Médico condenado por eutanásia em Espanha transforma o seu drama numa peça de teatro

 
Médico condenado por eutanásia em Espanha 
transforma o seu drama numa peça de teatro

Matías A. Loewy
 

Tradução espontânea do texto 
Médico condenado en España por eutanasia transforma su drama en una obra de teatro
publicado na Medscape em espanhol, em 20 de dezembro de 2022

BUENOS AIRES, ARG. Na noite de 28 de março de 2005, quando em serviço num hospital em Tarragona, Espanha, o Dr. Marcos Hourmann cuidou de Cármen Cortiella, uma doente de 82 anos de idade, descompensada com cancro do cólon avançado, hemorragia digestiva, diabetes e outras comorbilidades. Não havia nada a fazer, ela estava a lutar para respirar e a sedação paliativa só prolongaria o inevitável por algumas horas ou um dia.

A filha implorou-lhe que fizesse algo para que a sua mãe não sofresse e a própria Cármen tinha-lhe pedido, em diálogos anteriores, que a sua doença não fizesse a sua filha sofrer e ele não hesitou. Pegou numa seringa, encheu-a com 50 mg de cloreto de potássio e injetou-a na sua veia. Registou este ato no processo clínico. E foi descansar. “Ajudei-a a morrer. A doente já não aguentava mais”, recorda-se hoje.

A vida do cirurgião e especialista em emergências, nascido e formado na Argentina, mudaria para sempre. “No dia em que terminou a agonia de Cármen, começou a agonia do Dr. Hourmann”, publicou em 2020 o jornal espanhol El País.^[1] Meses depois, o próprio hospital denunciou-o por este ato, pois a eutanásia não estava aprovada em Espanha, e em março de 2009, como resultado de um acordo com o Ministério Público, foi condenado a um ano de prisão (mais tarde reduzido a quatro meses, suspensa) e a mais um ano de desqualificação para a prática da medicina, embora a família do doente nunca o incriminasse.^[2] Entretanto, o especialista trabalhou durante alguns anos no País de Gales, mentindo sobre o seu passado, até ser descoberto pelo jornal The Sun e apelidado de “Doutor Morte”, pelo que a sua licença foi revogada e teve de deixar o país. Atualmente, o Dr. Hourmann está a reconstruir detalhes do episódio, o seu percurso posterior e a sua história familiar numa peça documental que protagoniza, apresentada pela primeira vez em Buenos Aires, após 168 atuações em Espanha ao longo de quatro anos, “de norte a sul e de este a oeste”. Intitulada Celebraré mi muerte, é escrita e dirigida pelos realizadores Alberto San Juan e Víctor Morilla (o “ideólogo”, depois de o ver numa entrevista televisiva) e o médico descreveu-a ao La Nación como “um hino à vida, cheio de humor, paz, alegria, loucura e também tristeza, é claro.^[3] É um redemoinho de emoções ao longo de cinquenta minutos”. Planeia estreá-lo, em inglês, em Malta no próximo ano, bem como novas atuações em Espanha. “A ideia é continuar com a peça enquanto ela durar. Ainda há vida, ainda há vida”, disse ele.

O Dr. Hourmann explicou à Medscape que nunca foi um ativista da eutanásia, mas da vida, que era uma situação no limite e que a sua ação foi “uma atitude humana, quando a medicina já não estava disponível e o único tratamento que lhe restava era pôr fim ao sofrimento desnecessário e, é claro, quando pedido pelo doente. Na vida aprendi que existe um limite ao sofrimento humano, que o sofrimento desnecessário não tem significado. Não é preciso ser médico para compreender isto.”

¿A eutanásia colide com o Juramento de Hipócrates?

A eutanásia está aprovada em poucos países do mundo: Países Baixos, Bélgica, Luxemburgo, Espanha (a partir de 25 de junho de 2021), Canadá, Colômbia e Nova Zelândia. Na Argentina há projetos de lei que serão debatidos no Parlamento no próximo ano.

A eutanásia colide com a obrigação médica de “defender a vida” até ao último esforço ou com os preceitos éticos do Juramento Hipocrático? O Dr. Hourmann pensa que não. “O Juramento Hipocrático é uma obrigação moral e ética que o médico tem em relação ao seu trabalho e à responsabilidade do que significa cuidar de um doente. Obviamente, isto muda com o tempo, mas está comigo todos os dias e sempre respeitei os seus preceitos. Quando faço um ato médico, penso em fazer o que é melhor para o doente. O maior esforço que fiz com Cármen foi arriscar a minha própria vida para a ajudar a morrer de uma forma mais digna”.

Se a eutanásia for vista como implicando um dano deliberado ou uma ação deliberada para causar a morte, é lógico que surja resistência na comunidade médica.

O especialista salientou: “Apresentado desta forma, ninguém a quererá fazer. Mas não vejo as coisas dessa forma. A eutanásia é apenas mais uma forma de acabar com a vida de um ser humano quando não existe uma solução médica e científica viável e há um pedido explícito do doente segundo o qual o sofrimento o impede de continuar a viver. É esse o meu entendimento. É um conceito de vida. E embora pareçam ir um contra o outro, a eutanásia e o Juramento Hipocrático andam de mãos dadas, em paralelo”.

Em I Will Celebrate My Death, o Dr. Hourmann conta como o seu pai teve um AVC que o deixou preso à cadeira de rodas e afásico durante dois anos até à sua morte. “Foi um sofrimento tremendo, agonizante e muito triste. E eu teria preferido que o meu pai não sofresse. Mas isso sou eu. O meu pai sempre temeu a morte e era um amante da vida. Ele nunca falou em pedir para morrer. Se me tivesse pedido, claro que o teria ajudado, sem hesitação. Mas eu nunca teria feito nada contra a sua vontade ou contra a de qualquer outra pessoa”, disse ele.

Devido à sua especialidade, cirurgia e emergências, o Dr. Hourmann disse nunca ter tido um doente a pedir-lhe ajuda para morrer: “Nós não temos diálogo contínuo e empatia com doentes como tem, por exemplo, um especialista em medicina interna, um oncologista ou um pediatra”.

“O que faria agora se a situação de Cármen se repetisse noutro dos seus doentes?” perguntou a Medscape. “Hoje, dezembro de 2022, fá-lo-ia, sem dúvida, ao abrigo da lei da eutanásia (em vigor em Espanha), que tem requisitos muito claros e rigorosos sobre quais os doentes em que se pode praticar este ato. No entanto, sem a lei, não o faria novamente, porque esse episódio levou-me a mim e à minha família ao desespero e não sou um kamikaze, um herói, nem uma vítima. No entanto, foi o melhor ato médico que alguma vez fiz na minha vida. Essa é a minha convicção”, respondeu ele.

No final da peça e antes de um colóquio aberto onde fala com o público e responde às suas perguntas durante 40 minutos, o Dr. Hourmann convida seis espectadores ao acaso para decidir se deve ser considerado culpado ou inocente desse ato com Cármen. Na atuação em Buenos Aires, no domingo, dia 11, o “tribunal”, no qual participaram por acaso dois médicos, “absolveu-o” num veredicto dividido: 4 a 1, com uma abstenção. A maioria das sentenças foi nesse sentido. “Penso que há muitas pessoas que pensam que esta é uma decisão que devemos tomar livremente, sem interferência”, disse ele.

“Nem tudo justifica que alguém continue a sofrer após uma cirurgia, quimioterapia ou radioterapia por algo incurável. A isto chama-se encarniçamento terapêutico. Já perguntou se ele quer receber tudo isso para permanecer vivo ou vivo? Justificam-se todos os meios médicos para ver se se pode salvar alguém que lhe diz que não quer continuar a viver? Talvez justifique a ciência, mas é preciso perguntar ao doente, estando consciente, estando no pleno uso das suas capacidades mentais, se quer que não lhe seja feito mais nada. Nem tudo se justifica. Muito menos a morte”, disse ele ao Infobae.

O Dr. Hourmann ainda exerce medicina e trabalha como chefe do departamento de urgências numa clínica em Sabadell, perto de Barcelona.

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^[1] Nicolai A. El médico condenado por eutanasia sube a escena con su caso. El País. Publicado el 18 de enero de 202. Consultado en versión electrónica. Fuente

^[2] Balsells F. “Solo hizo lo que le pedimos: que mi madre no sufriera”. El País. Publicado el 18 de enero de 2020. Consultado en versión electrónica. Fuente

^[3] Garcia L. Historias. El médico argentino que practicó una eutanasia en España, fue enjuiciado y transformó la experiencia en un espectáculo teatral. La Nación. Publicado el 16 de diciembre de 2022. Consultado en versión electrónica. Fuente

Portofilia, uma amizade sem fim

 

Portofilia, uma amizade sem fim

Boletim de 2022, 4.ª série, n.º 7, p. 205-211
Associação Cultural Amigos do Porto

ver AQUI 

Sedação paliativa, o que é e como é administrada

Sedação paliativa, o que é e como é administrada

Luciano Orsi (diretor científico da Revista Italiana de Cuidados Paliativos)

Tradução espontânea do artigo 

La sedazione palliativa, cos’è e come si somministra

publicado em 11-12-2022 em univadis

Casos recentes nas notícias relacionadas com o chamado “fim da vida” reacenderam a atenção sobre a sedação paliativa (SP), um procedimento terapêutico que infelizmente ainda é pouco conhecido, tanto no mundo da saúde como entre o público em geral. Esta falta de reconhecimento, também devido ao facto de até agora os currículos universitários quase nunca terem previsto o ensino sistemático de cuidados paliativos, encoraja uma certa resistência à sua implementação ou, pior ainda, uma infeliz confusão com a morte medi­camente assistida (MMA), um termo que inclui tanto a eutanásia como o suicídio medica­mente assistido. O debate mediático contribuiu frequentemente para esta confusão, em­bora em casos mais recentes tenha havido uma maior qualidade de informação e uma redução das ambiguidades semânticas e conceptuais. Isto pode também ser atribuído aos numerosos comunicados de imprensa que a Sociedade Italiana de Cuidados Paliativos (SICP) emitiu em várias ocasiões. ¹ A fim de compreender a diferença entre SP e MMA, é necessário conhecer os elementos constituintes dos dois procedimentos.

Sedação paliativa

Em primeiro lugar, é necessário fazer referência à definição do procedimento terapêutico chamado sedação paliativa (SP). No documento intitulado “Recomendações da SICP sobre sedação terminal/sedação paliativa”, esta prática é definida como “a redução intencional da vigília por meios farmacológicos, até à perda de consciência, com o objetivo de reduzir ou abolir a perceção de um sintoma, de outra forma intolerável para o doente, apesar de terem sido aplicados os meios mais adequados para controlar um sintoma, que é, portanto, refratário”. ²

A refratariedade de um sintoma é entendida como a impossibilidade de o controlar ade­quadamente com tratamentos tradicionais (isto é, que não deprimem o estado de vigília), que são toleráveis, eficazes e praticáveis nas condições e no tempo disponíveis para um profissional de saúde experiente em cuidados paliativos. ²

Outro elemento definidor muito importante é o período de tempo em que a sedação pa­liativa é considerada permissível: a fase de morte iminente, que se refere aos últimos 15 dias de vida. A fase de morte iminente é também referida na literatura como “últimas horas - últimos dias”.

De acordo com dados da literatura, a sedação paliativa é realizada principalmente nos úl­timos 2-3 dias de vida.

A incidência com que é praticada é muito variável (10-43% dos doentes falecidos), de­pendendo de muitos fatores (heterogeneidade de casos, cenário, competências profis­sio­nais, atitudes culturais, etc.); os valores médios são de 12-16%. No que respeita à seda­ção profunda contínua, a incidência relatada na literatura é de 5-15%.

As indicações para iniciar SP residem tanto na ocorrência de eventos agudos envolvendo uma situação de morte iminente como no agravamento progressivo do sintoma psicofísico que se torna refratário ao melhor tratamento possível.

Os eventos agudos com risco de morte iminente são, principalmente, a angústia res­piratória devido a sufocação (por exemplo, tromboembolismo pulmonar massivo, edema pulmonar, hemorragias na árvore respiratória, inalação massiva de material gastroentérico, síndrome da veia cava superior, etc.), hemorragia maciça que se julga estar nas vias diges­tivas e respiratórias, grandes vasos no pescoço ou inguinais ou massas tumorais vegetantes, estado-de-mal epilético.

Nestes casos, a SP pode ser configurada como um tratamento de emergência devido à inevitabilidade da morte e ao extremo sofrimento psicofísico do doente. Os cenários em que estas SP de emergência têm lugar são obviamente múltiplos e incluem o ambiente doméstico, hospício ou outros ambientes de internamento, tais como residências assisti­das, enfermarias hospitalares, departamentos de emergência-urgência, unidades de cuida­dos intensivos. ^2,3

Os sintomas físicos progressivamente refratários estão representados, nas doenças on­cológicas como nas crónicas degenerativas, por dispneia (35-50% dos casos), agi­tação psicomotora terminal (delírio) (30-45% dos casos), náuseas incoercíveis e vómitos por obstrução intestinal (25%) e estado-de-mal epilético; a dor é raramente referida (5%). Os sintomas podem tornar-se refratários em qualquer doença oncológica, embora ocor­ram mais frequentemente nos cancros do pulmão, do trato gastroentérico, da cabeça-pes­coço e da mama.

Entre as doenças não oncológicas, a ocorrência de sintomas refratários é mais frequente em doenças neurológicas (esclerose lateral amiotrófica, distrofias musculares, doença de Parkinson, esclerose múltipla, demência, etc.) e em doenças respiratórias crónicas, car­diomiopatias, nefropatias e doenças metabólicas. Ao contrário do que geralmente se pensa, na fase final das doenças não oncológicas, o sofrimento induzido por sintomas refratários (especialmente dispneia e delírio) é de intensidade semelhante, se não maior, ao dos doentes com cancro.

Os sintomas psíquicos são representados pelo sofrimento psicoexistencial, que em mui­tos casos é diretamente proporcional à gravidade dos sintomas físicos, mas há casos mais raros em que o sofrimento psicoexistencial está presente sem estar associado ao sofri­mento físico. Nos casos em que essa angústia é refratária aos tratamentos disponíveis (tra­tamento farmacológico ou psicoterapêutico, apoio socioeducativo e espiritual), há indica­ção para SP.

Os tipos de SP são: sedação de emergência, sedação de alívio ou sedação temporária, sedação intermitente e sedação contínua profunda.

A sedação de emergência é realizada nas fases pré-terminais imediatas em doentes que sofrem de eventos catastróficos tais como crise asfíxica, hemorragia massiva, estado-de-mal epilético, etc.

A sedação de alívio ou temporária ou de curta duração pode estar indicada em fases terminais mais precoces para induzir um alívio temporário enquanto se aguarda o benefí­cio de tratamentos destinados ao controlo dos sintomas ou, mais frequentemente, para controlar o sofrimento psicoexistencial quando o prognóstico parece ser de mais de duas semanas.

A sedação intermitente é uma sedação de alívio repetida várias vezes ou ciclicamente (por exemplo, à noite), combinada com o doente, a fim de interromper as fases de angústia mais profunda e mais intolerável. 

A sedação paliativa profunda ou sedação contínua profunda é o tipo de sedação que é mais frequentemente aplicada em cuidados paliativos e envolve um aumento progressivo do nível de sedação devido ao aumento do sofrimento e à medida que o sintoma refratário se agrava. De facto, alguns autores utilizam o termo sedação paliativa proporcional preci­samente para enfatizar este importante conceito de proporcionalidade.

Os medicamentos utilizados para implementar a SP são os sedativos, especialmente as benzodiazepinas (midazolam como primeira escolha), associados a vários neurolépticos (haloperidol in primis). Mais raramente, os barbitúricos ou o propofol são utilizados em con­dições especiais. Os opiáceos não devem ser utilizados para fins sedativos, mas podem ser associados para controlo da dispneia e da dor.

A lista de medicamentos sedativos que podem ser utilizados encontra-se em vários artigos da literatura. ^2,3

Finalmente, deve salientar-se que, como o objetivo fundamental da SP é obter e manter um controlo adequado do sofrimento devido a sintomas psicofísicos, teoricamente não existem doses máximas dos sedativos. ³

Diferenças importantes

A diferença empírica e moral entre SP e MMA baseia-se em, pelo menos, três elemen­tos constituintes do procedimento: o objetivo (ou intenção), os tipos de medicamentos, dosa­gens e via de administração utilizada, e o resultado final. ^1,4

De facto, o objetivo (intenção) do procedimento em SP é o controlo do sofrimento e não a indução da morte do doente, como acontece na MMA.

Quanto aos tipos de medicamentos, dosagens e via de administração utilizados em SP, estes são administrados para reduzir a perceção de sofrimento (através de uma redução proporcional da vigília) e não para a rápida indução da morte, como é o caso do MMA.

Finalmente, em relação ao terceiro elemento, o resultado final, na SP é a redução da perceção do sofrimento por meio de medicamentos sedativos, enquanto na MMA coin­cide com a morte do doente. Portanto, pode concluir-se que a SP é completamente dife­rente da MMA uma vez que esta tem, pelo contrário, o objetivo (intenção) de causar a morte do doente através da utilização de medicamentos letais, em dosagens e vias de administração adequadas de modo a causar uma morte rápida do doente e o resultado é inevitavelmente a morte do doente através da ação dos medicamentos letais.

Nos últimos anos, tornou-se claro que a hipótese de antecipação da morte ligada a SP é desmentida por estudos que, desde a revisão Cochrane, confirmam a ausência de depres­são respiratória e de antecipação da morte em doentes sedados em comparação com os não sedados. Por outro lado, há mesmo estudos que relatam uma sobrevida mais longa no grupo sedado. ^5,6

Por último, é de notar que a permissibilidade legal da SP está consagrada em Itália (*) na lei desde 2017, que no Art. 2.2 indica a SP para o tratamento do sofrimento refratário (Lei 219).

ver Referências no artigo original 

(*) NT: Em Portugal temos a Lei n.º 31/2018 - Direitos das pessoas em contexto de doença avançada e em fim de vida: Artigo 8.º Prognóstico vital breve 1 - As pessoas com prognóstico vital estimado em semanas ou dias, que apresentem sintomas de sofrimento não controlado pelas medidas de primeira linha previstas no n.º 1 do artigo 6.º, têm direito a receber sedação paliativa com fármacos sedativos devidamente titulados e ajustados exclusivamente ao propósito de tratamento do sofrimento, de acordo com os princípios da boa prática clínica e da leges artis. 2 - As pessoas que se encontrem na situação prevista no número anterior são alvo de monitorização clínica regular por parte de equi­pas de profissionais devidamente credenciados na prestação de cuidados paliativos. 3 - À pessoa em situação de últimos dias de vida, é assegurado o direito à recusa alimentar ou à prestação de determinados cuidados de higiene pessoal, respeitando, assim, o processo natural e fisiológico da sua condição clínica.

Declaração de Malta

Declaração de Malta

sobre a Greve de Fome

[Aprovada pela 43.ª Assembleia da Associação Médica Mundial em St. Julians, Malta, em novembro 1991, revista pela 44.ª Assembleia em Marbella, Espanha, em setembro 1992, pela 57.ª Assembleia em Pilanesberg, África do Sul, em outubro 2006, e pela 68.ª Assembleia em Chicago, EUA, outubro 2017] Ver original AQUI 

PREÂMBULO

1. As greves de fome podem ocorrer em vários contextos mas dão sobremaneira origem a dilemas quando as pessoas se encontram detidas (prisões, cadeias e centros de detenção de imigrantes). São, muitas vezes, formas de protesto assumidas por pessoas que não veem outras vias de tornar conhecidas as suas reivindicações. Ao recusarem alimentar-se por um período significativo de tempo, os grevistas habitualmente esperam atingir determinados objetivos ao atraírem publicidade negativa sobre as autoridades. As recusas alimentares por pouco tempo ou fictícias raramente põem problemas éticos. Já os jejuns genuínos e prolongados têm risco de morte ou danos de saúde permanentes para os grevistas e podem pôr os médicos perante conflitos de valores. Os grevistas de fome raramente querem morrer mas alguns podem estar dispostos a tal para alcançarem as suas pretensões.

2. Os médicos precisam de estar certos das reais intenções dos indivíduos, sobretudo em greves coletivas ou em situações onde a pressão dos pares possa ser fator determinante. Há um desafio emocional quando os grevistas de fome que claramente emitiram instruções para não serem reanimados passam a um estado de perturbação cognitiva. O princípio da beneficência encoraja os médicos para os reanimar mas o respeito pela autonomia individual opõe-se a que os médicos intervenham se tiver havido uma recusa válida e informada. Isto tem sido bem tratado em muitas outras situações clínicas, incluindo na recusa de tratamentos que salvam vidas. Acresce uma outra dificuldade em contexto prisional porque nem sempre é claro se as diretivas antecipadas de vontade do grevista foram feitas voluntariamente e com a adequada informação sobre as consequências.

 Princípios

3. Dever de agir eticamente. Todos os médicos estão subordinados à ética médica no seu contacto com pessoas vulneráveis, mesmo quando não estejam em causa atos terapêuticos. Qualquer que seja o seu papel, os médicos têm de procurar evitar a coação (*) ou maus-tratos sobre pessoas detidas e devem protestar se tal acontecer.

4. Respeito pela autonomia. Os médicos devem respeitar a autonomia individual. Isto pode implicar avaliações difíceis pois os verdadeiros desejos dos grevistas de fome podem não ser tão claros como parecem. Todas as decisões carecem de força moral quando são assumidas sob ameaça, pressão de pares ou coação. Os grevistas de fome não deverão ser forçados a receber tratamentos que recusem. A alimentação forçada que contraria uma recusa informada e voluntária não é justificada. A alimentação artificial com consentimento explícito ou implícito do grevista de fome é eticamente aceitável.

5. 'Benefício' e 'prejuízo'. Os médicos devem exercer o seu saber e destreza profissional em benefício daqueles que tratam. Este conceito de ‘beneficência’ é complementado pelo da ‘não-maleficência’ ou primum non nocere. Estes dois conceitos devem estar em equilíbrio. O ‘benefício’ inclui respeitar as vontades individuais assim como promover o seu bem-estar. Evitar ‘prejuízos’ significa não só minimizar danos como também não impor tratamentos a pessoas capazes, nem as coagir a interromper o jejum. A beneficência não implica necessariamente prolongar a vida a todo o custo, sem respeito por outros valores.

Os médicos têm de respeitar a autonomia dos indivíduos capazes, mesmo nos casos em que isso previsivelmente conduza a danos. A perda de capacidade não significa que uma recusa prévia de tratamentos, incluindo a alimentação artificial, deva ser ignorada.

6. Equilíbrio entre lealdades. Os médicos que cuidam de grevistas de fome podem confrontar-se com um conflito entre a sua lealdade perante a entidade empregadora (direção do estabelecimento prisional) e a sua lealdade perante os doentes. Os médicos com dupla lealdade estão obrigados aos mesmos princípios éticos de todos os outros, o que significa que a sua primeira obrigação é para com o doente individualmente considerado. Eles continuam independentes da entidade empregadora no que diz respeito a decisões médicas.

7. Independência clínica. Os médicos devem manter-se objetivos nas suas avaliações e não permitir que terceiros interfiram na sua opinião médica. Não devem admitir ser pressionados a ponto de quebrar princípios éticos, ou seja, não devem intervir medicamente sem fundamentação médica.

8. Confidencialidade. O dever de confidencialidade é importante na construção da confiança mas não é absoluto. Pode ser ultrapassado se a não-revelação causar danos a outros. Como com muitos doentes, a confidencialidade devida a um grevista de fome deve ser respeitada a menos que este concorde com a revelação ou quando a informação for necessária para prevenir danos sérios. Se a pessoa concordar, os seus familiares e advogados devem ser informados da situação.

9. Ganhar confiança. Estimular a laços de confiança entre médicos e grevistas de fome é, muitas vezes, a chave para atingir uma solução que tanto respeita os direitos dos grevistas como minimiza a possibilidade de estes sofrerem danos. Ganhar a confiança pode criar oportunidades para resolver situações difíceis. A confiança está dependente de os médicos darem conselhos ajustados e de serem francos para com os grevistas da fome quanto às limitações do que podem e não podem fazer, incluindo nas situações em que o médico pode não garantir a confidencialidade.

10. Os médicos têm de avaliar a capacidade mental dos indivíduos que anunciam uma greve de fome. Isto implica verificar que a pessoa que pretende entrar em jejum não tem uma perturbação mental que ponha em causa a sua capacidade para tomar decisões sobre a sua própria saúde. As pessoas com capacidade mental seriamente limitada podem não conseguir avaliar as consequências dos seus atos se aderirem a uma greve de fome. As que têm problemas de saúde mental tratáveis devem ser encaminhadas para os cuidados adequados à sua condição e receber o devido tratamento. As pessoas com problemas intratáveis, incluindo défice de aprendizagem grave ou demência avançada, devem receber tratamentos e apoios que permitam capacitá-las a tomar as suas decisões de acordo com as suas capacidades.

11. Tão cedo quanto possível, os médicos devem recolher uma história clínica detalhada e exata da pessoa que pretende jejuar. As implicações médicas de quaisquer doenças existentes devem ser lhe explicadas. Os médicos devem certificar-se de que os grevistas de fome compreendem as eventuais consequências para a saúde provocadas pelo jejum e informá-los com linguagem simples dos inconvenientes. Os médicos devem também explicar como podem ser minimizados ou adiados os danos, por exemplo, com acréscimo de ingestão de líquidos e de tiamina. Uma vez que as decisões das pessoas sobre uma greve de fome podem ser dramáticas, torna-se crucial garantir a plena perceção das consequências médicas da falta de alimentos. De acordo com as melhores práticas do consentimento informado em cuidados de saúde, o médico deve assegurar-se de que o doente compreende as informações que lhe são transmitidas pedindo-lhe que repita o que lhe foi explicado.

12. Deve ser feito um exame minucioso do grevista de fome no início do processo, incluindo a medição do peso corporal. O controlo de sintomas futuros, incluindo os não relacionados com o jejum, deve ser alvo de conversas com os grevistas de fome. Devem também ser registados os valores e vontades da pessoa, no que se refere a tratamentos médicos, caso o jejum se vier a prolongar. Se o grevista consentir, os exames médicos devem ser feitos regularmente para determinada a necessidade de tratamentos. Deve ser avaliada a envolvente física para elaborar recomendações que previnam efeitos negativos.

13. A continuidade da comunicação entre o médico e os grevistas de fome é essencial. Os médicos devem certificar-se diariamente de que as pessoas desejam continuar a greve de fome e o que querem que seja feito quando estiverem em situação em que não possam comunicar. O médico deve identificar se o indivíduo, na falta de satisfação das suas exigências, está disposto a continuar o jejum mesmo até à morte. Estes dados devem ser devidamente registados.

14. Por vezes os grevistas de fome aceitam a administração de soluções salinas intravenosas e outras formas de tratamento. A recusa de certas intervenções não tem de prejudicar qualquer outro tipo de cuidados médicos, como seja o tratamento de infeções ou de dores.

15. Os médicos devem falar com os grevistas de fome em privado e longe dos ouvidos de outras pessoas, incluindo outros detidos. É essencial uma comunicação clara e, se necessário, deve recorrer-se a intérpretes não dependentes das autoridades prisionais e que também respeitem a confidencialidade.

16. Os médicos necessitam de estar convencidos de que a recusa de tratamentos ou de alimentos é uma opção voluntária do indivíduo. Os grevistas devem ser protegidos da coação. Os médicos podem frequentemente ajudar a conseguir essa proteção e devem estar atentos a que a coação pode ser exercida por grupos de colegas, autoridades ou outros, como os familiares. Os médicos e outros profissionais de saúde não devem exercer pressões indevidas de qualquer tipo sobre o grevista de fome para que suspenda a greve. Os tratamentos e cuidados com o grevista de fome não devem ser condicionados à suspensão da greve de fome.

17. Se um médico não é capaz por razões de consciência de lidar com a recusa de tratamentos e de alimentação artificial de um grevista de fome, esse médico deve tornar isso claro desde o início e encaminhar o grevista de fome para outro médico que aceite lidar com tal recusa.

18. Quando um médico toma conta de um caso, o grevista de fome pode já ter perdido a sua capacidade mental, não havendo oportunidade para negociar com ele as suas vontades sobre intervenções médicas capazes de lhe preservar a vida. Têm de ser tidas em conta e respeitadas as diretivas antecipadas de vontade feitas pelo grevista de fome. As recusas antecipadas de tratamentos devem ser respeitadas se refletirem a livre vontade do indivíduo quando capaz. É preciso ter em conta a possibilidade de, em contexto prisional, as diretivas antecipadas terem sido feitas sob pressão. Quando os médicos tenham sérias dúvidas sobre as intenções da pessoa, tais declarações têm de ser apreciadas com grande prudência. Se bem informadas e feitas livremente, as diretivas antecipadas de vontade apenas podem, geralmente, ser ultrapassadas se se tornarem inválidas por as condições em que foram feitas terem mudado radicalmente depois da perda da sua capacidade de decisão.

19. Se não é possível haver negociação com o indivíduo e não houver diretivas antecipadas de vontade ou qualquer prova ou anotação no processo clínico, os médicos têm de agir conforme o que considerem os melhores interesses da pessoa. Isto significa ter em conta as vontades previamente expressas pelos grevistas de fome, os seus valores culturais e pessoais, assim como a sua saúde física. Na ausência de qualquer comprovativo das vontades anteriores dos grevistas de fome, os médicos devem decidir, sem a interferência de terceiros, sobre se promovem ou não a sua alimentação.

20. Os médicos podem, rara e excecionalmente, considerar justificável agir contra o referido em diretivas antecipadas de vontade com recusa de tratamentos se, por exemplo, pensarem que a recusa foi feita sob coação. Se após a reanimação e recuperando as suas faculdades mentais, o grevista de fome reconfirmar a sua intenção de manter o jejum, a sua decisão deve ser respeitada. É ético permitir que um grevista de fome determinado possa morrer com dignidade e não o submeter a intervenções repetidas contra a sua vontade. Os médicos que atuam contra uma recusa antecipada de tratamentos têm de estar preparados para justificar essa ação às autoridades competentes, incluindo aos reguladores profissionais.

21. A alimentação artificial, quando usada no interesse clínico do doente, pode ser eticamente adequada se o grevista de fome capaz concordar que seja instituída. Contudo, em conformidade com a Declaração de Tóquio (†) da AMM, quando um prisioneiro recusa alimentar-se e é considerado pelo médico como capaz de formar um juízo racional e irrepreensível sobre as consequências de tal decisão, não deve ser alimentado artificialmente. A alimentação artificial também pode ser aceitável se pessoas incapazes não tiverem deixado diretivas antecipadas livres que a recusem, a fim de preservar a vida do grevista da fome ou de evitar uma inaptidão grave e irreversível. A hidratação retal não é e nunca deve ser utilizada como uma forma de terapia de reidratação ou apoio nutricional em doentes em jejum.

22. Quando um doente está fisicamente capaz de iniciar a alimentação oral, devem ser tomadas todas as precauções para assegurar a implementação das diretrizes mais atualizadas em matéria de reposição alimentar.

23. Todos os tipos de intervenções para a alimentação entérica ou parenteral contra a vontade do grevista de fome capaz são considerados como "alimentação forçada". A alimentação forçada nunca é aceitável do ponto de vista ético. Mesmo que pretenda ser benéfica, a alimentação acompanhada de ameaças, coação, força ou uso de restrições físicas é uma forma de tratamento desumana e degradante. Igualmente inaceitável é a alimentação forçada de alguns detidos a fim de intimidar ou coagir outros grevistas da fome a deixarem de jejuar.

O papel das associações médicas nacionais (Ordens) e da Associação Médica Mundial (AMM)

24. As Ordens devem organizar e proporcionar programas educacionais que sublinhem as dimensões éticas das greves de fome, abordagens médicas apropriadas, tratamentos e intervenções. Devem esforçar-se por atualizar os conhecimentos e competências profissionais dos médicos.

As Ordens devem trabalhar no sentido de proporcionar mecanismos de apoio aos médicos que trabalham em prisões/cadeias/centros de detenção de imigrantes, os quais podem encontrar-se frequentemente em situações de conflito e, tal como declarado na Declaração de Hamburgo (‡) da AMM, devem apoiar quaisquer médicos que sejam pressionados a comprometer os seus princípios éticos.

As Ordens têm a responsabilidade de se esforçar por prevenir práticas antiéticas, bem como por assumir uma posição pronunciando-se contra violações éticas e investigando-as adequadamente.

25. A Associação Médica Mundial apoiará os médicos e as Ordens confrontados com pressões políticas por defenderem uma posição eticamente justificável, como estatuído na Declaração de Hamburgo.

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(*) Nota do tradutor: optamos por ‘coação’ para traduzir ‘coercion’. «Coação e coerção são sinónimos, mas não sinónimos perfeitos. A principal diferença é a seguinte: na linguagem jurídica, coerção significa a força que emana da soberania do Estado e é capaz de impor o respeito à norma legal. O termo coação não tem este significado.» in Ciberdúvidasda Língua Portuguesa
(†) Declaração de Tóquio (2016) - Diretrizes para médicos sobre a tortura e outros tratamentos ou penas cruéis, desumanos ou degradantes relacionados com detenção e prisão.
(‡) Declaração de Hamburgo (2017) - Relativa ao apoio aos médicos que se recusam a aceitar ou a participar no uso de tortura e outros tratamentos cruéis, desumanos ou degradantes.

 

Declaração de Córdova

Declaração de Córdova

sobre a relação médico-doente

[Adotada pela 71.ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, Córdova, Espanha, outubro 2020] 

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PREÂMBULO

A relação médico-doente é parte de um modelo de relação humana que remonta às origens da medicina. Representa uma ligação privilegiada entre um doente e um médico baseada na confiança. É um espaço de criatividade onde se trocam informações, sentimentos, visões, ajuda e apoio. A relação médico-doente é uma atividade moral que surge da obrigação de o médico aliviar o sofrimento e respeitar as crenças e a autonomia do doente. É geralmente iniciada por consentimento mútuo – expresso ou implícito – para prestar cuidados médicos de qualidade.

A relação médico-doente é o núcleo fundamental da prática médica. Tem um âmbito universal e visa melhorar a saúde e o bem-estar de uma pessoa. Isto é possível graças à partilha de conhecimentos, tomada de decisões comuns, autonomia do doente e do médico, ajuda, conforto e companheirismo numa atmosfera de confiança. A confiança é uma componente inerente da relação que pode ser terapêutica em si e por si mesma.

A relação médico-doente é essencial para os cuidados centrados no doente. Obriga a que tanto o médico como o doente sejam participantes ativos no processo de cura. Embora a relação promova e suporte a colaboração nos cuidados médicos, os doentes capazes tomam decisões que condicionam os seus cuidados. A relação pode ser terminada por qualquer uma das partes. O médico deve então ajudar o doente, garantindo a transferência dos cuidados e encaminhando-o para outro médico com competência necessária para continuar os cuidados.

A relação médico-doente é um assunto complexo sujeito a uma miríade de influências culturais, tecnológicas, políticas, sociais, económicas ou profissionais. Tem evoluído ao longo da história, de acordo com a cultura e a civilização, na busca do que é mais apropriado para os doentes com base em provas científicas, melhorando a sua saúde e bem-estar mental e físico e aliviando a dor. A relação sofreu profundas mudanças como resultado de marcos importantes como a Declaração Universal dos Direitos Humanos (1948), as declarações da Associação Médica Mundial de Genebra (1948 [2017]), Helsínquia (1964 [2013]) e a Lisboa (1981 [2005]). A relação tem progredido lentamente no sentido da capacitação do doente.

Hoje em dia, a relação médico-doente é frequentemente ameaçada por influências tanto de dentro como de fora dos sistemas de saúde. Em alguns países e sistemas de cuidados de saúde, estas influências correm o risco de afastar os médicos dos seus doentes e de, potencialmente, prejudicar os doentes. Entre os desafios suscetíveis de minar a eficácia terapêutica da relação, notamos uma tendência crescente para:

• Uma invasão tecnológica da medicina, por vezes levando a uma visão mecanicista dos cuidados de saúde e negligenciando as considerações humanas;
• Uma diluição das relações de confiança entre as pessoas nas nossas sociedades, o que influencia negativamente as relações nos cuidados de saúde;
• Um foco principal nos aspetos económicos dos cuidados médicos em detrimento de outros fatores, colocando por vezes dificuldades em estabelecer relações genuínas de confiança entre o médico e o doente.

É da maior importância que a relação médico-doente aborde estes fatores de influência de tal forma que a relação seja enriquecida e que a sua especificidade seja assegurada. A relação nunca deve estar sujeita a interferências administrativas, económicas ou políticas indevidas.

RECOMENDAÇÕES

Reiterando a sua Declaração de Genebra, o Código Internacional de Ética Médica e a sua Declaração de Lisboa sobre os Direitos do Doente e dada a importância vital da relação entre médico e doente na história e no contexto atual e futuro da medicina, a AMM e os seus membros constituintes:

1. Reafirmam que a autonomia profissional e a independência clínica são componentes essenciais do cuidar e do profissionalismo médico de alta qualidade, protegendo o direito dos doentes a receberem os cuidados de saúde de que necessitam.

2. Instam todos os agentes envolvidos na regulamentação da relação médico-doente (governos e autoridades sanitárias, associações médicas, médicos e doentes) a defender, proteger e reforçar a relação médico-doente, baseada em cuidados de alta qualidade, como herança científica, sanitária, cultural e social.

3. Apelam aos membros constituintes e aos médicos em particular para que preservem esta relação como o núcleo fundamental de qualquer ação médica centrada na pessoa, para defender a profissão médica e os seus valores éticos, incluindo a compaixão, competência, respeito mútuo e autonomia profissional, sustentáculo de cuidados centrados no doente.

4. Reafirmam a sua oposição à interferência dos governos, outras organizações e administrações institucionais na prática da medicina e na relação médico-doente.

5. Reafirmam a sua dedicação à prestação de serviços médicos competentes, com total independência profissional e moral, com compaixão e respeito pela dignidade humana.

6. Comprometem-se a analisar fatores emergentes que possam constituir uma ameaça para a relação médico-doente e a tomar medidas para mitigar esses fatores.

Declaração de Lisboa

Declaração de Lisboa

sobre os Direitos do Doente

[Adotada pela 34.ª Assembleia Geral da Associação Médica Mundial, Lisboa, Portugal, em setembro/outubro de 1981, alterada pela 47.ª AG da AMM, Bali, Indonésia, em setembro de 1995, revista editorialmente no 171.ª sessão do Conselho, Santiago, Chile, em outubro de 2005, e confirmada pela 200.ª Sessão do Conselho da AMM, Oslo, Noruega, abril de 2015.]

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PREÂMBULO

Nas relações entre os médicos, os seus doentes e a sociedade em geral registaram-se alterações significativas nos últimos tempos. Ao mesmo tempo que o médico deve agir sempre de acordo com a sua consciência, e sempre no melhor interesse do doente, deve ser feito um esforço igual para garantir ao doente justiça e respeito pela sua autonomia. Esta Declaração traduz alguns dos principais direitos do doente, os quais a profissão médica aprova e promove. Os médicos e outras pessoas ou organismos envolvidos na prestação de cuidados de saúde têm uma responsabilidade comum no reconhecimento e apoio a estes direitos. Sempre que a legislação, a ação dos governos ou qualquer outra administração ou instituição negue aos doentes estes direitos, os médicos devem procurar os meios apropriados para os assegurar ou restabelecer.

PRINCÍPIOS

1. Direito a assistência médica de boa qualidade

a. Toda a pessoa tem direito, sem discriminação, a assistência médica adequada.

b. Todo o doente tem o direito a ser tratado por um médico a quem reconheça a liberdade de ter opiniões clínicas e éticas sem qualquer interferência externa.

c. O doente será sempre tratado de acordo com os seus melhores interesses. O tratamento aplicado deve estar de acordo com princípios médicos globalmente aprovados.

d. A garantia de qualidade deve fazer sempre parte dos cuidados de saúde. Os médicos, em particular, devem aceitar a responsabilidade de ser os guardiães da qualidade dos serviços de saúde.

e. Quando deva ser feita uma escolha entre doentes potenciais para um determinado tratamento com limitações de prestação, esses doentes têm direito a um procedimento de seleção justo. A escolha deve basear-se em critérios médicos e tem que ser feita sem discriminações.

f. O doente tem o direito à continuidade de cuidados de saúde. O médico tem a obrigação de cooperar, na coordenação de cuidados medicamente indicados, com outros prestadores que cuidem do doente. O médico não pode interromper a assistência de um doente, quando esteja indicada continuidade de tratamentos, sem dar ao doente a ajuda razoável e a oportunidade suficiente para obter cuidados alternativos.

2. Direito à liberdade de escolha

a. O doente tem o direito a escolher livremente e a trocar de médico, hospital ou instituição de serviço de saúde, quer sejam do setor privado quer do público.

b. O doente tem o direito a pedir a opinião de outro médico em qualquer fase do processo.

3. Direito à autodeterminação

a. O doente tem o direito à autodeterminação, a tomar livremente decisões relativas a si mesmo. O médico informará o doente das consequências das suas decisões.

b. Um doente adulto mentalmente capaz tem o direito a dar ou a recusar o consentimento a qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico. O doente tem o direito à informação necessária à tomada das suas decisões. O doente deve entender, claramente, qual é o objetivo de qualquer exame ou tratamento, quais as implicações dos seus resultados e da eventual recusa de consentimento.

c. O doente tem o direito a recusar participar em investigações ou em ações de ensino da medicina.

4. O doente inconsciente

a. Se o doente está inconsciente ou impossibilitado de expressar a sua vontade, o consentimento informado deve ser obtido, quando possível, de um representante legalmente instituído.

b. Se não está disponível um representante legal, mas há necessidade de uma intervenção médica urgente, o consentimento do doente pode ser presumido, a menos que seja óbvio e fora de qualquer dúvida, com base na prévia e firme manifestação expressa do doente ou na convicção de que, naquela situação, recusaria o consentimento à intervenção.

c. Porém, os médicos devem sempre tentar salvar a vida de um doente inconsciente devido a uma tentativa de suicídio.

5. O doente legalmente incapaz

a. Se um doente é menor de idade, ou legalmente incapaz, é exigido o consentimento de um representante legal, quando legalmente pertinente. Não obstante, o doente deve ser envolvido na decisão tanto quanto permitam as suas capacidades.

b. Se o doente legalmente incapaz pode tomar decisões racionais, estas devem ser respeitadas, tendo também o direito a proibir a revelação de informações ao seu representante legal.

c. Se o representante legal do doente, ou uma pessoa autorizada pelo doente, proíbe um tratamento que é, na opinião do médico, o melhor no interesse do doente, o médico deve contestar essa decisão na instituição legal pertinente. Em caso de emergência, o médico agirá no melhor interesse do doente.

6. Procedimentos contra a vontade do doente

Só podem ser realizados procedimentos de diagnóstico ou de tratamento contra a vontade do doente em casos excecionais, se especificamente permitidos por lei e conformes aos princípios da ética médica.

7. Direito à informação

a. O doente tem o direito a receber informação sobre o que se encontra em qualquer dos seus registos médicos e a ser informado completamente sobre o seu estado de saúde, incluindo factos médicos sobre a sua doença. Porém, não deve ser dada informação confidencial contida nos registos do doente sobre uma terceira pessoa sem o consentimento da mesma.

b. Excecionalmente, pode ser retida informação sobre o doente quando há boas razões para acreditar que esta informação criaria um perigo sério para a sua vida ou saúde.

c. A informação deve ser dada de modo adequado à sua cultura e de modo a que o doente a possa entender.

d. O doente tem o direito, por seu explícito pedido, a não ser informado, a menos que isso implique a proteção da vida de outra pessoa.

e. O doente tem o direito a escolher quem, se alguém, deve ser informado em seu nome.

8. Direito à confidencialidade

a. Toda a informação identificável sobre o estado de saúde de um doente, condição médica, diagnóstico, prognóstico e tratamento e toda outra informação de tipo pessoal, deve ser mantida confidencial, mesmo depois da morte. Excecionalmente, os descendentes podem ter direito de acesso a informação que os informe de riscos da sua saúde.

b. A informação confidencial só pode ser dispensada se o doente der consentimento explícito ou estiver expressamente contido na lei. Só pode ser revelada informação a outros prestadores de cuidados de saúde com base em clara "necessidade de saber", a menos que o doente dê consentimento explícito.

c. Devem ser protegidos todos os dados identificáveis do doente. A proteção dos dados deve ser adequada ao modo como está arquivado. Devem igualmente ser protegidas as substâncias humanas das quais possam ser obtidos dados identificáveis.

9. Direito à Educação para a Saúde

Toda pessoa tem o direito à educação para a saúde que a ajude a fazer escolhas informadas sobre a sua saúde pessoal e sobre os serviços de saúde disponíveis. A educação deve incluir informação sobre estilos de vida saudáveis e sobre métodos de prevenção e descoberta precoce de enfermidades. A responsabilidade pessoal de cada um pela sua própria saúde deve ser realçada. Os médicos têm a obrigação de participar ativamente nos esforços educacionais.

10. Direito à dignidade

a. A dignidade do doente e o direito à privacidade serão sempre respeitados em cuidados médicos e no ensino, assim como a sua cultura e valores.

b. O doente tem direito ao alívio do seu sofrimento de acordo com o estado atual dos conhecimentos.

c. O doente tem o direito a cuidados terminais humanitários e a receber toda a ajuda disponível para morrer tão digna e confortavelmente quanto possível.

11. Direito a ajuda religiosa

O doente tem o direito a receber ou a recusar conforto espiritual e moral, incluindo a assistência de ministro da religião de sua escolha.