, 18 July 1994, pp. 137-64; Helga Kuhse and Peter Singer, ‘Voluntary euthanasia and the nurse: an Australian survey’, International Journal of Nursing Studies, vol. 30, no. 4, 1993, pp. 311-22.
²⁵ Survey of California Physicians Regarding Voluntary Euthanasia for the Terminally Ill, National Hemlock Society, Los Angeles, 1988.
²⁶ N. K. Brown and D. J. Thompson, ‘Nontreatment of fever in extended-care facilities’, New England Journal of Medicine, vol 300, 1979, pp. 1246-50; cited in Euthanasia and Other Medical Decisions Concerning the End of Life, p. 184.

Falácia da Rampa Escorregadia

Falácia da Rampa Escorregadia

tradução da entrada «slippery slope fallacy». in The Skeptic's Dictionary

A falácia da rampa escorregadia ocorre quando alguém afirma, sem apresentar qualquer prova que sustente essa afirmação, que um acontecimento, ou cadeia de acontecimentos, se seguirá à decisão de fazer algo com que não concorda. A falácia da rampa escorregadia é uma espécie de ‘petição de princípios’ [ou argumento circular – um tipo de falácia que consiste em justificar a conclusão que está a ser defendida usando a própria conclusão, com palavras um pouco diferentes]: o arguente assume que o acontecimento, ou cadeia de acontecimentos, vai ocorrer mas não mostra provas disso.

Esta falácia está habitualmente associada a um argumentum in terrorem. Quanto mais horrível for o acontecimento, ou cadeia de acontecimentos, descrito maior será a possibilidade de que essa falácia seja aceite por mentes acríticas.

O argumento da rampa escorregadia é vulgar em política quando se combate uma proposta de lei.

Por exemplo:

1. Aí estão eles! Os reguladores querem controlar as nossas vidas. Hoje, são os cigarros. Amanhã, será o nosso direito a falar livremente? O nosso direito a ler o que queremos? Onde vai isto parar? No final, os reguladores vão controlar tudo. Não haverá mais liberdade. Por isso, vote NÃO à proposta xis. Não os podemos hoje deixar regular o fumar pois eles voltarão amanhã e amanhã e amanhã…

2. O antigo senador da Califórnia John Briggs argumentou assim a propósito de uma iniciativa legislativa que proibiria os homossexuais de ensinarem nas escolas públicas do Estado: “Se a iniciativa for derrotada, então todos esses [homossexuais] serão convidados a sair do armário e a assumirem-se, portanto o que fizemos foi colocar perante os nossos filhos modelos legitimados para serem imitados. E eu acho que isso apenas pressagia um período de decadência moral neste país, o qual vai levar à concretização da profecia do general MacArthur quando afirmou que nenhuma civilização jamais sobreviveu quando caiu num período de declínio económico e de decadência moral. Certamente estamos em ambos esses períodos agora… O impulso do movimento de liberação gay é fazer com que os homens rejeitem as mulheres preferindo outro homem e as mulheres rejeitem os homens preferindo uma mulher. Bem, se prosseguirmos nisso até a sua conclusão lógica, e como cada grupo deseja se multiplicar, iremos desaparecer como país por muito tempo.”

Outros exemplos incluem o que os Democratas argumentam – os idosos serão abandonados se o Medicare for privatizado e os trabalhadores irão à falência na aposentação se puderem controlar seus próprios planos, pelo que a Segurança Social deve expandir-se e fazer investimentos em seu nome. E Sara Palin, como é sabido, opôs-se ao Obamacare porque isso levaria a fazer painéis da morte. 

Negar Ventiladores a Doentes com Covid-19 com DNR prévio não é Ético

Negar Ventiladores a Doentes com Covid-19 com DNR prévio não é Ético

Valerie Gutmann Koch (¹), Susie A. Han (²)

Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo original Denying Ventilators to Covid-19 Patients with Prior DNR Orders is Unethical, The Hastings Centre, 21.04.2020

Ao decidir quais os doentes com Covid-19 que devem receber ventiladores escassos, os hospitais devem ter em conta a DNR [do not resuscitate = decisão ou ordem de não ressuscitar] de uma pessoa – o desejo declarado anteriormente [NT: Entre nós, a ordem de não ressuscitar, desde que justificada por critérios clínicos válidos e sólidos, pode ser assumida pela equipa médica no contexto de evitar encarniçamento terapêutico. Neste texto, contudo, fala-se de DNR no contexto de uma decisão do próprio doente em diretivas antecipadas de vontade] de não ter uma ressuscitação cardiopulmonar (RCP) que reinicie os batimentos do coração e a respiração após uma paragem cardíaca? Isso parece irrelevante para a atribuição de um ventilador embora algumas diretrizes (existentes e propostas) para a triagem, durante uma emergência de saúde, ponham a DNR na lista de critérios para excluir doentes de receberem ventiladores ou outros cuidados de saúde que salvam vidas. Essa abordagem contraria diretamente o objetivo geralmente aceite de maximizar o número de sobreviventes e pode resultar em confusão e desconfiança pública no sistema de saúde.

Os diversos Estados em todo o país (EUA) estão a trabalhar energicamente para responder à pandemia da Covid-19, incluindo a elaboração de protocolos para alocação de ventiladores. Embora esses protocolos variem em termos de considerações clínicas e princípios éticos em que se baseiam, geralmente todos concordam em que o objetivo é salvar o máximo de vidas possível. Significativamente, a maioria dos protocolos estaduais enfatiza apenas a dependência de fatores clínicos para avaliar a probabilidade de sobrevida dos doentes.

Muitos desses planos coincidem num processo de três passos para a alocação de recursos: aplicação de critérios de exclusão, avaliação do risco de mortalidade e avaliações clínicas periódicas. Embora alguns planos propostos eliminem o passo 1, a maioria aplica critérios de exclusão para identificar doentes com alto risco de mortalidade, mesmo com tratamentos ventilatórios, para dar prioridade aos doentes com maior probabilidade de sobreviver.

Por exemplo, em 2015, o Grupo de Ação para a Vida e a Lei do Estado de Nova York emitiu Diretrizes de Alocação de Ventiladores para as instituições de saúde usarem numa pandemia de influenza se a procura de ventiladores exceder a oferta. Essas diretrizes mostraram claramente que a definição de sobrevivência “se baseia na probabilidade de sobrevivência a curto prazo de um episódio médico agudo e não se concentra em saber se o doente pode sobreviver a uma determinada doença a longo prazo (por exemplo, número de anos depois da pandemia)”. Ao elaborar e divulgar as diretrizes, o grupo de ação, os grupos de trabalho clínicos que desenvolveram o protocolo clínico para adultos e o Departamento de Saúde do Estado de Nova York consideraram – e rejeitaram por unanimidade – a inclusão de uma DNR na lista de critérios de exclusão.

Ao contrário, ao consultar decisores políticos que estão a elaborar protocolos de alocação de ventiladores específicos para a pandemia da Covid-19, vemos que algumas propostas consideram a inclusão da DNR previamente declarada por um doente como um critério de exclusão. Além disso, alguns planos regionais de triagem (por exemplo, North Texas Mass Critical Care Task Force e South Dakota Healthcare Community) incluem a DNR como critério para excluir doentes da admissão ou transferência do hospital. Mas excluir doentes com base na sua DNR está diretamente contra o objetivo geralmente aceite de maximizar o número de sobreviventes e pode resultar em confusão e desconfiança do público – agora e no futuro.

Numa instituição que enfrenta escassez de ventiladores, um doente cujo registo médico possui uma ordem de DNR veria negado o acesso à tratamentos por ventilador após a admissão num centro de tratamento de agudos, mesmo que a sua probabilidade de sobrevivência seja alta. Consideremos o exemplo hipotético de um doente que solicitou um pedido de DNR há vários anos [NT: Entre nós, uma diretiva antecipada de vontade, inclua ou não uma DNR, tem um prazo de 5 anos de validade e só pode ser usada se o subscritor estiver incapaz de decidir], antes de fazer uma cirurgia cardíaca de emergência, porque não queria realizar a RCP se algo desse errado. Recuperou totalmente dessa cirurgia, mas agora é internado no hospital devido a sintomas da Covid-19. Como o seu registo médico inclui a ordem DNR (da qual nem se lembra), ele não seria elegível para tratamentos com ventilador, mesmo que não tivesse comorbidades e as suas probabilidades de sobreviver com ventilador fossem altas.

Não nos opomos à decisão de os doentes recusarem cuidados com ventiladores e/ou de serem declarados DNR na admissão para a Covid-19. Nem objetamos, se clinicamente necessário, o estatuto geral da DNR para doentes Covid-19, se for implementado de maneira consistente e transparente. Contudo, excluir doentes com DNR conhecido de serem considerados para receber cuidados com ventilador é inerentemente problemático. Essa ordem é apenas uma decisão sobre a RCP e não se relaciona com nenhum outro tratamento. Os pedidos de DNR não são uma avaliação individual ou profissional da probabilidade de sobrevivência de um doente; em vez disso, refletem as preferências de tratamento médico do doente no contexto específico de uma decisão de aceitar a RCP.

Assim, a decisão de um doente sobre a sua DNR não é necessariamente indicativa do que escolheria quanto ao acesso a um ventilador ou a outros cuidados potencialmente salvadores de vidas e, portanto, não se constitui como uma representação confiável para a tomada de decisão autónoma de uma pessoa com Covid-19. E certamente não é indicativa da mortalidade imediata ou quase imediata dos tratamentos agressivos.

Além disso, se o foco principal hoje é, com razão, gerir a pandemia da Covid-19, negar aos doentes com vírus o acesso a tratamentos por ventilação com base apenas numa ordem DNR anterior teria enormes implicações para a tomada de decisões dos doentes no futuro e poderia minar muito a confiança do público nos seus médicos e nas instituições de saúde. Os doentes geralmente hesitam em concordar com a DNR por medo de não receberem tratamento benéfico. E existe alguma justificação para esse medo. Um estudo feito por médicos e internos mostrou que muitos pensavam que os pedidos de DNR podem ou devem ser “aplicados a uma ampla variedade de outros tratamentos” – dissuadindo, assim, os doentes e/ou seus decisores de aceitarem ordens DNR que estejam indicadas médica e/ou pessoalmente. Se os planos de alocação da Covid-19 considerarem as DNR declaradas antecipadamente um motivo para negar um ventilador a um doente, mais pessoas provavelmente se recusariam a subscrever um pedido de DNR e exigiriam o ‘façam tudo’ em qualquer circunstância – mesmo quando não for medicamente indicado – devido a receios de que mais tarde lhes fosse negado um ventilador (ou qualquer outra intervenção que lhes salve a vida).

As Diretrizes de Nova York de 2015 representam o culminar de mais de nove anos de análise, investigação e construção de consensos sobre os princípios éticos e as diretrizes de alocação de ventilador clínico. A flexibilidade deve ser incorporada nos planos de alocação de recursos escassos para permitir que os Estados, instituições e prestadores de serviços de saúde se ajustem às variadas informações clínicas. Embora louvemos qualquer iniciativa para dar orientação clara e sucinta aos prestadores de cuidados de saúde e instituições que estão confrontadas com decisões quase impossíveis de alocação de recursos, a inclusão da DNR previamente declarada como critério de exclusão nos planos de atribuição de ventiladores minará a confiança no sistema que deveria proteger a saúde da população durante esta emergência de saúde pública. ◼

Comentário Stephen P. Wood em 22 de abril de 2020 - 9:05

Esta é uma discussão importante e, concordo, decisões sobre o acesso a ventiladores são importantes e complexas. Penso que esta discussão destaca aspetos importantes desta questão, mas simplifica demais o termo DNR. O termo DNR refere-se a, no cenário de uma paragem cardíaca súbita, saber se um doente quereria ou não ter um dos vários tratamentos como intubação, ventilação mecânica, compressões torácicas e medicamentos de ressuscitação. No entanto, isso não indica que os prestadores não recorram a outras intervenções para salvar vidas, quando indicado. Embora o termo DNR seja comummente usado, geralmente refere-se a um conjunto mais amplo de declarações, mais apropriadamente denominadas diretivas antecipadas de vontade. Por exemplo, em Massachusetts, o formulário MOLST [Medical Orders for Life-Sustaining Treatment] descreve exatamente quais os procedimentos que um doente desejaria ou não. Isso inclui intubação, ventilação invasiva e não invasiva, bem como nutrição artificial e diálise. A maioria dos profissionais usaria uma DNR como ponto de partida para discussões sobre o que o doente desejaria ou não antes da necessidade de ressuscitação cardiopulmonar. Especialmente em doentes com pneumonia grave do Covid-19, é importante determinar a extensão da diretiva avançada, pois muitos doentes não só necessitam de ventilação mecânica, como também de hemodiálise, colocação da linha central e outros procedimentos invasivos. A decisão de intubar e ventilar um doente é complexa e envolve o estado do doente, comorbidades, qualidade de vida e resultado potencial. Embora a prática do prestador possa ser de considerar, vários sistemas de pontuação também estão disponíveis para avaliar possíveis resultados. A linguagem é importante, e dada a escassez potencial de recursos como ventiladores, camas de Unidades de Cuidados Intensivos e equipa para os gerir, é importante abordar essas questões com antecedência. O termo DNR é ambíguo e pode ser confuso para o público leigo. É imperativo usar o termo diretiva antecipada e ajudar o público leigo a entender o que isso implica, pois enfrentamos esta crise e outras que se podem seguir. Este artigo é importante, levanta alguns pontos excelentes e questões éticas, bem como a importância da linguagem. Obrigado.

________________________________
(¹) Foi advogada sénior e consultora especial do New York State Task Force on Life and the Law e atualmente é diretora de lei e ética no MacLean Center for Clinical Medical Ethics da Universidade de Chicago e bolseira no DePaul University College of Law.
(²) Foi diretora adjunta do New York State Task Force on Life and the Law e presidente do projeto Ventilator Allocation Guidelines e atualmente é membro da Venture Catalyst.

Dois minutos de fama

  

Público, 14.04.2020

Instar os profissionais de saúde a protegerem os doentes dos abusos da Comunicação Social é urgente.

“A Entidade Reguladora para a Comunicação Social, em face do contexto de pandemia de covid-19, saúda todos os profissionais da Comunicação Social (…) que estão na linhada frente em defesa do direito à informação e da saúde pública. A ERC congratula-se com o facto de se ter verificado uma postura de grande responsabilidade e um contributo de enorme valor social por parte da Comunicação Social portuguesa, na divulgação de informação premente sobre as medidas de combate à covid-19. (…) A ERC volta a alertar para os princípios (…) 2. Proteger a identidade e a reserva da intimidade da vida privada dos doentes e respetivas famílias, o respeito pela sua dignidade mesmo post mortem, ou de pessoas suspeitas de terem contraído o vírus, abstendo-se de divulgar imagens e declarações de pessoas em estado de vulnerabilidade física, psicológica e emocional.” (Comunicado da ERC, 08/04/2020)

Todos sabemos da “atração fatal” que dois minutos de tempo de antena exercem sobre o comum dos mortais. Quando um doente faz declarações às televisões nunca há referência a que foram recolhidas com consentimento (informado sobre as suas consequências). Mas, mesmo tacitamente consentidas, é lícito recorrer a declarações de pessoas doentes? Não, o simples facto de as recolher é, per se, um abuso de posição.

Muitas vezes estes depoimentos não passam da exploração de emoções que não se destinam a informar mas a ganhar audiências junto de pessoas fragilizadas e sensibilizadas pela divulgação de desgraças alheias. 

Impedir isso não é instituir uma “lei da rolha” nem é uma ofensa à liberdade de expressão. É uma medida higiénica que talvez coubesse nas especificidades de um decreto de estado de emergência, para não dizer que deveria ser permanente. Certo é que não se espera que a maioria dos profissionais e dos proprietários dos meios de Comunicação Social facilmente compreenda e aceite tal limitação. 

Seria, assim, importante ouvir as entidades reguladoras de médicos e enfermeiros (ordens) e os órgãos consultivos do Estado pronunciarem-se, alto e bom som, sobre a sustentação ética de tais práticas. Instar os profissionais de saúde a protegerem os doentes destes abusos é urgente. Naturalmente, deveriam ter igual cuidado com as declarações vãs, sequiosas de protagonismo, dos seus próprios dirigentes, mas isso é pedir demais.

Recomendações de Ética Clínica para Admissão e Interrupção de Cuidados Intensivos em Condições Excecionais de Desequilíbrio entre as Necessidades e os Recursos Disponíveis

SIAARTI (Sociedade Italiana de Anestesiologia, Analgesia, Reanimação e Cuidados Intensivos)

Recomendações de Ética Clínica para Admissão e Interrupção de Cuidados Intensivos em Condições Excecionais de Desequilíbrio entre as Necessidades e os Recursos Disponíveis

Tradução espontânea sem fins lucrativos de Raccomandazionidi etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili – versão 1, publicada em 06.03.2020. Ver original AQUI

Grupo de trabalho: Marco Vergano, Guido Bertolini, Alberto Giannini, Giuseppe Gristina, Sergio Livigni, Giovanni Mistraletti, Flavia Petrini

As previsões sobre a epidemia de Coronavírus (Covid-19) atualmente em curso em algumas regiões italianas estimam um aumento de casos de insuficiência respiratória aguda (que requerem admissão em cuidados intensivos) de tal magnitude em muitos centros nas próximas semanas que haverá um enorme desequilíbrio entre as necessidades clínicas reais da população e a disponibilidade real de recursos de cuidados intensivos.

É um cenário em que podem ser exigidos critérios de acesso a cuidados intensivos (e de alta) que não são só estritamente de adequação clínica e proporcionalidade dos cuidados, mas são também inspirados por um critério tão partilhado quanto possível de justiça distributiva e alocação apropriada de recursos de saúde limitados.

Tal cenário é essencialmente comparável ao da “medicina de catástrofes”, para o qual a reflexão ética desenvolveu ao longo do tempo muitas indicações concretas para médicos e enfermeiros empenhados em escolhas difíceis.

Como uma extensão do princípio da proporcionalidade dos cuidados, a alocação num contexto de grave carência (escassez) de recursos de cuidados de saúde deve ter como objetivo garantir um tratamento intensivo aos doentes com maiores hipóteses de sucesso terapêutico: trata-se, portanto, de dar prioridade à “maior esperança de vida”.

A necessidade de cuidados intensivos deve portanto ser integrada com outros elementos de “idoneidade clínica” para os cuidados intensivos, incluindo: o tipo e gravidade da doença, a presença de comorbilidades, a deterioração de outros órgãos e sistemas e a sua reversibilidade.

Isto implica não ter necessariamente de seguir um critério de “primeiro a chegar, primeiro a ser servido” para o acesso a cuidados intensivos.

É compreensível que os prestadores de cuidados, devido à sua cultura e formação, não estejam habituados a raciocinar com critérios de triagem de máxima emergência, uma vez que a situação atual tem caraterísticas excecionais.

A disponibilidade de recursos não entra normalmente no processo de tomada de decisões e de escolha de casos individuais até os recursos se tornarem tão escassos que não seja possível tratar todos os doentes que poderiam hipoteticamente beneficiar de um tratamento clínico específico.

Está implícito que a aplicação de critérios de racionamento só pode ser justificada depois de terem sido feitos todos os esforços possíveis por todos os envolvidos (em particular as “Unidades de Crise” e os órgãos de gestão das enfermarias hospitalares) para aumentar a disponibilidade de recursos que podem ser disponibilizados (neste caso, camas de cuidados intensivos) e depois de terem sido avaliadas todas as possibilidades de transferência de doentes para centros com maior disponibilidade de recursos.

É importante que uma mudança nos critérios de acesso possa ser partilhada, tanto quanto possível, entre os prestadores envolvidos.

Os doentes e os seus familiares afetados pela aplicação dos critérios devem ser informados da natureza extraordinária das medidas em vigor, como uma questão de dever de transparência e de manutenção da confiança no serviço de saúde pública.

O objetivo das recomendações é também o de:

(A) aliviar os clínicos de alguma a responsabilidade pelas escolhas, que podem ser emocionalmente penosas, concretizadas em casos individuais;
(B) explicitar os critérios de alocação de recursos de cuidados de saúde em condições da sua extraordinária escassez.

Das informações disponíveis até à data, uma proporção substancial das pessoas diagnosticadas com infeção por Covid-19 requer apoio ventilatório devido a pneumonite intersticial caracterizada por hipoxemia grave. A doença intersticial é potencialmente reversível, mas a fase aguda pode durar vários dias.

Em contraste com os quadros mais conhecidos da Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda (ARDS, em inglês), com a mesma hipoxemia, as pneumonites da Covid-19 parecem ter uma complacência (compliance) pulmonar ligeiramente melhor e responder melhor às terapias de recrutamento alveolar, com pressão positiva expiratória final (PEEP, em inglês) média-alta, ciclos de pronação e óxido nítrico inalado. Tal como com os quadros mais conhecidos da ARDS habitual, estes doentes necessitam de ventilação protetora com baixa pressão motora (driving pressure).

Tudo isto implica que a intensidade dos cuidados pode ser elevada, assim como a utilização de recursos humanos.

Segundo dados das duas primeiras semanas em Itália, aproximadamente um décimo dos doentes infetados necessita de tratamento intensivo com ventilação assistida, invasiva ou não invasiva.

RECOMENDAÇÕES

1. Os critérios extraordinários de admissão e alta são flexíveis e podem ser adaptados localmente à disponibilidade de recursos, à possibilidade concreta de transferência de doentes e ao número de admissões atuais ou planeadas. Os critérios dizem respeito a todos os doentes de cuidados intensivos, não apenas aos doentes infetados com Covid-19.

2. A alocação é uma escolha complexa e muito delicada, até porque um aumento extraordinário das camas de cuidados intensivos não garantiria cuidados adequados aos doentes individuais e desviaria recursos, atenção e energia dos restantes doentes admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Também deve ser considerado o aumento previsível da mortalidade por condições clínicas não relacionadas com a atual epidemia, devido à redução da atividade cirúrgica e ambulatória eletiva e à escassez de recursos dos cuidados intensivos.

3. Poderá ser necessário pôr um limite de idade à entrada na UCI. Não se trata de fazer escolhas puramente baseadas em valores, mas de reservar recursos que podem estar em falta para aqueles que têm maior probabilidade de sobreviver e, em segundo lugar, para aqueles que podem ter mais anos de vida salva, com vista a maximizar os benefícios para o maior número de pessoas.

Num cenário de saturação total dos recursos dos cuidados intensivos, decidir manter um critério de “primeiro a chegar, primeiro a ser servido” equivaleria ainda a optar por não tratar quaisquer doentes subsequentes que seriam excluídos da UCI.

4. A presença de comorbidades e o estado funcional devem ser cuidadosamente avaliados, para além da idade. É concebível que um internamento relativamente curto em pessoas saudáveis se torne potencialmente mais longo e, portanto, mais consumidor de recursos para o serviço de saúde no caso de doentes idosos, frágeis ou com comorbidades graves.

Os critérios clínicos específicos e gerais do documento SIAARTI de 2013 sobre a falência de órgãos em fase final podem ser particularmente úteis para este fim.

Deve também ser feita referência ao documento SIAARTI sobre os critérios de admissão na UCI (Minerva Anesthesiol 2003;69(3):101-118)

5. Deve ser cuidadosamente considerada a possível presença de vontades previamente expressas pelos doentes através de qualquer diretiva antecipada sobre o tratamento e, em particular, ao que for definido (e juntamente com os prestadores de cuidados) por pessoas que já estão a passar para doença crónica através do planeamento de cuidados partilhados.

6. Para os doentes para os quais o acesso a cuidados intensivos é considerado “inadequado”, a decisão de pôr um limite aos cuidados (“teto dos cuidados”) deve, em qualquer caso, ser justificada, comunicada e documentada. O teto dos cuidados fixado antes da ventilação mecânica não deve impedir intensidades mais baixas de cuidados.

7. Qualquer juízo de inadequação do acesso a cuidados intensivos baseado unicamente em critérios de justiça distributiva (desequilíbrio extremo entre procura e disponibilidade) é justificado pela natureza extraordinária da situação.

8. No processo de decisão, se surgirem situações de particular dificuldade e incerteza, pode ser útil ter uma “segunda opinião” (possivelmente até apenas por telefone) de interlocutores particularmente experientes (por exemplo, através do Centro de Coordenação Regional).

9. Os critérios de acesso à UCI devem ser discutidos e definidos para cada doente com a maior antecedência possível, idealmente criando a tempo uma lista de doentes que serão considerados merecedores de cuidados na UCI quando ocorrer a deterioração clínica, desde que a disponibilidade nesse momento o permita.

Uma possível instrução “não intubar” deve constar do processo clínico, pronta a ser utilizada como guia se a deterioração clínica ocorrer de forma precipitada e na presença de prestadores de cuidados que não tenham participado no planeamento e não conheçam o doente.

10. A sedação paliativa em doentes hipóxicos com progressão da doença deve ser considerada necessária como expressão de boas práticas clínicas e deve seguir as recomendações existentes. Se não se espera que um período de agonia seja curto, deve ser providenciada a transferência para um ambiente não intensivo.

11. Todas as admissões em cuidados intensivos devem, em qualquer caso, ser consideradas e comunicadas como “ensaios em UCI” e, portanto, sujeitas a uma reavaliação diária da adequação, dos objetivos de tratamento e da proporcionalidade dos cuidados. No caso de um doente, admitido talvez com critérios-limite, não responder a um tratamento inicial prolongado ou se tornar gravemente complicado, a decisão de “desistência terapêutica” e de reprogramar os cuidados intensivos para cuidados paliativos - num cenário de afluxo de doentes excecionalmente elevado - não deve ser adiada.

12. A decisão de limitar os cuidados intensivos deve ser discutida e partilhada o mais colegialmente possível pela equipa de cuidados e - na medida do possível - em diálogo com o doente (e familiares), mas deve ser possível fazê-lo rapidamente. É de esperar que a necessidade de fazer tais escolhas repetidamente torne o processo de tomada de decisão em cada UCI mais robusto e mais adaptável à disponibilidade de recursos.

13. O apoio da Oxigenação por Membrana Extracorporal (ECMO, em inglês), como consumidora de recursos em comparação com uma admissão normal na UCI, em condições de entrada extraordinária, deve ser reservado para casos extremamente selecionados, esperando-se um desmame relativamente rápido. O ideal seria que fosse reservado para centros de referência de grande volume, para os quais o doente ECMO absorve proporcionalmente menos recursos do que os que seriam absorvidos num centro com menos experiência.

14. É importante “trabalhar em rede”, agregando e trocando informações entre os centros e os profissionais. Quando as condições de trabalho permitirem, no final da emergência, será importante dedicar tempo e recursos para o balanço e monitorização do possível esgotamento profissional e da angústia moral dos agentes.

15. Os efeitos nos familiares de doentes admitidos nas UCI Covid-19 também devem ser considerados, especialmente nos casos em que o doente morre no final de um período de total restrição de visitas.

Entrevista à ComUM

 “A questão ética de decidir quem deve ter acesso a equipamentos escassos é das mais difíceis”

Entrevista a Bruna Sousa publicada em ComUM -  jornal online universitário exclusivamente feito por alunos da Universidade do Minho

Ler AQUI

[Declaração de interesses: a entrevistadora é minha sobrinha-neta]

Nem só mas também

Público, 18.02.2020

O grande Augusto Abelaira, quando padecia de doença fatal, teve a sorte e a arte de concluir e rever o seu livro – Nem só mas também (Editorial Presença, 2004) – que foi publicado postumamente, culminando uma obra cheia de saborosas ironias e diálogos interiores.

Ignoro os motivos por que o escritor escolheu estas conjunções copulativas para título do seu livro mas elas saltam-me à consciência muitas vezes quando ouço debates sobre a despenalização da ajuda médica à antecipação da morte iminente e inevitável, associando-a com conjunções disjuntivas ou alternativas à necessidade prévia de uma ampla rede de cuidados paliativos.

Já escrevi neste jornal um pequeno texto Em defesa dos cuidados paliativos, mas julgo oportuno voltar ao tema com uma nova reflexão seguida de umas propostas concretas.

Ouve-se frequentemente afirmar que, em certas situações de sofrimento no estado terminal de uma doença, o doente deve passar a ser seguido numa unidade de cuidados paliativos e que se torna urgente alargar e tornar efetiva essa rede. Diz-se mesmo que só depois se poderá admitir o falhanço desses cuidados. Creio, contudo, que o erro deste raciocínio está em se estabelecer uma sequência temporal aos cuidados. Não, as medidas de alívio da dor e do sofrimento têm de começar ao mesmo tempo que estes surgem e não só quando falham os cuidados curativos. Não, não é só em serviços especializados em cuidados terminais que tais medidas se aplicam – mas também nas casas dos doentes e nos serviços hospitalares de todas as patologias.

Assim, importa que fique expressamente contemplado em diploma legal ou regulamento profissional que é dever dos profissionais de saúde, especialmente dos médicos, prestarem e providenciarem a prestação precoce de cuidados lenitivos sempre que houver diagnóstico de doença incurável. Esta prática vai no sentido de se agir antes de os sintomas intoleráveis se instalarem.

De notar que optei pelo adjetivo “lenitivo” pois acredito que haverá vantagem em se evitar o adjetivo “paliativo” por ter uma carga semântica ambígua e discriminatória. Está, aparentemente, entranhada a noção equívoca de que só se usam paliativos quando não há mais nada a oferecer.

Na proposta de legislação que se anuncia vir a ser recuperada brevemente para votação parlamentar está prevista uma Comissão de Verificação e Avaliação do Procedimento Clínico de Antecipação de Morte a pedido do doente. Tendo em vista a importância de tal órgão, a bem da sua eficácia, atrevo-me a propor que, além dos membros indigitados pelos dois conselhos superiores das magistraturas e pelas duas ordens profissionais, o quinto elemento seja o seu presidente, escolhendo-se uma personalidade de reconhecido mérito aprovada por maioria na Assembleia da República. Haveria toda a vantagem em que a todos os seus membros fosse reconhecida, na lei, independência face às entidades indigitantes e inamovibilidade (salvo motivo de força maior). Parece igualmente pacífico que a comissão só deveria iniciar funções depois de audição pública de cada um dos seus elementos na Comissão de Saúde da Assembleia da República, finda a qual poderia ou não ser votada a não-conformidade do indigitado para as funções.

Nunca chegaremos ao horizonte!

 

in «D'Aquém e D'Além do Horizonte - Vinte anos de história», de Ana Macedo Sardinha
ed. APMGF - ass. port. med. geral e familiar, 2019

Quando nos deslocamos em direção ao horizonte outra linha se desenha mais adiante. 

Novos horizontes são afinal o indicador de que a caminhada nunca acaba.

Quando, no final do século XX, alguns imaginaram uma nova forma de cuidar diariamente da saúde dos seus concidadãos, sabia-se que o caminho não teria fim. Mesmo assim, lançaram-se ao trabalho e arriscaram.

Contra ventos e marés, as unidades de saúde familiar provaram ser a melhor forma de organizar a assistência primária às populações, numa base celular com características de proximidade novas no SNS.

Enquanto especialista hospitalar não posso pronunciar-me em detalhe sobre o caminho das USF mas posso testemunhar a diferença sentida no relacionamento com os cuidados primários – os nossos ‘fornecedores’. Enquanto utente aposentado sinto essa diferença na pele e frequentemente me chegam notícias de familiares e amigos referindo quão positiva ela é.

O pioneirismo da USF Horizonte resulta de uma (e resulta numa) postura ética que se consubstancia, sem margem para dúvidas, numa cultura que fez escola. Chegam-nos com frequência ecos da atenção que os seus profissionais prestam às questões delicadas da prática clínica (confidencialidade, privacidade, respeito), assim como não nos escapam notícias do seu profissionalismo (sobriedade, competência, honestidade).

Por ser verdade e me ser pedido, associo-me gostosa e sinceramente às comemorações do vigésimo aniversário da USF Horizonte, merecedora de felicitações calorosas e de votos de que continuem o seu caminho, caminhando.

Porto, primavera de 2019

[neurologista aposentado, eticista amador, parceiro de múltiplas atividades com vários membros da equipa da “Horizonte”]

O livro que mais me tocou

Depoimento feito não sei porquê, não sei para onde, não sei bem quando.  

Adoro romances! Desde muito novo, aí pelos 16-17 anos, tive várias paixões literárias que me afastavam o sono em compulsivas leituras noturnas, receando que luz do quarto chamasse a atenção dos pais.

Continuo a gostar de romances e, ao longo da vida, alguns tocaram-me muito. Torna-se difícil dizer qual destacaria entre todos até hoje. Seria injusto não referir o MEMORIAL DO CONVENTO, de JOSÉ SARAMAGO [1922], porque me fez quebrar uma promessa solene: nunca mais voltar a Mafra onde sofrera fortemente as humilhações próprias da formatação para uma guerra odiada. Não mais esqueci, também, da CASA GRANDE DE ROMARIGÃES onde percebi a densidade e a beleza da escrita de AQUILINO RIBEIRO [1885-1963]. Ou então, quando, já interessado na política, voltei atrás e me diverti com O CONDE D’ABRANHOS, de EÇA DE QUEIRÓS [1845-1900], uma prosa de que ninguém me tinha falado no liceu do antigamente. Das noitadas de leitura juvenil, retenho os livros de JORGE AMADO [1912-2001] e os best-sellers de IRVING WALLACE [1916-1990] – uma espécie de DAN BROWN [1964] na época.

Mas, já que devo mencionar apenas um, escolho a ENSEADA AMENA. Aliás, escolhendo esse livro, escolho toda a obra de AUGUSTO ABELAIRA [1926-2003] já que, pelo menos assim me parece, todos os seus livros são a continuação uns dos outros. Abelaira, tão injustamente pouco conhecido, consegue nos seus romances uma maravilhosa forma de nos mostrar a vida como ela é, com belíssimos recuos e avanços cinematográficos na caracterização da realidade.

Os romances, para além de muito contribuírem para a formação de quem os lê, são também fonte incontornável do culto da língua pátria. Esse é aliás o gozo e o mérito da literatura ficcional.

Livro médico

Escolho, entre os livros mais marcantes da área profissional, O MÉDICO, O SEU DOENTE E A DOENÇA, de MICHAEL BALINT [1896-1970], que li demasiado tarde na minha vida de médico. Tivera eu conhecido os seus ensinamentos no início da profissão e, certamente, teria sido melhor médico. Muito do que ele ensina (e muito do que se aprende abrindo as portas que ele mostra existirem no relacionamento com os doentes e as doenças) é afinal algo que todos fomos aprendendo, por vezes à custa de tantos erros e frustrações. Independentemente dos méritos dos grupos de autoajuda que seguem a metodologia preconizada por Balint, pretendo com esta escolha realçar a importância, tantas vezes menosprezada, da relação, ela própria, na atitude terapêutica dos médicos.