Principialismo 2

Ética - Uma questão de princípios?

Parte II: Racionalidade, fins e níveis do discurso moral

Michael Trimble
Centre for Medical Education, Queen’s University, Belfast
Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo
Ethics – A matter of principle?

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Resumo - A discussão de temas bioéticos utilizando a abordagem dos quatro princípios proposta por Beauchamp e Childress é atualmente uma prática corrente no Reino Unido. Um artigo anterior documentou a história do principialismo antes de analisar o seu impacto e de passar em revista algumas críticas à sua abordagem. Este examinará algumas das dificuldades filosóficas em maior profun­didade. Uma preocupação especial é o facto de o principialismo conduzir a um debate pouco aprofundado, com a ponderação dos meios sem a devida preocupação com os fins pretendidos.

Racionalidade

Tal como no artigo anterior, utilizaremos alguns dos temas desenvolvidos pelo sociólogo John H Evans na sua análise do debate bioético. Na linguagem comum, racional aparece como ‘o oposto de louco’.¹ Nas ciên­cias sociais, racional pode ser usado num sentido mais formal. Uma crença racional é aquela que pode ser mantida legitimamente. A racionalidade pode ser explorada de forma mais aprofundada. A racionalidade ins­trumental é a que mais se aproxima da utilização comum da palavra racional. Por exemplo, para um estudante que pretende estudar medicina, escolher biologia é uma escolha de disciplina instrumentalmente racional. Por outro lado, se ela quisesse ser músico, seria menos racional. Para efeitos desta discussão, os termos que precisamos de compreender são racionalidade substantiva e formal. Um padrão de ação deve ser considerado substantivamente racional se utilizar os critérios de ‘fins últimos’ ou ‘valores últimos’ para as ações ou meios envolvidos, ou seja, se os meios forem consistentes com os fins ou valores últimos. Isto contrasta com a racionalidade formal. Aqui, os fins e os meios são debatidos em conjunto, e um padrão de ação pode ser consi­derado formalmente racional se for considerado o meio mais eficaz para atingir fins predeterminados ou assumidos.¹ Na avaliação de um argumento, há cinco componentes a considerar. São eles: a ligação entre meios e fins, a extensão do debate sobre os fins, o número de fins considerados legítimos no debate, a mensurabilidade dos fins e a universalidade dos fins.¹ Analisemos melhor esta última afirmação, uma vez que tem grande relevância para a narrativa global.

Relação entre meios e fins

Ao considerar a relação entre meios e fins, verifica-se que a racionalidade formal tende para uma visão con­sequencialista - essencialmente, os fins podem justificar os meios. A racionalidade substantiva pode conside­rar que alguns meios são inerentemente errados porque entram em conflito com outros fins ou valores.¹

Em que medida os fins são debatidos

Num debate substantivamente racional, os fins devem ser definidos e defendidos. Simplificando, um debate substantivamente racional é sobre fins.¹ Isto contrasta com um debate formalmente racional em que os fins são assumidos, explícita ou implicitamente. A inclusão de fins no debate torna o resultado menos facilmente calculável, uma vez que é difícil valorizar fins concorrentes entre si, por exemplo, beneficência versus res­peito pela autonomia de um indivíduo, sem recorrer a um fim de nível superior.¹

O número de fins considerados legítimos no debate

A racionalidade formal exige que o número de fins seja limitado. Evans cita o ‘método científico’ como o exemplo mais extremo de racionalidade formal, uma vez que diz respeito a factos sobre a natureza que per­mitem calcular as consequências previstas de uma ação sem considerar os fins últimos a que esse conheci­mento pode ser aplicado.¹ No debate substantivo, pode ser considerado qualquer número de fins. Evans regista a progressão do debate bioético ao longo do tempo e a forma como a aceitação dos quatro fins pré-determinados do principialismo – autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça – facilitou a passagem de um debate substantivo para um debate mais formal.

 

Mensurabilidade dos fins

A mensuração descreve o processo de combinação de diferentes fins numa métrica comum, sendo exemplos a utilidade e o custo. Ela transforma qualidades em quantidades, diferenças em grandezas. É uma forma de reduzir e simplificar informações díspares em números que podem ser facilmente comparados. É igualmente importante – se não mais – considerar o que omite o processo de mensuração de fins. Algumas coisas são incomensuráveis, sendo um exemplo trivial a questão de saber se o gelado de chocolate pode ser considerado melhor do que o de morango. Exemplos mais sérios incluem questões de valores fundamentais e padrões morais absolutos. Assim, embora a mensuração possa ser útil para determinar uma métrica comum que permita avaliar um plano de ação proposto, também pode ser motivada «por um desejo de se esconder atrás de números, impor ordem ou reforçar uma autoridade fraca... A mensuração pode proporcionar uma defesa sólida para decisões controversas, expandir o território organizacional ou profissional de um grupo»². Assim, enquanto o utilitarista ‘o maior bem para o maior número’ permite uma métrica que parece quase quantifi­cável, e portanto calculável, a ‘fidelidade a Deus’ não o faz. «Os autores que assumem a racionalidade subs­tantiva resistem a escalas comparáveis porque os seus fins não podem ser comparáveis com outros fins sem distorcer o seu significado.»¹

Universalidade dos fins

Num ponto relacionado com o anterior, Evans descreve dois sentidos de universalidade, sendo o primeiro uma generalidade mensurável que não é suscetível de causar desacordo. Dá o exemplo de «é melhor fazer o bem do que fazer o mal». Estes fins são assumidos como universais e, por isso, não requerem debate. O sentido em que um fim pode ser considerado universal é quando o fim pode ser considerado aplicável a uma série de meios. Neste caso, o autor dá o exemplo da autonomia. Se a autonomia é primordial numa situação, então pode assumir-se que é primordial quando se consideram vários meios. O pressuposto da universalidade torna a tomada de decisões mais calculável. O universalismo em ambos os sentidos é inaceitável para aqueles que preferem argumentos substantivamente racionais.¹

Ao descrever a história do debate bioético, Evans regista a passagem progressiva do debate substantivo para o debate formal, com uma ênfase crescente nos fins mensuráveis. Isto é de grande importância porque «se­gundo a racionalidade substantiva, os meios estão certos ou errados por razões a priori – pela sua coerência com determinados fins – e não pelas suas consequências».¹ No entanto, na perspetiva da racionalidade for­mal, não há meios que sejam inerentemente errados, mas podem ser considerados errados se não maximiza­rem o fim pretendido. Por conseguinte, qualquer meio pode ser levado até ao ponto em que as suas conse­quências possam ser calculadas. Pellegrino e Thomasma constatam também esta dificuldade na abordagem da ética médica que resulta do relatório da Comissão Presidencial. Consideram que se trata de uma passagem da substância ao procedimento. Para evitar a irreconciliabilidade dos conflitos morais, a discussão ética cen­tra--se antes no processo de tomada de decisão. Uma outra forma de descrever esta situação é considerar se um debate é denso ou ténue. Os debates profundos são substantivos. A confiança na racionalidade formal resulta num debate superficial.

Níveis de discurso moral

Os princípios são indubitavelmente importantes no debate ético. Aiken descreve as respostas éticas como ocorrendo em quatro níveis. O primeiro, e mais simples, é o nível expressivo-evocativo. Neste nível, não são apresentadas razões para o juízo moral e o juízo aplica-se apenas ao caso específico em causa. O segundo nível é o das regras. As regras aplicam-se não apenas a um caso, mas a todos os casos semelhantes. As regras dizem-nos diretamente o que devemos ou não devemos fazer. Os princípios estão na base das regras. Os princípios podem apoiar as regras ou criticá-las. Um princípio é mais geral do que uma regra e não dá orien­tações ou instruções específicas. Por último, subjacente a tudo o que precede, estão as convicções básicas do indivíduo, as suas crenças pessoais fundamentais. O esquema de Aiken está resumido no Quadro 1.

Quadro 1. Níveis do discurso moral. Adaptado de Aiken

Nível	Características	Exemplo
Expressivo-evocativo	a) Não são dadas razões para o juízo moral. b) O juízo moral aplica-se a um caso concreto	Decisões simples / intuições
Regras	a) A regra aplica-se não apenas a um caso imediato, mas a todos os casos semelhantes b) A regra diz-nos diretamente o que fazer ou não fazer	A Lei. GMC - General Medical Council, também NICE - National Institute for Health and Care Excellence, SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network, etc.
Princípios	a) Um princípio apoia regras - ou critica-as b) Um princípio é mais geral do que uma regra; não nos diz direta e concretamente o que fazer.	Autonomia, beneficência, não-maleficência, justiça Dever Inviolabilidade da vida
Convicções pós-éticas / básicas	a) Uma convicção básica é a base dos nossos princípios, regras e raciocínio ético geral b) Não se pode ir mais longe do que as convicções de base	Crenças pessoais fundamentais Visão do mundo Identidade

Verifica-se que a manutenção dos níveis mais superficiais do discurso, ou seja, a discussão expressivo-evo­cativa e baseada em regras, significa que a qualidade do debate será ténue. (ver abaixo o Quadro 2)

Quadro 2. Níveis de discurso moral vs. debate superficial e aprofundado.

Nível	Características
Expressivo-evocativo	a) Não são dadas razões para o juízo moral. b) O juízo moral aplica-se a um caso concreto	SUPERFICIAL/ /TÉNUE   APROFUNDADO/ /DENSO
Regras	a) A regra aplica-se não apenas a um caso imediato, mas a todos os casos semelhantes b) A regra diz-nos diretamente o que fazer ou não fazer
Princípios	a) Um princípio apoia regras - ou critica-as b) Um princípio é mais geral do que uma regra; não nos diz direta e concretamente o que fazer.
Convicções pós-éticas / básicas	a) Uma convicção básica é a base dos nossos princípios, regras e raciocínio ético geral b) Não se pode ir mais longe do que as convicções de base

Além disso, quando se discutem questões éticas desta forma, a omnipresença do principialismo pode deixar os estudantes confusos quando lhes é pedido que considerem outros princípios além dos quatro de Beau­champ e Childress. Já mencionámos os princípios autoevidentes de WD Ross. Ao rever o tema, Veatch refere sistemas de bioética baseados em até dez princípios ou simplesmente num, por exemplo, a utilidade. Além dos princípios fundamentais de Beauchamp e Childress, refere outros como veracidade, fidelidade, gratidão, reparação e evitar matar.

Richard Huxtable refere que os quatro princípios podem ser vistos como definindo uma posição que não é simplesmente ocidental, mas de facto anglo-americana. Os quatro princípios de Beauchamp e Childress são confrontados com os identificados pelo projeto europeu BIOMED II relativamente aos «Princípios éticos básicos da bioética e do direito biológico europeus» - autonomia, dignidade, integridade e vulnerabilidade. De notar que a dignidade inclui aqui a ‘inviolabilidade da vida’ e restrições às ‘intervenções em seres humanos em situações tabu’.⁸ O grupo também não afirmou que estes princípios éticos básicos deveriam ser «entendi­dos como ideias universais eternas ou verdades transcendentais, mas funcionam antes como diretrizes refle­xivas e valores importantes na cultura europeia».⁸

Matthew Shea considera que o que falta ao principialismo é um tratamento adequado dos fenómenos axio­lógicos, ou seja, uma teoria do bem. Shea sugere o consequencialismo, a ética da virtude eudemonista ou a ética do direito natural como fontes potenciais para uma tal teoria, mas não defende uma delas em detrimento das outras.

Tom Walker também questiona a suficiência dos quatro princípios. Observa que há domínios em que estes não podem fornecer uma orientação moral. Cita os exemplos da profanação de monumentos em memória dos mortos e a repugnância moral face a casos de bestialidade. É evidente que as pessoas se encontram vinculadas por normas morais que vão além das articuladas pelos quatro princípios. Walker sugere o desen­volvimento de ‘formas culturalmente específicas de principialismo’.

No entanto, isto apenas desloca a questão de saber de onde derivamos os nossos princípios e como deter­minamos qual o princípio que tem prioridade numa dada situação. O que é que explica estas diferenças culturais? O psicólogo moral Jonathan Haidt refere que os aspetos culturais da moralidade podem ser expli­cados pela atenção específica que os indivíduos de culturas ocidentais, cultas, industrializadas, ricas e demo­cráticas (western, educated, industrialised, rich, and democratic = WEIRD) dão a determinados aspetos da moralidade. As pessoas de culturas WEIRD tendem a valorizar muito a autonomia e o individualismo e podem menosprezar ou mesmo ignorar outros fatores. Este facto pode ajudar a explicar porque é que a abordagem dos quatro princípios se enraizou tão fortemente no Ocidente. Do mesmo modo, tanto o utilitarismo como a deontologia favorecem formas de raciocínio com uma forte tendência para o pensamento sistemático, mas com baixos níveis de empatia.¹¹ Outras cultu­ras, não-WEIRD, exibem uma moralidade mais sociocêntrica, em que as relações, quer no seio da família quer na comunidade mais alargada, têm maior significado moral.¹¹ Haidt também refere que outras culturas têm frequentemente uma ‘ética da divindade’¹¹ que tem impacto na forma como veem o corpo e dá origem a ideias de limpeza e pureza. Haidt propõe que os seres humanos têm um ‘paladar moral’ composto por cinco ‘recetores gustativos’: cuidado com os outros, justiça, lealdade, respeito pela autoridade e santidade.¹¹ A moralidade WEIRD – que inclui o principialismo – centra-se num número limitado de recetores. A nossa cultura e educação desempenham um papel importante na determinação da forma como se desenvolvem as visões pessoais e sociais das questões morais. No Ocidente, o legado da moralidade cristã é muito importante, pois é a fonte das nossas crenças mais acarinhadas – mesmo que muitos esqueçam as suas raízes. O filósofo francês Luc Ferry, ele próprio um humanista secular, escreve

«Há no pensamento cristão, sobretudo no domínio da ética, ideias que têm grande significado ainda hoje, mesmo para os não crentes; ideias que, uma vez desligadas das suas origens puramente religiosas, adqui­riram uma autonomia que veio a ser assimilada pela filosofia moderna. Por exemplo, a ideia de que o valor moral de uma pessoa não reside nos seus dons herdados ou nos seus talentos naturais, mas no uso livre que faz deles, é uma noção que o cristianismo deu ao mundo e que muitos sistemas éticos modernos adotariam para os seus propósitos.»

Embora os cristãos «tendam a entender-se a si próprios como tendo uma tradição histórica» e «especialmente responsáveis perante o testemunho da Bíblia», outros terão uma perspetiva diferente. Devemos ter presente a influência do passado de cada indivíduo na formação da sua paisagem moral. Nas palavras do filósofo Alasdair MacIntyre, «só posso responder à pergunta ‘O que devo fazer?’ se puder responder à pergunta anterior ‘De que história faço parte?’»¹⁴

Que significa isto na prática?

Até agora, abordámos muita teoria com alguma profundidade, mas o que pode isso significar para os deci­sores políticos, para os comités de ética clínica ou para um profissional individual? Utilizando o exemplo prático de uma mulher que solicita um aborto tardio para realçar as dificuldades do principialismo como metodologia, Brock e Wyatt explicam como a forma do debate pode condicionar o resultado das delibera­ções. Em suma, como o principialismo não tem em conta o que Brock e Wyatt designam por ‘variáveis não consideradas’, parte-se de um consenso moral que não existe. Em concreto, considera-se que esta metodo­logia exclui sistemas de crenças ‘particularistas’ como o cristianismo. Isto, de facto, marginaliza as «narrativas morais reais que têm fundamentado a vida ética dos grupos sociais ao longo de toda a história humana«. A ambivalência legal relativamente ao aborto tardio coloca o peso moral da decisão no médico. O principia­lismo deixa pouco espaço para a consciência do médico, uma vez que a sociedade exige a «separação dos ‘preconceitos’ pessoais do médico da sua prática». Podemos imaginar desafios semelhantes no debate con­temporâneo em torno da questão da eutanásia e do suicídio ajudado pelo médico. Se começarmos a delibe­ração com a autonomia como o ponto de partida e sem um consenso aceite em torno da questão da benefi­cência ou do bem supremo, a discussão depressa se torna uma discussão sobre direitos e processos, sobre grupos relevantes e equidade de acesso; uma discussão sobre os meios para atingir o resultado e não sobre a justeza do resultado em si mesmo. A moralidade do médico individual perde-se no meio da questão de saber se as cláusulas de consciência devem dar aos indivíduos a opção de recusar a prestação do serviço.

Conclusão

A abordagem dos quatro princípios deve ser abandonada? Não necessariamente. Mas devem estar enquadra­dos num contexto moral mais amplo e profundo. Para apreciar a autonomia, temos de saber porque é que cada pessoa é importante. Para comentar a beneficência, temos de saber o que entendemos por bem. Para procurar a não-maleficência, temos de reconhecer o mal. Para agir com justiça, temos de saber o que significa ser justo. Podemos utilizar os princípios como pilares úteis para apoiar os nossos pensamentos, mas precisa­mos de ser capazes de exercitar toda a gama dos nossos ‘recetores de sabor moral’ e de mergulhar nos níveis mais profundos do discurso moral, tanto para compreender os nossos próprios fundamentos morais como para ter em conta as preocupações dos outros quando consideramos casos difíceis. <

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REFERÊNCIAS

1. Evans JH. Human genetic engineering and the rationalization of public bioethical debate. Chicago: University of Chicago Press; 2002. Playing God?

2. Espeland WN, Stevens ML. Commensuration as a social process. Ann Rev Sociol. 1998;24:313–43.

3. Pellegrino E, Thomasma DC. Oxford: Oxford University Press; 1988. For the patient’s good. the restoration of beneficence in health care.

4. Aiken HD. The levels of moral discourse. Ethics. 1952;62(4):235–48.

5. Ross WD. Oxford: Clarendon Press; 1930. The right and the good.

6. Veatch RM. Reconciling Lists of Principles in Bioethics. J Med Philos. 2020;45(4-5):540–59. doi: 10.1093/jmp/jhaa017.

7. Huxtable R. For and against the four principles of biomedical ethics. Clin Ethics. 2013;8(2-3):39–43.

8. Rendtorff JD. Basic ethical principles in European bioethics and biolaw: autonomy, dignity, integrity and vulnerability – towards a foundation of bioethics and biolaw. Med Health Care Philos. 2002;5(3):235–44. doi: 10.1023/a:1021132602330.

9. Shea M. Principlism’s balancing act: why the principles of biomedical ethics need a theory of the good. J Med Philos. 2020;45(4-5):441–70. doi: 10.1093/jmp/jhaa014.

10. Walker T. What principlism misses. J Med Ethics. 2009;35:229–31. doi: 10.1136/jme.2008.027227.

11. Haidt J. London: Penguin; 2012. The righteous mind: why good people are divided by politics and religion.

12. Ferry L. London: Canongate Books Ltd; 2012. A brief history of thought: a philosophical guide to living.

13. Biggar N. Michigan: William B. Eerdmans Publishing Company; 2011. Behaving in public.

14. MacIntyre A. Iniana: University of Notre Dame Press; 1984. After virtue: a study in moral theory. 2nd ed. Notre Dame.

15. Brock B, Wyatt J. The physician as political actor: late abortion and the strictures of moral discourse. StudyChristian Ethics. 2006;19(2):153–68.