Principialismo 1

Ética - Uma questão de princípios?

Parte I: Princípios e principialismo

Michael Trimble
Centre for Medical Education, Queen’s University, Belfast
Tradução espontânea para distribuição sem fins lucrativos do artigo
Ethics – A matter of principle?

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Resumo - A discussão de temas bioéticos utilizando a abordagem dos quatro princípios proposta por Beauchamp e Childress é atualmente uma prática corrente no Reino Unido. O presente artigo começa por documentar a história do principialismo antes de analisar o seu impacto e rever algumas críticas à sua abordagem. Um artigo futuro examinará mais aprofundadamente algumas das dificuldades filosóficas decorrentes do principialismo. 

A omnipresença do principialismo

Quando se analisa a ética médica no Reino Unido, é difícil evitar a abordagem dos 4 princípios defendida por Beauchamp e Childress. Os Princípios de Ética Biomédica de Beauchamp e Childress, publicados pela pri­meira vez em 1979 e atualmente na sua oitava edição, continuam a ser um dos manuais de ética mais influ­entes no mundo anglófono.¹ Os quatro princípios éticos propostos são a beneficência, a não-maleficên­cia, a autonomia e a justiça. Defende-se que estes princípios fazem a mediação entre a teoria moral de alto nível e a moralidade comum de baixo nível, proporcionando um quadro de trabalho para analisar as questões éticas. A sua influência tem sido global. A abordagem, também conhecida como principialismo, pode ser encontrada em manuais populares de medicina geral, como o Clinical Medicine de Kumar e Clark.² É o quadro sugerido pela Clinical Ethics Network do Reino Unido para os comités de ética clínica dos hospitais e organis­mos acreditados utilizarem na avaliação prática de questões éticas.³ É mesmo recomendada para os estudan­tes que pretendem estudar medicina na sua preparação para as entrevistas nas escolas de medicina.⁴

Parece que estes princípios são agora aceites como autoevidentes, não necessitando de qualquer outra justi­ficação e como suficientes – não é necessário considerar outros princípios. Mas de onde veio a abordagem dos 4 princípios? Como é que estes princípios foram selecionados e outros, como a santidade da vida, foram excluídos? Quem são Beauchamp e Childress?

Origens do principialismo

Este artigo analisará as origens do principialismo, tal como descrito por John H Evans⁵, e considerará alguns dos pontos fortes e fracos desta abordagem. Dado o profundo impacto e influência do principialismo no debate bioético contemporâneo, as implicações filosóficas e éticas do principialismo merecerão uma análise mais pormenorizada e serão tratadas num documento separado. Evans começa a sua história na década de 1950, numa altura em que crescia a preocupação entre a comunidade científica relativamente ao potencial de aplicação dos avanços científicos à prática da eugenia. A ideia de eugenia é, evidentemente, muito mais antiga. A palavra foi cunhada por Francis Galton em 1883 e G.K. Chesterton classificava-a como um mal em 1922.⁶ O que era novo era o rápido avanço da ciência. Watson e Crick tinham determinado a estrutura do ADN em 1953. A esperança de novas descobertas suscitou debates sobre a condição genética da população, acabando por conduzir à perspetiva da engenharia genética humana (EGH). Evans considera que se tratou de uma época em que a comunidade científica «tentava alargar a sua jurisdição para lá da descoberta de factos sobre a natureza, assumindo um papel mais ativo nos assuntos públicos. Estes geneticistas faziam parte de uma comunidade mais vasta de cientistas que tentavam encontrar o significado e o objetivo da existência humana na evolução e na biologia, para criar uma base “científica” secular sobre a qual reestabelecer o nosso sistema de ética... Se os seres humanos já não podiam olhar para fora da natureza em busca de propósito e direção – como a maioria das teologias tinha feito – o fundamento da ética devia ser encontrado nos factos “objetivos” da evolução... A sociedade já não podia usar uma religião tradicional desacreditada como base: era necessária uma nova religião científica baseada no ser humano para salvar a sociedade.»^5,6 Este exagero ético da comu­nidade científica não ficou sem contestação por parte de filósofos e teólogos. Uma das principais diferenças de perspetiva entre os teólogos e os cientistas era a importância dada aos meios em oposição aos fins; em concreto, os fins para os quais a EGH seria utilizada. Em suma, muitos filósofos e teólogos defendiam que, se os meios são inconsistentes com os fins da sociedade, então não devem ser utilizados. Esta diferença levou a outros desacordos entre os dois grupos, incluindo desacordos quanto à forma como o debate deveria ser construído. Em resumo, a comunidade científica preferia um debate for­malmente racional, em que a tónica era colocada na melhor forma de atingir os fins (objetivos) acordados ou assumidos, ao passo que os teólogos e os filósofos procuravam um debate substancialmente racional, em que a adequação dos fins fosse incluída nas discussões. O debate formalmente racional pode ser descrito como ‘superficial’ e o debate substancial­mente racional como ‘profundo’. A questão do debate formal ou subs­tancial será objeto de uma análise mais aprofundada no segundo artigo.

Um momento-chave desta história foi a criação, nos Estados Unidos da América, da National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. A comissão reuniu-se no Centro de Confe­rências de Belmont, em Elkridge, Maryland, de 1974 a 1978, e publicou o seu relatório, Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research, em 1979.⁷ [NT: ver uma tradução portuguesa do Rela­tório Belmont AQUI]

Este relatório pode ser visto como o precursor imediato da abordagem dos 4 princípios. A comissão tinha sido criada para analisar a questão da ética na investigação médica quando houvesse seres humanos envolvi­dos. A comissão propôs que certos princípios básicos fossem fundamentais. Eram eles:

· Respeito pelas pessoas - definido como o imperativo de reconhecer a autonomia e o impera­tivo de proteger as pessoas com autonomia reduzida.

· Beneficência - definida como a obrigação de não prejudicar e de maximizar os possíveis be­nefí­cios e minimizar os possíveis danos.

· Justiça - «no sentido de ‘equidade na distribuição’ ou de ‘o que é devido’».

Um dos membros da comissão era o filósofo e especialista em ética Tom Beauchamp. Nessa altura, ele e James Childress, licenciado pela Yale Divinity School e especialista em ética teológica, faziam parte do corpo docente do recém-criado Kennedy Institute of Ethics da Universidade de Georgetown. Enquanto Beauchamp trabalhava no Relatório Belmont, estava também a escrever a primeira edição de Principles of Biomedical Ethics com Childress. No que se refere ao Relatório Belmont, Beauchamp recorda: «Esta redação foi feita exata­mente na mesma altura em que Jim e eu estávamos a redigir os Princípios, e a redação de um influenciaria profundamente a redação do outro nas áreas da ética da investigação e dos princípios gerais».⁸ É de notar que o coautor de Beauchamp, James Childress, lembra a confusão entre os três princípios do Relatório Bel­mont e os quatro princípios apresentados nos Princípios de Ética Biomédica⁹ , mas isso parece ser só uma parte da história.

A utilização de princípios orientadores na ética não é nova. No seu livro The Right and the Good, o filósofo W.D. Ross propôs uma série de princípios éticos que designou por ‘princípios éticos autoevidentes’. Eram: respeito pelas pessoas (incluindo o próprio), fidelidade e honestidade, justiça, reparação, beneficência e não-maleficência.¹⁰ Embora possa haver alguma sobreposição entre os princípios autoevidentes de Ross e os propostos pelo Relatório Belmont, há uma diferença em termos da forma como são concebidos e como são aplicados. Beauchamp descreve o pensamento subjacente à elaboração da sua abordagem. Ele e Childress citam o que designam por ‘teoria da moralidade comum’, que consiste em normas morais gerais que se apli­cam a toda a vida.¹¹

Princípios alternativos

Outros bioeticistas propuseram os seus próprios princípios. H. Tristram Engelhardt Jr. propôs que os prin­cípios da permissão e da beneficência eram suficientes (neste caso, a permissão para o médico atuar substitui a autonomia).¹² Engelhardt reconhece os desafios da bioética numa sociedade moralmente heterogénea e admite a sua própria perspetiva religiosa, que dá forma aos seus princípios. Na sua obra Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, Jonsen, Seigler e Winslade sugerem a existência de quatro tópicos-chave a considerar nas questões éticas: indicações médicas, preferências dos doentes, quali­dade de vida e características contextuais.¹³ Embora haja relativamente pouca literatura sobre este método, considera-se que tem algumas vantagens sobre o método de Beauchamp e Childress em termos de apli­cabi­lidade clínica.¹⁴ Influenciado tanto por Ross como por Beauchamp e Childress, Robert Veatch também pro­pôs o seu próprio conjunto de princípios: beneficência, não-maleficência, fidelidade, autonomia, hones­tidade (veracidade) e evitar matar.¹⁵ Os quatro princípios de Beauchamp e Childress podem também ser comparados com os identificados pelo projeto europeu BIOMED II relativamente aos Basic Ethical Principles in European Bioethics and Biolaw – autonomia, dignidade, integridade e vulnerabilidade. De notar que a digni­dade inclui a ‘inviolabilidade da vida’ e restrições às ‘intervenções em seres humanos em situações tabu’.¹⁶

Princípios e moralidade

Beauchamp e Childress negam que o conjunto de quatro princípios constitua o conjunto completo de normas universais da moralidade comum. Pelo contrário, foram selecionados do conjunto mais vasto de princípios da moralidade comum com o objetivo de construir um quadro normativo para a ética biomédica. A morali­dade comum é composta por princípios, juntamente com regras, virtudes, ideais e direitos, e todos eles são necessários para uma perspetiva moral plenamente formada. Um ponto importante a salientar é que «nenhum dos princípios é moralmente valorizado ou colocado numa ordem hierárquica de importância», pelo que «as questões de peso e prioridade devem ser avaliadas em contextos específicos». ¹⁷ Beauchamp resiste à crítica de que o principialismo é apenas um método e não uma teoria concetualmente formada. No entanto, fun­ci­ona claramente como um método e o próprio Beauchamp descreve-o como tal noutro lugar.¹⁷ Apesar do apelo à moralidade comum, noutro ponto afirma: «Não parto do princípio de que a bioética está integral­mente ligada à teoria ética filosófica. De facto, assumo que a ligação é contingente e frágil. Muitas pessoas no direito, na ética teológica, na teoria política, nas ciências sociais e comportamentais e nas profissões da saúde abor­dam cuidadosamente as questões principais da bioética sem pensarem que a teoria ética é essencial ou deveras atraente».¹⁸ Refere as dificuldades colocadas pela «falta de autoridade distintiva por detrás de qualquer estru­tura ou metodologia, o carácter pouco apelativo e temível de muitas teorias, a natureza inde­terminada das normas gerais de todos os tipos», opinando que «os filósofos morais não convenceram o público interdisci­plinar da bioética, ou mesmo a si próprios, de que a teoria da ética é fundamental para o campo e determi­nante na prática». Conclui com as suas dúvidas sobre «se a teoria ética tem um papel signi­ficativo na bioética».

Impacto do principialismo

Como é que outros consideram o impacto do principialismo no debate bioético? O influente especialista britânico em ética médica Raanan Gillon, professor emérito de ética médica no Imperial College de Londres e antigo editor do Journal of Medical Ethics, é um forte defensor do principialismo. Afirma que «a ética precisa de princípios – quatro podem abarcar o resto». Além disso, considera que o respeito pela autonomia deve ser ‘o primeiro entre iguais’. Gillon vê os princípios como um meio de evitar o que considera ‘dois perigos opos­tos’ – são eles o relativismo moral e o imperialismo moral. ¹⁹ Quem defende que existem de facto alguns absolutos morais achará isto preocupante. No entanto, é difícil perceber como é que um profissional que siga os quatro princípios sem uma base mais sólida de crença pode evitar o relativismo moral. Num artigo posterior, Gillon reconhece que «a abordagem não permite métodos universalizáveis nem para resolver esses dilemas morais resultantes do conflito entre os princípios ou os seus derivados, nem métodos univer­salizáveis para resolver desacordos sobre o âmbito desses princípios».²⁰

Outra defensora do principialismo é Ruth Macklin, distinta professora universitária emérita do Albert Einstein College of Medicine, em Nova Iorque.²¹ Num artigo publicado no Journal of Medical Ethics, contrasta a utilização do principialismo com a abordagem mais intuitiva descrita por Leon Kass como a ‘Wisdom of Repugnance’²², rejeitando esta última simplesmente com um ‘yuk’ ²³ [NT: reação emocional intensa de nojo]. Macklin tam­bém apoia a afirmação de Beauchamp e Childress de que os princípios se baseiam numa ‘mora­lidade univer­sal’ que é distinta e superior a qualquer ‘moralidade específica da comunidade’.

Objeções ao principialismo

Embora o principialismo tenha sido amplamente adotado como norma e tenha muitos defensores influentes, nem todos apoiam a sua abordagem. Richard Huxtable, professor de Ética Médica na Universidade de Bris­tol, no Reino Unido, destaca quatro críticas ao principialismo.²⁴ Em primeiro lugar, observa que os quatro prin­cípios podem ser vistos como estabelecendo uma posição que é não apenas ocidental, mas de facto anglo-americana. (Este aspeto será abordado em profundidade num próximo artigo.) A segunda crítica apon­tada por Huxtable é que os princípios são inaplicáveis em certos casos, por exemplo, quando o doente não tem autonomia. A terceira objeção é que são inconsistentes, apresentando como exemplo o conflito entre autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça quando se considera o pedido, por um doente, de ajuda médica para morrer. Por último, podem ser vistos como um quadro inadequado para resolver dificuldades éticas, uma vez que não podem ajudar a resolver questões como a morte ajudada, tal como referido ante­riormente. Além disso, são «incapazes de detetar erros e inconsistências na argumentação». Huxtable conclui este artigo reconhecendo que «poder-se-ia ver os princípios como oferecendo um quadro e uma linguagem através dos quais pontos de vista contraditórios podem ser expressos e explorados e, em seguida, o consenso ou, pelo menos, o compromisso pode ser alcançado». No entanto, há que compreender que o principialismo «permite apenas um ponto de partida e não um ponto de chegada da deliberação moral». John Harris con­corda com Huxtable, observando que «embora os princípios constituam uma ‘lista de verificação’ útil, tam­bém ‘permitem uma enorme margem de interpretação e não são excelentes como meio de detetar erros e inconsistências na argumentação».²⁵

Outros encontram problemas mais substanciais no principialismo. Green nota um «evitar quase deliberado de um envolvimento profundo com questões teóricas básicas na teoria ética».²⁶ Isto inclui um ‘varrer para debaixo do tapete’ os potenciais conflitos entre aqueles que defendem uma posição utilitarista e aqueles que favorecem uma abordagem deontológica. Clouser e Gert também consideram que o principialismo é insufi­ciente. «Na melhor das hipóteses, os ‘princípios’ funcionam essencialmente como listas de controlo que no­meiam questões que vale a pena recordar quando se considera uma questão moral biomédica. Na pior das hipóteses, os ‘princípios’ obscurecem e confundem o raciocínio moral devido à sua incapacidade de serem diretrizes e à utilização eclética e não sistemática da teoria moral».²⁷ Em vez de serem uma descrição coerente da moralidade, os princípios, tal como descritos em Principles of Biomedical Ethics, são meramente «títulos de capítulos para uma discussão de alguns conceitos que estão superficialmente relacionados entre si» e, na prática, «funcionam como cabides nos quais se podem pendurar discussões elaboradas de vários tópi­cos». Na ausência de uma teoria moral abrangente e adequada, «os ‘princípios’ são de facto o tribunal de recurso final».

A primeira parte deste artigo passou em revista a história do principialismo e considerou algumas preocupa­ções relativamente à sua aceitação como abordagem padrão para o debate bioético. Uma preocupação espe­cial tem sido a sua tendência para conduzir a um debate pouco aprofundado e a uma racionalidade formal sem uma consideração mais profunda da teoria moral. Esta questão será tratada com maior profundidade na Parte II. <

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REFERÊNCIAS:

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