Robert O. Roswell (a), Erica N. Johnson (b), Rajeev Jain (c)
Maintenance of Certification – The Value to Patients and Physicians
Em 1936, a American Medical Association e o American College of Physicians formaram em conjunto o American Board of Internal Medicine (ABIM) como uma organização de avaliação independente para diferenciar os internistas que cumpriam padrões estabelecidos e revistos por pares. A missão do ABIM é melhorar a qualidade dos cuidados de saúde através da certificação de médicos internistas e de subespecialidades que demonstrem conhecimentos, competências e atitudes exigíveis para a excelência dos cuidados prestados aos doentes.1 Durante mais de meio século, o processo de certificação terminava no início da carreira quando os médicos recebiam a primeira certificação. Em 1990, com o objetivo de garantir ao público que os médicos certificados mantinham os seus conhecimentos e competências, o ABIM começou a exigir uma reavaliação periódica dos conhecimentos médicos para manter a certificação em todas as áreas. A Medicina tem evoluído a um ritmo acelerado e, ao participarem na Atualização da Certificação (MOC = maintenance of certification), os médicos podem garantir aos doentes, aos colegas e a si próprios que estão a fazer o que é necessário para se manterem atualizados em termos de conhecimentos e práticas médicas.
Numa altura em que os médicos se sentem sobrecarregados
com os requisitos burocráticos das autorizações prévias, com as formações
institucionais obrigatórias sobre tantas matérias, desde a segurança no local
de trabalho à faturação e codificação, e estão a recuperar coletivamente do
enorme e contínuo abalo que foi a COVID-19, alguns médicos começam a questionar
os benefícios da certificação.
O ABIM reconhece os desafios e as exigências que os
médicos em exercício enfrentam atualmente e utiliza as respostas dos diplomados
para melhorar os seus programas e processos. Com base nos comentários oriundos da
comunidade de diplomados, o ABIM lançou a Auditoria Longitudinal de
Conhecimentos (LKA = Longitudinal
Knowledge Assessment). A LKA foi concebida para melhor se adaptar
aos horários e desejos de flexibilidade dos médicos. Cerca de 80% dos médicos
certificados pelo ABIM em todas as disciplinas estão a escolher a LKA em vez do
tradicional exame MOC de formato longo. O LKA não requer preparação, leva em
média 4 horas por ano e, depois de as perguntas serem respondidas, fornece ao
diplomado um resultado imediato, com fundamentos e referências, dando-lhe a
oportunidade de endereçar críticas ao ABIM. Em todas as disciplinas, 70% dos
diplomados concordam, 16% são neutros e 14% discordam da afirmação de que “o
LKA é uma avaliação justa dos conhecimentos clínicos nesta disciplina”.
É importante salientar que todas estas inovações ocorrem
com a supervisão de uma estrutura de gestão diversificada que inclui médicos com
diferentes formas de exercício da profissão e também membros públicos não
médicos. No início da sua história – que remonta a 1936 – a gestão do ABIM era
maioritariamente constituída por elementos da academia e das sociedades de
especialidade. Mas em 2014, o ABIM modificou substancialmente a sua estrutura
de gestão, adotando uma política de supervisão em cada uma das suas disciplinas
e complementando o trabalho dos comités que criam os conteúdos dos exames; os
membros recém-nomeados da estrutura de gestão foram selecionados para
representar uma larga gama de tipos de prática e a experiência de médicos de
cada disciplina, juntamente com outros membros da equipa, sejam eles doentes ou
apenas não-médicos. Com o lançamento do LKA em 2022, a criação de conteúdos foi
alargada a mais de 1000 voluntários. Essa expansão incluiu intencionalmente uma
maioria de médicos no ativo que trabalham em variados ambientes. O ABIM tem
como objetivo ser um veículo através do qual a profissão de medicina interna
estabelece padrões para si mesma.
Todos os médicos envolvidos no tratamento de doentes assumem o pesado encargo de todos os custos e esforços necessários para se manterem atualizados, de modo a proporcionarem aos seus doentes os melhores cuidados de saúde de última geração baseados em provas. Para ajudar a enfrentar esses desafios, ao lançar o LKA, o ABIM baixou os custos do programa de certificação contínua a 10 anos para todos os médicos – independentemente do número de certificados que possuam – se participarem no LKA. Agora custa US$ 220 por ano para manter um certificado e US$ 120 para cada certificado adicional.2 Para garantir a transparência financeira, os demonstrativos financeiros auditados, incluindo o Formulário 990 do Internal Revenue Service, são tornados públicos pelo ABIM assim que estão disponíveis, uma ação que nem todas as organizações sem fins lucrativos seguem.2 A organização ganhou um Platinum Seal of Transparency from Candid pela sua transparência financeira, que inclui a publicação de demonstrativos financeiros e um guia sobre como ler os documentos financeiros publicados pela organização.2,3
Um grande e crescente conjunto de provas provenientes de
estudos de coorte publicados e revistos por pares, com análises estatísticas
ajustadas, demonstrou que os doentes que são tratados por médicos que
demonstram mais conhecimentos médicos através da certificação e do MOC têm um
melhor prognóstico para uma série de indicadores importantes, incluindo uma
menor mortalidade por doenças cardiovasculares, menos visitas a serviços de
urgência, menos hospitalizações não planeadas, melhor adesão a diretivas médicas,
melhores resultados em inúmeras dimensões do processo de cuidados, como a
prescrição de opiáceos e os cuidados com a diabetes, e menos ações
disciplinares do conselho médico estatal.4
Os médicos que foram obrigados a completar o MOC para se
manterem certificados apresentaram um custo total de cuidados 2,5% mais baixo
para os beneficiários do Medicare, sem qualquer declínio na qualidade. Isto
traduz-se em cerca de 5 mil milhões de dólares por ano em poupanças nos
cuidados de saúde quando extrapolado para toda a população da Medicare.5
A totalidade das provas relativas à certificação e ao MOC inclui agora estudos
que envolvem coletivamente dezenas de milhares de médicos e centenas de
milhares de doentes. Apesar das limitações destes estudos, existem associações
positivas importantes dos resultados relativos aos doentes.
Alguns médicos interrogam-se sobre se a autoavaliação,
por si só, pode garantir melhores resultados e cuidados mais eficientes. O
presidente e diretor executivo do Accreditation Council for Continuing
Medical Education defendeu recentemente que, para que a formação médica
contínua seja eficaz no preenchimento das lacunas de conhecimento
identificadas, é necessário um programa de certificação contínua que utilize
avaliações objetivas do conhecimento médico.6
O ABIM procura continuamente melhorar os seus
procedimentos de certificação. Para garantir a justeza e o alinhamento com as
forças estruturais que influenciam as avaliações, tais como as perguntas de
certificação, o ABIM investiu na revisão das perguntas sobre vários exames para
identificar e eliminar a parcialidade, caso fosse detetada. A equidade na saúde
foi recentemente aprovada como pertencente a uma nova área nas avaliações do
ABIM. Está em curso um trabalho para melhorar o conhecimento das disparidades
de saúde existentes nos exames, incluindo as melhores práticas para promover a
equidade na saúde. O ABIM reúne-se regularmente com as direções das sociedades
de especialidades. Uma futura inovação na avaliação, solicitada por algumas
sociedades médicas, incluirá a introdução de perfis de exercício em algumas
disciplinas em que os dados demonstram a existência de mais práticas na
disciplina; estes facilitarão a conceção de avaliações mais adaptadas que
aumentarão a sua relevância.
As tecnologias emergentes, como a inteligência artificial
e os modelos de linguagem de grande dimensão, criarão abordagens de avaliação
inovadoras e o ABIM comprometeu-se a explorá-las, ao mesmo tempo que garante
que a demonstração de conhecimentos de cada médico continua a ser a base da
certificação, um processo que reconhece explícita e publicamente as
competências e a especialização de um médico individualmente considerado.
Algumas negociações anteriores com médicos levaram já a
mudanças significativas no MOC. Com o contributo dos médicos e mantendo os
doentes em primeiro plano, os programas do ABIM continuarão a evoluir. Os
médicos que obtêm e mantêm a certificação devem ser reconhecidos pelas suas
realizações na obtenção e manutenção dos seus conhecimentos médicos atualizados
ao longo das suas carreiras. Esperamos continuar a envolver a comunidade de
internistas e subespecialistas, bem como continuar a proporcionar uma forma de
reconhecer o valor da experiência arduamente adquirida que os médicos
certificados oferecem aos seus doentes, aos colegas e à comunidade.
1 American Board of Internal Medicine. About ABIM. Accessed November 17, 2023.
2 American Board of Internal Medicine. ABIM fees. Accessed November 17, 2023.
3 American Board of Internal Medicine. ABIM candid profile. Accessed December 20, 2023.
4 American Board of Internal Medicine. Evidence supporting certification and MOC. Accessed November 17, 2023.
5 Gray BM, Vandergrift JL, Johnston MM, et al. Association between imposition of a maintenance of certification requirement and ambulatory care–sensitive hospitalizations and health care costs. JAMA. 2014;312(22):2348-2357.
6 Lyness JM, McMahon GT. The role of specialty certification in career-long competence. Acad Med. 2023;98(10):1104-1106.
(a) Department of Science Education, Donald and Barbara Zucker School of Medicine at Hofstra/Northwell, New Hyde Park, New York. (b) Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland. (c) Texas Digestive Disease Consultants, GI Alliance, Dallas.
