VOL. 2, N° 2 | 2000
Os silêncios
éticos da ética da investigação
Hubert Doucet
Diretor de Programas de Bioética e
Professor nas
Faculdades de Medicina e Teologia da Universidade de Montreal.
Resumo: Nos últimos anos, a ética da investigação tem
verificado um crescimento considerável. Impôs-se como uma forma de regulação
social exigida pelas autoridades públicas. Que forma de regulação é esta? A fim
de responder a esta pergunta, o autor começa por dar uma história do
desenvolvimento da ética da investigação, mostrando como esta tem evoluído
desde o final da década de 1960. Em segundo lugar, mostra os limites do modelo
canónico que, ao mesmo tempo que destaca um certo número de valores, ignora outros.
Finalmente, propõe uma reanálise do conceito de ética da investigação para reintegrar
uma série de valores fundamentais que foram descurados.
Nos últimos anos, a
ética da investigação no Canadá, e particularmente no Québec, tem verificado um
crescimento considerável.
A Declaração de Política dos Três Conselhos
e o Plano de Ação Ministerial sobre Ética da investigação e
Integridade Científica são um testemunho eloquente disto.
A situação canadiana não é, no entanto, uma situação isolada, uma vez que o
mesmo fenómeno se encontra na maioria dos países industrializados. Os juristas
e os eticistas estão assim a tornar-se especialistas essenciais devido ao
trabalho de interpretação necessário que a multiplicação de normas exige.
Quanto aos investigadores, como é que reagem?
Há algum tempo, encontrei-me com jovens
investigadores na Universidade de Montreal que, na Faculdade de Medicina,
realizaram projetos de investigação ao longo dos últimos cinco anos. O objetivo
era falar com eles sobre a sua visão da ética da investigação. Todos eles me
responderam em coro: “É a polícia!” Esta é a reação dos jovens investigadores,
alguns dos quais são membros das comissões de ética na sua instituição, às
normas e regulamentos a que devem aderir. A ética da investigação levanta assim
questões e resistência por parte dos investigadores, mesmo os mais jovens, que
se pensaria estarem mais abertos às questões humanas envolvidas na ciência
biomédica e às pressões que caiem sobre os seus ombros. Esta reação espontânea
convida-me a reexaminar a natureza da ética da investigação. Gostaria de o
fazer de uma perspetiva histórica.
Assim farei, mostrando primeiro que o modelo de
desenvolvimento da ética da investigação que se impôs rapidamente é um modelo
de regulação tornado necessário pelo medo do escândalo, real ou inventado, ou
pelo medo do risco. Este modelo impôs--se libertando-se de elementos que
inicialmente o compunham. Num segundo passo, mostrarei que este modelo de
desenvolvimento conduziu a uma forma canónica de ética da investigação que, ao
mesmo tempo que destaca um certo número de valores, ignora outras questões.
Finalmente, num terceiro passo, gostaria de sugerir a necessidade de reabrir o
conceito de ética da investigação. De facto, nos documentos que mencionei, o
conceito de ética da investigação parece-me ter-se tornado sinónimo daquela
moral a que devemos pedir licença quando a ética passou a estar na moda.
Um modelo de desenvolvimento
Várias datas podem ser usadas para marcar o
início da ética da investigação. Alguns apontam para 1947, quando o Código de
Nuremberga foi promulgado, como um momento particularmente decisivo. Outros
indicarão as normas que a Associação Médica Mundial começou a formular em 1949
e que tem revisto regularmente desde então. Estas normas, ao contrário do
Código de Nuremberga, representam o compromisso moral das associações médicas
nacionais. A sua natureza ética é assim fortemente enfatizada. Quanto a mim,
prefiro apontar para meados da década de 1960; esse momento parece-me ser
decisivo por uma dupla razão.
Por um lado, as revelações feitas por Henry
Beecher e alguns outros investigadores na altura demonstram a natureza desumana
de grande parte da investigação levada a cabo nos Estados Unidos. Elas puseram
em causa aspetos fundamentais da ciência biomédica moderna e suscitaram um
amplo debate público sobre a responsabilidade da sociedade quanto à prática da
ciência. Esta tomada de consciência médica e coletiva foi a primeira fonte da
ética da investigação que emergiu. Levou ao desenvolvimento de princípios e normas
que rapidamente se tornaram tão importantes que foram referidos como princípios
da bioética.
Por outro lado, ao mesmo tempo, teve lugar uma reflexão fundamental sobre
biomedicina, sociedade e o futuro da humanidade. Esta reflexão visou
estabelecer uma nova aliança entre ciência e cultura, entre biomedicina e
ética. É a segunda fonte da ética da investigação. Infelizmente, parece-me que
foi rapidamente posta de lado a favor da primeira.
Quando publicou “Ética e Investigação Clínica”
em 1966, Henry Beecher não estava tanto a tentar proteger os direitos do
indivíduo em nome da sua autonomia, mas sim a promover abordagens científicas
que respeitassem os sujeitos da investigação. As revelações de Beecher e de
outros colegas atraíram a atenção dos meios de comunicação social e das
autoridades políticas. Já em 1968, o Senado norte-americano começou a discutir
a relevância da criação de uma comissão para estudar a proteção de sujeitos
humanos na investigação biomédica. O projeto só se concretizou cinco anos mais
tarde, atrasado pela forte resistência dos investigadores médicos, que
protestaram contra a interferência de não-especialistas na orientação das
investigações. Chegaram ao ponto de argumentar perante o Congresso que o papel
do governo se limita a fornecer fundos aos investigadores, os únicos a
determinar como os utilizar.
Só em 1973, e após três tentativas infrutíferas,
Walter Mondale conseguiu aprovar legislação estabelecendo uma comissão para
estudar as questões da experimentação em seres humanos. O senador Kennedy, que
presidiu à subcomissão que estudava o projeto de lei, conseguiu tornar clara a
urgência do assunto através da forma como estruturou as audições. A análise dos
projetos de investigação apenas por colegas cientistas conduz a situações em
que sujeitos mais vulneráveis (minorias, prisioneiros, pobres, crianças) são
utilizados sem respeito pela dignidade humana. Os investigadores já não são,
portanto, de confiança; já não são médicos no sentido tradicional da palavra,
mas principalmente cientistas que trabalham na prossecução dos seus projetos e
interesses. Na sua apresentação ao subcomité, Jay Katz, que presidira
recentemente à subcomissão criada para estudar o caso Tuskegee (americanos
negros com sífilis que foram conscientemente privados de penicilina), afirmou
que “a comunidade científica não demonstrou qualquer vontade de impor normas
significativas ou de discutir de forma séria os limites que poderiam ser
estabelecidos na área da experimentação humana”. E acrescenta: “A
regulamentação terá de vir de outro lugar”.
Para evitar escândalos de investigação, a
preocupação de proteger aqueles que são os sujeitos da investigação requer
regulamentação. A preocupação ética deu origem às instituições, princípios e
normas que gradualmente se foram tornando inquestionáveis. “Os acontecimentos
destes anos”, escreveu o historiador David J. Rothman, “ocorreram onde os
ensaios de Nuremberga tinham falhado: trazer a ética da experimentação médica
para o domínio público e mostrar as consequências de deixar as decisões sobre a
investigação clínica para os investigadores individuais”.
A segunda fonte é a
que deu origem ao que agora é chamado bioética. Alguns nomes devem ser
lembrados: Daniel Callahan, fundador do Hastings Center, Paul Ramsey,
autor de O Doente como Pessoa, e Hans Jonas, que em 1969 publicou um dos
primeiros artigos filosóficos sobre a ética da investigação em humanos. Dois
nomes são particularmente dignos de nota. São Van R. Potter, investigador em
oncologia na Universidade de Wisconsin, em Madison, e André Hellegers,
ginecologista e fundador do Kennedy Institute of Ethics da Universidade
de Georgetown. Estes dois académicos tiveram como objetivo trazer para a mesa
dois mundos que normalmente se ignoram mutuamente, a ciência e a ética, daí o
termo bioética. Van R. Potter afirma ter sido o inventor do termo em 1971: “Criei
uma nova palavra e uma nova disciplina académica cujo nome é bioética”, que
pode ser definida como “a combinação de conhecimentos biológicos e valores
humanos”. De acordo com Warren Reich, André Hellegers também criou a
palavra no mesmo ano. Ele descreveu a bioética como “uma disciplina única que
reúne ciência e ética”. O empreendimento intelectual que estes homens propuseram
não foi apenas para resolver os dilemas levantados pela prática da medicina
avançada, mas também para promover um novo tipo de reflexão sobre a biomedicina
na medida em que transforma o ser humano e o seu mundo. O objetivo é, de certa
forma, forjar uma nova aliança entre as “duas culturas”, a ciência e as
humanidades, para usar a linguagem de Snow. O projeto é de natureza antropológica e epistemológica.
Nesta interpretação, a ética da investigação que hoje
conhecemos é apenas uma faceta de uma ética preocupada com as questões humanas
levantadas pela investigação biomédica e pela ciência; está englobada numa
visão muito mais ampla, uma visão humanista e global, que, no entanto, não se
tem imposto. Talvez o projeto fosse utópico? De facto, rapidamente se dividiu
em duas direções: ética clínica e ética da investigação. Esta última tornou-se
uma instância de legitimação das regras necessárias para policiar as exigências
“naturais” da investigação no contexto contemporâneo.
Os limites do modelo canónico da ética da
investigação
Tudo isto não deve levar à conclusão de que a
nossa ética da investigação não tem valor. Pelo contrário, os principais textos
normativos destacam valores humanos da maior importância. Os textos canadianos
e do Quebeque inspiram-se em numerosos documentos que surgiram desde Nuremberga
e que testemunham a preocupação de respeitar a pessoa humana, especialmente a
mais vulnerável. Autonomia, beneficência e justiça, estes três princípios do
Relatório Belmont tornaram-se um bem comum da humanidade e representam uma
realização assinalável. Refletem também valores fundamentais que têm marcado o
desenvolvimento da ciência moderna. As limitações que gostaria de mencionar não
estão relacionadas com os valores apresentados. Estão a outros níveis. A
primeira limitação diz respeito aos requisitos dos textos regulamentares no
contexto atual da investigação. A segunda são as muitas perguntas que não chegam
a surgir.
No que diz respeito aos requisitos dos textos
regulamentares, dois aspetos são dignos de menção: por um lado, os documentos
que estabelecem as normas, e por outro, as comissões de ética que as devem
aplicar, verificando se o investigador as cumpre.
De acordo com a Declaração da Política dos
Três Conselhos, a ética da investigação “funciona de acordo com um
mecanismo que surgiu nos últimos anos em muitos países e que inclui o
estabelecimento de normas éticas nacionais aplicadas através de uma análise
ética prévia dos projetos de investigação”.
Estas normas nacionais estão a tornar-se cada vez mais exigentes conforme o
contexto socioeconómico em que a investigação tem lugar.
Ao mesmo tempo que as condições de vida dos
investigadores se estão a tornar mais difíceis (concorrência, procura de
fundos, investigação mais especializada, exigência de resultados práticos,
dependência do financiamento privado e público, etc.), a sociedade está a
tornar-se mais exigente em relação ao comportamento dos investigadores. Esta
tendência é encontrada nos Estados Unidos como em qualquer outro lugar.
Como Antoine Garapon observa num texto intitulado “Direito e moral numa
democracia de opinião”, “nunca a necessidade de normas foi tão grande, nem a
suspeita de instituições foi tão forte”.
A multiplicação de normas parece-me fazer parte da atual tendência social para
procurar um culpado, como ilustrado pelo debate sobre a monitorização contínua
de projetos de investigação; queremos proteger-nos contra investigadores maus
como o Dr. Roger Poisson, um famoso investigador do Hospital Saint-Luc em
Montreal. Durante um período de mais de dez anos, este médico-investigador,
entre outras falhas, recrutou uma centena de doentes para um estudo sobre o
cancro da mama que eram inelegíveis. Não que uma monitorização contínua não
faça sentido. O meu receio é que ao desejarmos que o investigador seja cada vez
mais moral, estamos a tornar-lhe a vida cada vez mais difícil. A proclamação da
prioridade que deve ser dada à ética corre o risco de mascarar uma boa dose de
hipocrisia por parte das nossas sociedades.
O outro aspeto que gostaria de mencionar é o
trabalho das comissões de ética da investigação [CEI]. Quando olho para o
trabalho que as CEI fazem, vejo que a sua tarefa principal, se não a única, é
avaliar protocolos de investigação. Exceto em algumas instituições onde uma
comissão central de ética supervisiona as comissões setoriais e estabelece as
regras gerais de funcionamento para o conjunto, o trabalho de uma CEI consiste
em analisar os projetos para ver se cumprem as normas. Os estagiários do
programa de bioética da Universidade de Montreal que participam pela primeira
vez numa reunião da CEI ficam geralmente surpreendidos com o desenrolar da
reunião. Esperavam discutir ética, valores e o impacto da tecnociência na vida
humana. No entanto, nas CEI, não há tempo suficiente para analisar os numerosos
e complexos protocolos, especialmente porque os investigadores têm outras
preocupações. O objetivo da reunião é claro: aprovar ou rejeitar projetos, ou
propor uma reavaliação. O objetivo é verificar a conformidade com as regras.
As comissões não estabelecem os princípios e
valores pelos quais irão julgar a natureza ética de um projeto. Devem assegurar
o cumprimento de requisitos éticos determinados algures. De certa forma, a
comissão não escolhe a sua ética; são-lhe impostas por conselhos financiadores,
ministérios, instituições. Nos Estados Unidos, começámos até a falar de ética
federal para descrever este fenómeno. A norma é externa à “profissão” do
investigador. Muitos sentem-se bastante desconfortáveis com a disciplina que
lhes é imposta. Alguns jovens investigadores veem a regulação ética como um
fenómeno policial.
Sem negar a dimensão
ética no cerne do trabalho das CEI, e que está na sua origem, devemos no
entanto reconhecer a sua profunda limitação. Por um lado, como observa George
Annas, cada vez mais investigadores veem o papel das comissões como sendo tanto
sobre a proteção do investigador e da sua instituição como sobre a proteção do
próprio sujeito da investigação. Esta é uma visão diferente da que deu origem ao trabalho na
ética da investigação. Por outro lado, devido à tarefa que lhes é atribuída e
aos meios que lhes são dados, as comissões não podem fomentar uma consciência
ética criativa e crítica na comunidade.
Os parâmetros 'éticos' são definidos antecipadamente e a
carga de trabalho, que é particularmente pesada, não permite mais nada. Inspirando-me
numa observação do sociólogo francês François Isambert sobre bioética, diria
que a verdadeira tarefa das comissões de ética da investigação não é ética, mas
uma forma de controlo pelos pares para incitar à prudência e à moderação.
A segunda limitação do modelo canónico de ética
da investigação é que há muitas questões que não chegam a surgir, uma vez que a
ética da investigação já não é uma preocupação primordial dos eticistas. Num
artigo de 1997, Baruch Brody do Center for Medical Ethics and Health Policy
do Baylor College of Medicine, em Houston, argumentou que “nos últimos
dez a quinze anos, o mundo da bioética tem prestado pouca atenção a um conjunto
de questões éticas de investigação que têm sido objeto de um debate
significativo tanto entre os investigadores como entre os reguladores. Tendo
conseguido promover, nos Estados Unidos e noutros países, um quadro geral para
a proteção dos sujeitos humanos que participam na investigação (revisão
independente dos protocolos de investigação, análise de risco-benefício,
consentimento informado), voltou a sua atenção para outras áreas, ignorando
virtualmente a ética da investigação”.
Baruch Brody argumenta que os bioeticistas não
estão a dar o devido peso a algumas das questões fundamentais que devem ser
abordadas na ética da investigação. O seu colega Harold Vanderpool, embora
argumentando que a ética da investigação está menos doente do que Brody diz,
reconhece que os eticistas perderam o interesse pelas questões fundamentais que
surgem na ética da investigação. Confrontados com os problemas levantados pelo
desenvolvimento da ciência, tais como a genética, contentam-se frequentemente em
integrá-los no quadro estabelecido há quinze ou vinte anos.
A este respeito, duas observações merecem ser
feitas, a primeira relativa ao silêncio dos especialistas em ética sobre o contexto
atual da investigação científica e a segunda relativa a um certo número de
questões que não parecem prender a atenção destes especialistas, embora digam
respeito à própria natureza desta ética.
O silêncio dos eticistas da investigação sobre o
contexto atual da investigação científica parece-me particularmente
preocupante. Esta investigação, em que há predomínio de um ser vivo sobre
outros, tornou-se numa grande empresa com consideráveis interesses económicos,
políticos e sociais. O progresso do conhecimento e, consequentemente, o bem da
humanidade, estes dois fundamentos da ciência moderna, são ensombrados pelas
exigências da rendibilidade e do desempenho. O contexto atual, mesmo que
preocupe muitos investigadores académicos, está a impor-se como uma vaga de
fundo assustando todos no seu caminho.
Talvez isso se deva ao que é a ciência moderna? As ciências da vida caracterizam-se
pelo domínio dos seres vivos e a biologia é inseparável das empresas
biotecnológicas. Em resposta a alguns dos riscos que este novo contexto
comporta, as universidades começam a impor regras à indústria; o seu objetivo é
proteger a liberdade de publicação dos investigadores. Esta é uma resposta
saudável. Mas quando falo do silêncio da ética da investigação no contexto
atual, estou a falar de outra coisa. A ética da investigação, se está
interessada na avaliação dos protocolos de investigação, não me parece
suficientemente preocupada com os desafios dos desenvolvimentos científicos. A
genética é um bom exemplo disso. Os princípios e normas que devem orientar a
avaliação das comissões de ética são os que temos tido nos últimos vinte e
cinco anos, embora tenham sido desenvolvidos num outro contexto. O nosso quadro
de análise é demasiado restrito, uma vez que não inclui as consequências
culturais e socioeconómicas destes desenvolvimentos. Não tem em conta o risco
de apartheid que o Ocidente está a pôr em prática. A agricultura
transgénica é um bom exemplo disso; os países emergentes permanecerão
particularmente dependentes de grandes multinacionais ou excluídos do comércio
internacional. O mesmo se aplica ao acesso aos cuidados de saúde. Os produtos
de saúde que as biotecnologias tornarão possíveis “não serão obviamente
acessíveis ao orçamento médio da saúde”. [...] Mas para assegurar a rendibilidade
destes produtos de muito alta tecnologia, amanhã, pelo menos uma pequena fração
da sociedade terá de ser capaz de investir dez vezes – talvez cem vezes – mais
do que o orçamento médio de saúde per capita. [...] Para que isto
funcione economicamente, será necessário criar ainda mais desigualdade”.
Sobre estas questões – podemos pensar nas enormes pressões que estas
biotecnologias irão exercer sobre o sistema de saúde pública – a ética da
investigação permanece silenciosa ou, talvez pior, impotente. O silêncio dos
especialistas em ética da investigação é particularmente significativo.
O segundo ponto diz respeito a uma série de
outras questões que parecem não receber atenção e que, no entanto, dizem
respeito à própria natureza da ética da investigação. Entre outros, gostaria de
mencionar a questão da representação pública nas CEI. Nos últimos anos, a
importância da presença de um representante da comunidade tem sido reconhecida.
Além da declaração de princípio, contudo, há pouco trabalho a analisar e
especificar as condições para esta presença. Os especialistas em ética têm
pouco a dizer sobre uma questão que diz respeito à dimensão democrática das
nossas organizações. Há também questões que dizem respeito à aprovação de projetos
de investigação e sobre as quais tem sido dada pouca atenção. Pensemos na
aprovação mais rápida dos medicamentos ao mesmo tempo que exigimos segurança.
Esta questão é uma questão de equilíbrio entre duas exigências legítimas. As
respostas variam de país para país devido a diferentes pressupostos
epistémicos. As reflexões éticas sobre esta questão são raras. Estes silêncios
são particularmente marcados no Québec. Não parece haver um verdadeiro corpo de
pensamento sobre ética da investigação no mundo universitário francófono.
Abrir o conceito de ética da investigação
Finalmente, penso que é importante reabrir o próprio
conceito de ética da investigação. Não se trata de propor a abolição das CEI, a
transformação do trabalho que realizam ou o questionamento de normas nacionais
ou internacionais, mas sim de inscrever estes instrumentos regulamentares numa
visão mais ampla, como foi o caso na origem da bioética.
De facto, parece-me que as comissões de ética da
investigação são um bom exemplo do regresso da moral da qual tanto nos
esforçámos por libertar. Se a moral corresponde aos princípios e normas que uma
determinada comunidade estabelece para si própria, a fim de responder
concretamente às suas próprias expectativas e objetivos, o trabalho das CEI
está diretamente relacionado com isso.
Esta última afirmação é tanto mais necessária
quanto os princípios e normas que regem o trabalho das CEI cristalizam os
valores de uma determinada cultura ou comunidade, a do mundo da investigação,
que está a tentar estabelecer os seus deveres para com os sujeitos da
investigação, de acordo com as palavras de abertura da Declaração de
Política dos Três Conselhos. Não poderemos objetar a esta posição que não
se trata de uma questão de moral mas de deontologia? Uma análise mais
aprofundada mostraria que se trata de facto de uma questão de moral. Ao ler os
muitos textos dos últimos anos que sublinharam a distinção entre ética e moral,
o leitor rapidamente se convence de que a ética da pesquisa tal como surgiu
está mais do lado da moral que da ética.
Ao dizer isto, não pretendo denegrir os esforços
feitos nos últimos anos no campo da ética da investigação, mas sim identificar
o estado da situação em matéria de ética. É um convite ao reconhecimento das
coisas pelo que são. Não nos iludamos: estabelecemos um código moral que,
embora tendo em conta as sensibilidades contemporâneas sobre o respeito pelos
direitos dos indivíduos, permite aos investigadores prosseguir os seus
projetos. Para sermos éticos, precisamos de ir muito mais longe no nosso
pensamento e nos nossos métodos.
Como é que isto poderia ser feito? Um primeiro
compromisso seria o de expandir a formação oferecida àqueles que se
especializam em ética da investigação. Não só precisam de se tornar competentes
na regulamentação, o que lhes permite desempenhar o papel que se espera deles nas
CEI, como também precisam de ser capazes de compreender a filosofia atual por
detrás das CEI e as limitações desta abordagem. Uma segunda abordagem seria
encorajar a reflexão comum entre os investigadores sobre o significado da ética
da investigação. Devido às exigências do quadro normativo imposto, existe o
perigo de que os especialistas em ética fiquem presos a ele. Só poderão
desempenhar o seu papel de pensadores se forem capazes de se distanciar da sua
prática, a fim de abordar toda a gama de questões humanas e sociais levantadas
pela investigação. Mas como podem fazer isto sem o fazer refletir em alguma
forma de trabalho conjunto? Um terceiro elemento seria o reconhecimento da
dificuldade de fazer este tipo de reflexão. Com efeito, embarcar neste caminho
é abrir a possibilidade de questionar verdades que são tidas como certas. Como
é que, num tal contexto, pode o especialista em ética envolver-se num trabalho
crítico quando o financiamento de que necessitaria provém de fontes que provavelmente
não estão dispostas a ser questionadas? Isto levanta uma questão fundamental: o
que se espera do especialista em ética? Que papel queremos que desempenhe na
grande empresa em que a ética da investigação se tornou?
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