Decisão Histórica Legaliza Polémico Tratamento da Fertilidade

Notícias em Contexto: No Reino Unido, Decisão Histórica Legaliza Polémico Tratamento da Fertilidade, 

tradução espontânea de 

NewsIn Context: Historic Decision Makes Controversial Fertility Treatment Legal inU.K.

Uma controversa técnica de procriação assistida tornou-se legal pela primeira vez no mundo no dia 24 de fevereiro na sequência do voto de ambas as câmaras do parlamento do Reino Unido. Embora a decisão apenas afete por agora o Reino Unido, ela tem implicações internacionais. A técnica, designada transferência do ADN mitocondrial, poderá prevenir a transmissão de certas doenças raras e talvez usar-se em certas causas de infertilidade. É por vezes também designada como “Fertilização in vitro de três pessoas” pois usa o material genético de três pessoas.

O que é? A técnica procura prevenir a transmissão de doenças hereditárias causadas por defeitos no ADN (material genético) das mitocôndrias – estruturas do interior das células [mas fora dos seus núcleos] que convertem os nutrientes em energia que as células utilizam. Esses defeitos, que se transmitem das mães para os filhos, podem causar perda da coordenação muscular, problemas visuais ou auditivos, atraso mental e outros problemas sobretudo no cérebro, coração e músculos. Calcula-se que, todos os anos, entre 1.000 e 4.000 bebés nascem com doenças das mitocôndrias nos EUA, segundo a Fundação Americana das Doenças das Mitocôndrias. Estas doenças têm várias causas, sendo apenas que algumas são causadas por defeitos do ADN mitocondrial. Espera-se que esta tecnologia possa ser usada para prevenir doença mitocondrial em alguns bebés que não têm outro meio de deixarem de ser afetados.

A transferência do ADN mitocondrial é uma técnica que obriga à fertilização in vitro. É retirado um óvulo da mãe e espermatozoides do pai mas, ao contrário da FIV convencional, a técnica utiliza também ADN mitocondrial do óvulo de uma dadora sem defeitos mitocondriais. Numa versão da transferência mitocondrial, o núcleo do óvulo da dadora é substituído pelo núcleo do óvulo da futura mãe. O núcleo contém a maioria da informação genética do óvulo. Este óvulo é então fertilizado pelos espermatozoides do futuro pai. Outro método começa por fertilizar o óvulo da mãe e o óvulo da dadora com os espermatozoides do pai e, de seguida, substitui-se o núcleo da dadora pelo núcleo da mãe. Seja qual for a via, o embrião resultante fica com ADN nuclear dos futuros mãe e pai e com ADN mitocondrial do óvulo dador.

Por que é polémico? Há perguntas por responder sobre a segurança desta tecnologia nas crianças geradas. Entre essas perguntas está a de se saber se a tecnologia por si mesma poderá causa alterações genéticas ou epigenéticas no embrião ou, de algum modo, causar-lhe danos, e a de saber se o ADN das três partes pode ser incompatível.

Estas questões de segurança comportam também dilemas éticos. Como manter o equilíbrio entre diferentes valores – neste caso, por exemplo, proporcionar a uma mulher com defeitos no seu ADN mitocondrial o benefício de ter uma criança geneticamente relacionada consigo face ao possível risco de uma criança gerada deste modo mas lesada pela própria tecnologia?

Contudo, muito do debate ético passa-se fora da esfera da segurança e, pelo contrário, centra-se naquilo que alguns veem como uma linha vermelha que foi ultrapassada. Ao contrário de outras técnicas de reprodução humana medicamente assistida, a transferência do ADN mitocondrial altera a linha germinativa do embrião, significando que o ADN mitocondrial da dadora passa da criança para as subsequentes gerações. Algumas pessoas opõem-se a este tipo de alteração genética acreditando que excede o papel que cabe aos seres humanos na procriação e, afinal, na evolução. Os críticos também se preocupam por esta técnica poder, no futuro, levar à produção de “bebés desenhados” – crianças que não são apenas isentas de doenças genéticas graves mas cujos genes foram alterados para obter determinadas caraterísticas pessoais, como uma certa cor dos olhos ou uma superior inteligência, que possam ser definidas. Outros consideram estas preocupações exageradas. Apesar de tudo, as mitocôndrias da dadora apenas contribuem com 37 genes para a criança, enquanto os pais contribuem com mais de 20.000.

Quais os próximos passos? A histórica decisão do Reino Unido está destinada a ter implicações noutros países que consideram legalizar a transferência de ADN mitocondrial, nomeadamente os EUA. A pergunta está em saber se outros países estão prestes a seguir o rumo do Reino Unido. Desde 1990, no Reino Unido, a lei obriga a que todas as pessoas que pretendem manipular óvulos, espermatozoides e embriões obtenham licença de uma autoridade reguladora.

Agora, essa autoridade será encarregada de emitir licenças a investigadores para desenvolverem estas técnicas e que desejam iniciar ensaios clínicos para avaliar as respetivas segurança e efetividade. A técnica não estará desde já disponível fora do contexto da investigação no Reino Unido.

Nos EUA um processo semelhante está a fazer o seu caminho e a Administração Alimentar e Farmacêutica (FDA) aprecia um pedido de um investigador para iniciar ensaios clínicos sobre a técnica. A FDA fez há um ano uma audição pública na sequência deste pedido e pediu ao Instituto de Medicina (IOM) um relatório sobre as implicações éticas e políticas da tecnologia. A primeira reunião do IOM foi em janeiro deste ano e a próxima reunião será em março.

“As regras no Reino Unido parecem razoáveis”, disse Josephine Johnston, a diretora de investigação de The Hastings Center que estuda as implicações éticas da procriação assistida. “O Reino Unido tem um processo bem desenvolvido, que inclui consultas públicas, para a regulação e supervisão da criação e condução de tecnologias da reprodução. O voto parlamentar sobre as regras propostas é o passo final de um processo que começou há sete anos. Os EUA podem aprender muito com este processo de deliberação aberto e cuidadoso.”

“Teremos ainda de ver se, permitir a manipulação genética do embrião neste caso, abre as portas a outros pedidos de alteração das caraterísticas das futuras crianças”, acrescentou Johnston. “Em vez de assumir que todas as tentativas de manipular os genes de um embrião são problemáticas, a minha esperança é que continuemos a avaliar cuidadosa e criticamente todos os desenvolvimentos da tecnologia reprodutiva, sem esquecer o debate público sobre as suas implicações para as crianças e famílias, assim como para valores tão amplos como a liberdade e a igualdade”. Johnston expôs as suas opiniões numa entrevista em Frontline Medical News.

Hepatite C: para as pessoas lá em casa perceberem

Público, 16.02.2015

Quem muito criticou este parecer errou o alvo e que quem muito o elogiou, como algumas autoridades, afinal não o seguiu.

No meio do muito que se tem dito sobre o caso da hepatite C há ainda outro tanto por dizer que as pessoas lá em casa querem perceber.

A hepatite não é como a apendicite. Esta é uma infeção bacteriana aguda que mata se não for imediatamente tratada. A outra é uma infeção vírica que está muitos anos sem sintomas antes de ser diagnosticada. Nas infeções bacterianas os antibióticos são baratos, mas, dadas as quantidades que se utilizam, custam também milhões de euros. Os antivíricos são muito caros e também é preciso que sejam utilizados com critério. Os doentes não são todos iguais – alguns infetados pelo vírus da hepatite C demoram mais do que outros a ver o fígado claudicar (insuficiência hepática), endurecer (cirrose) e degenerar (cancro). Os vírus não são todos iguais – alguns têm genomas diferentes dos outros e, por isso, respondem de modo diferente aos tratamentos. Os novos tratamentos não atuam sobre a insuficiência hepática, a cirrose ou o cancro hepático. As pessoas lá em casa precisam de saber que a cura da infeção vírica não é o mesmo que a cura da doença hepática e que, por vezes, os tratamentos chegam tarde, sem que haja culpados desse atraso.

O Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida propôs, no seu Parecer n.º 64/2012, um modelo de decisão para o financiamento do custo dos medicamentos. As pessoas lá em casa precisam de perceber que o referido parecer apontava para a transparência como bem fundamental.

Na verdade, se os recursos financeiros são limitados, importa que, antes das decisões, as pessoas lá em casa acreditem que há critérios justos. Ou seja, não é o médico sozinho perante um doente quem deve decidir se trata com A ou com B. Tem de haver regras definidas com antecedência, elaboradas por pessoas competentes, sem interesses comerciais, e que sejam aceites por pessoas de boa-fé. O modelo do parecer do CNECV propunha que a fase clínica fosse assumida por "médicos, investigadores das ciências da vida e da saúde da área e comissões de farmácia e terapêutica em rede. [Onde] todos os envolvidos têm de fazer a respetiva declaração de conflito de interesses, de forma clara e com acesso público." Também, entre outras, havia a recomendação de que "em todos os protocolos ou normas de orientação clínica (…) o direito à exceção, devidamente fundamentada, deve estar contemplado (tal como a penalização da exceção não fundamentada)". Defendia-se a abordagem chamada “responsabilidade com razoabilidade” (“accountability for reasonableness” – para a multidão de leitores do Público viciada em termos ingleses).

As pessoas lá em casa precisam de saber que quem muito criticou este parecer errou o alvo e que quem muito o elogiou, como algumas autoridades, afinal não o seguiu. Os critérios para admissão ao novo tratamento da hepatite C, que excluiu alguns doentes, foram fixados pelo Infarmed, mas, viu-se, foi criticado pelos médicos no terreno. As pessoas lá em casa precisam perceber quem são os autores dos critérios e quais as suas declarações de interesses e não os encontram no sítio eletrónico do Infarmed. Assim como era bom saber as declarações de interesse dos críticos. Se alguns recebem verbas da farmacêutica que comercializa o antivírus a título de consultoria – o que em si não é pecado – as pessoas lá em casa precisam de saber.

Os novos tratamentos e os que ainda hão de aparecer são muitíssimo caros, mas as pessoas lá em casa precisam de saber que os seus fabricantes podem ser travados na sua ganância… quando há ganância. Por exemplo, a legislação europeia prevê a declaração de invalidade da patente de um produto quando haja motivos de saúde pública e impasse nas negociações. Infelizmente não se criaram as condições para que o CNECV, apesar de instado oficialmente em dezembro, se pronunciasse sobre a sustentabilidade ética do acionar desse mecanismo. As pessoas lá em casa precisavam de perceber por que razão isso aconteceu, pois, embora o mandato deste órgão consultivo independente tenha terminado em julho passado, enquanto outro não tomar posse, deveria ter ocorrido uma convocatória extraordinária.

Declaração de interesses: o autor foi neurologista e está aposentado, sem atividade clínica desde 2005; não tem qualquer relação com qualquer firma da indústria farmacêutica; é membro cessante do CNECV e foi correlator, com a professora Ana Sofia Carvalho, do Parecer n.º 64/2012. 

Dor crónica – A Crise Invisível da Saúde Pública

 

Dor crónica – A Crise Invisível da Saúde Pública

Richard Payne

Tradução espontânea do texto 

“Chronic Pain -- The Invisible Public Health Crises”

Apelo a uma liderança moral

“Sou um homem invisível. Não, não sou um fantasma como os de Edgar Allen Poe, nem sequer um desses ectoplasmas de Hollywood. Sou um homem com substância, de carne e osso, fibra e líquidos – e devo dizer que também penso. Sou invisível apenas porque as pessoas se recusam a ver-me” – Ralph Ellison

O famoso romance de Ralph Ellison, O Homem Invisível, começa com esta passagem que me faz lembrar o problema da dor crónica. O relatório do Institute of Medicine (IOM), “Combater a Dor na América”, documentou que mais de 100 milhões de americanos (quase 1 em cada 3 e, certamente, alguém que conheces ou de quem gostas) sofre de dor crónica, com um custo económico de 6 mil milhões de dólares e custos psicológicos incalculáveis. Chamamos “doença” à dor por causa dos seus profundos efeitos no cérebro e da sua intromissão em múltiplos domínios da qualidade de vida dos afetados. A comissão identificou a dor crónica como um problema de saúde pública, tendo em conta os números absolutos citados e as possibilidades de evitar que a dor aguda se transforme em dor crónica. Contudo, o relatório já tem quatro anos e, é justo dizer, não mudou o rumo das coisas como ali era pedido – “mudar o modo como se considera, vê e lida com a dor”. Por que é assim?

Porque a dor é subjetiva – e isso dificulta ser medida por testes médicos habituais – ela é frequentemente posta em dúvida. Como disse alguém, a minha dor é real e da tua duvido. Igualmente, vivemos uma grande ambivalência cultural sobre a dor. Os ícones culturais como Júlio César e Albert Schweitzer são citados por terem dito que a dor é pior do que a morte, mas há também um etos em que “o que arde, cura”. As intervenções médicas, nomeadamente os poderosos fármacos opioides como a morfina e a oxicodona, embora essenciais para lidar com a dor aguda e persistente, acarretam o custo de muitos efeitos colaterais e podem induzir dependência psicológica em algumas pessoas. As pessoas com dores e os seus médicos temem a dependência dos opioides embora não saibamos verdadeiramente qual o risco dessa dependência em pessoas que não tenham abusado de drogas ilícitas ou recreativas. Por essas e outras razões, tanto individualmente como na sociedade, preferimos ignorar o problema da dor crónica… exceto quando nos confrontamos com ela nas nossas vidas pessoais.

Então, como compaginar o imperativo moral de combater a dor e o sofrimento na nossa prática médica contemporânea, como nos dizem os códigos éticos e os juramentos profissionais? Como trazer para a luz o sofrimento invisível de tantos e como trabalhar para o aliviar? Penso que nos devemos empenhar em cinco grandes objetivos:

   1. Defendemos mais e melhor ciência para compreender a neurociência subjacente à origem e variabilidade da dor. Isto exige pressão sobre o Ministério da Saúde e outras agências nacionais para que financiem justamente estudos relacionados com os mecanismos da dor e ensaios clínicos de tratamentos da dor.

   2. Defendemos mais e melhor progresso farmacêutico, incluindo a criação de formulações dissuasoras de abuso de opioides e de novos analgésicos não-opioides. Isto exige pressão para que haja parcerias público-privadas eficazes entre a indústria farmacêutica, as universidades e as agências oficiais.

   3. Defendemos e pedimos melhor educação dos profissionais de saúde para que cumpram as suas obrigações de modo competente e tratem a dor e o sofrimento dos seus doentes. Também defendemos melhor educação pública de modo a que as pessoas com dor crónica compreendam que isso é uma doença e que não aceitem ilusões.

   4. Defendemos e pedimos melhores soluções políticas que proporcionem programas de tratamento da dor sustentáveis, centrados nos doentes e dirigidos realmente às necessidades dos doentes e dos seus cuidadores.

   5. Finalmente, precisamos da colaboração efetiva numa agenda partilhada entre especialistas em dor e especialistas em dependências para exigir cuidados abrangentes, centrados na reabilitação, dedicados à dor crónica e maior acesso a tratamentos de dependência de substâncias para as pessoas que têm o diagnóstico duplo de dor crónica e dependência.

É o que penso. O que pensas tu?

Bioética: por que é a filosofia essencial ao progresso

 

J Med Ethics 2015;41:28-33

Bioética: por que é a filosofia essencial ao progresso

Julian Savulescu

Tradução espontânea de RA do artigo

Bioethics: why philosophy is essential for progress

Resumo

No 40.º aniversário do JME e no meu 20.º aniversário de trabalho desta área debruço-me sobre a natureza da bioética e da ética médica. Defendo que ambas têm, de muitas formas, falhado. O meu diagnóstico é: precisamos de melhor filosofia. Dou alguns exemplos da importância da filosofia para a bioética. Centro-me especialmente no falhanço da ética no que se refere à investigação e ao transplante de órgãos, embora também trate da seleção e aperfeiçoamento genético, clonagem, futilidade, deficiência e outros tópicos. Não refiro nenhum tópico de modo abrangente ou sistemático, nem trato de muitas objeções razoáveis aos meus argumentos. Em vez disso, procuro demonstrar por que a análise e a discussão filosófica continuam a ser tão importantes como nunca para o progresso da bioética e da ética médica.

Ver tradução completa AQUI

Pareceres do CNECV (correlator)

Pareceres do CNECV 

n.º 58/2010 sobre a realização de autópsias ou outros exames post mortem a requerimento de particulares
com Jorge Reis Novais

n.º 59/2010 sobre os Projetos de Lei relativos às Declarações Antecipadas de Vontade, 
com Lucília Nunes e Michel Renaud

n.º 60/2011 sobre Informação de Saúde e Registos Informáticos de Saúde 
com Lucília Nunes e Jorge Sequeiros

n.º 64/2012 sobre um Modelo de Deliberação para financiamento do custo dos medicamentos 
com Ana Sofia Carvalho

n.º 69/2012 sobre as Propostas de Portaria que regulamentam o Modelo de Testamento Vital e o Registo Nacional do Testamento Vital (RENTEV) 
com Lucília Nunes e Michel Renaud

n.º 76/2013 sobre o Despacho relativo à colheita de órgãos em pessoas com paragem cardiorrespiratória irreversível 
com Duarte Nuno Vieira

n.º 80/2014 sobre as vulnerabilidades das pessoas idosas, em especial das que residem em instituições 
com Rita Lobo Xavier

Ciência, Ética e o mito da imortalidade

“Ciência, ética e o mi­to da imortalidade”

in Bioética e Políticas Pú­bli­cas, pp. 233-8, ed. CNECV (2014)

Rosalvo Almeida

Declaração em 30 de janeiro de 2014: não reconheço conflitos de interesses pessoais no conteúdo do artigo; fui correlator do Parecer n.º 64/CNECV/2012 referido no texto.

O interesse crescente da comunidade científica pelos temas das neurociências tem-se traduzido, nos últimos anos, por um igualmente crescente interesse por parte da opinião pública.

Os progressos nesta área consistem essencialmente num conhecimento mais profundo do modo de funcionamento do cérebro e das relações entre os fenómenos mentais e as suas bases biológicas. São exemplo do estudo dessa problemática, assaz complexa, o trabalho e as publicações 1 de António Damásio, e as intervenções concretas em resultado da investigação são uma realidade nos nossos dias.

No campo da intervenção médica aplicada a doentes afetados por patologias do sistema nervoso tem-se assistido a um progressivo aumento da capacidade de utilizar tecnologias avançadas, cujos resultados são reconhecidamente beneficentes. A neurocirurgia, em cooperação com a neurofisiologia e outras ciências, tem demonstrado uma eficiência imensa, como é o caso paradigmático da ablação de zonas cerebrais epileptogénicas, conseguindo curas ou francas reduções na frequência de crises epiléticas em pessoas cujos tratamentos medicamentosos se mostravam ineficazes ou, muitas vezes, geradores de efeitos secundários muito penosos.

Do mesmo modo, verificaram-se progressos significativos no campo da farmacologia com o que se conseguiu modificar de modo muito notório, a nível global, o panorama da saúde mental no que concerne à redução de internamentos em fases agudas e à menor institucionalização nas fases crónicas de diversas patologias.

Os exemplos citados, pelo seu próprio caráter, não suscitam questões éticas especiais. Sendo certo, contudo, que em muitos casos as pessoas afetadas por doenças neurológicas ou psiquiátricas se encontram incapazes de se autodeterminar e, consequentemente, de consentir livre e esclarecidamente nas intervenções neurocirúrgicas para retirada de lesões ou nas prescrições psicofarmacológicas para controlo de sintomas, pelo que prevalece o princípio da beneficência e supre-se a não-aplicação plena do princípio de respeito pela autonomia.

Outros progressos científicos e tecnológicos têm ocorrido nas últimas décadas, embora esteja ainda por demonstrar uma eficácia tão grande como a desejada ou esperada. É o caso das aplicações de próteses ou implantes biónicos. A implantação de equipamentos eletrónicos que permitem reconhecer, a nível cerebral, estímulos visuais ou que permitem movimentos de membros paralisados após uma ordem mental, são exemplos de algo que hoje se pode afirmar como real e que o futuro certamente confirmará. Também a nanotecnologia permite, ou permitirá a breve prazo, que certos medicamentos sejam construídos de modo personalizado e/ou com eficácia adaptada constantemente por sensores introduzidos no corpo.

A principal questão ética que se tem levantado é a da possibilidade de criação de um ser humano cujos componentes físicos são sucessivamente substituídos por equipamentos artificiais, transformando-se em qualquer coisa que temos dificuldade em reconhecer como boa.2

Outro campo de aplicação das tecnologias neurocientíficas que se encontra em desenvolvimento crescente é o da estimulação cerebral profunda. A colocação de elétrodos na proximidade de certos núcleos cerebrais, ligados a equipamentos implantados sob a pele, capazes de produzir estímulos elétricos, reguláveis em frequência e intensidade, consegue modular determinadas funções e obter resultados muito interessantes em certas formas da Doença de Parkinson e de outras perturbações do movimento.3. Equipamentos similares têm sido utilizados para tratar estados depressivos muito graves e quadros obsessivo-compulsivos resistentes aos fármacos. 4 Também há notícia de projetos de aplicação da estimulação cerebral profunda com a finalidade de condicionar comportamentos, como por exemplo em certas toxicodependências. 5

Ainda que a estimulação cerebral profunda seja uma intervenção reversível, a sua utilização em casos de doença mental grave, com o objetivo de condicionar comportamentos, levanta questões éticas que merecem estudo cuidadoso, tendo em vista a história da psicocirurgia do princípio do século XX. 6 Por outro lado, os benefícios conseguidos no campo das perturbações do movimento (pese embora a possibilidade de ocorrência de efeitos secundários desconfortáveis ou, por vezes, insuportáveis) são hoje largamente reconhecidos, ainda que levantem delicados problemas na aplicação do consentimento informado. Importa, também, que se discuta, à luz do princípio da justiça, a grande questão do acesso a equipa mentos altamente dispendiosos e produzidos ou comercializados em regime de quase monopólio à escala mundial.

Se juntarmos a esta possibilidade tecnológica de interferir nos comportamentos humanos as numerosas aplicações no âmbito cardiológico e ortopédico, reconhecemos estar perante um mundo novo. Um mundo tão interessante como fonte de deslumbramentos potencialmente danosos.

Na verdade todos os dias vemos anunciada a “cura” do cancro ou do Alzheimer, embora raramente se refira o tempo que falta para que isso se verifique. Não é só o público leigo que é levado a pensar que, com medicamentos cada vez mais eficazes, com medidas preventivas cada vez mais específicas, com implantação de dispositivos e próteses cada vez mais sofisticados, com uma longevidade cada vez mais consolidada em dados estatísticos fiáveis, a ocorrência de morte é cada vez mais um sinal de falhanço. Esta falácia repete-se, infelizmente, nos media numa narrativa que não só gera sentimentos de culpabilidade como acentua tendências maléficas para um desempenho profissional pretensamente defensivo. A observação, por parte de prestadores e por parte de utilizadores de serviços de saúde, de padrões de comportamento condicionados por expectativas irrealistas é, para agravar, perturbada por recursos cada vez menos disponíveis. Deste modo, com o acréscimo do tempo de vida e o decréscimo dos meios para lhes dar qualidade, enfrentamos uma contradição geradora de conflitos e de problemas éticos.

Não cremos que haja soluções mágicas para esta problemática. Não basta a definição cuidadosa de modelos de decisão eticamente sustentados. Veja-se o caso do “racionamento” da prescrição de medicamentos tão caros quanto inovadores. Perante a dificuldade resultante do crescente aumento de custos e da assustadora diminuição de recursos públicos, o CNECV foi instado em 2012 a pronunciar-se sobre uma medida adotada por um grupo de hospitais. O Parecer 7 definiu os critérios que considerou necessários para um justo processo de decisão: transparência com declaração de interesses, previsibilidade, publicidade, confirmação científica, independência responsável, possibilidade de exceção fundamentada. Pondo de parte polémicas de cariz corporativo e algo demagógicas, pode-se afirmar que o modelo proposto foi globalmente bem acolhido tanto por decisores hospitalares como por comentadores independentes. Contudo tal modelo está longe de ser seguido pela generalidade das administrações. Verificou-se mesmo que os critérios utilizados pelos hospitais que deram origem ao pedido de parecer estavam em contradição absoluta com o modelo proposto.

Enunciar dificuldades não significa retirar validade à redação de documentos de orientação corretos e exaustivos. Às políticas públicas cabe o difícil papel de transpor o essencial das recomendações feitas de boa-fé para medidas eficazes e justas – tarefa especialmente relevante e imperiosa em tempos como os que vivemos, onde infelizmente parece que tratar de assuntos relacionados com a morte não está na lista das prioridades.

Deixar ao livre arbítrio dos mercados 8 e à despudorada influência das pressões mediáticas o encontrar da justa medida para a satisfação das necessidades, independentemente das possibilidades de cada um, é algo que deve merecer a nossa atenção crítica, principalmente através da formação de uma opinião pública decente. Bom seria que, além de apelos à parcimónia 9 e de normas de orientação consensualizadas 10, se avançasse entre nós para um programa nacional de formação e reflexão participada dedicado às questões da vida longa em tempos de crise.

Em conclusão, consideramos globalmente positiva a evolução do conhecimento e a aplicação dos progressos tecnológicos na área da neurociências e outras, mas, no entanto, importa manter em alerta os diversos intervenientes (dirigentes políticos, profissionais de saúde, cientistas, investigadores, membros de comissões de ética, jornalistas, etc.) face às questões apenas afloradas neste despretensioso texto.

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1 Damásio, António, 2010, O Livro da Consciência, Trad. Luís Oliveira Santos. Lisboa, Temas e Debates, Círculo de Leitores
2 Changeux, Jean-Pierre, 1991, O homem neuronal, 2.ª ed. Trad. Artur Jorge Pires Monteiro, Lisboa, Publicações Dom Quixote
3 St George RJ, Nutt JG, Burchiel KJ, Horak FB. Ameta-regression of the longterm effects of deep brain stimulation on balance and gait in PD, Neurology. 2010 Oct 5;75(14):1292-9
4 Glannon W, Consent to deep brain stimulation for neurological and psychiatric disorders, J Clin Ethics. 2010 Summer;21(2):104-11.
5 Heinze HJ, Heldmann M, Voges J, Hinrichs H, Marco-Pallares J, Hopf JM, Müller UJ, Galazky I, Sturm V, Bogerts B, Münte TF, Counteracting incentive sensitization in severe alcohol dependence using deep brain stimulation of the nucleus accumbens: clinical and basic science aspects, Front Hum Neurosci. 2009; 3:22
6 Wind JJ, Anderson de: From prefrontal leukotomy to deep brain stimulation: the historical transformation of psychosurgery and the emergence of neuroethics. Neurosurg Focus. 2008;25(1):E10
7 Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida, Parecer sobre um modelo de deliberação para financiamento do custo dos medicamentos. Parecer n.º 64/CNECV/2012, disponível em https://www.cnecv.pt/pt/deliberacoes/pareceres/parecer-n-o-64-cnecv-2012-sobre-um-modelo-de-deliberacao-para-fi?download_document=3133&token=52d6e45e15486df5101e949a4cc7d862
8 Papa Francisco. Evangelli Gaudium. 2013. Disponível em https://www.vatican.va/content/francesco/pt/apost_exhortations/documents/papa-francesco_esortazione-ap_20131124_evangelii-gaudium.html
9 Tilburt, JC and Cassel, CK. Why the ethics of parsimonious medicine is not the ethics of rationing. JAMA. 2013 Jun 5;309(21):2212
10 Nuffield Council on Bioethics. Novel Neurotechnologies: intervening in the brain. June 2013. Disponível em http://www.nuffieldbioethics.org/neurotechnology

Epistóricos

10 Pequenas crónicas sobre pessoas com epilepsia que ficaram na grande História

Notícias da Epilepsia entre 2011 e 2014

ver AQUI

Anonimização de dados: como fazer corretamente

                                       

Anonimização de dados: como fazer corretamente

Marianne Kolbasuk McGee

Tradução espontânea do texto

Data De-Identification: Getting It Right

Peritos debatem os melhores métodos para a proteção da privacidade do doente

Quando os dados do doente são usados para fins secundários, tais como a investigação, estes devem ser anonimizados. Mas é esse processo consistente e confiável na proteção da privacidade dos doentes? Um advogado especializado em privacidade e um investigador experiente explicam numa entrevista junto do Grupo de Trabalho sobre Segurança da Informação nos Media que a anonimização é confiável se certos métodos, tal como enunciado no Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), forem realmente utilizados. Muitas vezes, dizem, os dados anonimizados não cumprem a sua função eficazmente porque não seguem as melhores práticas e padrões.

Dois métodos

Apenas podem ser usados dois métodos de anonimização para seguir as regras de privacidade do HIPAA, explica Scot Ganow, advogado escocês especializado em privacidade e segurança, do escritório de advocacia Faruki Ireland & Cox P. L. L.

O "porto seguro" exige a remoção de 18 identificadores da informação relativa ao doente, incluindo nome, código postal, número de Segurança Social, data de nascimento.

O segundo método, "determinação por perito", é um padrão mais flexível que permite que os profissionais calibrem os dados anonimizados com base no contexto em que os dados serão utilizados como finalidades secundárias, explica Khaled El Emam, cientista sénior no Children's Hospital of Eastern Ontario Research Institute e diretor do laboratório multidisciplinar de informação sobre saúde.

O método de determinação por perito implica utilizar um especialista "com conhecimento adequado e a experiência em princípios e métodos científicos e estatísticos globalmente aceites para tratamento de informações não identificáveis individualmente", de acordo com a orientação federal sobre o tema (ver De-Identification Guidance Offered).

Ganow afirma que os dados anonimizados cumprem o disposto no HIPAA e são "defensáveis" se qualquer um destes dois métodos aprovados for usado para anonimizar os dados do doente.

Alguns advogados queixam-se de que, mesmo em conformidade com o HIPAA, os métodos de anonimização de dados são insuficientes, o que cria um risco de que os doentes possam se reidentificados, especialmente se houver erros nos procedimentos (ver Sizing Up De-Identification Guidance).

Contudo, El Emam contrapõe que os problemas de proteção da privacidade apenas acontecem quando as orientações do HIPAA não são seguidas ou são aplicadas incorretamente. “Outro erro é aplicar somente parte das regras. Neste caso, os dados não ficam protegidos”, disse.

“Se se fizer um trabalho de anonimização fraco, não baseados nas regras, então é fácil que alguém consiga reverter o processo. Mas se se fizer o trabalho bem feito, torna-se muito difícil reidentificar os dados”, contestou El Emam.

Uma das principais razões para a anonimização de dados ser por vezes imperfeita é a escassez de pessoas aptas a anonimizar de acordo com as boas práticas e as regras em vigor, disse El Emam. “É necessário aumentar a quantidade de profissionais que saibam fazer este trabalho”.

Não há infalíveis

Nenhum método de anonimização é 100% seguro. “Quando se aplicam os métodos de anonimização de acordo com o HIPAA, o objetivo é ter um risco muito baixo de reidentificação e não afirmar que temos uma completa anonimização”, afirmou Ganow. A anonimização “não está num depósito. Tem de se pensar nela: A quem vou dar os dados? Qual a finalidade do seu uso? Que acordos e que segurança temos? Não há soluções milagrosas.”

Na entrevista, Ganow e El Emam debatem:

- A importância da anonimização para gerir o risco e garantir a privacidade do doente;

- Como proteger a identidade de doentes com doenças raras ou invulgares, como por exemplo Ébola.

- Como a escassez de pessoas aptas pode contribuir para anonimizações fracas e a importância de programas de formação e de certificação profissional.  

Palestra sobre morte assistida

 

Escola Superior de Biotecnologia da Universidade     Católica

Investigação médica em emergência nos Estados-membros da União Europeia

Intensive Care Med (2014) 40:496–503

Investigação médica em emergência nos Estados-membros 
da União Europeia: tensões entre teoria e prática

Erwin J. O. Kompanje  Andrew I. R. Maas, David K. Menon, Jozef Kesecioglu

Tradução espontânea do artigo Medicalresearch in emergency research in the European Union member states: tensions between theory and practice

Introdução

Está atualmente em apreciação pelo Parlamento e pelo Conselho Europeu uma proposta de regulamento (NT: Ver versão oficial em português do regulamento AQUI) da Comissão Europeia que substituirá o determinado pela Diretiva 2001/20/EC [¹]: “Este regulamento deve estabelecer regras claras sobre o consentimento informado em situações de emergência”.

Não obstante esta louvável intenção, há dúvidas sobre a clareza das regras, se a investigação diariamente praticada nas unidades de cuidados intensivos europeias cumpre os requisitos indicados e se, na verdade, tal cumprimento é globalmente possível.

Segundo a Agência Europeia do Ambiente/União Europeia, todos os anos são registados cerca de 4400 ensaios clínicos. Destes, aproximadamente 60% são patrocinados pela indústria farmacêutica e cerca de 24% são multinacionais, realizando-se em, pelo menos, dois Estados-membros. Os ensaios clínicos, de acordo com a definição da Diretiva 2001/20/EC do Parlamento e do Conselho Europeu de 4 de abril de 2001, são investigações de medicamentos em humanos quando estes medicamentos são usados fora da prática clínica normal e seguem um protocolo de investigação [¹]. O objetivo da Diretiva 2001/20/EC sobre ensaios clínicos era simplificar e harmonizar a realização de ensaios clínicos e procurava criar um clima que estimulasse a investigação clínica nos Estados-membros europeus. Esta diretiva permitiu melhorias importantes em termos de segurança e validade ética dos ensaios clínicos, e de credibilidade dos seus dados, na UE. Contudo, a diretiva é um dos itens mais duramente criticados das regras da UE no campo farmacêutico, designadamente quanto à investigação em doentes incapazes [^2–13]. A incapacidade mental é uma caraterística inerente à investigação em situações de emergência, frequente em doentes agudos admitidos em unidades de cuidados intensivos. As disposições da Diretiva 2001/20/EC parecem mais ter perturbado a realização de ensaios clínicos na Europa do que facilitado. De facto, podia argumentar-se que a diretiva teve um impacto negativo significativo no desenvolvimento de novas terapias muito necessárias para situações de risco de vida, como lesões cerebrais traumáticas, paragem cardíaca e acidentes vasculares cerebrais. Neste contexto, a iniciativa da Comissão Europeia de rever a diretiva representou uma importante oportunidade. Em julho de 2012, a Comissão Europeia apresentou ao Parlamento e ao Conselho uma proposta de regulamento sobre os ensaios clínicos de medicamentos para uso humano, revogando a Diretiva 2011/20/EC. Neste artigo, pretendemos resumir a legislação europeia e nacional existente para debater as tensões entre teoria e prática e para refletir sobre a situação que se seguirá à aprovação da proposta de novo regulamento europeu.

O Consentimento na Diretiva 2001/20/EC

De acordo com o Artigo 3(2)a da Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, qualquer intervenção no campo da medicina e da biologia só pode ser feita após consentimento livre e informado da pessoa em causa. O Artigo 4 da Diretiva 2001/20/EC estabelece: “No caso de pessoas incapazes de dar o seu consentimento… o consentimento escrito dos represente legal do doente, dado em cooperação com o médico assistente, é necessário antes da participação em qualquer ensaio clínico.” As regras sobre a proteção de sujeitos e sobre o consentimento livre e informado foram debatidas exaustivamente no processo legislativo conducente à Diretiva 2001/20/EC. O objetivo desta formulação foi proporcionar uma proteção adicional aos sujeitos incapazes. É aparentemente provável que a população destinatária fosse a dos doentes psiquiátricos. Na prática, a redação teve consequências indesejáveis na investigação em emergência. A obrigação de, especificamente, obter consentimento escrito do representante legal do doente tem impedido muita investigação em contexto de emergência [^{4, 15, 16}]. Além disso, o uso das palavras “representante legal” criou problemas. Em alguns países tem sido interpretado como obrigando a uma decisão em tribunal sobre quem é o representante legal, enquanto noutros países se aceita o consentimento de procurador mandatado. De um ponto de vista prático, muitos estudos viram substituída nos seus protocolos a terminologia representante legal por representante legalmente aceitável, assim incluindo também os procuradores. Havia a preocupação de que as restrições da redação pudessem acabar com a investigação em situações de risco de vida e, na verdade, permanecem problemas sérios em alguns Estados-membros.

Investigação em emergência e investigação sobre o uso de medicamentos em doentes incapazes

As situações de emergência referem-se a casos em que o doente está numa condição médica súbita de risco de vida devida a doença séria e aguda. Lesão cerebral traumática grave, formas graves de acidente vascular cerebral (como hemorragia subaracnoideia, hemorragia intracerebral, enfarte do tronco cerebral), enfarte do miocárdio com paragem circulatória e outras emergências cardíacas e choque sético grave são tudo situações que necessitam de intervenções médicas imediatas enquadradas em intervalos de tempos curtos [¹⁴]. O baixo nível de consciência devido à doença, a depressão da consciência provocada por medicações essenciais (por exemplo, uso de sedativos para facilitar a ventilação mecânica em lesões cerebrais traumáticas ou sépsis), e/ou a ausência de um representante legal imediatamente disponível tornam impossível obter consentimento informado de uma pessoa ou do seu representante antes da intervenção. As questões éticas específicas relativas à avaliação de agentes farmacêuticos em situações de emergência prendem-se com o caráter da emergência da investigação, a estreita janela terapêutica, a incapacidade dos doentes em consentir antes da intervenção, e uma relação risco-benefício baseada na noção de que pode ser aceitável haver efeitos laterais adversos significativos face à gravidade da situação aguda. Estes aspetos divergentes exigem competência específica e as diferentes maneiras como as diretivas europeias foram transcritas para as legislações nacionais têm resultado numa grande diversidade das abordagens e decisões assumidas pelas comissões de ética para a investigação nos vários Estados-membros. As comissões de ética têm de analisar e aprovar os protocolos de investigação clínica. Como as legislações diferem nos Estados-membros, as comissões nacionais têm diferentes métodos e diferentes tipos de protocolos para analisar.

Consentimento para investigação sobre o uso de medicamentos em doentes incapazes e em situações de emergência

Têm sido adotadas várias soluções na concretização dos requisitos relativos ao consentimento informado: os representantes legais (procuradores) podem consentir antes da entrada na investigação, ou o consentimento do doente e/ou do procurador pode ser adiado por algum tempo, ou o consentimento pode mesmo ser dispensado. Um médico independente pode dar o seu consentimento para o recrutamento num ensaio, ou o consentimento do doente/procurador pode ser presumido. O quadro 1 (NT: Ver Quadro 1 no artigo original mas, sobre Portugal, ter em consideração que a legislação aí citada foi revogada. O decreto-lei n.º 97/94 foi revogado pela Lei n.º 47/2004. Esta última foi revogada pela recentíssima Lei n.º 21/2014, de 16 de abril. No que se refere à participação em investigação de pessoas incapazes de decidir vigora agora o artigo 8.º desta lei que diz: Participantes maiores incapazes de prestar consentimento informado 1 — Sem prejuízo do disposto no artigo 6.º, quando um participante maior não estiver em condições de prestar o consentimento informado, a realização do estudo clínico depende dos requisitos referidos nos números seguintes. 2 — A realização de estudos clínicos com maiores que, antes do início da sua incapacidade, não tenham dado nem recusado o consentimento informado só é possível quando: a) For obtido o consentimento informado do respetivo representante legal, nos termos do número seguinte, o qual deve refletir a vontade presumível do participante; b) A pessoa incapaz de dar o consentimento informado tiver recebido informações adequadas à sua capacidade de compreensão sobre o estudo clínico e os respetivos riscos e benefícios; c) O investigador ou, se for esse o caso, o investigador principal considerar a vontade expressa do participante que seja capaz de formar uma opinião. 3 — O estudo clínico com intervenção só pode ser realizado em participantes maiores incapazes de prestar consentimento informado quando: a) Se verifiquem os requisitos referidos no número anterior; b) O estudo clínico com intervenção for essencial para validar dados obtidos em estudos clínicos realizados em pessoas capazes de dar o consentimento informado ou através de outros métodos de investigação e estiver diretamente relacionado com o quadro de perigo de vida ou de debilidade de que sofra o participante em causa; c) O estudo clínico com intervenção, tiver sido concebido para prevenir a doença ou o mal-estar, reabilitar, minimizar a dor, o mal-estar, o medo ou qualquer outro previsível risco relacionado com a doença e com o grau de sofrimento desta, devendo o limiar de risco e o grau de sofrimento serem especificamente fixados e objeto de permanente verificação. 4 — A CEC [comissão de ética competente] pode, de forma fundamentada e a título excecional, dispensar os requisitos constantes do n.º 2, nos estudos clínicos sem intervenção. 5 — O estudo clínico com intervenção não pode ser realizado em incapaz de prestar consentimento informado que se encontre em acolhimento institucional, nos termos da respetiva legislação, salvo se da não realização do estudo resultar um potencial prejuízo ou desvantagem para o mesmo. 6 — Nas circunstâncias referidas no número anterior, o consentimento informado será prestado em articulação com o médico assistente.) e a figura 1 (NT: Portugal aparece referenciado, na Figura 1, com um símbolo que indica ser utilizado um médico independente para dar o consentimento – o tradutor ignora a fundamentação dessa informação.) apresentam uma panorâmica das abordagens aceites nos Estados-membros da UE. O consentimento diferido dado pelo procurador parece ser o substituto preferido do consentimento informado dado pelo doente na investigação em cuidados críticos de emergência. Em 12 Estados-membros, contudo, a investigação em emergência não é mencionada na lei nacional. Em quase todos os Estados-membros, o consentimento prévio por um representante legal é utilizado como um substituto do consentimento informado dos doentes na investigação não-urgente e o consentimento diferido (do doente e/ou procurador) é aceite como um substituto na investigação em emergência aguda em aproximadamente metade dos Estados-membros.

Consentimento na proposta revista (Julho 2012)

O regulamento proposto em julho de 2012 [¹] não altera substancialmente, com a exceção do tema dos ensaios clínicos em situações de emergência, as regras sobre os requisitos do consentimento informado. Ao contrário da Diretiva 2001/20/EC, o regulamento proposto dá uma orientação para o consentimento informado em situações de emergência. A proposta estabelece especificamente que: “… o regulamento deve estabelecer regras claras segundo as quais os doentes em situações de emergência podem ser recrutados para ensaios clínicos em determinadas e restritas condições. Estes ensaios clínicos devem ter em conta a situação médica que faz com que seja impossível ao doente dar consentimento informado. Tem de ser respeitada qualquer objeção previamente manifestada pelo doente e o consentimento informado de uma pessoa ou do seu representante legal deve ser pedido o mais cedo possível” (pp. 18-19 da proposta). As disposições dos ensaios clínicos em situações de emergência estão descritas no artigo 32 da proposta (pp. 47-48). O consentimento informado pode ser obtido depois do início do ensaio clínico para que este continue e a informação sobre o ensaio clínico pode ser dada após o início desde que se cumpram as seguintes cinco condições:

1. Em consequência da urgência da situação, provocada por uma doença súbita com risco de vida ou outra condição médica súbita e séria, seja impossível obter consentimento informado prévio do participante e seja impossível prestar a informação prévia ao participante
2. Não haja um representante legal disponível
3. O participante não tenha manifestado previamente objeções do conhecimento do investigador
4. A investigação refere-se diretamente a uma condição clínica que torna impossível obter consentimento informado prévio e prestar a informação prévia
5. O ensaio clínico representa um risco mínimo para o participante, assim como implica um incómodo mínimo para este.

Após inclusão no ensaio clínico e do início da administração do agente experimental e de outros procedimentos em estudo, quando se trate de doentes incapazes:

1. “O consentimento informado deverá ser obtido tão cedo quanto possível do representante legal e a informação será prestada tão cedo quanto possível ao participante”
2. “O consentimento informado … deverá ser obtido tão cedo quanto possível do representante legal ou do participante – qualquer que seja o primeiro – e a informação necessária a … deverá ser dada tão cedo quanto possível ao representante legal ou ao participante – qualquer que seja o primeiro”
3. Quando “o consentimento informado tiver sido obtido do representante legal, o consentimento informado para continuar o ensaio deverá ser obtido do participante logo que este esteja capaz de dar o consentimento informado”.

Estas disposições representam um avanço substancial face à atual legislação, com reconhecimento específico dos aspetos específicos da investigação em emergência e a investigação em doentes incapazes.

São boas as notícias que consideram aceitável o princípio do consentimento diferido em situações de emergência, especialmente no caso de o representante legal não estar disponível, mas também nos casos em que o tempo para a intervenção terapêutica é muito curto e não há tempo para informar adequadamente os perturbados familiares. São boas as notícias de que os projetos de investigação poderão ser submetidos a apreciação ética através de um portal europeu central, facilitando e acelerando desse modo a harmonização das decisões. A avaliação e as decisões finais permanecerão, contudo, da responsabilidade e competência dos Estados-membros. Apesar destas vantagens, mantêm- se algumas nuvens no horizonte [¹⁶]. Podem surgir problemas como consequência da cláusula que exige risco mínimo, das interações com os requisitos europeus de proteção de dados, e da falta de reconhecimento explícito de que a incapacidade pode dever-se tanto a uma terapêutica essencial e inevitável como à própria doença.

Em primeiro lugar, os potenciais problemas podem resultar da cláusula restritiva em que “o ensaio clínico representa um risco mínimo para o participante, assim como implica um incómodo mínimo para este”. Contudo, esta formulação da cláusula não tem em conta a extrema gravidade da doença em doentes críticos, que leva ao uso de intervenções com mais efeitos laterais potenciais. Para citar Shakespeare: “Para grandes males, grandes remédios. Ou nenhum.” [Hamlet IV. iii. 9]. Poucos são os tratamentos que, em contexto de doentes críticos, podem ser considerados sem risco; assim, a exigência de um “risco mínimo” afigura-se impraticável e torna impossível a investigação em emergência com novos fármacos para situações de risco de vida. Apelamos aos investigadores para que usem esmeradas análises de variáveis independentes, como propõem Weijer e Miller [^{17, 18}]. A análise de variáveis

independentes representa uma aproximação sistemática à análise ética dos riscos e potenciais benefícios em investigação clínica e apoia-se em argumentos aceitáveis. Weijer e Miller [¹⁷] dizem: “A análise de variáveis independentes garante que, através da adequada aplicação do equipolência clínica (NT: Clinical equipoise - No contexto de estudos clínicos, "equilíbrio clínico" está relacionado com o estado de incerteza sobre se uma das alternativas de intervenção, por exemplo, um de dois braços de tratamento ativo, irá produzir um resultado mais favorável que o outro.), a soma dos riscos e potenciais benefícios dos procedimentos terapêuticos num ensaio clínico é, grosso modo, semelhante à que o doente receberia na prática clínica”. Esta abordagem é também recomendada pelo grupo de trabalho VISEAR em resposta às restrições da Diretiva 2001/20/EC [¹⁹].

Em segundo lugar, ao estabelecer explicitamente que só é admissível a investigação se “esta se refere diretamente a uma condição clínica que torna impossível obter consentimento informado prévio e prestar antecipadamente a necessária informação”, o regulamento em análise ignora o facto de que a sedação terapêutica, com subsequente perda de capacidade, pode contribuir para, ou mesmo causar, a impossibilidade de obter consentimento. Por exemplo, uma pneumonia grave pode, em si mesma, não perturbar a capacidade. Contudo, a necessidade de possibilitar uma ventilação mecânica determina, habitualmente, a necessidade de sedativos que facilitem a intubação traqueal e garantam o conforto do doente. Em muitas circunstâncias, tal sedação pode tornar impossível comunicar em termos que permitam um verdadeiro consentimento informado. Os tratamentos que precisamos para a pneumonia com insuficiência respiratória grave podem ser completamente diferentes dos que usamos numa pneumonia menos grave e, impedindo a realização de investigações que desenvolvam e testem novas terapias neste e noutros contextos semelhantes, fazer com que, injustamente, os doentes com estas doenças aufiram pouco ou nada dos progressos terapêuticos.

Debate

A redação sobre investigação em emergência nesta proposta é uma melhoria, mas alguns aspetos são ainda impraticáveis e podem constituir uma ameaça a este tipo de investigação [^{15, 16}]. De acordo com a formulação da proposta, a investigação em emergência sobre novos fármacos não é sempre possível e os doentes em situações de risco de vida não podem participar em estudos quando um familiar está presente no hospital e quando não haja tempo para informar os perturbados familiares [^20–27]. O adiamento do consentimento é aceitável na perspetiva do participante [²⁸]. Contudo, muitos familiares querem ter alguma forma de envolvimento na decisão [²⁹]. Os familiares de doentes críticos receiam danos ou desconfortos relacionados com os estudos mas estão motivados a consentir face a potenciais benefício e por altruísmo [³⁰].

O processo para a obtenção de consentimento de procurador numa situação de emergência tem três fases. Primeiro, prestar informação sobre o estudo dos cuidados críticos em emergência. Segundo, o investigador ou o médico responsável pede consentimento ao procurador. Terceiro, o procurador consente ou recusa [²⁵]. Vários autores afirmam que a natureza emotiva das situações de emergência limita a validade do consentimento por representação. Dada a complexidade dos documentos de consentimento, a maior parte dos representantes talvez não compreenda um protocolo de ensaio em emergência na totalidade [³¹]. Dada a pressão do tempo e a carga emocional da situação, essa compreensão pode ser menor que ótima [³²]. Os doentes são submetidos a cuidados críticos numa crise fisiológica, enquanto os seus familiares passam por uma crise psicológica [³³]. A incerteza sobre se o doente sobreviverá também tem uma profunda influência nas reações, ações e estratégias dos procuradores [³⁴]. Nestes casos, o consentimento diferido é eticamente válido. Informar os familiares apenas quando estes podem compreender a informação fornecida. Em quase todos os Estados-membros, o consentimento prévio dado por um representante legal é usado para substituir o consentimento informado dado pelo doente em investigações clínicas não-urgentes. O consentimento diferido (dado pelo doente ou pelo procurador) é aceite como substituto na investigação da emergência aguda em cerca de metade dos Estados-membros. Em 12 Estados-membros a investigação em emergência não está mencionada nas leis nacionais. O consentimento diferido dado pelo doente ou pelo procurador está previsto na proposta de regulamento datada de julho de 2012, mas não se ajusta completamente à prática da investigação em emergência [^{15, 16}]. O consentimento diferido só é possível quando o representante legal não está disponível. Este critério atrasará a inclusão de doentes em condições de risco de vida agudo com janelas de tempo estreitas. A proposta de regulamento entrará em vigor 2 anos após a sua aprovação pelo Parlamento e no 20.º dia seguinte à sua publicação no Jornal Oficial da União Europeia. O regulamento será de cumprimento obrigatório na sua totalidade e terá aplicação em todos os Estados-membros. Há muito trabalho a fazer pelos diferentes Estados-membros para incorporar as novas regras nos seus regulamentos nacionais, já que neste momento os regulamentos não estão harmonizados. A confusão relativa à investigação em emergência foi inicialmente devida à falta de clareza da Diretiva 2001/20/EC. Apesar de tudo, a investigação em emergência de situações agudas continua a não ser possível como deveria.

[ver Figuras e Referências no artigo original]