Principialismo 2

Ética - Uma questão de princípios?

Parte II: Racionalidade, fins e níveis do discurso moral

Michael Trimble
Centre for Medical Education, Queen’s University, Belfast
Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo
Ethics – A matter of principle?

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Resumo - A discussão de temas bioéticos utilizando a abordagem dos quatro princípios proposta por Beauchamp e Childress é atualmente uma prática corrente no Reino Unido. Um artigo anterior documentou a história do principialismo antes de analisar o seu impacto e de passar em revista algumas críticas à sua abordagem. Este examinará algumas das dificuldades filosóficas em maior profun­didade. Uma preocupação especial é o facto de o principialismo conduzir a um debate pouco aprofundado, com a ponderação dos meios sem a devida preocupação com os fins pretendidos.

Racionalidade

Tal como no artigo anterior, utilizaremos alguns dos temas desenvolvidos pelo sociólogo John H Evans na sua análise do debate bioético. Na linguagem comum, racional aparece como ‘o oposto de louco’.¹ Nas ciên­cias sociais, racional pode ser usado num sentido mais formal. Uma crença racional é aquela que pode ser mantida legitimamente. A racionalidade pode ser explorada de forma mais aprofundada. A racionalidade ins­trumental é a que mais se aproxima da utilização comum da palavra racional. Por exemplo, para um estudante que pretende estudar medicina, escolher biologia é uma escolha de disciplina instrumentalmente racional. Por outro lado, se ela quisesse ser músico, seria menos racional. Para efeitos desta discussão, os termos que precisamos de compreender são racionalidade substantiva e formal. Um padrão de ação deve ser considerado substantivamente racional se utilizar os critérios de ‘fins últimos’ ou ‘valores últimos’ para as ações ou meios envolvidos, ou seja, se os meios forem consistentes com os fins ou valores últimos. Isto contrasta com a racionalidade formal. Aqui, os fins e os meios são debatidos em conjunto, e um padrão de ação pode ser consi­derado formalmente racional se for considerado o meio mais eficaz para atingir fins predeterminados ou assumidos.¹ Na avaliação de um argumento, há cinco componentes a considerar. São eles: a ligação entre meios e fins, a extensão do debate sobre os fins, o número de fins considerados legítimos no debate, a mensurabilidade dos fins e a universalidade dos fins.¹ Analisemos melhor esta última afirmação, uma vez que tem grande relevância para a narrativa global.

Relação entre meios e fins

Ao considerar a relação entre meios e fins, verifica-se que a racionalidade formal tende para uma visão con­sequencialista - essencialmente, os fins podem justificar os meios. A racionalidade substantiva pode conside­rar que alguns meios são inerentemente errados porque entram em conflito com outros fins ou valores.¹

Em que medida os fins são debatidos

Num debate substantivamente racional, os fins devem ser definidos e defendidos. Simplificando, um debate substantivamente racional é sobre fins.¹ Isto contrasta com um debate formalmente racional em que os fins são assumidos, explícita ou implicitamente. A inclusão de fins no debate torna o resultado menos facilmente calculável, uma vez que é difícil valorizar fins concorrentes entre si, por exemplo, beneficência versus res­peito pela autonomia de um indivíduo, sem recorrer a um fim de nível superior.¹

O número de fins considerados legítimos no debate

A racionalidade formal exige que o número de fins seja limitado. Evans cita o ‘método científico’ como o exemplo mais extremo de racionalidade formal, uma vez que diz respeito a factos sobre a natureza que per­mitem calcular as consequências previstas de uma ação sem considerar os fins últimos a que esse conheci­mento pode ser aplicado.¹ No debate substantivo, pode ser considerado qualquer número de fins. Evans regista a progressão do debate bioético ao longo do tempo e a forma como a aceitação dos quatro fins pré-determinados do principialismo – autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça – facilitou a passagem de um debate substantivo para um debate mais formal.

 

Mensurabilidade dos fins

A mensuração descreve o processo de combinação de diferentes fins numa métrica comum, sendo exemplos a utilidade e o custo. Ela transforma qualidades em quantidades, diferenças em grandezas. É uma forma de reduzir e simplificar informações díspares em números que podem ser facilmente comparados. É igualmente importante – se não mais – considerar o que omite o processo de mensuração de fins. Algumas coisas são incomensuráveis, sendo um exemplo trivial a questão de saber se o gelado de chocolate pode ser considerado melhor do que o de morango. Exemplos mais sérios incluem questões de valores fundamentais e padrões morais absolutos. Assim, embora a mensuração possa ser útil para determinar uma métrica comum que permita avaliar um plano de ação proposto, também pode ser motivada «por um desejo de se esconder atrás de números, impor ordem ou reforçar uma autoridade fraca... A mensuração pode proporcionar uma defesa sólida para decisões controversas, expandir o território organizacional ou profissional de um grupo»². Assim, enquanto o utilitarista ‘o maior bem para o maior número’ permite uma métrica que parece quase quantifi­cável, e portanto calculável, a ‘fidelidade a Deus’ não o faz. «Os autores que assumem a racionalidade subs­tantiva resistem a escalas comparáveis porque os seus fins não podem ser comparáveis com outros fins sem distorcer o seu significado.»¹

Universalidade dos fins

Num ponto relacionado com o anterior, Evans descreve dois sentidos de universalidade, sendo o primeiro uma generalidade mensurável que não é suscetível de causar desacordo. Dá o exemplo de «é melhor fazer o bem do que fazer o mal». Estes fins são assumidos como universais e, por isso, não requerem debate. O sentido em que um fim pode ser considerado universal é quando o fim pode ser considerado aplicável a uma série de meios. Neste caso, o autor dá o exemplo da autonomia. Se a autonomia é primordial numa situação, então pode assumir-se que é primordial quando se consideram vários meios. O pressuposto da universalidade torna a tomada de decisões mais calculável. O universalismo em ambos os sentidos é inaceitável para aqueles que preferem argumentos substantivamente racionais.¹

Ao descrever a história do debate bioético, Evans regista a passagem progressiva do debate substantivo para o debate formal, com uma ênfase crescente nos fins mensuráveis. Isto é de grande importância porque «se­gundo a racionalidade substantiva, os meios estão certos ou errados por razões a priori – pela sua coerência com determinados fins – e não pelas suas consequências».¹ No entanto, na perspetiva da racionalidade for­mal, não há meios que sejam inerentemente errados, mas podem ser considerados errados se não maximiza­rem o fim pretendido. Por conseguinte, qualquer meio pode ser levado até ao ponto em que as suas conse­quências possam ser calculadas. Pellegrino e Thomasma constatam também esta dificuldade na abordagem da ética médica que resulta do relatório da Comissão Presidencial. Consideram que se trata de uma passagem da substância ao procedimento. Para evitar a irreconciliabilidade dos conflitos morais, a discussão ética cen­tra--se antes no processo de tomada de decisão. Uma outra forma de descrever esta situação é considerar se um debate é denso ou ténue. Os debates profundos são substantivos. A confiança na racionalidade formal resulta num debate superficial.

Níveis de discurso moral

Os princípios são indubitavelmente importantes no debate ético. Aiken descreve as respostas éticas como ocorrendo em quatro níveis. O primeiro, e mais simples, é o nível expressivo-evocativo. Neste nível, não são apresentadas razões para o juízo moral e o juízo aplica-se apenas ao caso específico em causa. O segundo nível é o das regras. As regras aplicam-se não apenas a um caso, mas a todos os casos semelhantes. As regras dizem-nos diretamente o que devemos ou não devemos fazer. Os princípios estão na base das regras. Os princípios podem apoiar as regras ou criticá-las. Um princípio é mais geral do que uma regra e não dá orien­tações ou instruções específicas. Por último, subjacente a tudo o que precede, estão as convicções básicas do indivíduo, as suas crenças pessoais fundamentais. O esquema de Aiken está resumido no Quadro 1.

Quadro 1. Níveis do discurso moral. Adaptado de Aiken

Nível	Características	Exemplo
Expressivo-evocativo	a) Não são dadas razões para o juízo moral. b) O juízo moral aplica-se a um caso concreto	Decisões simples / intuições
Regras	a) A regra aplica-se não apenas a um caso imediato, mas a todos os casos semelhantes b) A regra diz-nos diretamente o que fazer ou não fazer	A Lei. GMC - General Medical Council, também NICE - National Institute for Health and Care Excellence, SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network, etc.
Princípios	a) Um princípio apoia regras - ou critica-as b) Um princípio é mais geral do que uma regra; não nos diz direta e concretamente o que fazer.	Autonomia, beneficência, não-maleficência, justiça Dever Inviolabilidade da vida
Convicções pós-éticas / básicas	a) Uma convicção básica é a base dos nossos princípios, regras e raciocínio ético geral b) Não se pode ir mais longe do que as convicções de base	Crenças pessoais fundamentais Visão do mundo Identidade

Verifica-se que a manutenção dos níveis mais superficiais do discurso, ou seja, a discussão expressivo-evo­cativa e baseada em regras, significa que a qualidade do debate será ténue. (ver abaixo o Quadro 2)

Quadro 2. Níveis de discurso moral vs. debate superficial e aprofundado.

Nível	Características
Expressivo-evocativo	a) Não são dadas razões para o juízo moral. b) O juízo moral aplica-se a um caso concreto	SUPERFICIAL/ /TÉNUE   APROFUNDADO/ /DENSO
Regras	a) A regra aplica-se não apenas a um caso imediato, mas a todos os casos semelhantes b) A regra diz-nos diretamente o que fazer ou não fazer
Princípios	a) Um princípio apoia regras - ou critica-as b) Um princípio é mais geral do que uma regra; não nos diz direta e concretamente o que fazer.
Convicções pós-éticas / básicas	a) Uma convicção básica é a base dos nossos princípios, regras e raciocínio ético geral b) Não se pode ir mais longe do que as convicções de base

Além disso, quando se discutem questões éticas desta forma, a omnipresença do principialismo pode deixar os estudantes confusos quando lhes é pedido que considerem outros princípios além dos quatro de Beau­champ e Childress. Já mencionámos os princípios autoevidentes de WD Ross. Ao rever o tema, Veatch refere sistemas de bioética baseados em até dez princípios ou simplesmente num, por exemplo, a utilidade. Além dos princípios fundamentais de Beauchamp e Childress, refere outros como veracidade, fidelidade, gratidão, reparação e evitar matar.

Richard Huxtable refere que os quatro princípios podem ser vistos como definindo uma posição que não é simplesmente ocidental, mas de facto anglo-americana. Os quatro princípios de Beauchamp e Childress são confrontados com os identificados pelo projeto europeu BIOMED II relativamente aos «Princípios éticos básicos da bioética e do direito biológico europeus» - autonomia, dignidade, integridade e vulnerabilidade. De notar que a dignidade inclui aqui a ‘inviolabilidade da vida’ e restrições às ‘intervenções em seres humanos em situações tabu’.⁸ O grupo também não afirmou que estes princípios éticos básicos deveriam ser «entendi­dos como ideias universais eternas ou verdades transcendentais, mas funcionam antes como diretrizes refle­xivas e valores importantes na cultura europeia».⁸

Matthew Shea considera que o que falta ao principialismo é um tratamento adequado dos fenómenos axio­lógicos, ou seja, uma teoria do bem. Shea sugere o consequencialismo, a ética da virtude eudemonista ou a ética do direito natural como fontes potenciais para uma tal teoria, mas não defende uma delas em detrimento das outras.

Tom Walker também questiona a suficiência dos quatro princípios. Observa que há domínios em que estes não podem fornecer uma orientação moral. Cita os exemplos da profanação de monumentos em memória dos mortos e a repugnância moral face a casos de bestialidade. É evidente que as pessoas se encontram vinculadas por normas morais que vão além das articuladas pelos quatro princípios. Walker sugere o desen­volvimento de ‘formas culturalmente específicas de principialismo’.

No entanto, isto apenas desloca a questão de saber de onde derivamos os nossos princípios e como deter­minamos qual o princípio que tem prioridade numa dada situação. O que é que explica estas diferenças culturais? O psicólogo moral Jonathan Haidt refere que os aspetos culturais da moralidade podem ser expli­cados pela atenção específica que os indivíduos de culturas ocidentais, cultas, industrializadas, ricas e demo­cráticas (western, educated, industrialised, rich, and democratic = WEIRD) dão a determinados aspetos da moralidade. As pessoas de culturas WEIRD tendem a valorizar muito a autonomia e o individualismo e podem menosprezar ou mesmo ignorar outros fatores. Este facto pode ajudar a explicar porque é que a abordagem dos quatro princípios se enraizou tão fortemente no Ocidente. Do mesmo modo, tanto o utilitarismo como a deontologia favorecem formas de raciocínio com uma forte tendência para o pensamento sistemático, mas com baixos níveis de empatia.¹¹ Outras cultu­ras, não-WEIRD, exibem uma moralidade mais sociocêntrica, em que as relações, quer no seio da família quer na comunidade mais alargada, têm maior significado moral.¹¹ Haidt também refere que outras culturas têm frequentemente uma ‘ética da divindade’¹¹ que tem impacto na forma como veem o corpo e dá origem a ideias de limpeza e pureza. Haidt propõe que os seres humanos têm um ‘paladar moral’ composto por cinco ‘recetores gustativos’: cuidado com os outros, justiça, lealdade, respeito pela autoridade e santidade.¹¹ A moralidade WEIRD – que inclui o principialismo – centra-se num número limitado de recetores. A nossa cultura e educação desempenham um papel importante na determinação da forma como se desenvolvem as visões pessoais e sociais das questões morais. No Ocidente, o legado da moralidade cristã é muito importante, pois é a fonte das nossas crenças mais acarinhadas – mesmo que muitos esqueçam as suas raízes. O filósofo francês Luc Ferry, ele próprio um humanista secular, escreve

«Há no pensamento cristão, sobretudo no domínio da ética, ideias que têm grande significado ainda hoje, mesmo para os não crentes; ideias que, uma vez desligadas das suas origens puramente religiosas, adqui­riram uma autonomia que veio a ser assimilada pela filosofia moderna. Por exemplo, a ideia de que o valor moral de uma pessoa não reside nos seus dons herdados ou nos seus talentos naturais, mas no uso livre que faz deles, é uma noção que o cristianismo deu ao mundo e que muitos sistemas éticos modernos adotariam para os seus propósitos.»

Embora os cristãos «tendam a entender-se a si próprios como tendo uma tradição histórica» e «especialmente responsáveis perante o testemunho da Bíblia», outros terão uma perspetiva diferente. Devemos ter presente a influência do passado de cada indivíduo na formação da sua paisagem moral. Nas palavras do filósofo Alasdair MacIntyre, «só posso responder à pergunta ‘O que devo fazer?’ se puder responder à pergunta anterior ‘De que história faço parte?’»¹⁴

Que significa isto na prática?

Até agora, abordámos muita teoria com alguma profundidade, mas o que pode isso significar para os deci­sores políticos, para os comités de ética clínica ou para um profissional individual? Utilizando o exemplo prático de uma mulher que solicita um aborto tardio para realçar as dificuldades do principialismo como metodologia, Brock e Wyatt explicam como a forma do debate pode condicionar o resultado das delibera­ções. Em suma, como o principialismo não tem em conta o que Brock e Wyatt designam por ‘variáveis não consideradas’, parte-se de um consenso moral que não existe. Em concreto, considera-se que esta metodo­logia exclui sistemas de crenças ‘particularistas’ como o cristianismo. Isto, de facto, marginaliza as «narrativas morais reais que têm fundamentado a vida ética dos grupos sociais ao longo de toda a história humana«. A ambivalência legal relativamente ao aborto tardio coloca o peso moral da decisão no médico. O principia­lismo deixa pouco espaço para a consciência do médico, uma vez que a sociedade exige a «separação dos ‘preconceitos’ pessoais do médico da sua prática». Podemos imaginar desafios semelhantes no debate con­temporâneo em torno da questão da eutanásia e do suicídio ajudado pelo médico. Se começarmos a delibe­ração com a autonomia como o ponto de partida e sem um consenso aceite em torno da questão da benefi­cência ou do bem supremo, a discussão depressa se torna uma discussão sobre direitos e processos, sobre grupos relevantes e equidade de acesso; uma discussão sobre os meios para atingir o resultado e não sobre a justeza do resultado em si mesmo. A moralidade do médico individual perde-se no meio da questão de saber se as cláusulas de consciência devem dar aos indivíduos a opção de recusar a prestação do serviço.

Conclusão

A abordagem dos quatro princípios deve ser abandonada? Não necessariamente. Mas devem estar enquadra­dos num contexto moral mais amplo e profundo. Para apreciar a autonomia, temos de saber porque é que cada pessoa é importante. Para comentar a beneficência, temos de saber o que entendemos por bem. Para procurar a não-maleficência, temos de reconhecer o mal. Para agir com justiça, temos de saber o que significa ser justo. Podemos utilizar os princípios como pilares úteis para apoiar os nossos pensamentos, mas precisa­mos de ser capazes de exercitar toda a gama dos nossos ‘recetores de sabor moral’ e de mergulhar nos níveis mais profundos do discurso moral, tanto para compreender os nossos próprios fundamentos morais como para ter em conta as preocupações dos outros quando consideramos casos difíceis. <

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REFERÊNCIAS

1. Evans JH. Human genetic engineering and the rationalization of public bioethical debate. Chicago: University of Chicago Press; 2002. Playing God?

2. Espeland WN, Stevens ML. Commensuration as a social process. Ann Rev Sociol. 1998;24:313–43.

3. Pellegrino E, Thomasma DC. Oxford: Oxford University Press; 1988. For the patient’s good. the restoration of beneficence in health care.

4. Aiken HD. The levels of moral discourse. Ethics. 1952;62(4):235–48.

5. Ross WD. Oxford: Clarendon Press; 1930. The right and the good.

6. Veatch RM. Reconciling Lists of Principles in Bioethics. J Med Philos. 2020;45(4-5):540–59. doi: 10.1093/jmp/jhaa017.

7. Huxtable R. For and against the four principles of biomedical ethics. Clin Ethics. 2013;8(2-3):39–43.

8. Rendtorff JD. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and vulnerability – towards a foundation of bioethics and biolaw. Med Health Care Philos. 2002;5(3):235–44. doi: 10.1023/a:1021132602330.

9. Shea M. Principlism’s balancing act: why the principles of biomedical ethics need a theory of the good. J Med Philos. 2020;45(4-5):441–70. doi: 10.1093/jmp/jhaa014.

10. Walker T. What principlism misses. J Med Ethics. 2009;35:229–31. doi: 10.1136/jme.2008.027227.

11. Haidt J. London: Penguin; 2012. The righteous mind: why good people are divided by politics and religion.

12. Ferry L. London: Canongate Books Ltd; 2012. A brief history of thought: a philosophical guide to living.

13. Biggar N. Michigan: William B. Eerdmans Publishing Company; 2011. Behaving in public.

14. MacIntyre A. Iniana: University of Notre Dame Press; 1984. After virtue: a study in moral theory. 2nd ed. Notre Dame.

15. Brock B, Wyatt J. The physician as political actor: late abortion and the strictures of moral discourse. StudyChristian Ethics. 2006;19(2):153–68.

Principialismo 1

Ética - Uma questão de princípios?

Parte I: Princípios e principialismo

Michael Trimble
Centre for Medical Education, Queen’s University, Belfast
Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo
Ethics – A matter of principle?

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Resumo - A discussão de temas bioéticos utilizando a abordagem dos quatro princípios proposta por Beauchamp e Childress é atualmente uma prática corrente no Reino Unido. O presente artigo começa por documentar a história do principialismo antes de analisar o seu impacto e rever algumas críticas à sua abordagem. Um artigo futuro examinará mais aprofundadamente algumas das dificuldades filosóficas decorrentes do principialismo. 

A omnipresença do principialismo

Quando se analisa a ética médica no Reino Unido, é difícil evitar a abordagem dos 4 princípios defendida por Beauchamp e Childress. Os Princípios de Ética Biomédica de Beauchamp e Childress, publicados pela pri­meira vez em 1979 e atualmente na sua oitava edição, continuam a ser um dos manuais de ética mais influ­entes no mundo anglófono.¹ Os quatro princípios éticos propostos são a beneficência, a não-maleficên­cia, a autonomia e a justiça. Defende-se que estes princípios fazem a mediação entre a teoria moral de alto nível e a moralidade comum de baixo nível, proporcionando um quadro de trabalho para analisar as questões éticas. A sua influência tem sido global. A abordagem, também conhecida como principialismo, pode ser encontrada em manuais populares de medicina geral, como o Clinical Medicine de Kumar e Clark.² É o quadro sugerido pela Clinical Ethics Network do Reino Unido para os comités de ética clínica dos hospitais e organis­mos acreditados utilizarem na avaliação prática de questões éticas.³ É mesmo recomendada para os estudan­tes que pretendem estudar medicina na sua preparação para as entrevistas nas escolas de medicina.⁴

Parece que estes princípios são agora aceites como autoevidentes, não necessitando de qualquer outra justi­ficação e como suficientes – não é necessário considerar outros princípios. Mas de onde veio a abordagem dos 4 princípios? Como é que estes princípios foram selecionados e outros, como a santidade da vida, foram excluídos? Quem são Beauchamp e Childress?

Origens do principialismo

Este artigo analisará as origens do principialismo, tal como descrito por John H Evans⁵, e considerará alguns dos pontos fortes e fracos desta abordagem. Dado o profundo impacto e influência do principialismo no debate bioético contemporâneo, as implicações filosóficas e éticas do principialismo merecerão uma análise mais pormenorizada e serão tratadas num documento separado. Evans começa a sua história na década de 1950, numa altura em que crescia a preocupação entre a comunidade científica relativamente ao potencial de aplicação dos avanços científicos à prática da eugenia. A ideia de eugenia é, evidentemente, muito mais antiga. A palavra foi cunhada por Francis Galton em 1883 e G.K. Chesterton classificava-a como um mal em 1922.⁶ O que era novo era o rápido avanço da ciência. Watson e Crick tinham determinado a estrutura do ADN em 1953. A esperança de novas descobertas suscitou debates sobre a condição genética da população, acabando por conduzir à perspetiva da engenharia genética humana (EGH). Evans considera que se tratou de uma época em que a comunidade científica «tentava alargar a sua jurisdição para lá da descoberta de factos sobre a natureza, assumindo um papel mais ativo nos assuntos públicos. Estes geneticistas faziam parte de uma comunidade mais vasta de cientistas que tentavam encontrar o significado e o objetivo da existência humana na evolução e na biologia, para criar uma base “científica” secular sobre a qual reestabelecer o nosso sistema de ética... Se os seres humanos já não podiam olhar para fora da natureza em busca de propósito e direção – como a maioria das teologias tinha feito – o fundamento da ética devia ser encontrado nos factos “objetivos” da evolução... A sociedade já não podia usar uma religião tradicional desacreditada como base: era necessária uma nova religião científica baseada no ser humano para salvar a sociedade.»^5,6 Este exagero ético da comu­nidade científica não ficou sem contestação por parte de filósofos e teólogos. Uma das principais diferenças de perspetiva entre os teólogos e os cientistas era a importância dada aos meios em oposição aos fins; em concreto, os fins para os quais a EGH seria utilizada. Em suma, muitos filósofos e teólogos defendiam que, se os meios são inconsistentes com os fins da sociedade, então não devem ser utilizados. Esta diferença levou a outros desacordos entre os dois grupos, incluindo desacordos quanto à forma como o debate deveria ser construído. Em resumo, a comunidade científica preferia um debate for­malmente racional, em que a tónica era colocada na melhor forma de atingir os fins (objetivos) acordados ou assumidos, ao passo que os teólogos e os filósofos procuravam um debate substancialmente racional, em que a adequação dos fins fosse incluída nas discussões. O debate formalmente racional pode ser descrito como ‘superficial’ e o debate substancial­mente racional como ‘profundo’. A questão do debate formal ou subs­tancial será objeto de uma análise mais aprofundada no segundo artigo.

Um momento-chave desta história foi a criação, nos Estados Unidos da América, da National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. A comissão reuniu-se no Centro de Confe­rências de Belmont, em Elkridge, Maryland, de 1974 a 1978, e publicou o seu relatório, Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, em 1979.⁷ [NT: ver uma tradução portuguesa do Rela­tório Belmont AQUI]

Este relatório pode ser visto como o precursor imediato da abordagem dos 4 princípios. A comissão tinha sido criada para analisar a questão da ética na investigação médica quando houvesse seres humanos envolvi­dos. A comissão propôs que certos princípios básicos fossem fundamentais. Eram eles:

· Respeito pelas pessoas - definido como o imperativo de reconhecer a autonomia e o impera­tivo de proteger as pessoas com autonomia reduzida.

· Beneficência - definida como a obrigação de não prejudicar e de maximizar os possíveis be­nefí­cios e minimizar os possíveis danos.

· Justiça - «no sentido de ‘equidade na distribuição’ ou de ‘o que é devido’».

Um dos membros da comissão era o filósofo e especialista em ética Tom Beauchamp. Nessa altura, ele e James Childress, licenciado pela Yale Divinity School e especialista em ética teológica, faziam parte do corpo docente do recém-criado Kennedy Institute of Ethics da Universidade de Georgetown. Enquanto Beauchamp trabalhava no Relatório Belmont, estava também a escrever a primeira edição de Principles of Biomedical Ethics com Childress. No que se refere ao Relatório Belmont, Beauchamp recorda: «Esta redação foi feita exata­mente na mesma altura em que Jim e eu estávamos a redigir os Princípios, e a redação de um influenciaria profundamente a redação do outro nas áreas da ética da investigação e dos princípios gerais».⁸ É de notar que o coautor de Beauchamp, James Childress, lembra a confusão entre os três princípios do Relatório Bel­mont e os quatro princípios apresentados nos Princípios de Ética Biomédica⁹ , mas isso parece ser só uma parte da história.

A utilização de princípios orientadores na ética não é nova. No seu livro The Right and the Good, o filósofo W.D. Ross propôs uma série de princípios éticos que designou por ‘princípios éticos autoevidentes’. Eram: respeito pelas pessoas (incluindo o próprio), fidelidade e honestidade, justiça, reparação, beneficência e não-maleficência.¹⁰ Embora possa haver alguma sobreposição entre os princípios autoevidentes de Ross e os propostos pelo Relatório Belmont, há uma diferença em termos da forma como são concebidos e como são aplicados. Beauchamp descreve o pensamento subjacente à elaboração da sua abordagem. Ele e Childress citam o que designam por ‘teoria da moralidade comum’, que consiste em normas morais gerais que se apli­cam a toda a vida.¹¹

Princípios alternativos

Outros bioeticistas propuseram os seus próprios princípios. H. Tristram Engelhardt Jr. propôs que os prin­cípios da permissão e da beneficência eram suficientes (neste caso, a permissão para o médico atuar substitui a autonomia).¹² Engelhardt reconhece os desafios da bioética numa sociedade moralmente heterogénea e admite a sua própria perspetiva religiosa, que dá forma aos seus princípios. Na sua obra Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, Jonsen, Seigler e Winslade sugerem a existência de quatro tópicos-chave a considerar nas questões éticas: indicações médicas, preferências dos doentes, quali­dade de vida e características contextuais.¹³ Embora haja relativamente pouca literatura sobre este método, considera-se que tem algumas vantagens sobre o método de Beauchamp e Childress em termos de apli­cabi­lidade clínica.¹⁴ Influenciado tanto por Ross como por Beauchamp e Childress, Robert Veatch também pro­pôs o seu próprio conjunto de princípios: beneficência, não-maleficência, fidelidade, autonomia, hones­tidade (veracidade) e evitar matar.¹⁵ Os quatro princípios de Beauchamp e Childress podem também ser comparados com os identificados pelo projeto europeu BIOMED II relativamente aos Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw – autonomia, dignidade, integridade e vulnerabilidade. De notar que a digni­dade inclui a ‘inviolabilidade da vida’ e restrições às ‘intervenções em seres humanos em situações tabu’.¹⁶

Princípios e moralidade

Beauchamp e Childress negam que o conjunto de quatro princípios constitua o conjunto completo de normas universais da moralidade comum. Pelo contrário, foram selecionados do conjunto mais vasto de princípios da moralidade comum com o objetivo de construir um quadro normativo para a ética biomédica. A morali­dade comum é composta por princípios, juntamente com regras, virtudes, ideais e direitos, e todos eles são necessários para uma perspetiva moral plenamente formada. Um ponto importante a salientar é que «nenhum dos princípios é moralmente valorizado ou colocado numa ordem hierárquica de importância», pelo que «as questões de peso e prioridade devem ser avaliadas em contextos específicos». ¹⁷ Beauchamp resiste à crítica de que o principialismo é apenas um método e não uma teoria concetualmente formada. No entanto, fun­ci­ona claramente como um método e o próprio Beauchamp descreve-o como tal noutro lugar.¹⁷ Apesar do apelo à moralidade comum, noutro ponto afirma: «Não parto do princípio de que a bioética está integral­mente ligada à teoria ética filosófica. De facto, assumo que a ligação é contingente e frágil. Muitas pessoas no direito, na ética teológica, na teoria política, nas ciências sociais e comportamentais e nas profissões da saúde abor­dam cuidadosamente as questões principais da bioética sem pensarem que a teoria ética é essencial ou deveras atraente».¹⁸ Refere as dificuldades colocadas pela «falta de autoridade distintiva por detrás de qualquer estru­tura ou metodologia, o carácter pouco apelativo e temível de muitas teorias, a natureza inde­terminada das normas gerais de todos os tipos», opinando que «os filósofos morais não convenceram o público interdisci­plinar da bioética, ou mesmo a si próprios, de que a teoria da ética é fundamental para o campo e determi­nante na prática». Conclui com as suas dúvidas sobre «se a teoria ética tem um papel signi­ficativo na bioética».

Impacto do principialismo

Como é que outros consideram o impacto do principialismo no debate bioético? O influente especialista britânico em ética médica Raanan Gillon, professor emérito de ética médica no Imperial College de Londres e antigo editor do Journal of Medical Ethics, é um forte defensor do principialismo. Afirma que «a ética precisa de princípios – quatro podem abarcar o resto». Além disso, considera que o respeito pela autonomia deve ser ‘o primeiro entre iguais’. Gillon vê os princípios como um meio de evitar o que considera ‘dois perigos opos­tos’ – são eles o relativismo moral e o imperialismo moral. ¹⁹ Quem defende que existem de facto alguns absolutos morais achará isto preocupante. No entanto, é difícil perceber como é que um profissional que siga os quatro princípios sem uma base mais sólida de crença pode evitar o relativismo moral. Num artigo posterior, Gillon reconhece que «a abordagem não permite métodos universalizáveis nem para resolver esses dilemas morais resultantes do conflito entre os princípios ou os seus derivados, nem métodos univer­salizáveis para resolver desacordos sobre o âmbito desses princípios».²⁰

Outra defensora do principialismo é Ruth Macklin, distinta professora universitária emérita do Albert Einstein College of Medicine, em Nova Iorque.²¹ Num artigo publicado no Journal of Medical Ethics, contrasta a utilização do principialismo com a abordagem mais intuitiva descrita por Leon Kass como a ‘Wisdom of Repugnance’²², rejeitando esta última simplesmente com um ‘yuk’ ²³ [NT: reação emocional intensa de nojo]. Macklin tam­bém apoia a afirmação de Beauchamp e Childress de que os princípios se baseiam numa ‘mora­lidade univer­sal’ que é distinta e superior a qualquer ‘moralidade específica da comunidade’.

Objeções ao principialismo

Embora o principialismo tenha sido amplamente adotado como norma e tenha muitos defensores influentes, nem todos apoiam a sua abordagem. Richard Huxtable, professor de Ética Médica na Universidade de Bris­tol, no Reino Unido, destaca quatro críticas ao principialismo.²⁴ Em primeiro lugar, observa que os quatro prin­cípios podem ser vistos como estabelecendo uma posição que é não apenas ocidental, mas de facto anglo-americana. (Este aspeto será abordado em profundidade num próximo artigo.) A segunda crítica apon­tada por Huxtable é que os princípios são inaplicáveis em certos casos, por exemplo, quando o doente não tem autonomia. A terceira objeção é que são inconsistentes, apresentando como exemplo o conflito entre autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça quando se considera o pedido, por um doente, de ajuda médica para morrer. Por último, podem ser vistos como um quadro inadequado para resolver dificuldades éticas, uma vez que não podem ajudar a resolver questões como a morte ajudada, tal como referido ante­riormente. Além disso, são «incapazes de detetar erros e inconsistências na argumentação». Huxtable conclui este artigo reconhecendo que «poder-se-ia ver os princípios como oferecendo um quadro e uma linguagem através dos quais pontos de vista contraditórios podem ser expressos e explorados e, em seguida, o consenso ou, pelo menos, o compromisso pode ser alcançado». No entanto, há que compreender que o principialismo «permite apenas um ponto de partida e não um ponto de chegada da deliberação moral». John Harris con­corda com Huxtable, observando que «embora os princípios constituam uma ‘lista de verificação’ útil, tam­bém ‘permitem uma enorme margem de interpretação e não são excelentes como meio de detetar erros e inconsistências na argumentação».²⁵

Outros encontram problemas mais substanciais no principialismo. Green nota um «evitar quase deliberado de um envolvimento profundo com questões teóricas básicas na teoria ética».²⁶ Isto inclui um ‘varrer para debaixo do tapete’ os potenciais conflitos entre aqueles que defendem uma posição utilitarista e aqueles que favorecem uma abordagem deontológica. Clouser e Gert também consideram que o principialismo é insufi­ciente. «Na melhor das hipóteses, os ‘princípios’ funcionam essencialmente como listas de controlo que no­meiam questões que vale a pena recordar quando se considera uma questão moral biomédica. Na pior das hipóteses, os ‘princípios’ obscurecem e confundem o raciocínio moral devido à sua incapacidade de serem diretrizes e à utilização eclética e não sistemática da teoria moral».²⁷ Em vez de serem uma descrição coerente da moralidade, os princípios, tal como descritos em Principles of Biomedical Ethics, são meramente «títulos de capítulos para uma discussão de alguns conceitos que estão superficialmente relacionados entre si» e, na prática, «funcionam como cabides nos quais se podem pendurar discussões elaboradas de vários tópi­cos». Na ausência de uma teoria moral abrangente e adequada, «os ‘princípios’ são de facto o tribunal de recurso final».

A primeira parte deste artigo passou em revista a história do principialismo e considerou algumas preocupa­ções relativamente à sua aceitação como abordagem padrão para o debate bioético. Uma preocupação espe­cial tem sido a sua tendência para conduzir a um debate pouco aprofundado e a uma racionalidade formal sem uma consideração mais profunda da teoria moral. Esta questão será tratada com maior profundidade na Parte II. <

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REFERÊNCIAS:

1. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2019.

2. Feather A, Randall D, Waterhouse M. Kumar and Clark’s Clini­cal Medicine. 10th ed. London: Elsevier; 2020.

3. UKCEN Clinical Ethics Network. Ethical Frameworks. Lon­don: UKCEN; 2007. [cited 2023 Dec 20]. Available from: https://ukcen. org/guidance-for-clinical-ethics-ser­vi­ces/ethical-frameworks/

4. The Medical Portal. Duke’s Education. Medical ethics: interview prep. [Internet]. London: The Medical Portal; 2023. [cited 2023 Dec 20]. Available from: https://www.themedicpor­tal.com/application-guide/ medical-school-interview/medical-ethics/

5. Evans JH. Playing God? Human genetic engineering and the ra­tionalization of public bioethical debate. Chicago: University of Chicago Press; 2002

6. Chesterton GK. Eugenics and other evils: an argument against the scientifically organized state. London: Cassel; 1922.

7. NCPHSBBR (The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioural Research). The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. Washington, DC: US Department of Health, Education and Welfare: 1976.

8. Beauchamp TL. Lucky me: the amiable and weighty influences on my career. J Med Philos. 45(4-5):396-409.

9. Berkman J, Hauerwas S, Stout J, Meilaender G, Childress JF, Evans JH. Review of: Playing God? human genetic engi­nee­ring and the rationalization of public bioethical debate. J Soc Christian Ethics. 2004; 24(1): 183-217. doi.org/10.5840/jsce200424129

10. Ross WD. The Right and the Good. Oxford: At The Claren­don Press; 1930.

11. Beauchamp TL. The theory, method, and practice of princi­plism. In: Sadler JZ, Fulford KW, van Staden CW, editors. The Oxford handbook of psychiatric ethics. Oxford: Oxford University Press: 2014. Chapter 34. [cited 2023 Dec 8].

12. Engelhardt HT. Foundations of Bioethics. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 1995.

13. Jonsen AR, Seigler M, Winslade WJ. Clinical ethics: a practical approach to ethical decisions in clinical medicine. 9th ed. McGraw Hill, Lange: 2010.

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16. Rendtorff JD. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and vulnerability – to­wards a foundation of bioethics and biolaw. Med Health Care Philos. 2002;5(3):235-44

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21. Macklin R. Applying the four principles. J Med Ethics. 2003;29:275-280.

22. Kass LR. The wisdom of repugnance: why we should ban the cloning of humans. New Republic. 1997; 2: 17-26.

23. Macklin R. Can one do good medical ethics without princi­ples? J Med Ethics. 2015;41(1):75-8

24. Huxtable R. For and against the four principles of biomedical ethics. Clin Ethics. 2013; 8(2-3): 39-43

25. Harris J. In Praise of Unprincipled Ethics. J Med Ethics. 2003; 29(5): 303-6

26. Green RM. Method in bioethics: A troubled assessment. J Med Philos. 1990; 15(2):179-97.

27. Clouser KD, Gert B. A critique of principlism, J Med Philos. 1990; 15(2): 219-36.

Palestra sobre DAV

 Hoje, regressei ao "meu" hospital (onde trabalhei entre 1971 e 1979) para uma conversa aberta sobre Diretivas Antecipadas de Vontades, a convite das psiquiatras e psicólogas do Serviço de Psiquiatria da ULS Santo António. Foi um gosto e uma honra!

Caminhada matinal

Caminhada matinal

todos os dias, manhã cedo, desde que não chova

Saio de casa na rua Nova do Tronco e viro à direita na rua da Telheira. Entro, à esquerda, na rua Barata Feyo (escultor) e, de novo, à esquerda,  vou para a rua Rogério de Azevedo (arquiteto) e, depois, à direita, para as ruas contíguas Sousa Caldas (escultor) / Vasco de Lima Couto (poeta). Saio, à direita, para a rua Aurélio da Paz dos Reis (fotógrafo) e volto a entrar nas ruas contíguas Carlos Carneiro (pintor) / Américo Gomes (escultor), regressando à Barata Feyo e, de novo, à Telheira. Viro, depois, para a rua das Papoilas e, logo a seguir, à esquerda para a dos Junquilhos. Torço para a avenida Flor da Rosa para sair, à direita, na rua dos Rainúnculos, voltando à das Papoilas e, depois, à esquerda, para a rua das Dálias até virar à direita, de novo, na avenida Flor da Rosa. No topo sul desta, meto à esquerda na rua das Begónias, para sair, outra vez, à esquerda, para a rua dos Crisântemos. Aí, atravesso para a rua das Azáleas e sigo para norte na rua das Anémonas até virar, à esquerda, para a dos Lírios, voltando a calcorrear a avenida Flor da Rosa, a qual deixo para entrar na outra parte da rua dos Junquilhos até à rua Florinha da Abrigada (a única do Bairro do Amial que não é nome de flor). Subo até virar, à esquerda, na rua das Tulipas e faço o que resta da avenida Flor da Rosa para, atravessando a Telheira, meter pela travessa “entremuros” (sem nome) e chegar ao “jardim do Fado” (nome inventado por mim, visto que a rua Amália Rodrigues está no seu limite norte). Então, ando às voltas no esplêndido piso liso das suas áleas, para lá e cá, para norte e sul, para este e oeste, onde revejo os habituais passeadores de cães e saúdo a meia dúzia de pegas rabudas que por ali andam a debicar não-sei-o-quê nos canteiros verdejantes. Quando se aproximam os 50 minutos de marcha acelerada, quase sem encontrar um único automóvel poluidor, vou pela rua Frei Avelino de Amarante e regresso a casa, completando um percurso de perto de 5 km, cheio de endorfinas, transpirado e contente! 

😊

Efeméride - 28 de março de 1810

Efeméride – 28 de março de 1810

Alexandre Herculano nasceu há 215 anos

«As suas ideias liberais forçam-no, durante o Absolutismo, a fugir para a Inglaterra e só regressou à pátria entre os “bravos” desembarcados no Mindelo. Ocupou o cargo de bibliotecário nos palácios reais da Ajuda e das Necessidades, chegou a ser presidente da Academia, mas recusou outras variadíssimas e honrosas funções e benesses. É, sem dúvida, o nosso maior historiador, sendo também romancista de mérito e polemista de pulso.» [Breve Dicionário de Autores Portugueses, António Manuel Couto Viana. Verbo, 1985, p. 9]

Alexandre Herculano (1810-1877), 
por Célestin Anatole Calmels, 1879
biblioteca do Liceu, avenida Camilo, Porto

casa onde residiu em 1837 o insigne historiador 
alexandre herculano de carvalho araujo 
28-3-1810 / 28-3-1910 
o atheneu commercial do porto

travessa de S. Sebastião, n.º 65, Porto