Olga
Yakusheva, PhD; Katie Boston-Leary, PhD, RN
Tradução
espontânea do artigo
Will
Hospitals Finally Listen to Nurses?
[a tradução em formato PDF pode ser descarregada DAQUI]
Embora o sistema de saúde dos EUA esteja a começar a recuperar da pandemia de COVID-19, os hospitais continuam a funcionar com muitos postos de enfermagem por preencher. A percentagem de lugares vagos para enfermeiros saltou de 8% antes da pandemia para 16% a 17% em 2022 e mantém-se. Embora os números globais do emprego hospitalar possam ter voltado aos níveis pré-pandémicos, ainda não atingiram a sua tendência de crescimento pré-pandémico.1 De acordo com a Associação Americana de Enfermeiros (ANA), mais de metade dos enfermeiros empregados em hospitais sentem que a sua administração não está a fazer o suficiente para reter e atrair pessoal. A Becker's Hospital Review relata que as greves de enfermeiros e outros profissionais de saúde aumentaram de aproximadamente 10 por ano durante o período de 2017 a 2021 para 18 greves em 2022, aumentando ainda mais para um número sem precedentes de 27 greves em 2023.2
Dois novos estudos da
Universidade da Pensilvânia3,4 centram-se nos desafios do recrutamento e
retenção de enfermeiros diplomados. Dirigidos pela Dr.ª Jane Muir, PhD, RN,
FNP-BC, os estudos3,4 baseiam-se em dados do
inquérito RN4CAST realizado em Nova Iorque e Illinois entre 2018 e 2021.
Complementando-se mutuamente, um dos estudos3 examina as respostas de enfermeiros que
terminaram recentemente o seu emprego na área dos cuidados de saúde, enquanto o
outro inclui enfermeiros de departamentos de emergência (ED) que estão
atualmente empregados mas que podem não considerar a sua organização um bom
local para trabalhar.4
Em ambos os estudos3,4, a falta de pessoal
suficiente foi a principal preocupação que afastou os enfermeiros ou causou
insatisfação. Os enfermeiros que abandonaram o serviço também referiram o
esgotamento e as responsabilidades familiares,3 enquanto os que ainda
estão empregados nos serviços de Urgência também apontaram a violência no local
de trabalho, as preocupações com a segurança e a falta de apreço e de
satisfação profissional como questões importantes.4 Em conjunto, estes
estudos enviam uma forte mensagem de que o aumento do número de efetivos, a
redução dos casos de exaustão, a segurança do local de trabalho e o equilíbrio
entre as exigências do trabalho e da vida doméstica são ações essenciais que as
entidades patronais podem tomar para manter os enfermeiros no ativo e atrair
novos enfermeiros.
O trabalho de Muir e da
sua equipa3,4 vem juntar-se às provas
substanciais da importância crítica de níveis adequados de pessoal de
enfermagem e de um contexto de trabalho positivo para a retenção e o
recrutamento de enfermeiros. Na sua carta de 2021 ao Secretário Xavier Becerra
do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, a ANA declarou uma crise nacional
de pessoal de enfermagem e apelou a uma ação imediata para desenvolver e
implementar soluções. O Nurse Staffing Task Force de 2022, uma
iniciativa conjunta da ANA e de outras organizações nacionais de enfermagem e
de cuidados de saúde de relevo, desenvolveu e divulgou amplamente um conjunto
de recomendações para os hospitais, centradas no investimento em pessoal de
enfermagem, condições de trabalho seguras e de apoio e salários competitivos.
No entanto, os hospitais
têm-se mostrado relutantes em implementar as recomendações, defendendo, em vez
disso, o aumento da oferta de novos licenciados em enfermagem e de enfermeiros
imigrantes. Um afluxo consistente de novos enfermeiros é, sem dúvida, necessário
para aumentar a mão de obra de enfermagem, mas sem corrigir os problemas que os
enfermeiros enfrentam à cabeceira e melhorar a retenção, pode não constituir
uma solução a longo prazo. Não esqueçamos que a rotatividade e a retenção de
enfermeiros não é um problema novo. De acordo com a ANA, quase uma década antes
da pandemia de COVID-19, 20% dos novos enfermeiros abandonaram a profissão no
seu primeiro ano de trabalho.5
Porque é que os hospitais
não estão a ouvir as vozes dos enfermeiros? Porque é que parece que a balança
está mais virada para o lucro do que para os cuidados aos doentes? A resposta
pode estar na dinâmica do mercado que está a orientar o sistema de saúde dos
EUA. Nos cuidados de saúde, como em qualquer sector orientado para o mercado,
as despesas devem ser justificadas por receitas correspondentes em reembolsos.
Em termos simples, para que os hospitais racionalizem o investimento financeiro
em enfermagem, cada dólar adicional atribuído à enfermagem deve ser compensado
por um aumento proporcional das receitas. Inversamente, cada dólar poupado em
pessoal de enfermagem aparece, de um ponto de vista fiscal, como um dólar
ganho.
Subjacente a esta equação
económica está o atual modelo de reembolso hospitalar baseado no valor, em que
um máximo de 6% das receitas de um hospital está ligado à qualidade dos
cuidados através de vários programas de pagamento por desempenho hospitalar, sendo
os restantes 94% em grande parte resultado da verificação do número de
admissões de doentes.6
Consequentemente, a menos que a escassez de enfermeiros atinja um ponto crítico
que conduza ao encerramento de camas e impeça as receitas provenientes do
volume de admissões hospitalares, os retornos monetários das despesas com a
qualidade dos cuidados de enfermagem permanecem marginais, na melhor das
hipóteses.
É importante referir que
o cerne do problema não é necessariamente o facto de os hospitais não terem
recursos financeiros para investir em enfermagem, mas sim o facto de isso nem
sempre ser do seu interesse financeiro imediato. Poder-se-ia esperar que os
regulamentos do sector ou os rácios enfermeiro/doente pudessem obrigar a
melhorar os níveis de pessoal de enfermagem e as condições de trabalho. No
entanto, esses regulamentos podem não atingir o objetivo pretendido se não
forem apoiados por uma estratégia financeira interna da organização. Por
exemplo, a experiência da Califórnia com rácios obrigatórios de pessoal de
enfermagem mostrou resultados mistos. Embora o Estado tenha conseguido níveis
mais elevados de enfermeiros após o diploma do que antes, as melhorias
sustentadas esperadas nos resultados dos doentes não foram tão substanciais
como se esperava. Os críticos sugeriram que os hospitais encontrassem formas de
reduzir os custos de enfermagem independentemente da imposição de obrigações,
por exemplo, reduzindo a contratação de pessoal de apoio não diplomado.7
Essencialmente, a nossa
economia de cuidados de saúde está a sofrer de uma insuficiência de mercado; o
benefício de cuidados de enfermagem de alta qualidade reverte em grande parte
para os consumidores (e pagadores), mas o custo recai em grande parte sobre as
organizações que empregam enfermeiros. O atual modelo de pagamento hospitalar
cria um fosso entre o que os hospitais deveriam gastar em enfermagem para
benefício da sociedade e o que são levados a fazer para seu próprio benefício
financeiro.8 Uma solução baseada no
mercado requer um modelo de pagamento alternativo para os cuidados de
enfermagem, que alinhe diretamente o reembolso organizacional com o bem-estar dos
profissionais.
Associar o reembolso dos
hospitais ao bem-estar dos seus profissionais de saúde não é uma ideia nova. A
introdução do Objetivo Quádruplo9 na reforma dos cuidados de saúde acrescenta o
bem-estar dos profissionais ao Objetivo Triplo original – prestação de cuidados
de saúde de alta qualidade, com boa relação custo-benefício e cuidados
equitativos. O acréscimo de um quarto objetivo foi motivado pela noção de que a
concretização do Triplo Objetivo sai prejudicada sem uma força de trabalho
clínica forte, apoiada e acessível. Dada a preocupação premente com a exaustão
dos enfermeiros e uma enfermagem cada vez mais instável, os decisores políticos
encontram-se agora numa posição em que devem considerar métodos de pagamento
alternativos para a enfermagem que promovam os quatro objetivos do Objetivo
Quádruplo.
A investigação conduzida
por Muir e colegas3,4 destaca os elementos
críticos que podem informar o desenvolvimento destes modelos alternativos de
pagamento de enfermagem. Por exemplo, as medidas relativas ao pessoal de
enfermagem, condições de trabalho e satisfação profissional poderiam ser
integradas nos atuais sistemas de compra com base no valor, como uma nova área
de resultados relacionados com o pessoal de enfermagem.8 Os atuais modelos incentivam
as organizações de cuidados de saúde a alinharem-se com o Objetivo Triplo,
incluindo medidas de resultados de saúde, custos e experiência dos doentes. Se
fosse acrescentado uma área centrada nas métricas da força de trabalho, isso
poderia orientar esses incentivos financeiros de modo a apoiar também o
desenvolvimento e a manutenção de pessoal de saúde saudável e eficaz, ajudando
efetivamente a atingir o Objetivo Quádruplo.
Os enfermeiros estão a exigir mudanças e é imperativo que as suas vozes ecoem fora dos sistemas de prestação de cuidados de saúde que os empregam. Os sistemas de saúde são apenas uma parte do problema mais vasto que se verifica na nossa economia dos cuidados de saúde e nos comportamentos que nela são incentivados. A criação de soluções sustentáveis exigirá um amplo envolvimento dos financiadores, dos responsáveis pelas políticas de cuidados de saúde e do público para garantir o bem-estar da enfermagem e, consequentemente, dos doentes de que cuidam.
1 Chandra A, Heizlsperger LJ. The great resignation, employment, and wages in health care. NEJM Catal. 2023;4(6). doi:10.1056/CAT.23.0315
2 Gooch K. US healthcare workers walk off the job: 27 strikes in 2023. Becker’s Hospital Review. Updated November 28, 2023. Accessed March 4, 2024. https://www.beckershospitalreview.com/hr/us-healthcare-workerswalk-off-the-job-7-strikes-in-2023.html
3 Muir KJ, Porat-Dahlerbruch J, Nikpour J, Leep-Lazar K, Lasater KB. Top factors in nurses ending health care employment between 2018 and 2021. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244121. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4121
4 Muir KJ, Merchant RM, Lasater KB, Brooks Carthon J. Emergency nurses’ reasons for not recommending their hospital to clinicians as a good place to work. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e244087. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.4087
5 Kovner CT, Brewer CS, Fatehi F, Jun JM. What does nurse turnover rate mean and what is the rate? Policy Polit Nurs Pract. 2014;15(3-4):64-71. Published correction appears in Policy Polit Nurs Pract. 2017;18(4):216-217. doi:10.1177/1527154414547953
6 Waters TM, Burns N, Kaplan CM, et al. Combined impact of Medicare’s hospital pay for performance programs on quality and safety outcomes is mixed. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):958. doi:10.1186/s12913-022-08348-w
7 California HealthCare Foundation. Assessing the impact of California’s nurse staffing ratios on hospitals and patient care. February 2009. Accessed February 28, 2024. https://www.chcf.org/wp-content/uploads/2017/12/PDF-AssessingCANurseStaffingRatios.pdf.
8 Yakusheva O, Rambur B. How the hospital reimbursement model harms nursing quality and what to do about it. health affairs forefront. Health Affairs. May 30, 2023. Accessed February 28, 2024. https://www.healthaffairs.org/content/forefront/hospital-reimbursement-model-harms-nursing-quality-and-do
9 Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to quadruple aim: care of the patient requires care of the provider. Ann Fam Med. 2014;12(6):573-576. doi:10.1370/afm.1713
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