Palestra sobre DAV

 Hoje, regressei ao "meu" hospital (onde trabalhei entre 1971 e 1979) para uma conversa aberta sobre Diretivas Antecipadas de Vontades, a convite das psiquiatras e psicólogas do Serviço de Psiquiatria da ULS Santo António. Foi um gosto e uma honra!

Caminhada matinal

Caminhada matinal

todos os dias, manhã cedo, desde que não chova

Saio de casa na rua Nova do Tronco e viro à direita na rua da Telheira. Entro, à esquerda, na rua Barata Feyo (escultor) e, de novo, à esquerda,  vou para a rua Rogério de Azevedo (arquiteto) e, depois, à direita, para as ruas contíguas Sousa Caldas (escultor) / Vasco de Lima Couto (poeta). Saio, à direita, para a rua Aurélio da Paz dos Reis (fotógrafo) e volto a entrar nas ruas contíguas Carlos Carneiro (pintor) / Américo Gomes (escultor), regressando à Barata Feyo e, de novo, à Telheira. Viro, depois, para a rua das Papoilas e, logo a seguir, à esquerda para a dos Junquilhos. Torço para a avenida Flor da Rosa para sair, à direita, na rua dos Rainúnculos, voltando à das Papoilas e, depois, à esquerda, para a rua das Dálias até virar à direita, de novo, na avenida Flor da Rosa. No topo sul desta, meto à esquerda na rua das Begónias, para sair, outra vez, à esquerda, para a rua dos Crisântemos. Aí, atravesso para a rua das Azáleas e sigo para norte na rua das Anémonas até virar, à esquerda, para a dos Lírios, voltando a calcorrear a avenida Flor da Rosa, a qual deixo para entrar na outra parte da rua dos Junquilhos até à rua Florinha da Abrigada (a única do Bairro do Amial que não é nome de flor). Subo até virar, à esquerda, na rua das Tulipas e faço o que resta da avenida Flor da Rosa para, atravessando a Telheira, meter pela travessa “entremuros” (sem nome) e chegar ao “jardim do Fado” (nome inventado por mim, visto que a rua Amália Rodrigues está no seu limite norte). Então, ando às voltas no esplêndido piso liso das suas áleas, para lá e cá, para norte e sul, para este e oeste, onde revejo os habituais passeadores de cães e saúdo a meia dúzia de pegas rabudas que por ali andam a debicar não-sei-o-quê nos canteiros verdejantes. Quando se aproximam os 50 minutos de marcha acelerada, quase sem encontrar um único automóvel poluidor, vou pela rua Frei Avelino de Amarante e regresso a casa, completando um percurso de perto de 5 km, cheio de endorfinas, transpirado e contente! 

😊

Efeméride - 28 de março de 1810

Efeméride – 28 de março de 1810

Alexandre Herculano nasceu há 215 anos

«As suas ideias liberais forçam-no, durante o Absolutismo, a fugir para a Inglaterra e só regressou à pátria entre os “bravos” desembarcados no Mindelo. Ocupou o cargo de bibliotecário nos palácios reais da Ajuda e das Necessidades, chegou a ser presidente da Academia, mas recusou outras variadíssimas e honrosas funções e benesses. É, sem dúvida, o nosso maior historiador, sendo também romancista de mérito e polemista de pulso.» [Breve Dicionário de Autores Portugueses, António Manuel Couto Viana. Verbo, 1985, p. 9]

Alexandre Herculano (1810-1877), 
por Célestin Anatole Calmels, 1879
biblioteca do Liceu, avenida Camilo, Porto

casa onde residiu em 1837 o insigne historiador 
alexandre herculano de carvalho araujo 
28-3-1810 / 28-3-1910 
o atheneu commercial do porto

travessa de S. Sebastião, n.º 65, Porto

Dignidade em Medicina

Curr Psychiatry Rep 26, 273–293 (2024)
 

Dignidade em Medicina: definição, avaliação e tratamento
Luigi Grassi, Maria Giulia Nanni, Michelle Riba & Federica Folesani
Institute of Psychiatry, Department of Neuroscience and Rehabilitation, University of Ferrara, Italy
Integrated Department of Mental Health, University Hospital Psychiatry Unit, Ferrara, Italy
Department of Psychiatry, and PsychOncology Program, University of Michigan Rogel Cancer Center, Ann Arbor, MI, USA
 
Tradução espontânea do artigo
Dignity in Medicine: Definition, Assessment and Therapy 

Para descarregar a tradução em formato PDF, clicar AQUI

Resumo

Objetivo da análise: Nos últimos 20 anos, a dignidade e os cuidados que preservam a dignidade tornaram-se o centro de investigações em muitas áreas da medicina, incluindo cuidados paliativos, oncologia, neurologia, geriatria e psiquiatria. Resumimos a literatura revista por pares e examinámos a definição, a concetualização da dignidade, os potenciais problemas e as intervenções sugeridas.

Achados recentes: Realizámos uma revisão utilizando várias bases de dados, incluindo os estudos mais relevantes em artigos publicados na íntegra, que investigam os problemas da dignidade em medicina. Concluímos que a dignidade é um constructo multifatorial e que os cuidados de preservação da dignidade devem estar no centro das instituições de saúde. A dignidade deve também ser avaliada regularmente através dos instrumentos atualmente disponíveis na prática clínica. Entre as intervenções de dignidade, além dos modelos de cuidados de dignidade, intervenções como a terapia da dignidade (TD), a retrospetiva da vida e a terapia da reminiscência têm um papel na manutenção da dignidade extrínseca (preservada quando os profissionais de saúde tratam o doente com respeito, satisfazem as necessidades físicas e emocionais, honram os desejos do doente e tentam manter a privacidade e a confidencialidade) e intrínseca (preservada quando o doente tem uma autoestima adequada, é capaz de exercer autonomia e tem um sentimento de esperança e propósito).

Sumário: As tendências uniformes em diversos contextos médicos sublinham a necessidade de uma abordagem holística e centrada no doente nos cuidados de saúde. Os desafios que comprometem a dignidade são gerais, o que sublinha a importância das intervenções e dos esforços sistemáticos para resolver estas questões. As investigações e as intervenções futuras devem dar prioridade à natureza multifacetada da dignidade, esforçando-se por criar ambientes de cuidados de saúde que promovam a compaixão, o respeito e a dignidade em todos os cenários médicos. 

Introdução

A dignidade, enquanto princípio fundamental da vida humana e dos direitos humanos, tem sido estudada em muitas áreas diferentes, da filosofia à bioética, do direito à sociologia, bem como à medicina. Em grego, a dignidade era considerada parte da ἀρετή (arête), que é frequentemente traduzida por “virtude” ou “excelência” e engloba um leque mais vasto de qualidades, incluindo a excelência moral, intelectual e física, além da dignidade. A palavra dignidade deriva, no entanto, do latim decus (ornamento, distinção, honra, glória, mas também merecimento de honra e estima) e dignitas, que é “o sentido de autorrespeito e autoestima, integridade física e psicológica e capacitação de uma pessoa ou grupo”^[1,2]. Há uma forte sobreposição entre dignitas e ἀρετή, uma vez que ambos os conceitos são qualidades essenciais que as pessoas devem possuir para viver uma vida plena e com significado; e ambos enfatizam a importância de tratar as pessoas com respeito, compaixão e compreensão, independentemente do seu estatuto social, saúde ou capacidades.

Mais tarde, a dignidade foi objeto de ensaios e reflexões desde a Oração sobre a Dignidade do Homem (De hominis dignitate) de Pico della Mirandola^[3] que, no Manifesto do Renascimento italiano, redefiniu a paisagem humana para centrar toda a atenção na capacidade e perspetiva humanas. De acordo com Kant, a dignidade “é uma propriedade inviolável de todos os seres humanos, que dá ao seu possuidor o direito de nunca ser tratado simplesmente como um meio, mas sempre ao mesmo tempo como um fim, devido ao seu valor moral último”^[4]. O que Kant propõe é, no entanto, um conceito global, que está relacionado com a dignidade básica como parte da nossa existência. Corresponde, assim, à dimensão do valor intrínseco de cada um como um valor inerente e inalienável que pertence a todo o ser humano pelo simples facto de ser humano^[5]. Numa perspetiva diferente, Marcel, criticando a visão racionalista kantiana, situou a dignidade nas relações inter-humanas e intersubjetivas e definiu-a como estando ligada à frágil e vulnerável finitude da pessoa humana. Nisto reside a capacidade que a pessoa tem de resistir criativamente às tentativas de ser humilhado e no seu empenho em reconhecer o seu próprio valor humano em contraste com o seu esforço para reconhecer os valores humanos únicos^[6]. Uma perspetiva fenomenológica e ontológica sobre a dignidade identifica-a como a “património do Ser “, ou seja, transportar dentro de si a imensidão do Ser (no sentido ontológico) dentro dos limites do ser humano (no sentido ôntico). A dignidade reside na consciência do valor e do limite de cada um, uma conjunção de “honra e ferida”, ou seja, o valor intrínseco e a vulnerabilidade da condição humana.

Também é verdade que a dignidade tem sido considerada uma área problemática, com críticas vindas tanto de filósofos do passado (e.g. Schopenhauer, que sublinhou que a ideia de dignidade “só pode ser aplicada num sentido irónico” e que é “o mote de todos os moralistas perplexos e de cabeça vazia”) e de académicos céticos mais recentes, que sublinham o facto de o conceito de dignidade ser ambíguo (com o risco de ser incompreensível, suscetível de abuso ou de se tornar um termo abrangente para diferentes dimensões) ou inútil, não sendo diferente de respeito e autonomia pessoal.^[7,8]

No entanto, a importância destes conceitos no contexto médico é evidente, uma vez que a dimensão que engloba a ideia de defesa da autonomia dos doentes e o respeito pelas suas escolhas, mesmo quando se encontram vulneráveis ou incapacitados, e a necessidade de preservar a sua dignidade, impregnam todo os sistemas de cuidados de saúde. A este respeito, a Declaração de Helsínquia, proposta pela Associação Médica Mundial desde 1964, trata da ética da investigação no domínio médico, sublinhando o respeito pela pessoa, o direito à autodeterminação e a tomar decisões informadas como forma de proteger a pessoa e, num sentido mais geral, a sua dignidade. De facto, a ética desempenha um papel importante no debate sobre a dignidade, especialmente quando existe uma controvérsia entre a dignidade definida pela pessoa (por exemplo, a utilização da medicina tribal integrada nos valores da sociedade) e os princípios éticos (por exemplo, a falta de beneficência ou as questões de risco de segurança). Além das implicações éticas, os temas da dignidade em termos de cuidados que a preservem e de intervenções que preservem a dignidade dos doentes com perturbações somáticas e psiquiátricas têm concentrado a atenção da literatura psicossocial nos últimos vinte anos, de acordo com a necessidade de mudar a abordagem biotecnológica objetivante da medicina para uma abordagem mais condigna e subjetiva.

Os objetivos da presente análise crítica são: (i) examinar e discutir as questões mais significativas relacionadas com a área da dignidade quando aplicada em contextos de cuidados clínicos; (ii) resumir os dados mais relevantes relativos às intervenções na dignidade, principalmente, mas não só, à terapia da dignidade, em doentes com perturbações somáticas e/ou psiquiátricas.

Métodos

Foi efetuada uma pesquisa nas principais bases de dados nos últimos 23 anos (Embase/Medline, PsycLIT, PsycINFO, Biblioteca Cochrane), de janeiro de 2000 a dezembro de 2023, incluindo os estudos mais relevantes em artigos integrais de revistas que investigam a dignidade e as intervenções na dignidade em Medicina. Foram excluídos os estudos publicados em atas de conferências, investigação qualitativa, comentários e discussões, cartas, livros, capítulos de livros ou investigação não publicada em língua inglesa. A pesquisa bibliográfica foi efetuada com os termos de pesquisa “dignity[title] OR “dignity therapy *”[title] OR”dignity-in-care”[title] OR “dignity conserving care”[title]) AND (---* OR ---) com os filtros apropriados (abstract, humans, English)”. Foi efetuada uma análise integral dos estudos incluídos e foram extraídos dados sobre as caraterísticas e os resultados do estudo. Todas as divergências foram resolvidas por consenso entre os autores. 

Resultados

A revisão da literatura permitiu-nos extrapolar dados sobre vários tópicos: a necessidade de concetualizar a dignidade em Medicina para ter um quadro de referência quando se trabalha em contextos de cuidados de saúde e a aplicação de uma intervenção, nomeadamente a Terapia da Dignidade (TD), em áreas médicas.

As dimensões da dignidade em medicina

Embora o conceito de dignidade em Medicina seja complexo, esta noção considera as dimensões interdependentes de merecimento de respeito ou dignidade atribuível, que exige afirmação e apela à ação, aprovação e apoio de outros, com a necessidade de considerar a dignidade humana tanto como um estatuto como um valor^[9]. Sulmasy^[10] considera a dignidade constituída por uma componente intrínseca (isto é, o valor, a estatura ou o valor que os seres humanos têm simplesmente por serem humanos) e por uma componente atribuída (ou dignidade social ou dignidade criada) (isto é, o valor, a estatura ou o valor que os seres humanos conferem aos outros por atos de afirmação). Esta perspetiva é partilhada por outros quando se referem à dignidade-de-si (ou seja, a dignidade que atribuímos a nós próprios como pessoas integradas e autónomas) e à dignidade-em-relação (a dignidade que a pessoa reconhece ou não reconhece aos olhos dos outros no âmbito das relações interpessoais). Em Medicina, Chochinov et al.^[11,12] desenvolveram uma possível estrutura da dignidade resultante de três fontes primárias (Tabela 1), que também define a relação entre os doentes e os seus profissionais de saúde^[13,14]. Num conjunto de 9 estudos qualitativos e 13 quantitativos, foi explicitamente sublinhada uma série de componentes da dignidade pelos próprios doentes, que consideraram esta dimensão como sendo determinada pela sobreposição de vários componentes (por exemplo, autonomia, respeito, aceitação), incluindo questões espirituais e de fé^[15,16]. Através de uma ferramenta de classificação de cartões de dignidade (p-DCT), foi indicado que a preservação da sua dignidade no fim da vida pode ser identificada como extrínseca (ou seja, respeito, teor dos cuidados) e intrínseca (ou seja, autonomia, autorrespeito, espiritualidade), podendo ser examinadas pelos clínicos como fatores-chave na dignidade nos cuidados^[14].

Tabela 1 - Componentes da dignidade

Modelo Chochinov de Dignidade [11]
•  Preocupações relacionadas com a doença (ou seja, preocupações relacionadas com sintomas de sofrimento físico e psicológico, capacidade funcional, acuidade cognitiva) que ameaçam ou afetam o sentido de dignidade da pessoa.     •  Perspetivas e práticas de preservação da dignidade (repertório de preservação da dignidade) (ou seja, continuidade do eu, preservação do papel, manutenção do orgulho, esperança, autonomia/controlo, aceitação, resiliência, viver o momento, procurar ajuda espiritual, manter a normalidade).     •  Aspetos sociais da dignidade (ou seja, limites da privacidade, apoio social, teor dos cuidados, encargos para os outros, preocupações subsequentes).
Questões transculturais da dignidade [15]
Dignidade extrínseca     • o respeito     • a atenção nos cuidados (atitude que os outros demonstram quando interagem com o doente) Dignidade intrínseca     • autonomia     • autoestima     • espiritualidade
A definição de dignidade dos doentes [16]
• Autonomia/controlo (ou seja, independência, cognição intacta, tomada de decisões médicas, boa morte).     • Respeito (ou seja, ser humano, cuidado empático, privacidade e espaço).     • Autovalorização (ou seja, identidade própria, continuidade do eu, merecimento/valor).     • Ligação à família (ou seja, apoio familiar, comunicação e expressão).     • Aceitação (ou seja, aceitar a efemeridade da vida, aceitar a aproximação da morte, viver o momento).     • Esperança/futuro (sede de esperança, planeamento do futuro).     • Deus/religião (Fé em Deus, castigo de Deus).

       Há, de facto, uma miríade de formas pelas quais a dignidade dos doentes pode ser comprometida em contextos de cuidados de saúde. Estas incluem rudeza, indiferença, condescendência, despedimento, desconsideração, intrusão, coisificação, contenção, rotulagem, desprezo, discriminação, exclusão, privações e agressões^[17]. Podem surgir no contexto de relações assimétricas entre doentes e profissionais de saúde. Além disso, a estrutura do sistema de cuidados de saúde pode resultar em organizações burocráticas, nas quais os trabalhadores se deparam com exigências e cargas de trabalho crescentes, recursos inadequados e incerteza quanto à melhor forma de lidar com o seu trabalho^[18]. Todos são obstáculos a uma abordagem digna, compassiva e humanizada. A cultura baseada em tarefas dá prioridade ao cumprimento de objetivos em detrimento da prestação de cuidados centrados no doente; gasta-se tempo a preencher formulários em vez de se prestar atenção às dimensões psicológicas e espirituais do sofrimento do doente; e os modelos de cuidados valorizam o “fazer” coisas em vez do “refletir” sobre a natureza holística da experiência do doente^[19,20,21].

Dignidade no fim de vida

A dignidade tem sido explorada numa série de estudos em medicina paliativa, de acordo com o conceito central de que a manutenção da dignidade pessoal é crucial para os cuidados em fim de vida e de que o reconhecimento do valor e merecimento humano de cada um, a prestação de cuidados com respeito e empatia, a possibilidade de ter voz ativa no processo de morrer, a minimização do sofrimento físico e emocional, a salvaguarda da privacidade, a manutenção da ligação emocional com os outros, a resolução de assuntos pessoais e o acesso a apoio espiritual fazem parte da definição de morrer com dignidade^[22,23]. Chochinov et al.^[11] avaliaram a perceção da dignidade e a angústia relacionadas com a dignidade em doentes terminais, desenvolvendo um modelo de acordo com os principais temas que emergiram das entrevistas qualitativas (Tabela 1). Os doentes não demonstraram dificuldades em identificar as questões que comprometem a dignidade e aumentam a angústia, e a perda de dignidade foi uma grande preocupação nas pessoas em fim de vida, agravando a angústia psicológica e os sintomas^[24]. Os mesmos autores^[25] verificaram que uma percentagem muito elevada de doentes em fase avançada de cancro considerava que os problemas espirituais e interpessoais necessitavam de atenção por parte dos profissionais de saúde, como sentir-se um fardo para os outros (87,1%), sentir que não está a dar um contributo significativo e/ou duradouro para a sua própria vida (83,7%) e não se sentir útil ou valorizado (81,4%). Cerca de 50% dos doentes com cancro em fase avançada indicaram que ultrapassar os seus medos, encontrar esperança, encontrar um sentido para a vida, encontrar recursos espirituais, ter alguém com quem falar e encontrar paz de espírito eram necessidades importantes a satisfazer^[26]. Além disso, os médicos tendem a ter uma visão limitada da dignidade, considerando que os aspetos físicos do sofrimento são os que mais influenciam a preservação da dignidade, ao passo que os cuidadores têm uma perspetiva mais ampla que inclui o papel significativo dos aspetos psicossociais na preservação da dignidade no fim da vida^[27].

Várias outras avaliações examinaram a importância da dignidade em medicina paliativa, com um acordo geral sobre que a dignidade deve ser a essência de parte dos cuidados no fim de vida dos doentes^[28,29,30].

Dignidade noutras áreas da medicina

Noutros contextos médicos, como a cardiologia, a neurologia, as doenças infeciosas (por exemplo, a infeção pelo VIH), a nefrologia, a pneumologia e a oncologia, os estudos demonstraram que as necessidades dos doentes não estão a ser satisfeitas pelas equipas multidisciplinares de cuidados de saúde, o que provoca um aumento do sofrimento e da sensação de falta de dignidade^{[31,32,33,34]}. Ao examinarem doentes com esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e doença renal em fase terminal (DRT), Chochinov et al.^[35] descobriram que alguns aspetos da dignidade (por exemplo, o sentimento de ser um fardo para os outros, a incerteza, o sentimento de não ter controlo sobre a própria vida) diferiam em função destas doenças.

A maioria dos doentes com doenças médicas crónicas tem problemas em manter ou recuperar o seu sentido de dignidade face a uma perda progressiva^[36]. Existem três trajetórias diferentes de dignidade que se alteram ao longo do tempo: o sentimento de dignidade da pessoa diminui temporariamente, seguido de um regresso aos níveis anteriores (Equilíbrio Dinâmico); o sentimento de dignidade diminui com a progressão da doença sem regressar aos níveis anteriores (Tendência Descendente); o sentimento de dignidade mantém-se inalterado apesar das mudanças nas circunstâncias (Estabilidade).

A perda de dignidade tem sido associada a sintomas físicos (por exemplo, falta de energia, dor, falta de ar) e psicológicos (por exemplo, ansiedade, tristeza, irritabilidade)^[37]. Em contrapartida, tratar os doentes com dignidade é um fator independente relacionado com uma maior satisfação, adesão e recetividade aos cuidados preventivos^[38].

As pessoas com doenças neurológicas graves, como as Doenças do Neurónio Motor (DNM), sofrem habitualmente de um maior sofrimento psicológico, incluindo ansiedade e desespero, a par de um declínio da qualidade de vida^[39,40]. Embora estes factos possam não afetar consistentemente a dignidade da vida, eles podem levar a pedidos de morte antecipada^[41]. No contexto da Esclerose Múltipla (EM), vários fatores pessoais e sociais interagem para manter ou comprometer a dignidade. O diálogo interno aumenta significativamente o autorrespeito, a autoconsciência e a autoestima. O conhecimento dos doentes, associado à consciencialização da sociedade sobre a EM, permite-lhes alcançar uma maior independência.

A interação dos valores dos doentes e da sociedade molda as atitudes e crenças sobre a doença, influenciando a perceção da sua dignidade. As crenças culturais e religiosas têm impacto na forma como as pessoas com deficiência são vistos. O restabelecimento ou a manutenção da dignidade nas pessoas com EM passa por uma combinação sinérgica de recursos pessoais e sociais, que englobam a educação, a profissão, a situação financeira e as capacidades físicas, juntamente com o apoio externo da família, dos amigos, dos parentes e de fontes de benemerência^[42].

Dignidade nos idosos e na demência precoce

A perceção da dignidade entre as pessoas idosas, em particular os que sofrem de demência precoce, apresenta uma questão complexa e multifacetada. O envelhecimento coincide frequentemente com a perceção de uma diminuição das contribuições sociais e um aumento das necessidades pessoais, alimentando potencialmente sentimentos de invisibilidade e subvalorização^[43]. Este sentimento de invisibilidade pode levar à ocultação dos sintomas e do sofrimento, numa tentativa desesperada de recuperar o seu reconhecimento e manter uma aparência de independência. Viver sob um “manto de invisibilidade” pode impedir os idosos de levantarem a voz, de se sentirem ouvidos e levados a sério como pessoas. A participação em atividades significativas e a manutenção de papéis sociais surgem como fatores cruciais na preservação de um sentido de propósito e dignidade para os adultos mais velhos. A investigação levada a cabo por grupos de defesa salienta a preocupante desconexão entre o ideal de “dignidade nos cuidados” e a realidade vivida por muitos idosos em contextos de cuidados de saúde^[44].

As interações negativas com o pessoal, o comprometimento da privacidade e o desrespeito pelas necessidades e preferências individuais são identificados como fatores-chave que comprometem a dignidade nos lares e nos serviços de saúde para idosos. Adicionalmente, a perda de autonomia e de controlo sobre a vida quotidiana contribui ainda mais para os sentimentos de incapacitação e diminuição da dignidade^[45]. Além disso, a presença de doenças físicas crónicas e a necessidade associada de aumentar a medicação conduzem frequentemente a uma diminuição da capacidade física e a dificuldades nas atividades da vida diária.

Este declínio das capacidades físicas ameaça ainda mais a autonomia individual, contribuindo para sentimentos de vulnerabilidade e afetando potencialmente a dignidade^[46]. Os idosos com perturbações mentais enfrentam desafios acrescidos à sua dignidade devido ao envelhecimento, ao aumento do risco de abuso, ao estigma social e à discriminação. A solidão, a dependência e o apoio político limitado agravam a sua vulnerabilidade, juntamente com potenciais perturbações neurocognitivas, institucionalização e desigualdades nos cuidados de saúde^[47].

Dignidade nas doenças psiquiátricas

As questões relacionadas com a dignidade das pessoas com doença mental grave (DMG) têm sido indiretamente abordadas sob a rubrica do estigma^[48] e das violações dos direitos humanos^[49], dada a experiência de múltiplas camadas sobrepostas de desigualdade e discriminação na sociedade e no próprio sistema de saúde^[50,51]. Existem várias formas de estigma: o estigma institucional (ou seja, políticas organizacionais ou uma cultura de atitudes e crenças negativas sobre a doença mental); o estigma público (ou seja, um conjunto de atitudes e crenças negativas que motivam as pessoas a temer, rejeitar, evitar e discriminar as pessoas com doença mental); a autoestigmatização (ou seja a internalização do estigma público e dos preconceitos que influenciam o autoconceito de um pessoa com sentimentos secundários de vergonha, raiva, desespero ou desespero); e o evitar o rótulo (ou seja, a escolha de não procurar serviços de saúde mental porque os doentes não querem sofrer o preconceito e a discriminação que o rótulo implica) fazem parte do estigma^[52,53,54].

A literatura sobre a relação entre a dignidade e o estigma inclui a noção de ser tratado como um ser humano igual, o sofrimento relacionado com o sentimento de inferioridade e o sofrimento na procura de manter a própria dignidade^[55]. A este respeito, os doentes com DMG percecionam o estigma e a discriminação como problemas potenciais omnipresentes aos quais permanecem eternamente vigilantes, tomando várias medidas preventivas comportamentais e psicológicas, tais como esforços conscientes e extenuantes para parecer, agir e comportar-se como “normal”^[56]. Nestas circunstâncias, o estigma é, de facto, o outro lado da dignidade, tanto em termos do eu individual (ou seja, autoestigma vs. dignidade em si mesmo) como do eu social (ou seja, estigma social vs. dignidade atribuída)^[57], e deve ser considerado como uma questão específica em todos os domínios médicos e não apenas na psiquiatria (Fig. 1).

Fig. 1 - O modelo bipolar Dignidade-Estigma como duas faces da mesma moeda (de^[57], modificado) 

Avaliação da Dignidade em Medicina

Com base nestes dados, uma avaliação regular da dignidade é, portanto, essencial para preservar esta dimensão vital em Medicina e em qualquer contexto clínico. A recolha de informações sobre a personalidade do doente e, por conseguinte, sobre a sua dignidade, pode ser efetuada de várias maneiras, como se pode ver na literatura.

A Pergunta sobre a Dignidade do Doente (PDD)^[58] consiste simplesmente em perguntar aos doentes “O que é que eu preciso de saber sobre si, enquanto pessoa, para lhe prestar os melhores cuidados possíveis?” Num estudo, 93% dos profissionais de cuidados paliativos consideraram que as respostas a esta pergunta simples eram informações importantes para eles e 99% recomendariam a PDD a outras pessoas. Entre os profissionais de saúde, 90% indicaram que aprenderam algo novo com o PDD, 64% que foram emocionalmente afetados por ela, 59% que influenciou o seu sentido de empatia e 44% que influenciou os seus cuidados^[56].

Nos lares de idosos, foi também proposta a aplicação do TIME (This Is ME)^[59], um pequeno instrumento para abordar a personalidade. Foi demonstrado que o TIME influencia os profissionais de saúde, favorecendo a sua atitude, cuidados, respeito e empatia para com os residentes, bem como aumentando o sentido de ligação que sentem para com os residentes e a sua satisfação na prestação de cuidados.

Este método é semelhante ao método WAY (Who Are You?), que também ajuda a dar uma perspetiva diferente do doente como pessoa, em vez de um corpo com uma perturbação patológica, tal como é repetidamente referido na medicina orientada para a narrativa, o que torna a relação com um doente mais fiável, empática e frutuosa^[60,61].

Além da dignidade e das perguntas orientadas para a pessoa, foram criados vários instrumentos mais específicos para avaliar a dignidade de uma forma mais específica. Uma análise recente^[62] explorou os instrumentos disponíveis que medem direta (a dignidade como conceito) ou indiretamente (os seus possíveis componentes) a dignidade.

O Measurement Instrument for Dignity AMsterdam (MIDAM)^[63] e a sua versão Dignity AMsterdam-for Long-Term Care facilities (MIDAM-LTC)^[64] são alguns desses instrumentos. O MIDAM consiste em 26 itens (sintomas ou experiências) categorizados em 4 domínios, nomeadamente: avaliação de si próprio em relação aos outros, estado funcional, estado mental e questões de situação e de cuidados.

Foi também desenvolvida a ferramenta de classificação de cartões de dignidade (CD) para classificar os fatores que influenciam a perda ou a preservação da dignidade no fim da vida^[15,65].

Um outro instrumento é representado pela Inpatient Dignity Scale (IPDS)^[66], um questionário de 35 itens com uma estrutura de quatro fatores: respeito como ser humano, respeito pelos sentimentos pessoais e pelo tempo, respeito pela privacidade e respeito pela autonomia.

Seguindo o seu modelo^[67] (Tabela 1), Chochinov elaborou o Inventário da Dignidade do Doente (IDD), constituído por 24 itens em que a dignidade se expressa, através de uma análise fatorial, em cinco subescalas de fatores, nomeadamente mal-estar causado pelos sintomas, mal-estar existencial, dependência, paz de espírito e apoio social. O IDD foi traduzido e validado em vários países, incluindo o Irão^[68], Itália^[69,70], Alemanha^[71], Grécia^[72], Espanha^[73] e Países Baixos^[74]. O IDD foi validado em vários contextos, incluindo cuidados paliativos, oncologia, psiquiatria e geriatria, com resultados positivos em termos de ajudar os profissionais de saúde a conhecerem melhor o doente como pessoa e a destacarem as necessidades mais importantes relacionadas com as vivências de dignidade ou não dignidade.

O Dignity Impact é uma escala adicional de 7 itens derivada de itens selecionados num Patient Feedback Questionnaire pós-teste a seguir à Terapia da Dignidade. Tem-se revelado útil para examinar o impacto e a mudança na perceção individual da dignidade após tratamentos orientados para a dignidade (por exemplo, TD ou outras intervenções). Uma revisão recente de 8 artigos publicados confirmou a necessidade de explorar o impacto da intervenção na dignidade tanto no destinatário como nos membros da família^[75].

Intervenção orientada para a dignidade

Se a dignidade deve fazer parte, por rotina, de todas as avaliações de todos os doentes nos vários contextos (por exemplo, unidades de ambulatório e de internamento, cuidados paliativos, outras instalações),^[76] a questão seguinte é como intervir para a proteger e aumentar na prática clínica.

Abordagem da dignidade nos cuidados

A transformação de uma orientação tecnoburocrática para uma perspetiva mais humanizada e curativa e um modelo de cuidados que preserve a dignidade é o primeiro passo nesta direção^[11]. É amplamente reconhecido que a educação em Medicina deve centrar-se numa abordagem humana que facilite o reconhecimento da personalidade dos doentes, utilizando a empatia e a compassividade nos encontros profissionais^[77] em todos os contextos clínicos (por exemplo, medicina geral^[78], enfermagem^[79] e cuidados de saúde mental^[80]). De acordo com Chochinov^[81], esta abordagem, definida como dignidade nos cuidados, pode ser ensinada e, desta forma, o sistema de cuidados de saúde pode ser alterado. O mesmo autor^[82] e outros^[83,84,85] examinaram as facetas da comunicação que são necessárias para alcançar uma eficácia terapêutica ótima, consistente com uma abordagem centrada na pessoa que preserva a dignidade, a qual faz parte das ações práticas a tomar para executar uma intervenção básica de dignidade (Tabela 2). Várias análises e estudos sublinham os benefícios de uma abordagem da dignidade nos cuidados^[86,87], mostrando a melhoria não só da satisfação dos doentes^[88] mas também dos profissionais de saúde, bem como dos resultados dos cuidados de saúde^[89]. Para além desta abordagem, foram também elaboradas intervenções mais específicas para aumentar a dignidade, devido a uma medicina centrada na pessoa, incluindo a Terapia da Dignidade, a retrospetiva da vida e a terapia da reminiscência. 

Tabela 2 - Cuidados que preservam a dignidade e estratégias de comunicação

Competências para uma comunicação correta e orientada para a dignidade [83,84]
•  Capacidade de transmitir confiança (por exemplo, cumprimentar o doente com cordialidade, estabelecer contacto visual, encorajar as perguntas do doente). •  Empatia (por exemplo, identificar as preocupações do doente, reconhecer o sofrimento, reconhecer e ser sensível às emoções). •  “Toque humano” (por exemplo, utilizar um contacto físico adequado, estar atento e presente ao doente e à situação, mostrar interesse e compaixão). •  Relacionar-se a um nível pessoal (por exemplo, perguntar ao doente sobre a sua vida, reconhecer a família do doente, recordar pormenores sobre a vida do doente em cada visita). •  Ser franco (por exemplo, ser honesto e não reter informações, pedir ao doente para recapitular a conversa para garantir a sua compreensão). •  Ser respeitador (por exemplo, ouvir atentamente e não interromper, cuidar da dignidade do doente). •  Ser minucioso (por exemplo, fornecer explicações pormenorizadas, dar instruções por escrito, fazer um acompanhamento atempado).
Alguns ingredientes para a eficácia terapêutica [89]
•  Abordagens e passos terapêuticos (por exemplo, ouvir atentamente, incentivar o cliente a falar sobre o medo e a angústia, normalizar e validar a experiência e a angústia do cliente). •  Presença terapêutica (por exemplo, ser respeitoso e não julgar, ser genuíno e autêntico, ser digno de confiança, estar totalmente presente, ser compassivo e empático.

     Terapia da Dignidade

A Terapia da Dignidade (TD) é uma das abordagens terapêuticas mais conhecidas orientada para a dignidade. Elaborada no âmbito dos cuidados paliativos, a TD é uma intervenção breve, de base empírica, que visa melhorar a experiência subjetiva de dignidade dos doentes que enfrentam condições que ameaçam a sua identidade. No seu cerne, a TD oferece ao destinatário a oportunidade de refletir sobre questões existenciais e relacionais cruciais e de rever aspetos da sua vida e do seu eu que deseja que sejam recordados. Estas memórias significativas, valores, palavras de sabedoria e mensagens especiais são documentadas num documento final (documento de legado), que pode ser partilhado e transmitido a familiares e entes queridos. De acordo com os autores que criaram a TD, a intervenção pode ser realizada, após formação adequada, por vários profissionais de saúde, incluindo médicos, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e prestadores de cuidados pastorais.

O objetivo final da TD é diminuir o sofrimento, promover a qualidade de vida e validar a personalidade. Alguns ensaios controlados aleatorizados (ECA) compararam a TD com outras formas de intervenção (p. ex., Cuidados Centrados no Cliente) e mostraram que a TD beneficiava os doentes, melhorando a sua qualidade de vida e o seu sentido de dignidade, com uma melhoria do bem-estar espiritual, da depressão e da tristeza, e uma maior satisfação dos doentes^[90]. Desde então, a TD tem sido aplicada, tanto através de ECA como de ensaios com um único braço e de estudos qualitativos, em muitos contextos médicos diferentes (Tabela 3).

Atualmente, estão disponíveis inúmeras análises e meta-análises de ensaios clínicos aleatorizados que confirmam a eficácia da TD na melhoria do bem-estar psicológico dos doentes e na melhoria da sua qualidade de vida^{[123,124,125,126,127,128]}. Além disso, a TD tem sido avaliada quanto ao impacto nos membros da família, com benefícios sublinhados em termos de conforto dado à família e melhoria do processo de luto^[75,129,130]. Num estudo^[131], os destinatários de TD tiveram um aumento mais significativo das pontuações na capacidade de transmissão de valores e de integridade do ego do que a intervenção de revisitar a vida (RV), sem alterações significativas na angústia relacionada com a dignidade ou no bem-estar físico, social, emocional e funcional entre os grupos. Registou-se uma elevada aceitabilidade e satisfação com as intervenções por parte dos beneficiários da TD e da RV e dos familiares/cuidadores dos participantes na TD.

No entanto, as meta-análises recentes apresentam resultados contraditórios. Em duas meta-análises, a primeira examinando 16 estudos com 1202 participantes^[132] e a segunda envolvendo 8 estudos com 776 participantes^[133], foram observadas diferenças significativas entre os grupos de TD e de controlo quanto à angústia relacionada com a dignidade, esperança e qualidade de vida, mas não na depressão, ansiedade e bem-estar espiritual. Uma meta-análise diferente^[134] de 9 ensaios clínicos aleatorizados com um total de 871 participantes mostrou que a TD não melhorou o sentimento de dignidade, a esperança, o bem-estar espiritual e a qualidade de vida dos doentes terminais, mas verificou-se uma redução significativa da ansiedade e da depressão após a intervenção.

Embora a TD tenha sido desenvolvida em medicina paliativa, a sua aplicação tem sido gradualmente alargada a outros contextos, como as doenças em fase terminal, as doenças crónicas que ameaçam a vida e a demência. Neste último caso, o papel da TD pode ser considerado como uma forma de aliviar o sofrimento e dar sentido e objetivo à vida^[135].

A TD também tem sido aplicada em contextos de saúde mental, particularmente entre pessoas com doença mental grave (DMG). Grassi et al.^[109] compararam as narrativas de TD entre um grupo de 12 doentes com cancro e 12 doentes com DMG e encontraram categorias de dignidade semelhantes (ou seja, “Criação de significado”, “Recursos”, “Legado”, “Dignidade”) entre os dois grupos, com apenas o “Estigma” a emergir especificamente das pessoas com DMG e a “Injustiça” nos doentes com cancro.

Por último, a TD tem sido aplicada em contextos em que o conceito de fim e de limite da existência está relacionado com a condição social da prisão. Num estudo italiano^[122], uma pequena amostra de 10 reclusos do sexo masculino sujeitos a uma pena de prisão perpétua foi entrevistada com recurso à TD, tendo sido efetuada uma análise temática para explorar os principais temas emergentes das entrevistas (isto é, valores de liberdade, autoconsciência e educação, e a falta da sua valorização no contexto prisional; a pena de prisão perpétua como destruidora da possibilidade de um sentido para a vida, e dos valores de futuro e família).

Outras intervenções

Foram concebidas outras intervenções com o objetivo de aumentar o sentimento de respeito e dignidade dos doentes. Muitas delas, na área da medicina narrativa, incluem a reminiscência e as revisitações de vida, que têm algumas ligações com a TD e têm sido amplamente utilizadas, especialmente em ambientes de idosos^[136] e em cuidados paliativos^[137], desde há muitos anos^[138,139]. De um modo geral, está demonstrado que as memórias podem criar narrativas de vida positivas que apoiam o bem-estar mental e o crescimento e outros resultados psicológicos^[140], com aplicação especialmente nos idosos e nas pessoas com demência.

Com algumas semelhanças com a TD, a intervenção de reminiscência, de forma estruturada ou não estruturada, individual ou em grupo, conduzida por diferentes profissionais de saúde (por exemplo, enfermeiros, assistentes sociais), consiste em ajudar a pessoa a pensar sobre a sua vida e a recordar acontecimentos memoráveis e agradáveis do passado (não acontecimentos recentes ou atuais). Fotografias ou caixas de recordações, bem como música e desempenhos musicais, também podem ser utilizadas como facilitadores do processo de reminiscência^[141]. Os dados indicam que a terapia da reminiscência pode melhorar a qualidade de vida, a adaptação à vida e reduzir a depressão.

A retrospetiva de vida e a sua terapia levam a reminiscência a um nível mais profundo e são conduzidas por terapeutas com mais formação, incluindo psiquiatras e psicoterapeutas. Os participantes são ajudados a examinar as experiências de vida, tanto positivas como negativas, reconstruindo-as por ordem cronológica, procurando um sentido para esses acontecimentos e integrando-os numa história de vida coerente e num todo com significado. Desta forma, os doentes podem resolver conflitos e completar tarefas da vida com benefícios em termos de paz de espírito e significado, quando enfrentam a morte^[142]. Uma meta-análise recente indica que a terapia da reminiscência demonstrou ajudar os doentes com cancro a melhorar a sua qualidade de vida e os seus sintomas, incluindo a ansiedade e a depressão^[143], enquanto a intervenção de retrospetiva da vida pode melhorar o sentido da vida no domínio do bem-estar espiritual, da angústia geral e da qualidade de vida em geral^[137,144].

Recentemente, foi criado um modelo de intervenção de retrospetiva da vida em contextos oncológicos para aumentar a dignidade dos doentes com cancro. Consiste num diálogo conduzido por terapeutas formados com o objetivo de discutir os acontecimentos da vida, identificar os elementos significativos no percurso de vida dos doentes e explorar a forma como o diagnóstico alterou os seus valores^[145]. É dada ênfase aos recursos do doente, às mudanças nas relações com os seus próximos, com o objetivo de os doentes descobrirem o seu potencial, identificarem estratégias para lidar com os acontecimentos, alcançarem uma melhor compreensão de si próprios e discutirem os seus objetivos ou projetos de vida. Os resultados preliminares relativos a 41 doentes indicam que a intervenção foi percecionada favoravelmente por todos os participantes. Também se registou uma mudança na relação enfermeiro-doente, que foi considerada benéfica^[146]. Outros estudos que exploraram o impacto da Life Review Therapy (LRT) e do Memory Specificity Training (MST)(LRT-MST) demonstraram melhorar a integridade do ego e a falta de esperança entre os doentes com cancro em cuidados paliativos^[147], com uma análise qualitativa que indica benefício e aceitação da intervenção entre os doentes^[148], mas nenhum efeito específico nos familiares cuidadores ^[148,149].

Debate

Esta análise ilustra os desafios que as pessoas enfrentam na preservação do seu sentido de dignidade em várias perturbações, sublinhando a adoção imperativa de uma abordagem de cuidados orientada para a dignidade em contextos médicos. Torna-se evidente a importância de avaliar o sofrimento relacionado com a dignidade e de implementar intervenções eficazes, nomeadamente a Terapia da Dignidade (TD) e outras formas de intervenção baseadas na reminiscência da própria trajetória existencial e na análise da própria vida. A TD tem demonstrado potencial transformador não só nos cuidados paliativos e oncológicos, mas também nas doenças crónicas. Os numerosos estudos sobre a aplicação da TD em diferentes contextos revelam a versatilidade e a eficácia da TD noutros contextos para além dos cuidados oncológicos e de fim de vida^[39].

O aumento da prevalência das doenças crónicas, caracterizadas por um estado de saúde precário, uma sobrecarga de sintomas, incapacidade funcional e deficiências cognitivas, exige uma mudança para cuidados centrados na dignidade^[150]. São salientadas a viabilidade e a necessidade de uma abordagem deste tipo nas doenças crónicas, centrada no reforço da autoestima, na atenuação da angústia multidimensional e na ajuda às pessoas para que encontrem um sentido e um objetivo, mantendo ou melhorando a sua qualidade de vida^[151]. Estas questões, juntamente com o facto de se viver com a incerteza da doença e com a angústia em várias camadas, constituem as premissas para oferecer cuidados centrados na dignidade também às pessoas com doenças crónicas.

Assim, é fundamental avaliar a dignidade e o sofrimento relacionado com a dignidade, com ferramentas (por exemplo, o IDD) que facilitem um cuidado centrado na pessoa. Uma abordagem de dignidade nos cuidados é crucial para transformar os sistemas de saúde numa perspetiva mais humanizada e curativa. A educação em medicina deve enfatizar a empatia, a compaixão e as competências de comunicação para alcançar uma eficácia terapêutica ótima e cuidados que preservem a dignidade^[81]. De facto, os cuidados centrados na dignidade devem ser aplicados em todos os contextos de perturbações clínicas, uma vez que o objetivo de melhorar a autoestima, aliviar os doentes de angústias multifacetadas (físicas e psicológicas) e ajudar a pessoa a encontrar um sentido e um objetivo na vida é obrigatório para melhorar a qualidade de vida^[151].

No entanto, nas perturbações crónicas existem desafios que exigem uma atenção especial às estratégias de adaptação, tais como a reorientação dos objetivos e das realizações e a ênfase nas capacidades remanescentes de uma forma mais dinâmica. As pessoas com deficiência permanente descreveram as principais estratégias que adotaram para preservar o seu sentido de autonomia, integridade, influência e participação na sua vida quotidiana, ou seja, fatores que poderiam ajudar a manter o seu sentido de dignidade (por exemplo, tentar manter uma esfera privada; esforçar-se por comunicar; procurar possibilidades)^[152].

As intervenções específicas dirigidas à angústia relacionada com a dignidade demonstraram o potencial de restaurar a qualidade de vida e a perceção da dignidade em várias doenças, proporcionando benefícios não só aos doentes mas também aos prestadores de cuidados. A revisão defende uma abordagem holística e centrada no doente em contextos de cuidados de saúde, sublinhando a necessidade de esforços sistemáticos para enfrentar os desafios que comprometem a dignidade. É sublinhado o imperativo ético da difusão de cuidados centrados na dignidade em todos os contextos médicos, reconhecendo o papel vital dos profissionais de saúde na promoção da compaixão, do respeito e da dignidade nos cuidados aos doentes^[153,154].

Limitações e conclusões

Esta análise tem algumas limitações. A primeira diz respeito ao facto de termos decidido limitar a nossa análise aos estudos que falavam especificamente da dignidade e/ou que a mediam como um resultado específico, deixando de fora todos aqueles estudos que indiretamente tinham um impacto na dignidade dos doentes. Uma outra limitação prende-se com o facto de termos limitado a nossa investigação à intervenção narrativa e centrada no significado, especificamente à intervenção de TD, reminiscência e análise da vida, enquanto outras formas de intervenção psicoterapêutica poderiam ter sido examinadas.

Apesar destas limitações, o que emergiu desta análise é que as tendências unificadas em diversos contextos médicos realçam a necessidade de uma abordagem holística e centrada no doente em contextos de cuidados de saúde. Os desafios que comprometem a dignidade são generalizados, o que sublinha a importância de intervenções como a Terapia da Dignidade e de esforços sistemáticos para resolver estas questões.

A investigação e as intervenções futuras devem dar prioridade à natureza multifacetada da dignidade, esforçando-se por criar ambientes de cuidados de saúde que promovam a compaixão, o respeito e a dignidade em todos os contextos de prestação de cuidados, incluindo os desafios colocados pelo aumento do número de imigrantes, refugiados de zonas de guerra e pessoas de diferentes culturas que se deparam com um risco significativo para a sua dignidade em vários contextos médicos. < 

Para ver, no artigo original, a Tabela 3 e as Referências bibliográficas, clicar AQUI

Trump vs. Gandhi

Porto Biomed. J. 2017;2(6):247–249

Existe um cérebro T.R.U.M.P.?
Implicações para a saúde mental e a paz mundial
Óscar F. Gonçalves, Paulo S. Boggio
Neuropsychphysiology Lab, School of Psychology University of Minho , Portugal
Spaulding Center for Neuromodulation, Spaulding Rehabilitation Hospital – Harvard Medical School, USA
Social and Cognitive Neuroscience Laboratory, Mackenzie Presbiterian University, Brazil
 
Tradução espontânea sem fins lucrativos do artigo
Is there a T.R.U.M.P. brain? Implications for mental health and world peace
publicado em Porto Biomedical Journal em 2017

Resumo - Os neurocientistas começaram a investigar se diferentes atitudes políticas estão associadas a marcadores específicos da mente e do cérebro. Neste artigo, baseamo-nos na investigação da neurociência política para ilustrar brevemente a estrutura e a função de uma mentalidade ameaçadora, reacionária, rancorosa, maquiavélica e partidária (T.R.U.M.P. = Threatening, Reactionary, Unforgiving, Machiavellian, and Partisan). Além disso, discutimos, com base na neurociência e em comprovações clínicas, como contrariar a mentalidade T.R.U.M.P.

   Vivemos tempos difíceis. Regimes autoritários e líderes autocráticos estão a emergir em todo o mundo. Os cidadãos, perplexos, procuram explicações na comunidade científica. Será que os clínicos e os cientistas têm alguma ideia útil sobre o que está a correr mal na política? Poderão prescrever estratégias para contrariar a atual pandemia de mentalidade ameaçadora, reacionária, rancorosa, maquiavélica e partidária (T.R.U.M.P.)?

  A investigação em neurociência da personalidade está a ajudar a identificar tipologias mente-cérebro associadas a atitudes estáveis em relação a acontecimentos atuais e a perspetivas em relação ao futuro da humanidade neste planeta. Com base nestes conhecimentos, os neurocientistas começaram a investigar se diferentes atitudes políticas estão associadas a marcadores mente-cérebro específicos. Neste artigo, baseamo-nos na investigação da neurociência política para ilustrar brevemente a estrutura e a função de um padrão de mentalidade T.R.U.M.P..

T [threatening] - A neurociência de uma mentalidade política “ameaçadora” - Dados de extensas meta-análises mostraram que o “medo” (em resposta à ameaça e à ansiedade relacionada com a morte) é uma emoção central no conservadorismo político. O medo prepara o indivíduo para uma resposta de luta ou fuga. Quanto maior for o medo, mais restrito se torna o nosso foco de atenção. A nossa atenção torna-se altamente seletiva em relação a quaisquer ameaças potenciais, preparando estratégias de evitamento ou de ataque. A perceção constante do medo é o elemento-chave no desenvolvimento de uma mentalidade “ameaçadora”. Kanai e colegas mostraram que níveis elevados de conservadorismo estão associados a uma amígdala direita maior (uma região com um papel central no processamento do medo).

Globalmente, a indução do medo parece ser responsável por um padrão mente-cérebro caracterizado como “ameaçador”, levando os indivíduos a adotar uma posição política de direita num eixo liberal-conservador.

R [reactionary] - A neurociência de uma mentalidade política “reacionária” - Um padrão mente-cérebro “reacionário”, tal como ilustrado no conservadorismo político, tem sido referido como estando correlacionado negativamente com atitudes como a abertura à experiência, a tolerância à incerteza e a complexidade integrativa. É interessante notar que estas variáveis psicológicas estão associadas a padrões específicos de atividade cerebral. Há provas de que os indivíduos que obtêm uma pontuação mais elevada no conservadorismo são menos reativos a estímulos que exigem flexibilidade para alterar os padrões de resposta habituais. Isto foi ilustrado pela diminuição da atividade no cíngulo anterior (uma região do cérebro importante para a tomada de decisões e a escolha entre resultados alternativos) em resposta a estímulos contraditórios. Por outras palavras, uma mentalidade “reacionária” parece ser menos sensível quando reage a situações novas, ambíguas e complexas. Estes resultados sugerem que uma mentalidade “reacionária” pode ser menos sensível ao contexto e mais propensa a confiar em padrões de comportamento inflexíveis. Mais importante ainda, uma mentalidade menos aberta à experiência é mais propensa ao neuroticismo e, por conseguinte, mais sensível a sinais de ameaça. A adoção de uma mentalidade “reacionária” leva à restrição do foco de atenção e pode levar o indivíduo a sobrestimar a ocorrência de estímulos perigosos e a subestimar a probabilidade de sinais neutros ou seguros.

U [unforgiving] - A neurociência de uma mentalidade política “rancorosa” - Uma mentalidade “rancorosa” é dominada por sentimentos e atitudes de vingança e comportamento retaliatório. A vingança foi associada a um aumento da reação do núcleo estriado dorsal, uma região do cérebro geralmente associada ao processamento de recompensas. Há, portanto, elementos que sugerem que um subconjunto de indivíduos com hipersensibilidade à ameaça, caracterizada por uma maior ativação da amígdala, compensa experimentando um maior prazer na vingança e um pico correspondente na ativação do núcleo estriado. Se for este o caso, um conjunto mente-cérebro ameaçador acaba por ser reforçado positivamente pela “doce” recompensa dopaminérgica da vingança e, consequentemente, por uma atitude implacável para com os outros. Escusado será dizer que a vingança, por sua vez, reforça o alerta para possíveis ameaças, alimentando este interminável círculo vicioso.

M [Machiavellian] - A neurociência de uma mentalidade política “maquiavélica” - Até agora, descrevemos um padrão mente-cérebro fortemente caracterizado por uma resposta “ameaçadora” (amígdala hiperativa), “reacionária” (diminuição da ativação no cíngulo anterior) e compensatória do ponto de vista emocional com uma resposta “rancorosa” (maior processamento de recompensas no núcleo estriado dorsal associado à vingança). Um quarto elemento, a mentalidade “maquiavélica”, é dominado pela manipulação narcísica em benefício próprio.

Os maquiavélicos tendem a tirar partido dos parceiros cooperantes num jogo de confiança, com um padrão de ativação em regiões associadas à inibição de uma resposta socioemocional pré-pôntica (como o córtex pré-frontal lateral dorsal) e à utilização de estratégias competitivas/avaliativas (na circunvolução frontal inferior).

Uma mentalidade “maquiavélica” persegue constantemente o estatuto e a riqueza, baseando-se na manobra e na manipulação. Os maquiavélicos são particularmente hábeis em tirar partido de indivíduos vulneráveis e cooperantes através da ativação de regiões cerebrais associadas à inibição do comportamento pró-social e ao aumento das respostas competitivas.

P [partisan] - A neurociência de uma mentalidade política “partidária”- O pensamento partidário é caracterizado por uma forte fidelidade ao grupo, que contrasta com a persistência de um preconceito negativo em relação aos membros de um grupo externo. Uma mentalidade “partidária” discrimina os indivíduos de um grupo externo, estigmatizando-os como uma fonte de ameaça. Consequentemente, os membros do grupo exterior tornam-se objeto de manipulação e de atitudes vingativas. Em contrapartida, os membros do grupo interno são tratados com indulgência, mesmo quando se verifica um comportamento injusto.

Os seres humanos experimentam um emparelhamento ação-perceção em que tanto o ator como o observador tendem a partilhar as mesmas redes neuronais. Este parece ser um dos mecanismos centrais subjacentes à empatia. No entanto, esta associação parece ser menos evidente em díades fora do grupo, nomeadamente em indivíduos com uma mentalidade “partidária”. Estes indivíduos têm dificuldade em desenvolver uma ligação neuronal com os outros, mesmo quando assistem ao sofrimento. Por exemplo, quando os indivíduos observam imagens de membros de um grupo que não pertencem ao seu grupo e que estão a sofrer, têm uma ativação reduzida nas regiões cerebrais relacionadas com a dor, em comparação com os do seu grupo, normalmente na chamada matriz da dor – o cíngulo anterior e a ínsula anterior.

Como contrariar a mentalidade T.R.U.M.P.?

  A questão relevante agora para o psicólogo, clínico e cidadão socialmente responsável é saber se há alguma coisa que possamos fazer para contrariar a atual pandemia de mente-cérebro T.R.U.M.P. Felizmente, existem atualmente provas abundantes de que os nossos cérebros são altamente plásticos e podem adaptar-se em resposta a mudanças de contexto, psicológicas e  sociais. Vamos ilustrar brevemente três mensagens para levar para casa que estão bem fundamentadas tanto em evidências clínicas como em investigação neurocientífica.

Modificar os vieses de atenção

  Uma mentalidade “ameaçadora” pode ser contrariada redirecionando persistentemente a atenção do “perigo/medo” para sinais de “segurança”. As intervenções clínicas como a “Attentional Bias Modification” são eficazes para diminuir o estado de alerta, aumentar a procura positiva e reverter as alterações cerebrais causadas pelo excesso de ansiedade.

Proporcionar um ambiente estimulante

  A importância de contextos acolhedores para inverter os efeitos neurotóxicos do stresse crónico e agudo tem sido repetidamente demonstrada. As intervenções destinadas a promover a bondade, a gratidão e o otimismo (por exemplo, “Positive activity intervention”) são particularmente eficazes na redução de algumas caraterísticas da mentalidade T.R.U.M.P. (por exemplo, ameaçadora, rancorosa).

Aumentar a sensibilidade interpessoal

  Por último, a exposição dos indivíduos a contextos interpessoais diversos e a formação em empatia podem ajudar a aumentar a sensibilidade para com os outros grupos e a prevenir o desenvolvimento de atitudes narcisistas, vingativas e manipuladoras.

  Com o amadurecimento da neurociência política, estamos a compreender melhor algumas das caraterísticas mente-cérebro subjacentes às diferentes atitudes políticas. Mais importante ainda, estamos a começar a compreender os mecanismos responsáveis por um padrão mente-cérebro ameaçador, reacionário, rancoroso, maquiavélico e partidário (T.R.U.M.P.). Mas, acima de tudo, ao basearmo-nos em provas da psicologia e da neurociência, podemos começar a conceber estratégias para promover um cérebro que seja generoso, afetuoso, cuidador, altruísta, humanista e interpessoal (G.A.N.D.H.I. = Giving, Affectionate, Nurturing, Decentered, Humanistic and Interpersonal). Dada a “coincidência” deste acrónimo, terminemos com o sábio aviso de Mahatma Gandhi: “Olho por olho deixará todo o mundo cego”. <

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NT: Pedi ao ChatGPT ajuda para acrónimos em língua portuguesa e recebi, em poucos segundos, estas respostas: T.R.U.M.P. = T - Tirano (Autoritário, opressor), R - Reacionário (Conservador extremo, resistente à mudança), U - Ultrajante (Chocante, ofensivo), M - Manhoso (Astuto de forma manipuladora, traiçoeiro), P - Parcial (Tendencioso, sectário). G.A.N.D.H.I. = G - Generoso (Altruísta, disposto a ajudar), A - Afetuoso (Carinhoso, compassivo), N - Nutritivo (Que alimenta e fortalece, tanto fisicamente quanto emocionalmente), D - Desprendido (Sem egoísmo, focado nos outros), H - Humano (Empático, ligado ao bem comum), I - Interligado (Conectado aos outros, com sentido de comunidade).