Foi há 215 anos.
«Às oito horas da manhã do dia 29 [de
março de 1809], uma Quarta-Feira de Trevas, o pânico havia-se instalado em
todas a linhas defensivas da cidade, originando uma debandada geral. [...] Era
a catástrofe irremediável . Não tardou que a cavalaria francesa [comandada por Soult]
chegasse junto ao rio. Mais de dez mil pessoas morreram.»
Quando Jenny Wu, médica, estava a começar a sua especialidade na
Duke, recorria frequentemente ao TikTok para se descontrair. Mas o
algoritmo da plataforma não permitia que a ginecologista-obstetra se afastasse
do conteúdo sobre cuidados de saúde. No meio de vídeos sobre controlo de
natalidade, deparou-se com uma tendência bizarra: mulheres a filmarem-se a si
próprias durante a inserção de um dispositivo intrauterino (DIU).
“Eu via estes
vídeos em que as mulheres se filmavam a colocar um DIU e pareciam estar muito
desconfortáveis e a sentir muitas dores”, recordou Wu, que está agora no
terceiro ano de internato na Duke University School of Medicine, numa
entrevista ao JAMA. “Parecia haver uma desconexão entre o que
recomendávamos como profissionais e o que as doentes queriam. O DIU é uma forma
de contraceção realmente eficaz e segura, e o método de contraceção mais comum
escolhido pelos próprios ginecologistas e obstetras”.
O conteúdo
visto por Wu inspirou-a a realizar pesquisas sobre o tipo de informação de
saúde disponível no TikTok. Embora o trabalho nesta área ainda seja limitado,
os estudos de Wu e outros sugerem que a diversidade de orientações médicas está
a conseguir visualizações e a criar raízes na mente dos doentes.
Eis o que é
importante que os médicos saibam.
O TikTok é
diferente
A informação
sobre saúde está presente em todas as formas de redes sociais. Porque é que o
TikTok merece uma atenção especial? Em primeiro lugar, pela sua enorme
popularidade. Nos EUA, 150 milhões de pessoas estão no TikTok, de acordo com
dados divulgados pela empresa no início do ano passado.
Laura
Schwab-Reese, MA, PhD, professora associada do Departamento de Saúde Pública da
Universidade de Purdue, diz que o TikTok também merece atenção por causa de seu
algoritmo específico e do papel desproporcional de sua página “For You”.
Quando os
utentes abrem o TikTok, esta página é a primeira coisa que encontram. À medida
que percorre o feed, são-lhe apresentados vídeos selecionados pelo
algoritmo elusivo da plataforma, que atribui uma proporção desconhecida de peso
a fatores como a informação do vídeo, as definições do dispositivo ou da conta
e as interações dos utilizadores. O conteúdo é genérico quando uma pessoa se
junta à aplicação pela primeira vez, mas à medida que o algoritmo acompanha o
envolvimento através de gostos, comentários e tempo de visualização,
personaliza-se uma seleção. Quanto mais alguém responde a um determinado tipo
de vídeos, maior é a probabilidade de lhe ser apresentado material semelhante.
“No Twitter,
posso seguir um grupo de pessoas em quem confio e que conheço, e só verei o seu
conteúdo”, disse Schwab-Reese sobre a plataforma agora conhecida como X.
Embora o X
tenha uma página “For You” semelhante e o TikTok inclua um separador “Following”,
Schwab-Reese sugeriu que estas características têm uma importância inversa para
os utilizadores das diferentes plataformas. Como tal, observou que os
utilizadores do TikTok podem estar a interagir mais frequentemente com
conteúdos de autores desconhecidos.
“Se as
plataformas lhe estão a mostrar o que ver ou ler, não sabe quem está a produzir
o conteúdo nem porquê”, disse. “Pode estar a tentar vender algo de forma
dissimulada. Pode nem sequer ser uma pessoa real. Pode ser um robô ou algo gerado
por IA. Tem de processar este conteúdo de forma mais crítica do que se estiver
a ver apenas informações de fontes fidedignas.”
O formato de
vídeo curto também parece desempenhar um papel na popularidade da plataforma. A
maioria dos TikToks, como são conhecidos os vídeos, usa a câmara frontal do
telemóvel e muitas vezes apresenta um único “autor” a falar. Isso cria uma
sensação de interação humana que aumenta o sentimento de conexão do espectador,
disse Schwab-Reese. Funcionalidades como o Stitch e o Duet permitem que os
utentes repitam vídeos com os seus próprios vídeos misturados, aumentando este
sentimento de ligação.
Os TikToks
variam entre um mínimo de 15 segundos e um máximo de 3 minutos. Os dados
demográficos mostram que esta forma eficiente de consumir informação atrai
particularmente os jovens: 41% de todos os utentes do TikTok têm entre 16 e 24
anos. (Muitas outras plataformas de redes sociais já perceberam e estão a
adotar o formato do TikTok. O Instagram tem o Reels, o YouTube tem o Shorts e o
Snapchat tem o Spotlight, por exemplo).
E depois há o
alcance cada vez maior do TikTok.
“O número de
visualizações da expressão “acne” mais do que duplicou, passando de cerca de 3
mil milhões para 6,7 mil milhões em apenas alguns meses”, afirmou Bina
Kassamali, médica, do segundo ano de internato de dermatologia em Harvard, numa
entrevista. “O TikTok uma plataforma com um grande alcance. E dado o seu
potencial impacto, mesmo nos doentes que vemos no dia a dia, compreendemos a
importância deste recurso.”
Há uma mistura
de conselhos de especialistas e experiência dos doentes
Como os feeds
dos utilizadores são muito específicos, pode ser difícil avaliar exatamente o
que estão a ver, observou Schwab-Reese. No entanto, vários estudos analisaram
os vídeos mais populares sob determinadas hashtags para tentar ter uma
ideia. Os investigadores analisaram TikToks sobre autismo, diabetes, mpox, cancro da tiroide e outros tópicos médicos.
Um relatório divulgado
pela empresa em dezembro refere que “o conteúdo de #Pregnancy no TikTok
registou um enorme crescimento em 2023, uma vez que os autores partilham as
suas experiências genuínas, respondem a perguntas e trocam dicas com outras
grávidas”.
Schwab-Reese
efetuou uma análise de conteúdos das
experiências de saúde reprodutiva partilhadas no TikTok durante 5 meses em
2020. A maioria desses vídeos foi considerada como sendo experiências pessoais
e conteúdo informativo.
Da mesma
forma, um estudo sobre o
conteúdo dermatológico mais visto do TikTok em 2020 concluiu que 47% dos vídeos
se centravam em testemunhos de doentes e 44% em educação. Os mesmos autores
realizaram outro estudo centrado
especificamente no conteúdo educacional criado por dermatologistas
certificados. De acordo com Kassamali, um dos autores do estudo, a maioria dos
vídeos que analisaram seguia de perto as diretrizes clínicas da Academia
Americana de Dermatologia. Os vídeos cobriam uma vasta gama de tópicos, como o
tratamento, a empatia com o doente, o diagnóstico e a etiologia da doença.
Mas embora
existam vídeos educativos de profissionais de saúde, estes não estão
necessariamente a chegar ao público na mesma medida que outros conteúdos, disse
Brian Southwell, PhD, cientista principal para a compreensão pública da ciência
na RTI International. As pessoas que consomem passivamente conteúdos
através da página “For You” do TikTok podem receber qualquer combinação de
vídeos, com o algoritmo a levar os utilizadores a uma câmara de eco de
informações enganosas.
“Penso que
existe certamente potencial para as pessoas se relacionarem de forma produtiva”,
disse Southwell, que é também professor adjunto no Departamento de Medicina da
Universidade de Duke. “Mas também me preocupa o facto de os produtores mais
populares não estarem necessariamente a produzir os melhores conteúdos.”
Nem tudo é
incorreto
Estudos
sugerem que a exatidão das informações sobre saúde no TikTok varia consoante o
tema. Num estudo recente, Wu e
colegas analisaram 49 vídeos com afirmações médicas sobre Pitocin, o
medicamento que induz o parto. Foram classificados 84% desses conteúdos como
inexatos, enganadores, incompletos ou apenas parcialmente exatos. Mas noutro estudo, descobriu-se
que os TikToks mais vistos sobre o aborto medicamentoso eram muito mais
fiáveis: 86% dos vídeos que apresentavam afirmações científicas e 89% dos
vídeos que apresentavam informações sobre saúde pública eram, na sua maioria, corretos.
“Não me parece
que tudo o que lá está seja incorreto”, disse Southwell numa entrevista. “Mas
também acho que é óbvio que haverá alguns casos em que é possível as pessoas
atraírem seguidores com material que é um pouco sensacionalista ou não está
enraizado em provas revistas pelos pares”.
Talvez sem
surpresa, a exatidão do conteúdo pode estar relacionada com as credenciais do
seu autor. Um estudo dos vídeos
mais populares do TikTok sobre a perturbação de défice de
atenção/hiperatividade em 2021 classificou mais de metade dos vídeos como
enganadores, sendo que a maioria destes conteúdos foi publicada por não
profissionais de saúde. A análise também revelou que os médicos publicaram
vídeos de maior qualidade e mais úteis.
O estudo de
Kassamali sobre conteúdos específicos para dermatologistas sugere conclusões
semelhantes. “A fiabilidade é de 97%, o que é enorme”, disse Kassamali sobre os
vídeos examinados no seu estudo. Ainda assim, ela verificou que mesmo conselhos
fiáveis podem ser mal interpretados quando generalizados. “Uma preocupação é o
risco de simplificação excessiva ou má interpretação dos conselhos médicos.
Como a plataforma valoriza a brevidade e o entretenimento, os tópicos de saúde
podem ser condensados em vídeos mais curtos, mas isso pode levar a uma
compreensão incompleta. E grande parte da dermatologia é individualizada para uma
pessoa”.
Para além
disso, Schwab-Reese salientou que pode ser mais difícil identificar verdades
inequívocas no contexto da experiência dos doentes. Enquanto as falsidades
científicas podem ser investigadas e refutadas, a subjetividade do envolvimento
pessoal cria uma zona cinzenta.
“Não diria que
se trata de informação falsa ou desinformação realmente prejudicial, mas há
muitas histórias enganadoras”, disse Claire Wardle, PhD, cofundadora e
codiretora do Information Futures Lab e professora de clínica na Brown
School of Public Health, numa entrevista. “Não se baseia na ciência;
baseia-se na experiência”.
Pode estar a
influenciar as decisões dos doentes
Atualmente,
não há dados publicados que associem diretamente a tomada de decisões de
cuidados de saúde ao conteúdo do TikTok – e é pouco provável que isso aconteça
em breve. Wardle salientou que, em qualquer estudo de comunicação, é difícil
medir o impacto de um determinado fator no comportamento. Ainda assim, referiu
a desinformação persuasiva como uma preocupação potencial, citando a crescente
influência dos amigos e da família nas decisões, à medida que a confiança nas
principais instituições diminui.
“Muitos dos
que passam o dia todo no TikTok e veem as mesmas caras todos os dias, sentem
que têm uma relação com essas pessoas”, disse Wardle. “Embora não tenhamos
muitas provas empíricas neste momento sobre o impacto entre o conteúdo e o comportamento
das pessoas, a minha preocupação é que cada vez mais pessoas estejam a tomar
decisões com base no que ouvem no TikTok.”
Sinais
pontuais sugerem que o TikTok pode ter alguma influência nas decisões dos
doentes. No vídeo de uma
utilizadora sobre a inserção do DIU, por exemplo, dois dos mais de 25 000
comentários dizem: “Vou cancelar a minha consulta” e “Sim, nunca vou fazer isso”.
Atualmente, mais de 4000 vídeos na plataforma têm a etiqueta #iudinsertion.
“Muitos dos
meus doentes mais jovens na clínica, os da Geração Z, não querem um DIU”, disse
Wu. “O acesso que tem à informação no TikTok é muito maior do que a consulta de
15 minutos que tem com o seu médico que vê uma vez por ano. Se estiver no
TikTok durante 2 horas, 3 horas por dia, e se vir alguns vídeos sobre o DIU
todos os dias, isso irá influenciar a sua tomada de decisão em matéria de
cuidados de saúde, não?”
Os médicos
podem ser autores
Jennifer
Lincoln, médica, é diretora da Providence Portland Medical Center Mother and
Baby Postpartum Clinic. Também tem 2,8 milhões de seguidores no TikTok.
Ela diz que
resistiu à plataforma o máximo de tempo possível. “A razão pela qual eu
finalmente cedi e postei no TikTok foi porque era lá que estava o meu público”,
disse Lincoln numa entrevista. “O conteúdo que eu publicava no TikTok estava a
ser amplificado tão rapidamente que me apercebi de que era aqui que a mensagem
tinha de ser transmitida. E é isso que a Saúde Pública é: ir onde as pessoas
estão e aprender como elas consomem conteúdo.”
Lincoln
refere-se aos seus vídeos como “a aula de saúde que gostaria de ter tido no
liceu”. A obstetrícia-ginecologia cobre uma variedade de tópicos relacionados
com a saúde reprodutiva e sexual, desde a explicação de diferentes formas de
controlo de natalidade até à menstruação. Desde a decisão do Supremo
Tribunal de Justiça de 2022, o seu conteúdo tem-se centrado mais no aborto.
“Num mundo
pós-Roe, as pessoas estão a usar o TikTok para ver como podem gerir com
segurança o seu próprio aborto com pílulas abortivas”, disse Lincoln. “Quando
as pessoas sentem que não podem perguntar aos seus pais ou ao seu médico, elas
recorrem ao TikTok. E se virem o meu conteúdo ou o de outros ginecologistas,
obstetras, parteiras ou outros prestadores de cuidados de saúde que estejam a
publicar bom conteúdo, estão a obter as informações de que necessitam.”
Reconhecer o
facto pode facilitar as conversas
Para o bem ou
para o mal, o TikTok captou a atenção do público. Lincoln acredita que saber o
que os doentes estão a ver pode ajudar a facilitar conversas importantes sobre
o tratamento.
“Aos médicos,
quero dizer que a grande maioria de vocês nunca vai criar conteúdos no TikTok”,
disse ela. “Não há problema nenhum, mas quero que saibam que está disponível e
que podem utilizá-lo para iniciar uma conversa com os vossos doentes. É uma ótima
maneira de conhecer as pessoas onde elas estão e descobrir com o que estão
preocupadas.”
Wu começou a
aplicar esta mensagem ao seu próprio quotidiano.
Comecei a
perguntar aos meus doentes: “Viu alguma coisa no TikTok?”. “Muitos dos nossos
doentes respondem realmente a essa pergunta. É mais fácil ver um vídeo de 20 ou
30 segundos no TikTok do que ver os resultados da pesquisa no Google ou ver um
vídeo no YouTube. Como plataforma de redes sociais, é possível ver algo que
chama a atenção das pessoas. Mas quando falamos de coisas como a contraceção, é
uma conversa com mais matizes e requer mais de 30 segundos para se poder dar um
aconselhamento adequado”.
Além disso, Wu
acredita que os vídeos das vivências dos doentes podem realçar aspetos dos
cuidados médicos que são mais importantes para os doentes do que os médicos se
apercebem – como o facto de a inserção do DIU poder ser dolorosa para alguns.
Uma melhor consciencialização poderia levar a cuidados mais eficazes.
Southwell
refere que a maior parte do público não tem tempo para se sentar e examinar
artigos revistos por pares. Para ele, faz sentido que as pessoas estejam a
recorrer ao TikTok.
“Penso que
temos de reconhecer que não vai acabar tão cedo”, disse Southwell sobre a
plataforma. “A questão é saber como podemos ajudar as pessoas a navegar e a
responder às perguntas que tenham.”
A tradução em formato PDF pode ser vista AQUI
RESUMO
OBJETIVO - A paragem voluntária de comer e beber (PVCB)
é um método controverso de antecipar a morte. Pouco se sabe sobre as razões e a
forma como as pessoas chegam à PVCB. Este estudo avaliou os motivos dos
doentes, a forma como decidem, as formas como se preparam e como envolvem
outras pessoas. MÉTODOS - Realizámos um estudo qualitativo nos Países
Baixos com 29 doentes; 24 iniciaram a PVCB e 19 morreram. Treze doentes foram
incluídos antes ou durante a PVCB e 16 depois. Entrevistámos 17 doentes, 18
familiares e 10 prestadores de cuidados profissionais. Usámos a análise
indutiva de tipo ideal para descrever as tipologias. RESULTADOS - Emergiram
três grupos de doentes. O primeiro grupo (12 doentes) era constituído por
pessoas idosas que sentiam a vida completa, para os quais o importante era ter
controlo da situação. Preparavam-se bem para a PVCB, mas podiam ignorar a
necessidade de ajuda e a carga emocional que a sua decisão poderia representar
para os familiares. O segundo grupo (11 doentes) era constituído por pessoas
idosas dependentes de cuidados e com má qualidade de vida. Por vezes, iniciavam
a PVCB subitamente e dependiam fortemente dos prestadores de cuidados
(informais) para preparar e executar o seu plano. O terceiro grupo (6
pacientes) era composto por doentes psiquiátricos com um desejo de morte de
longa data, mas flutuante, a maioria dos quais era mais jovem. Muitas vezes,
preparavam-se para a PVCB em segredo ou iniciavam-na sem estarem preparados. CONCLUSÕES
- Os doentes que embarcam numa trajetória de PVCB são um grupo muito
diversificado, com diferentes necessidades de cuidados. As orientações para os
cuidados a prestar durante a PVCB devem ser aplicáveis a todos os 3 grupos.
Para ver o artigo original completo, clicar AQUI
Resumo
Objetivo - Descrever como fazem os médicos
a avaliação dos doentes que submetem pedidos de tipo 2 de ajuda médica para
morrer (AMM) e como prestam a AMM a esses doentes nos primeiros 6 meses após o
Canadá ter alterado, em março de 2021, a legislação pertinente no sentido de
alargar o acesso à AMM.
Formato - Inquérito online com
perguntas fechadas e abertas sobre a vivência dos médicos com pessoas perante doentes
que fazem pedidos de AMM de tipo 2.
Contexto - Canada.
Participantes - Médicos e enfermeiros
membros da Canadian Association of MAID Assessors and Providers.
Principais resultados medidos - As razões mais comuns que os doentes deram para submeter pedidos de AMM de tipo 2 e as dificuldades que os prestadores identificaram ao fazer estas avaliações.
Resultados - Vinte e três prestadores de AMM enviaram informações sobre 54 doentes que tinham feito pedidos entre 17 de março de 2021 e 17 de setembro de 2021. Os diagnósticos mais comuns foram síndromes de dor crónica, que afetaram 28 doentes (51,9%), e doenças crónicas complexas, como a encefalomielite miálgica (EM) ou a síndrome de fadiga crónica (SFC), que afetaram 8 doentes (14,8%). As dificuldades mais comuns relatadas pelos prestadores de cuidados estavam relacionadas com o facto de os doentes terem doenças mentais concomitantes, o que se verificou em 37 avaliações (68,5%). Em 8 casos (14,8%), os prestadores de cuidados de saúde enfrentaram dificuldade em encontrar especialistas para ajudar nas avaliações. Em 19 casos (35,2%), os prestadores consideraram que não tinham sido oferecidos aos doentes todos os tratamentos adequados e disponíveis e, em 9 casos (16,7%), os prestadores tiveram dificuldade em encontrar esses tratamentos para os doentes.
Conclusão - Os prestadores de AMM descreveram muitas dificuldades na sua vivência com doentes que fazem pedidos de tipo 2, incluindo a avaliação de indivíduos com doenças mentais concomitantes, a incerteza de que os doentes tinham recebido tratamentos adequados antes de procurarem a AMM e a incerteza de que os doentes tinham considerado seriamente os tratamentos disponíveis. Muitos prestadores sentiram-se moralmente angustiados ao tentarem equilibrar os direitos dos doentes com o que poderia ser do interesse superior dos mesmos. Isto é diferente da experiência que os prestadores têm tido com doentes que fazem pedidos de tipo 1, uma vez que a maioria destes doentes tem uma doença maligna em fase terminal ou falência de órgãos e raramente tem necessidades de cuidados de saúde não satisfeitas. Esta informação pode ser utilizada para melhorar a formação e o apoio aos médicos, uma vez que estes ajudam os doentes com pedidos de tipo 2 a acederem ao seu direito a uma morte tranquila.
Os canadianos de todo o país
têm o direito à morte ajudada desde que a lei da ajuda médica para morrer (AMM)
entrou em vigor a 17 de junho de 2016.1 Inicialmente, isto
significava que um médico ou enfermeiro podia prescrever ou administrar uma
substância letal para pôr termo à vida de uma pessoa que solicitasse AMM e que
preenchesse determinados critérios, incluindo o de ter uma doença grave e incurável
que causasse um sofrimento insuportável, de ter capacidade para dar o seu
consentimento e de a sua morte natural ser razoavelmente previsível.1
Após 5 anos e mais de 21 000 mortes ajudadas no Canadá, a lei foi alterada em
17 de março de 2021, de modo a permitir que as pessoas que não tivessem uma
morte natural razoavelmente previsível pudessem agora ser elegíveis para a AMM
(através dos chamados pedidos de tipo 2).1,2
Esta alteração foi uma
resposta a um recurso interposto no Tribunal Constitucional em que duas pessoas
com deficiências argumentaram que deviam ter direito à AMM. O tribunal decidiu
que o critério da morte natural razoavelmente previsível viola a secção 7 da
Carta Canadiana dos Direitos e Liberdades, que protege contra as privações de
vida, liberdade e segurança da pessoa, e a secção 15 da Carta, que garante o
direito a igual proteção e igual benefício da lei sem discriminação.3
Esta lei alterada prorrogou temporariamente a exclusão de pessoas cujas únicas
condições subjacentes se enquadram no âmbito de doença mental até 17 de março
de 2024, para dar tempo às províncias e territórios a prepararem-se para esses
casos e dar tempo ao desenvolvimento de novos meios essenciais para avaliadores
e prestadores.1 As salvaguardas para os indivíduos elegíveis para AMM
através de pedidos de tipo 2 incluem a existência de um período de avaliação de
90 dias, a pessoa ter "seriamente" ponderado o recurso a meios
razoáveis para alívio do seu sofrimento e os avaliadores terem conhecimentos
especializados na doença que está a causar o sofrimento ou consultarem alguém
com esses conhecimentos.4
Esta é uma questão importante para os médicos de família, dado que 68,1% dos casos de AMM no Canadá, em 2020, foram administrados por médicos de família e que os doentes com doenças crónicas constituem uma grande parte dos casos de medicina familiar.2 A prestação de AMM especificamente para pessoas com doenças crónicas é uma nova área da prática médica, e os avaliadores e prestadores de cuidados precisam de saber como prestar os melhores cuidados possíveis aos doentes. A 17 de setembro de 2021, os médicos canadianos tinham 6 meses de experiência com a lei recentemente alterada, pelo que nos propusemos compreender quais as dificuldades que os prestadores tinham enfrentado. A Canadian Association of MAID Assessors and Providers (CAMAP) é uma organização nacional de médicos e enfermeiros que prestam serviços de morte ajudada. O objetivo deste estudo foi obter informações que permitam uma melhor formação dos membros da CAMAP e poder aconselhar melhor os decisores políticos sobre este assunto. Recolhemos informações dos prestadores de cuidados membros da CAMAP sobre a sua experiência com doentes que fizeram pedidos de tipo 2 nos primeiros 6 meses após a aprovação da legislação alterada.
Métodos
Enviámos e-mails aos membros da
CAMAP em outubro de 2021 e pedimos-lhes que utilizassem um formulário online
para enviar informações sobre as suas vivências com doentes que fizeram pedidos
de AMM de tipo 2 entre 17 de março de 2021 e 17 de setembro de 2021. Estes e-mails
foram enviados pelo administrador da CAMAP e repetidos duas vezes. Optámos por
recrutar apenas através da CAMAP porque sabíamos, com base em trabalhos
anteriores, que os membros incluem prestadores que lidam com a maioria dos
casos de AMM.5-7 Além disso, todos os membros da CAMAP foram credenciados,
pelo que podíamos ter a certeza de que eram prestadores canadianos de AMM.
Foram criados
identificadores únicos para cada caso de doente, que os prestadores
introduziram no formulário, e pedimos aos prestadores que excluíssem os casos
em que fizeram uma avaliação mas esperavam que outra pessoa fosse o prestador
dos cuidados. O objetivo foi evitar duplicações, uma vez que não dispúnhamos de
outros identificadores para as avaliações. Os casos não podiam ser associados a
prestadores ou locais específicos.
Também recolhemos
informações demográficas sobre os médicos separadas das informações sobre os
seus doentes, para que os doentes e os médicos não estivessem ligados na base
de dados. Estas informações incluíam a província em que exercem a sua
atividade, a sua experiência em AMM e o facto de serem médicos ou enfermeiros
(Anexo 1, disponível em CFPlus). Os dados
recolhidos sobre os doentes incluíam a categoria de idade e os diagnósticos,
mas a maioria das perguntas era sobre as dificuldades que os prestadores de
cuidados enfrentavam na prestação de cuidados a estes doentes (Anexo 2,
disponível em CFPlus).
Os dados dos formulários foram exportados para um ficheiro de dados (SPSS, versão 27) para análise. Foram efetuadas análises descritivas dos dados quantitativos para determinar as principais dificuldades enfrentadas pelos prestadores na avaliação dos doentes com pedidos de tipo 2 e na prestação de AMM a que se qualificavam. Ambos os autores leram todos os comentários e escolheram os que captavam melhores informações para incluir neste relatório.
Resultados
Vinte e três prestadores de
AMM enviaram informações sobre avaliações de 54 doentes de tipo 2 (incluindo
21 doentes que receberam AMM) durante o período de 6 meses. Estes prestadores
incluíam 2 enfermeiros e 21 médicos que exerciam a sua atividade em 6
províncias e 1 território canadianos. Eram, na sua maioria, prestadores
experientes que tinham avaliado um total de 112 doentes com pedidos de tipo 2 e
tinham dado AMM a 33 desses doentes. Dos 23 participantes, 8 já tinham proporcionado
AMM a mais de 100 doentes (ao abrigo da elegibilidade de tipo e 1 e 2) desde
2016.
Dos 54 doentes avaliados, 8
(14,8%) tinham menos de 30 anos, 22 (40,7%) tinham entre 30 e 59 anos, 21
(38,9%) tinham entre 60 e 79 anos e 3 (5,6%) tinham 80 anos ou mais. Quinze
(27,8%) identificaram-se como homens, 35 (64,8%) como mulheres e 4 (7,4%) como
mulheres trans. Os diagnósticos mais comuns foram as síndromes de dor crónica,
que afetaram 28 doentes (51,9%), incluindo fibromialgia, síndrome de
sensibilização central e dor neuropática crónica. A encefalomielite miálgica
(EM), também designada por síndrome de fadiga crónica (SFC), ocorreu em 8
doentes (14,8%). Outros diagnósticos neurológicos incluíram traumatismo cranioencefálico,
doença de Parkinson e esclerose múltipla; 1 pessoa tinha tetraplegia. Muitos
tinham vários diagnósticos.
As dificuldades mais comuns relatadas pelos prestadores estavam relacionados com doenças mentais concomitantes em 37 doentes (68,5%); destes, 14 (25,9%) também enfrentaram dificuldades na avaliação da capacidade (Tabela 2). Os comentários dos prestadores incluíram o seguinte:
Inicialmente, as alucinações somáticas
estavam a afetar a capacidade, mas melhoraram com uma mudança de antipsicótico
[medicação].
Perturbações da personalidade muito
presentes e que tornam difíceis as interações com os doentes.
Aparentemente, a ansiedade estava na
origem de muitas razões para recusar intervenções que poderiam ter sido úteis,
pelo que a capacidade de recusar essas intervenções estava em causa para mim.
Preocupava-me com a sua depressão.
Na altura em que a avaliei, a sua doença mental estava sob excelente controlo e não contribuía para o seu pedido de AMM. Isto tinha sido um problema com um avaliador anterior que tinha recusado a elegibilidade com base na falta de capacidade devido, em parte, ao sofrimento mental.
Os prestadores acreditavam que não tinham sido oferecidos a 19 doentes (35,2%) todos os tratamentos adequados e disponíveis para as suas doenças antes de apresentarem os pedidos de AMM, e os prestadores tiveram dificuldade em encontrar esses tratamentos para 9 doentes (16,7%):
Durante a COVID, muitos serviços e
tratamentos não estavam disponíveis ou os períodos de espera eram muito longos.
A sua principal sintomatologia relacionada
com [o seu pedido de AMM] era a dor. A clínica ou o especialista em dor crónica
mais próximo fica a 1,5 horas de distância e a doente não conduzia.
Para 18 doentes (33,3%), os
prestadores indicaram que a vulnerabilidade dos doentes e os determinantes
sociais da saúde constituíam desafios:
Esta doente tinha vários problemas sociais
que a tornavam vulnerável. A sua saúde poderia ter sido muito melhor se tivesse
um lugar para viver que fosse acessível [e] seguro e tivesse instalações para
cozinhar. Além disso, não tinha uma alimentação adequada.
Ele é indígena e eu receava que a sua experiência de racismo sistémico tivesse interferido com a sua capacidade de aceitar tratamentos.
A doente estava a sentir-se isolada devido à COVID e à perda do marido; dificuldade inicial em discernir se [a doente] estava a lidar com a perda [ou] com o luto versus o desejo informado de AMM devido à dor.
Em 12 doentes (22,2%), os
prestadores tiveram dificuldade em avaliar se os doentes tinham
"considerado seriamente" os tratamentos adequados:4
Já tinha a certeza de que queria a AMM, pelo que não estava disposta a considerar outras opções (novos medicamentos, infusões, terapia, etc.). Não estava recetiva ao aconselhamento. Foi inflexível e disse que a única coisa que consideraria seria a AMM.
Em 8 doentes (14,8%), os
prestadores descreveram dificuldade em encontrar alguém com conhecimentos
especializados para ajudar na avaliação:
Eu precisava de um psiquiatra, mas isso
significava que o doente tinha de se deslocar [para receber esses cuidados].
Havia apenas um [especialista] na [cidade]
e não o quiseram consultar.
O especialista não respondeu a muitos
pedidos de contacto.
Três dos 54 doentes (5,6%) foram considerados inelegíveis para a AMM e não foram concluídas as avaliações de 5 doentes. As razões pelas quais os doentes foram considerados inelegíveis para a AMM incluíram a falta de capacidade, não terem uma "condição grave e incurável" e não estarem num estado avançado de declínio de capacidade.4
Oito prestadores
apresentaram comentários gerais sobre a sua experiência e algumas sugestões:
Estes [casos de doentes] são extremamente
complicados. Os seus casos devem ser analisados por uma equipa multidisciplinar
para saber atempadamente se são ou não elegíveis para o pedido de tipo 2. A
equipa precisa de um gabinete dedicado, pessoal administrativo de apoio, um
assistente social competente e diligente, [e] médicos e enfermeiros dedicados.
Muitos doentes jovens, muitos deles com
doenças mentais graves concomitantes; a doença física funciona como uma
"porta de entrada" ao abrigo da legislação atual para permitir a AMM
quando a doença mental é o verdadeiro motivo do pedido.
O tempo associado à avaliação destes
doentes é enorme.
É um pesadelo suficientemente desafiante que
torna improvável a minha participação em muitos mais [casos], se é que haverá
algum.
Não foram pedidos comentários positivos aos prestadores, mas um prestador disse que "lhe agradava poder ajudar [o doente]". Embora não tenha sido perguntado aos prestadores se estavam dispostos a continuar a fazer avaliações e a facultar a AMM aos doentes que fazem pedidos de tipo 2, dois disseram que não estavam.
Discussão
Os inquiridos deram
informações sobre a sua experiência com 54 doentes que fizeram pedidos de tipo
2 nos primeiros 6 meses após a aprovação da lei alterada. Os diagnósticos mais
comuns dos doentes foram síndromes de dor crónica. As dificuldades que os prestadores
referiram com mais frequência foram a avaliação de doentes com doenças mentais
concomitantes, aos quais ainda não tinha sido oferecido tratamento adequado ou
para os quais os determinantes sociais da saúde tinham influenciado os seus
pedidos de AMM.
Os requerentes da decisão
judicial que levou à alteração da lei foram Jean Truchon, que sofria de
paralisia cerebral espástica com triplegia desde o nascimento, e Nicole Gladu,
que vivia há décadas com uma deficiência causada por poliomielite.8
Na nossa amostra de 54 avaliações de doentes, havia apenas 1 pessoa com uma
deficiência física de longa duração causada por tetraplegia. A maioria dos
doentes tinha síndromes de dor crónica ou uma doença crónica complexa (EM ou SFC).
Muitos tinham múltiplos diagnósticos, incluindo doenças mentais concomitantes.
Este facto contribuiu para as dificuldades que os prestadores enfrentaram e
para a quantidade de tempo necessário para realizar estas avaliações. Muitos
inquiridos indicaram que não estavam preparados para a quantidade de tempo que
cada caso implicava.
Os médicos de família veem
frequentemente doentes com dor crónica e a prevalência de dor crónica
clinicamente significativa é de aproximadamente 23% em todo o mundo.9,10
A transição da dor aguda para a dor crónica envolve alterações fisiopatológicas
distintas no sistema nervoso periférico e central.11 A fadiga
crónica é observada na EM ou SFC e em muitas síndromes pós-infeciosas, como a
doença de Lyme crónica e a síndrome COVID longa, com uma prevalência de EM ou
SFC estimada em cerca de 1,4% da população canadiana.12-14 Estas
síndromes de dor e fadiga são difíceis de tratar e as clínicas multidisciplinares
especializadas não são facilmente acessíveis devido aos custos e às longas
listas de espera. Este facto aumenta o dilema que os avaliadores e prestadores
de AMM enfrentam ao avaliar se um doente considerou seriamente tratamentos
razoáveis para aliviar o seu sofrimento. Além disso, não temos a certeza de
como os pedidos de AMM destes doentes afetaram os seus médicos de família
habituais, uma vez que não os incluímos especificamente neste estudo.
Na decisão Truchon vs. Canadá, a
Juíza Christine Baudouin escreveu que o Tribunal considera que, para um médico
que trabalhe na área da ajuda médica para morrer, uma pessoa vulnerável deve
ser definida como uma pessoa incapaz de dar o seu consentimento, que depende de
outros para tomar decisões sobre os seus cuidados ou que pode ser vítima de
pressão ou abuso.15
Para 33,3% dos doentes do
nosso estudo, os prestadores consideraram a avaliação da vulnerabilidade um
desafio, mas discutiram a vulnerabilidade em termos de desvantagem social (por
exemplo, habitação precária, falta de transportes, dificuldades financeiras),
racismo sistémico e solidão – não em termos de pressão ou abuso. Assim, os
conceitos de vulnerabilidade variam e precisam de ser mais bem definidos.
Muitos comentários dos
prestadores sugeriram que, por vezes, se esforçavam por ter a certeza de que
tinham sido oferecidos aos doentes os melhores tratamentos, que qualquer
rejeição do tratamento era racional e não estava relacionada com a doença
mental concomitante e que as doenças eram verdadeiramente
"incuráveis". Esta luta pode ser interpretada através de um
enquadramento ético, uma vez que os prestadores estavam a equilibrar o respeito
pela autonomia com o facto de não causarem danos no contexto dos determinantes
sociais da saúde, da vulnerabilidade dos doentes e da indisponibilidade de
determinados tratamentos.
Este facto contrasta com a experiência de avaliadores e prestadores de AMM relatadas em estudos anteriores envolvendo doentes com pedidos de AMM de tipo 1, em que encontrar este equilíbrio pareceu menos complexo e causou menos angústia aos prestadores.7,16 Os decisores políticos devem estar cientes de que os avaliadores e prestadores de AMM necessitarão de apoio para lidar com a complexidade dos pedidos de tipo 2. Isto exigirá centros de coordenação da AMM bem financiados, com acesso a assistentes sociais, psiquiatras e outros especialistas. Os médicos de família que não são prestadores de AMM também podem enfrentar desafios semelhantes ao tentarem garantir que os doentes que fazem pedidos de tipo 2 tenham tido acesso a tratamentos adequados.
Limitações
A amostra do nosso estudo foi limitada a apenas 23 prestadores que deram informações sobre 54 doentes que efetuaram pedidos de tipo 2 nos primeiros 6 meses após a alteração da lei da AMM. Recolhemos dados apenas a partir de breves inquéritos online e recrutámos membros da CAMAP. Concentrámo-nos nas dificuldades que os prestadores enfrentaram e não perguntámos especificamente sobre os aspetos positivos desta alteração legal, uma vez que o nosso objetivo era conhecer o desenvolvimento dos adequados treino e apoios. A investigação futura deve recorrer a entrevistas para obter informações mais aprofundadas e deve explorar as vivências para além dos primeiros 6 meses. Será importante perguntar sobre os aspetos positivos, bem como sobre a forma como outros aspetos da lei alterada, como o período de espera de 90 dias, alteraram as práticas. A investigação futura deve também explorar as perspetivas dos médicos de família que não são avaliadores ou prestadores de AMM para compreender a sua experiência com pessoas com doenças crónicas que solicitam AMM.
Conclusão
Este relatório dos primeiros casos com a ajuda médica para morrer em pessoas cuja morte natural não era razoavelmente previsível proporciona uma visão dos temas em que o ensino e o apoio adicionais poderiam beneficiar os avaliadores. As dificuldades que enfrentaram incluíram lidar com doenças mentais concomitantes e ter dificuldade em certificar-se de que os doentes tinham recebido os melhores tratamentos e tinham considerado seriamente os tratamentos disponíveis. No entanto, os inquiridos esforçaram-se por equilibrar os imperativos éticos de respeitar a autonomia dos doentes e de não os prejudicar. Esta informação pode ajudar os educadores a ensinar os seus alunos sobre a AMM e a informar os decisores políticos sobre o reforço dos apoios aos médicos na ajuda aos doentes com pedidos de AMM de tipo 2.
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Conheci a Paula Coutinho em 1975 – há 48 anos! Estava a começar o internato complementar no Santo António e ela tinha acabado de chegar da Suíça, de onde trazia o título de Chefe de Clínica. Era a Especialista mais nova do Serviço, tinha já uma aura de competência.
Devo-lhe muito. Devo-lhe, desde logo, a forma
como me ensinou os primeiros passos na Neurologia. Com 5 anos de diferença de
idade, a “chefe”, a breve prazo, possibilitou
que nos tratássemos por tu, mas isso
nunca foi obstáculo a que me repreendesse quando era preciso.
Numa época de grande efervescência política em que me
envolvi intensamente como representante eleito pelos internos na direção do Hospital
e na direção do Internato Médico, senti
sempre a sua empatia e apoio.
Recordo, em
especial, a visita de trabalho que
fizemos, com Corino de Andrade, a 4 ilhas dos Açores, durante três semanas em 1977. O
“patrão”, já aposentado, fazia as honras com as autoridades de
saúde locais, a Paula examinava proficientemente
os doentes de Machado-Joseph (confirmados ou suspeitos), enquanto eu anotava as observações e esboçava as árvores
genealógicas, aprendia o rigor da
avaliação clínica e a cordialidade dos contactos, levava as malas e conduzia os carros. Uma experiência
inesquecível! Via-se como Corino de Andrade estimava a Paula como a uma filha sabedora
e promissora.
Participámos na redação do primeiro Programa do
Internato Geral, ainda em 1976. Participámos
também na redação do Guia de Diagnóstico de Morte Cerebral, publicado em 1998 na “Acta Médica Portuguesa”. A Paula sempre demonstrou, sem necessidade de o alardear, uma consistência ética e uma sensatez
exemplares, tanto ao nível
profissional como pessoal.
A minha vida profissional decorreu durante mais de 20
anos (1979-2001) noutras paragens, até
que, por seu convite, voltei a trabalhar sob a sua orientação
no Hospital da Feira. Assisti, neste novo hospital, ao modo como fazia a
supervisão clínica dos serviços da área médica de forma inovadora e eficaz, com gestão comum de camas, com uma justa avaliação de desempenhos.
Deixara para trás a docência universitária pré-graduada do ICBAS mas manteve
uma efetiva atividade académica, orientando
doutorandos e publicando os resultados das suas investigações.
Depois da aposentação, almoçávamos todos os meses,
juntando de cada vez um terceiro conviva. Testemunho o quanto lhe agradava
esse convívio e como, quando começou
a tropeçar nas armadilhas da memória, conseguia
elegantemente disfarçar as conversas com esses amigos e amigas.
Perdê-la do convívio foi como perder a minha irmã mais velha, eu que só tive irmãos rapazes. O luto, dizem, também se desfaz na recordação e, por isso, deixem-me felicitar a Sociedade Portuguesa das Doenças do Movimento por celebrar desta forma a memória da Paula Coutinho. Obrigado.
Nos
últimos 40 anos, muitos sistemas de cuidados de saúde que eram financiados ou
detidos pelo Estado passaram a privatizar os seus serviços, principalmente
através da externalização para o sector privado. Mas qual foi o impacto da
privatização na qualidade dos cuidados de saúde? Um dos principais objetivos
desta transição foi melhorar a qualidade dos cuidados de saúde através de uma
maior concorrência no mercado, juntamente com os benefícios de um sector
privado mais flexível e centrado no doente. No entanto, tem havido preocupações
quanto ao facto de estas reformas poderem resultar em cuidados piores, em parte
porque é mais fácil reduzir os custos do que aumentar a qualidade dos cuidados.
Muitas destas reformas tiveram lugar há décadas e foram efetuados numerosos
estudos que examinaram os seus efeitos na qualidade dos cuidados de saúde
recebidos pelos doentes. Analisámos esta literatura, centrando-nos nos efeitos
da externalização dos serviços de saúde em países de elevado rendimento.
Verificámos que os hospitais que passaram do estatuto de propriedade pública
para o estatuto de propriedade privada tendem a obter lucros mais elevados do
que os hospitais públicos que não se converteram, principalmente através da
admissão seletiva de doentes e da redução do número de funcionários.
Verificámos também que os aumentos agregados da privatização correspondiam
frequentemente a piores resultados em termos de saúde para os doentes. Muito
poucos estudos avaliaram esta importante reforma e existem muitas lacunas na literatura.
No entanto, com base nos dados disponíveis, a nossa análise apresenta provas
que contestam as justificações para a privatização dos cuidados de saúde e
conclui que o fundamento científico para uma maior privatização dos serviços de
saúde é fraco.
Introdução
A privatização dos cuidados de saúde é uma
política de transferência da prestação de serviços públicos para indivíduos ou
empresas privadas. Muitos serviços de saúde nacionalizados têm procurado a
privatização desde os anos 80, na esperança de que os mercados mistos e a
inclusão de interesses do sector privado possam melhorar a qualidade dos
cuidados de saúde a um custo inferior ao do sector público. Embora existam
muitas formas de privatização, incluindo a transferência do financiamento do
Estado para os particulares, uma forma popular de privatização é a
subcontratação ou externalização de serviços.1 Nestes modelos, um
serviço financiado pelo sector público mantém os poderes de decisão, mas
contrata uma organização privada para prestar um serviço acordado. Embora este
modelo de prestação de serviços seja intuitivamente apelativo e notavelmente
popular, a sua conveniência é ainda contestada por aqueles que argumentam que
os mecanismos de mercado não podem funcionar eficazmente nos sistemas de saúde.2
Os defensores da externalização de serviços
para o sector privado argumentam que a responsabilidade financeira obriga as
empresas privadas a garantir o bem-estar dos doentes, a procurar a inovação e a
eliminar a burocracia desnecessária. Estes motivos de lucro supostamente dariam
às empresas privadas uma vantagem competitiva sobre o sector público, que é
frequentemente limitado por culturas e regulamentos rígidos e por poucos
incentivos à inovação.3,4 Os prestadores do sector privado podem
também ter efeitos concorrenciais, melhorando o desempenho de todo o sistema de
saúde, uma vez que todos os prestadores são incentivados a prestar serviços de
melhor qualidade se quiserem ganhar a confiança dos organismos que os contratam
(especialmente quando os preços são em grande parte fixos, o que acontece
frequentemente quando há um único comprador, como o governo central).5,6
No
entanto, a motivação do lucro nem sempre conduz aos resultados desejados.
Incentivar os prestadores privados a dar prioridade à qualidade dos cuidados de
saúde é um desafio para os organismos públicos, uma vez que a qualidade pode
ser difícil de verificar e de, racionalmente, ser uma prioridade. A assimetria
de informação surge quando os contratantes se esforçam por identificar os
níveis de qualidade e de desempenho dos prestadores.7 Os mercados
competitivos podem mesmo desencorajar os prestadores de revelar informações
sobre a qualidade dos serviços.8 Nesses casos, os resultados
observáveis (por exemplo, o custo do serviço) podem ser considerados
prioritários, especialmente quando é difícil melhorar a qualidade em relação
aos concorrentes. Assim, em alguns sistemas de saúde, a relação entre a concorrência
e a qualidade dos cuidados é difícil de identificar se não existirem dados
fiáveis que a meçam.9 Na ausência de incentivos corretos para que os
prestadores privados deem prioridade à qualidade dos cuidados, podem adotar-se
políticas que façam – o que se pense serem – sacrifícios marginais na qualidade
em troca de grandes reduções nos custos, como seja a redução do pessoal, a
diminuição dos salários do pessoal, a escolha seletiva de doentes rentáveis, a
prescrição excessiva de serviços ou a alta prematura de doentes.
As
análises anteriores sobre este tema centraram-se nos efeitos da propriedade dos
hospitais na qualidade de forma transversal – ou seja, comparando os resultados
dos prestadores públicos e privados.10,11 Estes estudos podem
ajudar-nos a compreender como os prestadores do sector privado se comportam de
forma diferente dos prestadores do sector público. No entanto, estas provas não
são conclusivas por duas razões. Em primeiro lugar, as análises transversais quanto
à propriedade não identificam frequentemente um grupo de comparação que preste
serviços semelhantes a tipos de doentes semelhantes. Mais especificamente, o
sector privado trata frequentemente pessoas mais saudáveis em sistemas de saúde
em que alguns serviços são prestados pelo Estado e outros pelo mercado privado.
As provas sugerem que os indivíduos que acedem a cuidados de saúde privados
tendem a ter mais recursos e melhor saúde.12,13 Consequentemente, ao
comparar os resultados em hospitais públicos e privados, será difícil controlar
o enviesamento dos doentes menos graves que são selecionados em hospitais
privados e que têm melhores resultados, não devido à qualidade dos cuidados,
mas devido ao estado de saúde subjacente desses doentes. O efeito da
propriedade é apenas uma parte da justificação para a privatização.
Em segundo lugar, a concentração no tipo de propriedade esquece
uma das principais razões para a privatização – o facto de a concorrência entre
prestadores dever produzir efeitos indiretos positivos na qualidade dos
cuidados prestados pelos prestadores públicos. Se a externalização funcionar
como os seus defensores teorizam, os prestadores públicos melhorarão a sua
qualidade de cuidados de saúde, aprendendo com os prestadores inovadores do
sector privado, ou devido a uma motivação intrínseca para evitar perder
contratos para o sector privado. Em teoria, a concorrência também permitirá que
os contratantes sejam mais exigentes no processo de contratação. Por
conseguinte, quaisquer diferenças entre prestadores públicos e privados podem
ser tendenciosas e não adequadas para compreender todos os efeitos do crescimento
das externalizações
A necessidade de medir tanto os efeitos da propriedade como os da
concorrência é abordada nesta análise, centrando-a em estudos longitudinais que
tenham grupos de comparação significativos ou que procurem ter em conta os
enviesamentos e que meçam os efeitos agregados do aumento da externalização.
Métodos
Os nossos critérios de seleção e a estratégia
do estudo estão resumidos mais adiante e no apêndice (p 1). Os critérios de
inclusão estão listados na tabela 1. Seguimos as orientações de síntese sem
meta-análise concebidas para intervenções complexas.14 Selecionámos
esta abordagem porque investigar se a privatização afeta a qualidade dos
cuidados de saúde requer uma análise cuidadosa de estudos quantitativos, mas a
privatização é frequentemente implementada de forma fragmentada e incremental,
o que significa que os estudos não são suficientemente comparáveis para uma
meta-análise.
Extraímos informações sobre os dados de
publicação, país do estudo, tipo de intervenção, métodos, principais conclusões,
resultados, direção do efeito e tamanho das amostras. Efetuámos uma avaliação
crítica de cada estudo utilizando uma ferramenta de avaliação de riscos:
Cochrane ROBINS-I para estudos não aleatórios de intervenções.18 Os
resultados desta avaliação do risco de viés são apresentados no apêndice (pp
2-5). Dado o pequeno número de estudos incluídos, criámos indutivamente duas
categorias com base nas duas estratégias de identificação que foram utilizadas
na metodologia dos artigos.
Resumo dos resultados
A nossa pesquisa permitiu obter 322 artigos,
dos quais 13 foram identificados como satisfazendo os nossos critérios de
inclusão após triagem e avaliação (figura 1). Encontrámos dois tipos de artigos
através do nosso processo de pesquisa e triagem: os que avaliaram o efeito da
conversão de hospitais públicos em privados (tabela 2) e os que realizaram
regressões longitudinais a um nível ecológico sobre a variação na proporção de
serviços prestados por fornecedores do sector privado (tabela 3).
Oito artigos analisaram a
qualidade dos cuidados (medidos de várias formas) recebidos pelos doentes antes
e depois de um hospital passar do estatuto de propriedade pública para o de
propriedade privada (quadro 2). Três destes estudos eram oriundos dos EUA,19,21,26
dois da Alemanha,20,22 um da Croácia,23 um do Canadá,24
e um da Coreia do Sul.25 Metodologicamente, cinco destes artigos
utilizaram modelos de diferença-em-diferenças ou modelos de regressão de
efeitos fixos (que controlam as variáveis invariantes no tempo). A gama de
resultados incluídos nos seus modelos era diversa, mas três centraram-se nos
níveis de pessoal, um examinou a estratificação dos doentes por tipo de seguro
e os restantes estudos exploraram uma série de resultados relacionados com a
qualidade, tais como a carga de trabalho dos médicos e outros funcionários, o
número de serviços prestados e as lesões entre os funcionários do hospital.
O tema dominante destes estudos foi o dos
hospitais privados que tendiam a procurar mais eficiências financeiras, visando
os doentes mais rentáveis e reduzindo os níveis de pessoal. No que se refere ao
estado de saúde financeira dos doentes, os estudos concluíram que o número de
doentes apoiados pelo Medicaid, por instituições de solidariedade social ou não
apoiados (e, por conseguinte, considerados menos rentáveis) foi reduzido, em
média, nos hospitais que passaram para o estatuto de hospitais privados com
fins lucrativos.19 Não foram encontradas provas relativas ao estado
de saúde dos doentes tratados após a privatização dos hospitais, o que poderia
ter evidenciado o modo como a privatização afeta as desigualdades em matéria de
saúde.
A maioria dos artigos concluía que a
privatização dos hospitais tinha implicações negativas para a qualidade dos
cuidados, embora, o que é importante, nenhum tivesse medido diretamente os
resultados de saúde dos doentes. Uma exceção notável foi o único artigo que
estudou a conversão dos cuidados primários, o qual constatou melhorias na forma
como os doentes conseguiam as suas consultas.23
Outro grupo de estudos analisou os efeitos
agregados da privatização, avaliando as alterações ao longo do tempo na
externalização e alguns resultados que representam a qualidade dos cuidados
(por exemplo, mortalidade evitável; quadro 3). Este grupo incluía cinco
estudos. Dois destes estudos foram realizados em Inglaterra,28,30 um
na Suécia,27 um em Itália,29 e um nos EUA;31
embora o estudo dos EUA fosse ligeiramente diferente, uma vez que examinou a
privatização dos serviços de cuidados de saúde prestados a indivíduos na
prisão. Quatro destes artigos utilizaram regressões de efeitos fixos
(controlando as variáveis invariantes no tempo) e um utilizou uma conceção de
séries temporais interrompidas. Três destes artigos utilizaram uma medida de
mortalidade evitável ou tratável (por exemplo, mortes que deveriam ter sido
evitadas com cuidados adequados), um centrou-se nas infeções por Staphylococcus
aureus resistentes à meticilina e um centrou-se na mortalidade de pessoas
encarceradas.
A maioria destes estudos identificou associações negativas com o aumento da externalização que correspondiam a cuidados de pior qualidade. Um estudo concluiu que uma reforma privatizadora melhorou os cuidados de saúde em toda a amostra (ou seja, 21 países), mas que os locais com os níveis mais elevados de prestação privada apresentavam uma pior qualidade dos cuidados de saúde do que as zonas com níveis mais baixos de privatização – medida em termos de hospitalizações evitáveis.27
Efeitos nos resultados de saúde
A nível ecológico, as elevadas taxas de privatização e de externalização corresponderam quase sempre a piores resultados em termos de saúde nos estudos incluídos nesta revisão. Dois artigos analisaram os níveis regionais de privatização para um país inteiro e ambos concluíram que o aumento da percentagem de externalização correspondia a taxas de mortalidade evitáveis mais elevadas do que antes da externalização.28,29 O único outro artigo que avaliou as taxas de mortalidade fê-lo em populações encarceradas e também encontrou taxas de mortalidade evitáveis mais elevadas à medida que a proporção de cuidados de saúde externalizados aumentava.31 Além disso, os serviços de limpeza externalizados correspondiam a taxas mais elevadas de infeção hospitalar do que os serviços de limpeza internos.30 Foram encontrados resultados mais matizados na Suécia, quando os resultados em termos de hospitalizações evitáveis melhoraram em todo o país após uma reforma de privatização dos cuidados primários; os resultados deste estudo não mostraram uma variação dose-resposta – ou seja, as áreas que foram reformadas primeiro ou que tiveram os maiores aumentos de prestadores privados não mostraram as maiores melhorias na qualidade dos cuidados – e este fator não é, por isso, atribuível a uma causa conhecida.27 Nenhum dos estudos desta revisão descobriu que o aumento da privatização correspondia a melhores resultados de saúde para os doentes. Nenhum dos artigos que avaliaram as conversões de hospitais incluiu resultados de saúde, uma lacuna importante na literatura identificada nesta revisão.
Efeitos no pessoal
Alguns estudos avaliaram o pessoal como uma medida intrínseca da provável qualidade dos cuidados recebidos pelos doentes ou em termos das condições de emprego do pessoal. Vários artigos mediram especificamente a diferença relativa das taxas de contratação de pessoal antes e depois da privatização dos hospitais.20-22 A Figura 2 resume os resultados identificados nestes estudos. De um modo geral, os estudos concluíram que a externalização correspondia a um menor número de efetivos por doente.20-22 O mesmo se verificou em relação ao pessoal de limpeza.30 No entanto, o efeito variava consoante o tipo de pessoal. Por exemplo, apenas os enfermeiros mais qualificados tiveram números reduzidos nos hospitais externalizados em comparação com os hospitais públicos nos EUA.21 Nos dois estudos que mediram o número de médicos, este valor não foi reduzido após a privatização, ao passo que a maioria das outras categorias de pessoal o foi.20,22
Outros artigos analisaram os resultados para os trabalhadores, tais como os salários, os contratos e a saúde dos trabalhadores. No Canadá, a externalização dos serviços de alimentação e de limpeza correspondeu a um menor número de lesões relacionadas com o trabalho e a períodos mais curtos de baixa por cada lesão relacionada com o trabalho (bem como a algumas que se mantiveram inalteradas).24 Um estudo qualitativo de acompanhamento sugeriu que a probabilidade de subnotificação destes incidentes após a privatização dificultou a interpretação dos dados e discutiu as incertezas sobre se a privatização melhorou efetivamente as condições de trabalho ou se apenas suprimiu a comunicação de dados.24 Outro artigo avaliou descritivamente as alterações na desigualdade salarial, na segurança do emprego e na carga de trabalho na Coreia do Sul, tendo encontrado piores resultados em todos estes domínios nos serviços privatizados, em comparação com os serviços não privatizados.25 No entanto, a amostra era demasiado pequena para se poderem efetuar estatísticas inferenciais.
Efeitos sobre o acesso aos cuidados de saúde
Três artigos avaliaram algumas formas de acesso aos cuidados de saúde
(aqui definido como a facilidade com que os doentes podem aceder aos serviços)
com resultados mistos.19,23,26 Dois artigos que avaliaram as
conversões de hospitais públicos para privados nos EUA concluíram que os
hospitais se tornaram menos acessíveis após a conversão, quer porque a
combinação de casos mudou para doentes mais rentáveis, quer porque o número de
serviços prestados foi reduzido.19,26
No entanto, a conversão das práticas de cuidados primários na Croácia para o estatuto de propriedade privada teve resultados mais positivos – os doentes começaram a receber horários de consulta mais precisos e tiveram a oportunidade de aceder aos cuidados de saúde através de novos meios, como chamadas telefónicas fora de horas.23
De um modo geral, os resultados sugerem que o acesso aos cuidados de saúde pode ser afetado de diferentes formas, com horários de marcação mais precisos e tempos de espera reduzidos em alguns casos, mas com efeitos que podem prejudicar alguns grupos, em especial aqueles cujos tratamentos têm baixos lucros para o sector privado.
Efeitos sobre os resultados financeiros
Esta análise não tentou avaliar o efeito da privatização na relação custo-eficácia, que está relacionada com a questão da qualidade dos cuidados, mas é diferente. Os estudos centrados apenas nos resultados financeiros poderão ter conclusões diferentes. No entanto, verificou-se uma tendência – entre os artigos que referiam alguma medida da qualidade dos cuidados de saúde – para o aumento das margens de lucro dos hospitais que passaram a ter fins lucrativos. No entanto, os hospitais que passaram a ter fins lucrativos tiveram, em média, um desempenho financeiro muito pior do que os hospitais públicos que permaneceram públicos. Por conseguinte, é possível que haja aqui um efeito de seleção e é necessário trabalhar mais para compreender melhor os efeitos no desempenho financeiro.
Discussão
Analisámos e resumimos as provas sobre os efeitos da externalização dos
serviços de saúde na qualidade dos cuidados, concentrando-nos nos estudos que
fornecem as provas mais fortes, porque utilizaram dados longitudinais que
permitiram acompanhar as mudanças ao longo do tempo. Esta análise descreve
reformas que frequentemente alteram a prestação de cuidados de saúde e reduzem
a abrangência e a generosidade dos cuidados. Infelizmente, estes ganhos de
eficiência não parecem ser benignos, uma vez que os estudos sugerem que a
externalização tende a piorar os resultados em matéria de saúde. A maioria dos
estudos constantes da presente análise sugere que a privatização reduz a qualidade
dos cuidados e piora os resultados em termos de saúde dos doentes tratados em
contextos de cuidados de saúde privatizados.
Quando os governos ponderam como responder às consequências atuais da
pandemia de COVID-19 nos sistemas de saúde, bem como às respostas a longo prazo
ao envelhecimento das populações e aos orçamentos limitados, podem procurar uma
solução única e simples que prometa cuidados de melhor qualidade a um custo
mais baixo.32,33 No entanto, as provas apresentadas nesta análise
sugerem que existe o risco de os governos procurarem reduções a curto prazo em
detrimento dos resultados a longo prazo, em parte porque a privatização através
da externalização de serviços para o sector privado não parece proporcionar
simultaneamente melhores cuidados e cuidados mais baratos.
A nossa análise também tem potencialmente implicações para os argumentos
teóricos mais amplos apresentados a favor da privatização em muitos domínios.
Os dados aqui compilados não correspondem às expectativas dos mercados mistos,
nomeadamente de que melhorariam a qualidade através do aumento da concorrência.5,9
Os dados apresentados nesta análise não põem em causa o mecanismo teórico
básico, mas sugerem antes que algumas áreas do Estado-providência, como a
educação e os cuidados de saúde, podem estar estruturadas de forma a serem
menos suscetíveis aos tipos de incentivos que operam noutros mercados. Por
exemplo, encontrar inovações que melhorem a qualidade no sector dos cuidados de
saúde pode ser mais difícil do que noutras áreas da economia, o que pode diminuir
os incentivos para competir em termos de qualidade.2 A apreciação
desta variação pode fazer com que os governos parem antes de prosseguir
reformas dispendiosas e demoradas em sectores onde a margem para melhorias de
qualidade é potencialmente pequena a curto prazo.
A presente análise centrou-se na conversão de serviços públicos em
serviços prestados pelo sector privado. No entanto, este processo não é muitas
vezes tão simples como a transição total para serviços privados e as formas
subtis de privatização, como as parcerias público-privadas, podem ser mais
difíceis de avaliar. Por exemplo, é frequentemente feita uma distinção entre
organizações privadas com e sem fins lucrativos. Nos estudos incluídos nesta
revisão, as transições para a prestação de serviços com fins lucrativos
resultaram normalmente em maiores declínios na qualidade dos cuidados de saúde,
em comparação com as transições para o estatuto de organização sem fins
lucrativos, mas as transições para organizações privadas sem fins lucrativos
também resultaram frequentemente em declínios na qualidade dos cuidados de
saúde. Uma das razões para esta conclusão pode ser o facto de as organizações
sem fins lucrativos poderem comportar-se de forma semelhante às organizações
com fins lucrativos.34 Em alternativa, poderíamos ter encontrado
maiores diferenças entre outras categorias de propriedade se os estudos
tivessem incluído essas subcategorias, por exemplo, os prestadores de cuidados
de saúde detidos por capitais privados que têm um desempenho particularmente
fraco.35
Esta análise tem algumas limitações, nomeadamente o facto de nenhum estudo
sobre privatização ter sido realizado num ensaio aleatório, o que significa que
os resultados estão necessariamente sujeitos a potenciais enviesamentos na sua
validade interna. Por exemplo, quando as alterações à legislação também alteram
simultaneamente os relatórios financeiros, os sistemas de pagamento e os
processos de reembolso, ou quando há uma perda de serviços que ocorre
paralelamente à privatização. É muito improvável que um ensaio aleatório deste
tipo seja realizado na prática e, mesmo que houvesse um governo disposto a
integrar a aleatorização na implementação de uma reforma de privatização, seria
difícil garantir que o processo de aleatorização não fosse violado de alguma
forma. Por outras palavras, as conceções de investigação de referência que podem
responder a esta questão são provavelmente muito diferentes das reformas ou
intervenções a nível individual, o que deve alterar a forma como encaramos as
provas aqui compiladas. A investigação resumida nesta revisão não é apenas a
melhor evidência de que dispomos atualmente, mas muitos destes estudos
permanecerão provavelmente entre as melhores evidências que alguma vez
poderemos recolher nesta área.
Do mesmo modo, os dados apresentados na presente análise provêm de um pequeno número de países de elevado rendimento (ou seja, oito países). Os nossos resultados não se aplicam, obviamente, aos países de rendimento médio e baixo e é possível que estes processos sejam diferentes nesses contextos, especialmente quando a base para a provisão pública não tem tantos recursos como em alguns dos contextos de rendimento elevado incluídos nesta análise. Além disso, embora as revisões sistemáticas tenham como objetivo descobrir o chamado efeito real de uma intervenção, o efeito da privatização dependerá provavelmente dos contextos sociais e institucionais em que essas reformas ocorrem. Declarar que a privatização nunca funciona seria prematuro (os estudos que incluímos sugerem alguns efeitos positivos em alguns contextos específicos) e precisamos de mais investigação para compreender quando é que a externalização pode melhorar a qualidade e não apenas reduzir os custos.
Há muitas lacunas nesta análise que merecem ser investigadas. A mais óbvia é o efeito das conversões de hospitais nos resultados de saúde dos doentes, mas também existe uma grande capacidade para análises de investigação a nível ecológico sobre outros resultados para além das taxas de mortalidade. Outra lacuna é o facto de muito poucos estudos incidirem sobre outros aspetos dos cuidados de saúde para além dos cuidados hospitalares – os cuidados comunitários, primários e ambulatórios são largamente omitidos. Muitos dos estudos centram-se nos níveis de pessoal, o que é apenas um de um vasto leque de fatores que poderiam ser considerados como fazendo parte da qualidade dos cuidados de saúde prestados aos doentes, faltando particularmente as perceções do público e dos doentes sobre os serviços prestados.15,16 Os estudos não desagregam os resultados por sexo ou género e o efeito da privatização dos cuidados de saúde sobre as desigualdades na saúde é uma área importante para investigação futura. Por último, considerámos principalmente os efeitos da externalização ou da subcontratação. Existem outras formas de privatização, como a transferência do financiamento dos cuidados de saúde do Estado para os particulares, que não foram analisadas na presente análise. Um exemplo é a passagem para o financiamento privado nos EUA, através da privatização do programa Medicare, que resultou em planos mais caros, mas com efeitos pouco claros na qualidade dos cuidados de saúde.36
Conclusão
Existe apenas um pequeno número de estudos sobre o efeito da
privatização na qualidade dos cuidados prestados pelos prestadores de cuidados
de saúde e, no entanto, neste pequeno grupo de estudos longitudinais,
encontramos um quadro bastante consistente. No mínimo, a privatização dos
cuidados de saúde quase nunca teve um efeito positivo na qualidade dos
cuidados. A subcontratação também não é um facto benéfico, uma vez que pode
reduzir os custos, mas parece fazê-lo à custa da qualidade dos cuidados. Em
termos gerais, a nossa análise fornece provas que põem em causa as
justificações para a privatização dos cuidados de saúde e conclui que o apoio
científico a uma maior privatização dos serviços de saúde é fraco.
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