Narcyz Ghinea
Department of Philosophy, Faculty of Arts, Macquarie University, Sydney, New South Wales, Australia
Tradução espontânea, sem fins lucrativos, do artigo
‘First ensure no regret’: a
decision-theoretic approach to
informed consent in clinical
practice
Publicado no Journal of Medical Ethics November 2025 - Volume 51 - 11
Resumo: Os teóricos da decisão reconhecem que a informação só tem valor na medida em que tem o potencial de alterar uma decisão. Isto significa que, uma vez que a obtenção de mais informação é demorada e, por vezes, dispendiosa, é necessário avaliar qual a informação mais valiosa a obter e se vale a pena obtê-la. Neste artigo, aplico esta ideia ao consentimento informado e defendo que a informação mais valiosa não está relacionada com qual a melhor opção de tratamento, mas sim com os possíveis futuros que um doente pode vir a lamentar. Concluo propondo uma estrutura de minimização do arrependimento para o consentimento informado que, na minha opinião, capta de forma mais adequada a verdadeira natureza da tomada de decisão partilhada do que as formulações existentes.
Depois do princípio «primeiro, não fazer mal», o consentimento informado é, sem dúvida, o conceito mais central na ética clínica. Articulado pela primeira vez no Código de Nuremberga, procurava evitar a repetição das experiências atrozes realizadas em seres humanos durante a Segunda Guerra Mundial. Estes princípios foram gradualmente adotados de forma mais ampla no contexto clínico. Em 1962, a Emenda Kefauver Harris à legislação dos Estados Unidos sobre produtos terapêuticos tornou o consentimento informado um requisito para a investigação clínica utilizada para apoiar um pedido de registo de um novo medicamento.1 A Declaração de Helsínquia, publicada pela primeira vez em 1964, delineou os princípios éticos para os médicos que realizam investigação clínica, incluindo a necessidade de consentimento informado quando a investigação era realizada em conjunto com a prestação de cuidados.2 A Declaração de Genebra, versão moderna do Juramento de Hipócrates desenvolvida pela primeira vez em 1948, só introduziu o respeito pela autonomia na sua última versão de 2017, enquanto o Código Internacional de Ética Médica incluiu pela primeira vez o direito dos doentes à autodeterminação em 2006.3,4
Embora o significado exato e a aplicação
adequada do consentimento informado sejam objeto de constante debate e
confusão, com algumas fontes a enumerarem até seis funções principais,5 o seu
objetivo permanece claro e simples: proteger o direito do doente à
autodeterminação. A autodeterminação implica tanto a capacidade de tomar
decisões como a existência de opções entre as quais se pode escolher. É
fundamental saber o quanto se tem de informar ao doente para que o
consentimento seja considerado «informado», mas esses requisitos informativos
têm sido pouco explorados.6 Proponho que, para entender melhor esses
requisitos, devemos reenquadrar o consentimento informado no contexto clínico
como uma noção epistémica.
Tomar decisões em condições de incerteza
irredutível é uma característica da vida quotidiana. Fora de circunstâncias
muito limitadas e artificiais - pense num jogo de xadrez - as pessoas tomam
decisões rotineiramente com base em informações imperfeitas. Atravesso a rua
todos os dias sem saber qual é o risco de ser atropelado por um carro, porque
tudo o que preciso saber é que o risco é baixo o suficiente para ser
irrelevante para mim. Da mesma forma, fico feliz em sair para caminhar enquanto
chove, pois sei que o risco de ser atingido por um raio é insignificante,
embora não possa fornecer detalhes exatos. O facto de estarmos tão dispostos a
tomar decisões apesar da nossa ignorância destaca um facto importante: nem
todas as informações são valiosas, e lutar por informações perfeitas nem sempre
vale o tempo ou o esforço. Esse facto é bem conhecido na teoria da decisão, mas
nunca discutido explicitamente no contexto do consentimento informado, onde
muitas vezes parece que a posição padrão é quanto mais, melhor.7
As decisões decorrem de escolhas concretas,
enquanto a informação é interminável. O valor da informação corresponde à sua
capacidade de alterar a nossa decisão de uma opção concreta para outra.8
Como exemplo, considere um doente com cancro terminal que aceitou submeter-se a
um tratamento com uma taxa de sobrevivência de 20% em 5 anos. Posteriormente,
descobre-se que o médico do doente não estava a par das últimas pesquisas e que
a taxa de sobrevivência é, na verdade, de 40%. Para um doente disposto a
aceitar uma chance de 20%, essa informação adicional é irrelevante. Isso não
quer dizer que essa informação não seria esclarecedora para o doente e que não
há mérito moral em dar esperança. Significa apenas que, na medida em que a
escolha não mudaria, o consentimento informado atingiu o seu objetivo.
Há várias vantagens em compreender o
consentimento informado desta forma. Em primeiro lugar, permite um modelo mais
consistente e realista de como as decisões são tomadas nos diferentes contextos
de cuidados de saúde. Na investigação clínica, na prática clínica e na
regulamentação de medicamentos, é sempre necessário avaliar se existem provas
suficientes para justificar uma decisão. Isto requer, pelo menos
implicitamente, uma avaliação da sensibilidade da decisão a informações
adicionais que possam surgir. Quanto menos sensível for uma decisão a novas
informações, mais estável ela será e, portanto, mais justificável. Um bom
exemplo desse princípio é o desenvolvimento de programas de aprovação
provisória em todo o mundo para acelerar o acesso a medicamentos. Esses
programas existem para garantir que os doentes não tenham o acesso negado a
medicamentos promissores e foram amplamente utilizados durante a pandemia da
COVID-19 para lançar novas vacinas.9
Em segundo lugar, muda o foco do
consentimento informado da prestação de informações por si só para a
identificação das informações que são mais suscetíveis de influenciar uma
decisão num sentido ou noutro. Esta diferença é análoga à diferença entre a significância
estatística e clínica dos resultados da investigação. No domínio da medicina
oncológica, a rápida inovação e o aumento dos custos levaram a um debate
rigoroso sobre o que constitui valor. A Sociedade Americana de Oncologia
Clínica e a Sociedade Europeia de Oncologia Médica elaboraram tabelas de
valores para medicamentos contra o cancro para tentar responder a essa questão,10
e o que constitui uma melhoria significativa na sobrevida é um ponto importante
de debate.11 De forma semelhante, as diferenças clinicamente
significativas entre as opções de tratamento podem não ser importantes para o
doente, enquanto diferenças clinicamente insignificantes podem ser. Ao
enfatizar quais são as informações mais valiosas para o doente, os processos de
consentimento informado podem se tornar mais centrados no doente.
Em terceiro lugar, uma abordagem baseada na
teoria da decisão é mais consistente com a forma como os tribunais decidem os
casos de negligência médica. A lei não protege o direito do doente à informação
em si, mas reconhece o direito do doente a informações relevantes, ou
seja, informações às quais o doente atribuiria importância.12 Na
prática, isso significa informações que provavelmente influenciariam a decisão
do doente. Tomemos, por exemplo, o caso australiano histórico Rogers vs.
Whitaker (1992) 175 CLR 479, que estabeleceu os parâmetros do dever de
advertência do médico. Neste caso, o médico réu foi considerado negligente por
não ter avisado o doente de que a cirurgia ocular acarretava um pequeno risco
de danificar o seu «olho bom». Embora o risco parecesse insignificante para o
médico, no contexto do desejo expresso do doente de que o seu olho bom não
fosse danificado, era importante.
Por fim, enquadrar o consentimento informado
em termos epistémicos tem o potencial de simplificar processos
desnecessariamente onerosos que não distinguem entre informações essenciais e
complementares.13 A falta de clareza leva a práticas defensivas e a
um viés para divulgar o máximo de informações possível, o que pode não ser do
interesse do doente. O excesso de informação pode sobrecarregar os doentes e
minar a sua autonomia, em vez de a apoiar.14 A prática clínica
excessivamente defensiva não leva a melhores resultados clínicos e contribui
para o aumento dos gastos com saúde.15 Ela é motivada pelo medo de
litígios, que representam um fardo financeiro, emocional e de tempo para os
médicos, mesmo quando não são bem-sucedidos.16
No entanto, isso levanta a seguinte questão:
como pode o médico verificar o valor da informação? O filósofo
pragmático William James propôs que a racionalidade era um sentimento que só
surgia na ausência do sentimento de irracionalidade.17 De forma
semelhante, proponho que o objetivo do consentimento informado seja mais bem
caracterizado de forma negativa; ou seja, o seu propósito é ajudar os doentes a
evitar decisões que causem arrependimento. Se um doente não se arrepende de uma
decisão, é difícil identificar qual é o problema moral. Além disso, há dados
que sugerem que um fator determinante na tomada de decisão do doente é evitar o
arrependimento.18 Um benefício mais maquiavélico é que, sem
arrependimento, não haveria motivação para os doentes processarem ou reclamarem
contra o seu médico. No geral, parece louvável tentar minimizar o
arrependimento na medida do possível.
Uma vez que o arrependimento só pode ser
compreendido com referência aos objetivos de vida do doente, solicitar esses
objetivos deve ser uma componente padrão de qualquer procedimento de
consentimento. Isto é válido tanto para a investigação como para a prática
clínica. O arrependimento só existe na presença de escolhas de tratamento
moralmente relevantes, e essas escolhas só são moralmente relevantes na medida
em que têm consequências reais para o bem-estar do doente. No caso de Rogers,
o objetivo do doente ao se submeter à cirurgia ocular era melhorar a sua visão,
e qualquer efeito colateral que comprometesse ainda mais a sua visão deveria
ter sido considerado claramente relevante. Em alguns casos, o objetivo
principal do doente pode ser apenas sobreviver, e pensar além disso não é
importante. No entanto, em muitos outros casos, a saúde é apenas um meio para
se ter uma vida plena, e o que isso significa precisa ser explorado.
Para concluir, gostaria de antecipar
brevemente duas críticas a este enquadramento. Pode-se argumentar que evitar
decisões passíveis de arrependimento é um padrão baixo para o consentimento e
que o objetivo deve ser ajudar cada doente a tomar a melhor decisão possível.
Em resposta, diria que eliminar opções passíveis de arrependimento da equação
coloca o doente na posição ideal para tomar a melhor decisão. Por outro lado,
tentar verificar a melhor opção sem sondar o que o doente pode lamentar pode
sair pela culatra, como demonstra o caso de Rogers, particularmente em
casos em que claramente não há uma opção «melhor». Concentrar-se em minimizar o
arrependimento parece, portanto, uma abordagem mais robusta e estabelece uma
pré-condição mínima para identificar um tratamento aceitável.
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