Doentes idosos sem representação

J Am Geriatr Soc. 2025;73(5):1353‐1364

declaração da American Geriatrics Society: tomadas de decisão sobre tratamentos médicos de idosos sem representação

Joseph D. Dixon MD, Aruna V. Josyula MD, MPH, Noelle Marie Javier MD, Yael Zweig MSN, Mriganka Singh MD, AGSF, Luke Kim MD, MEd, Niranjan Thothala MD, MBA, Timothy W. Farrell MD, AGSF

Tradução espontânea sem fins lucrativos do texto

American Geriatrics Society position statement: Making medical treatment decisions for unrepresented older adults

Para ver as referências e o texto original clicar em https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12100688/pdf/JGS-73-1353.pdf

 Resumo

Este texto é uma declaração oficial da American Geriatrics Society (AGS) e atualiza a declaração de 2017 relativa às Tomadas de Decisão Médicas para Idosos Desamparados (Unbefriended). Nesta declaração atualizada, o termo «desamparado» é substituído por «sem representação», um termo mais neutro quanto a valores, que descreve com mais exatidão a circunstância em que uma pessoa sem capacidade de tomar decisões médicas não tem uma representação reconhecida e que se alinha melhor com terminologia progressivamente adotada, como refletido na literatura médica recente. Definimos idosos sem representação como aqueles que (1) não têm capacidade de decisão para dar consentimento informado para um tratamento médico específico, (2) não assinaram uma diretiva antecipada que aborde o tratamento médico em causa e não têm capacidade para o fazer, e (3) não têm representação por um substituto habilitado com capacidade de decisão (ou seja, família, amigo ou procurador legalmente autorizado). Tomar decisões médicas em nome de idosos sem representação é extremamente difícil e, dadas as tendências demográficas, é provável que se torne cada vez mais comum nos próximos anos. O processo de tomada de decisões sobre o tratamentos para esta população deve seguir padrões de equidade processual e incluir avaliação de capacidades, busca por potenciais representante, esforços em equipa para determinar os valores e preferências do doente e medidas para evitar preconceitos. São necessárias medidas proativas para identificar idosos em risco de ficar sem representação. Esta declaração também apela a esforços nacionais para reduzir a variabilidade entre Estados nas abordagens legais para doentes sem representação.

 

INTRODUÇÃO

Ao cuidar de idosos que não têm capacidade para decidir sobre tratamentos médicos, os médicos recorrem muitas vezes a diretivas antecipadas ou a representantes legais para se orientarem. No entanto, às vezes, os médicos enfrentam a situação particularmente difícil de tomar decisões sobre tratamentos médicos em idosos sem representação legal. Dados os desafios inerentes ao cuidado de idosos sem representação, é necessário prestar atenção especial para que as decisões sobre o tratamento desses doentes altamente vulneráveis sejam tomadas de maneira prática, ética, atempada e equitativa.

Tem havido um reconhecimento crescente da necessidade de melhorar as abordagens às tomadas de decisão médicas para idosos sem representação, talvez devido à confluência de vários fatores que afetam a capacidade de tomar decisões médicas e a disponibilidade de substitutos com poder de decisão. A população dos EUA tem envelhecido rapidamente. A primeira geração do Baby Boomer atingiu 65 anos de idade em 2011. A população com 65 anos ou mais aumentou 34,2% entre 2010 e 2019, crescendo mais rapidamente do que qualquer outra faixa etária.¹ Consequentemente, tem havido uma maior atenção aos processos de doenças e síndromes geriátricas que afetam a capacidade para decidir, tais como demência ou estado confusional agudo. Cerca de um em cada 9 americanos com 65 anos ou mais (10,7%) tem doença de Alzheimer,² aumentando para cerca de um em cada 3 em indivíduos com mais de 85 anos.³ Além disso, os idosos podem perder a capacidade de tomar as suas próprias decisões durante uma exacerbação aguda de uma doença médica grave que requeira uma intervenção terapêutica invasiva ou intensiva. De acordo com um estudo de referência, entre os idosos próximos do fim da vida, 42,5% necessitaram de uma decisão médica, dos quais 70,3% não tinham capacidade de decidir quando foi necessário.⁴ No contexto da unidade de cuidados intensivos, 16% dos indivíduos internados⁵ e um em cada 4 que faleceram não tinham capacidade para decidir nem um representante durante toda a sua estadia na UCI.⁶ A prevalência de doentes sem representação em ambientes de cuidados de longa duração e lares de idosos é desconhecida; no entanto, as estimativas variam entre 1% e 4% da população nessas instalações.^7,8 Estima-se que o número total de pessoas sem representação nos EUA varie entre 70 000 e 330 000, e espera-se que esses números aumentem com o tempo.⁹

Nos EUA, a maioria dos Estados adotou leis hierárquicas de consentimento substituto que entram em vigor caso um doente perca a capacidade de tomar decisões sem ter escolhido um procurador por meio de diretivas antecipadas. De acordo com essas leis, os familiares geralmente têm prioridade e, na maioria dos Estados, a hierarquia segue uma ordem decrescente: cônjuge, filho adulto, pai/mãe e irmão/irmã adulto. Alguns Estados incluem parentes distantes e outros permitem explicitamente pessoas que não são parentes.¹⁰ No entanto, as tendências demográficas recentes têm levado a um aumento do número de idosos sem procuradores predefinidos acessíveis. Embora muitos idosos possam ter tido substitutos no início das suas vidas, à medida que envelhecem, muitos desses potenciais substitutos (cônjuge, parceiro, irmãos e amigos próximos) morreram ou podem ter ficado incapacitados ou indisponíveis. Dos 92,2 milhões de adultos com 55 anos ou mais em 2018, 15,2 milhões (16,5%) não tinham filhos, e admite-se que essa percentagem aumente.¹¹ Além disso, um número crescente de adultos está a envelhecer solteiro ou nunca se casou, uma tendência que deve aumentar.¹² Neste contexto, muitos idosos vivem agora sozinhos. Em 2020, cerca de 27% de todos os idosos que viviam em comunidade viviam sozinhos, e essa proporção aumentava com o avanço da idade; por exemplo, 42% das mulheres com 75 anos ou mais vivem sozinhas.¹³ Paralelamente a estas tendências, aproximadamente 25% dos idosos que vivem em comunidade são considerados socialmente isolados e mais de 40% dos adultos com 60 anos ou mais relatam sentir-se solitários,¹⁴ sugerindo que encontrar substitutos adequados pode tornar-se mais difícil com o tempo para muitos idosos.

MÉTODOS

A Comissão de Ética da AGS é responsável por abordar questões que melhorem a compreensão pública e profissional sobre questões éticas e morais fundamentais para o cuidado de idosos. A Comissão de Ética analisou, atualizou e reafirmou as políticas e os conselhos clínicos na atualização de 2017¹⁵ da declaração original de 1996 da Sociedade, intitulada «Decisões terapêuticas para idosos incapacitados sem diretivas antecipadas».¹⁶ A comissão realizou uma revisão bibliográfica estruturada e examinou relatórios e estudos relevantes para esta declaração.

Sobre esta declaração

Esta declaração representa a posição oficial da AGS. O seu objetivo é informar as partes interessadas, incluindo hospitais, sistemas de saúde e decisores políticos, sobre as considerações éticas relativas aos idosos que devem ser tidas em conta ao cuidar de adultos sem representação (Tabela 1). O grupo de redação,  composto por membros da Comissão de Ética da AGS e da Comissão Executiva da AGS, analisou e aprovou a declaração em junho de 2024.

Fundada em 1942, a American Geriatrics Society (AGS) é uma sociedade nacional sem fins lucrativos de profissionais de saúde geriátrica dedicada a melhorar a saúde, a independência e a qualidade de vida dos idosos. Os nossos mais de 6000 membros incluem geriatras, enfermeiros geriátricos, assistentes sociais, médicos de família, assistentes médicos, farmacêuticos e internistas que são pioneiros no tratamento de doenças avançadas em idosos, com foco na defesa de equipas interprofissionais, na definição de objetivos de cuidados pessoais e no tratamento dos idosos como pessoas completas. A AGS acredita numa sociedade justa, onde todos somos apoiados e podemos contribuir para comunidades onde o preconceito contra idosos, deficientes, classes sociais, homofobia, racismo, sexismo, xenofobia e outras formas de preconceito e discriminação deixem de afetar o acesso, a qualidade e os resultados dos cuidados de saúde para idosos e seus cuidadores. A AGS defende políticas e programas que apoiam a saúde, a independência e a qualidade de vida de todos nós à medida que envelhecemos. 

Recomendações de políticas e conselhos de prática clínica da AGS

A AGS acredita que é necessário um esforço nacional concertado para ajudar a reduzir a variabilidade substancial entre os Estados nas abordagens jurídicas aos doentes não-representados. Desde a publicação da versão anterior desta declaração, pouco progresso foi feito na sistematização ou simplificação das abordagens jurídicas. As grandes variações nas leis estaduais criam inconsistência e confusão para os prestadores de cuidados de saúde e geram práticas de decisão arbitrárias e díspares, baseadas exclusivamente na localização imediata da pessoa não-representada. São necessários esforços para identificar as melhores práticas e promulgar normas jurídicas mais uniformes.

A AGS também acredita que são necessários esforços proativos para identificar idosos sem potenciais representantes que correm o risco de ficar sem representação e para incentivar o envolvimento no planeamento antecipado de cuidados, incluindo a identificação de um procurador para cuidados de saúde. Essas pessoas mantêm a capacidade de assumir as suas próprias decisões médicas, mas não têm um procurador para tomar decisões ou ainda não subscreveram diretivas antecipadas de cuidados de saúde, incluindo testamentos vitais ou documentos de procuração duradoura.¹⁷

RECOMENDAÇÕES DE POLÍTICAS

 

Retirar o termo «desamparado» e substituí-lo pelo termo «sem representação»

Na última década, houve uma mudança na literatura do termo «desamparado» (unbefriended) para o termo «sem representação».¹⁸ Originalmente derivado da terminologia jurídica,⁷ o termo «desamparado» é cada vez mais reconhecido como inadequado por várias razões. Em primeiro lugar, o termo sugere incorretamente que as pessoas que se enquadram na definição sempre carecem de amigos, quando na verdade é possível que se enquadrem nessa definição e ainda assim tenham amigos, pois o que importa é a disponibilidade e a disposição de alguém para atuar como substituto na tomada de decisões. Segundo, a conotação negativa inerente ao termo «desamparado» contribui para uma perceção injusta de um grupo «excluído» e isolado.¹⁹ Como sociedade, atribuímos um valor social significativo à amizade e este termo pode parecer desvalorizante ou estigmatizante para alguns. De facto, vários autores deste artigo reconheceram exemplos concretos de doentes e membros da comunidade que se ofendiam com o termo «desamparado» por estas razões. Em terceiro lugar, o termo «sem representação» capta de forma mais precisa e abrangente a definição tripartida de (i) falta de capacidade decisória para dar consentimento informado a um determinado tratamento médico, (ii) não ter formalizado uma diretiva antecipada que aborde o tratamento médico em questão e falta de capacidade para o fazer, e (iii) falta de representação por um procurador para decidir (isto é, familiar, amigo ou substituto legalmente autorizado). Isto porque, quando alguém não tem capacidade de decisão, não consegue representar-se a si próprio quando é necessária uma decisão médica e, portanto, é necessária a representação por meio de uma diretiva antecipada ou de um procurador. Por estas razões e para melhor se alinhar com a linguagem cada vez mais adotada em publicações, o termo «desamparado» deve ser retirado e substituído pelo termo «sem representação».

Criação de normas jurídicas modelo

Nos Estados Unidos, as leis relativas à tomada de decisões por doentes sem representação são determinadas a nível estadual e variam muito, deixando um mosaico estatutário altamente heterogéneo. O esforço que os médicos devem aplicar legalmente para localizar e confirmar a identidade de um representante varia de Estado para Estado, desde diretrizes vagas, como «esforço razoável», até processos altamente específicos com várias etapas.²⁰ Devido à última atualização desta declaração, uma análise das leis estaduais verificou que 37 Estados (73%) não especificam nenhum processo extrajudicial para identificar os responsáveis pela tomada de decisões por pessoas sem representação.¹¹ Mesmo entre os estados que estabelecem tais processos, há uma variação substancial dependendo da jurisdição. Nos casos em que existem leis relacionadas com as decisões por pessoas sem representação, estas exigem, na maioria das vezes, um consenso entre o médico assistente do doente e outra parte neutra, como uma comissão de ética ou um segundo médico.^21,22 Muitas pessoas procuram cuidados médicos em Estados diferentes daquele em que residem normalmente e muitos profissionais de saúde trabalham em mais do que um Estado, deixando os doentes e os médicos sujeitos a processos díspares, dependendo exclusivamente da localização imediata de cada um.²³ Não está claro se ou como a variabilidade interestadual das leis relacionadas com a tomada de decisões por doentes incapacitados afeta os cuidados e os resultados de saúde desses doentes vulneráveis; no entanto, essa heterogeneidade pode levar a consequências arbitrárias, injustas e irregulares, dependendo da localização dos cuidados.

Continuam a existir diferenças substanciais entre as jurisdições no que diz respeito à amplitude da autoridade de um procurador, ao âmbito de atuação de pessoas não aparentadas, à autoridade do próprio médico de uma pessoa para agir como procurador, ao grau de doença ou incapacidade que um doente deve ter para que um procurador tome decisões e aos processos quando são impostas limitações a procuradores específicos. Além disso, algumas jurisdições exigem «provas claras e convincentes» dos desejos previamente expressos pelo doente, um padrão que pode ser interpretado como exigindo provas tão convincentes que são de pouca utilidade prática. Os padrões de tomada de decisão que dependem do conhecimento dos desejos do doente, sejam eles claramente conhecidos ou meramente presumidos, serão insuficientes para doentes que não têm uma diretiva antecipada nem um procurador, ou que nunca tiveram capacidade de decisão, como os que têm uma deficiência grave de desenvolvimento.

Em jurisdições onde as leis e regulamentos são complicados, pouco claros, impraticáveis ou inexistentes, os profissionais de saúde devem trabalhar para instruir os legisladores sobre a necessidade de leis melhores. Médicos, doentes e legisladores devem familiarizar-se com a variabilidade da legislação entre os Estados, e deve ser promovidos estudos que encontrem e incentivem as melhores práticas em todo o país.²⁴ 

Inclusão de representantes não-tradicionais

Para incorporar da melhor forma os valores e desejos dos idosos sem representação no processo de tomadas de decisão médicas, é imperativo que as equipas de cuidados de saúde tentem localizar os documentos de planeamento antecipado de cuidados e identificar familiares, amigos e outras pessoas importantes que tenham estado significativamente envolvidas na vida do indivíduo. Não se deve presumir que a ausência de substitutos tradicionais (parentes próximos) signifique que o doente não tem um substituto adequado para decidir. Um representante não-tradicional, incluindo familiares não-diretos, mas também não-parentes²⁵, como um amigo próximo, parceiro, companheiro que não é casado com o doente, vizinho, membro do clero ou outras pessoas que conhecem bem o indivíduo, podem ser um representante adequado. Os profissionais de saúde devem envidar esforços conscientes para identificar tais indivíduos e devem considerar a possibilidade de recorrer à ajuda de um assistente social, gestor de casos ou agência estatal para ajudar a identificar uma ou mais pessoas que conheçam bem o indivíduo e que estejam dispostas e aptas a agir como representantes.

O substituto mais adequado para uma pessoa incapacitada é aquele que tem um conhecimento profundo dos desejos ou do sistema de valores dessa pessoa e que pode representar esses desejos e valores, mesmo que sejam diferentes dos seus. Em alguns casos, os familiares sobreviventes têm apenas um conhecimento remoto dos valores da pessoa ou estão afastados, enquanto amigos próximos ou outras pessoas com interações mais próximas com o doente incapacitado podem representar melhor o seu sistema de valores recente e relevante. Um estudo com 364 duplas de doentes/representantes, composto por idosos incapacitados internados em UCI, revelou que os representantes tradicionais e não-tradicionais tinham relações quase idênticas com as pessoas que representavam e tinham conversado sobre as preferências de tratamento com frequência semelhante.²⁶ A questão de quando devem ser considerados representantes não- tradicionais com potenciais conflitos de interesses financeiros (por exemplo, administrador do edifício, senhorio e diretor de uma instituição de acolhimento) merece uma análise mais aprofundada. Em determinadas situações cuidadosamente avaliadas, esses indivíduos podem ser considerados representantes adequados se demonstrarem um conhecimento genuíno do doente, uma compreensão clara dos valores e prioridades do doente e uma vontade de desempenhar essa função.

Uma questão de preocupação política é que, embora a maioria dos Estados tenha adotado leis padrão de substituição que entram em vigor se uma pessoa perder a capacidade de decidir na ausência de uma diretiva antecipada,^21,26 muitos Estados ainda não têm um processo extrajudicial que permita que parentes distantes ou não-parentes atuem como substitutos. Esta é uma questão séria, pois o Estado em que reside uma pessoa sem representação determina se ela terá de passar pelo processo de tutela, muitas vezes complicado e demorado, para que um companheiro não-parente, mas de confiança e dedicado, seja nomeado. Isto é particularmente preocupante nos casos em que os idosos têm a chamada «família de escolha», mas podem ter relações emocionalmente distantes ou mesmo antagónicas com os seus parentes mais próximos. Nesse caso, um parceiro não-casado com quem coabita há muito tempo pode ser excluído, e um irmão afastado pode ser legalmente selecionado. Tal arranjo provavelmente não refletiria os desejos do idoso sem representação. De facto, até à decisão do Supremo Tribunal no caso Obergefell v. Hodges, em 2015, que declarou o casamento entre pessoas do mesmo sexo como um direito protegido constitucionalmente, os parceiros do mesmo sexo só tinham prioridade em cinco Estados que permitiam que parceiros não-casados servissem como substitutos; caso contrário, eles ficavam no fim da hierarquia nos 25 Estados restantes que permitiam que «amigos próximos» servissem como substitutos ou eram completamente omitidos das leis hierárquicas padrão sobre substitutos.²⁷ As considerações subjacentes às leis de hierarquia de substitutos são, sem dúvida, complexas e, embora as propostas de legislação específica estejam além do escopo desta declaração, a AGS acredita que os Estados que não reconhecem parentes distantes ou não-parentes como potenciais substitutos devem expandir as suas leis para permitir explicitamente que substitutos não-tradicionais atuem como representantes de idosos, quando apropriado. Tais atualizações serão mais inclusivas para aqueles com estruturas familiares não-tradicionais e respeitarão melhor a autonomia individual. Além disso, os médicos devem familiarizar-se com as políticas e leis hospitalares e outras instituições do seu Estado relativas ao envolvimento de substitutos não-familiares e devem defender o envolvimento de substitutos não-tradicionais sempre que apropriado.^23,27 

Evitar que os idosos sem potenciais representantes legais fiquem sem representação

A defesa dos idosos sem representação deve ir além da elaboração de protocolos para as decisões médicas tomadas em seu nome. Médicos, organizações de saúde e outras partes interessadas também devem tentar proativamente evitar que os idosos fiquem sem representação. Os idosos sem potenciais substitutos que mantêm a capacidade de tomar decisões médicas, mas não têm um representante ou ainda não preencheram uma diretiva antecipada de cuidados de saúde, correm o risco de ficar sem representação.¹⁷ São necessários sérios esforços centrados na pessoa e baseados em equipas interdisciplinares no contexto comunitário, através do envolvimento de profissionais de saúde, incluindo, entre outros, médicos de cuidados primários e assistentes sociais, para ajudar esses indivíduos a documentar as suas preferências de cuidados. Os recursos adicionais devem concentrar-se nos idosos com maior risco de ficar sem representação, tais como aqueles com redes sociais pequenas, afastamento familiar, menos recursos financeiros ou um histórico de sem-abrigo ou abuso de substâncias, entre outros.^28,29 Por fim, conforme descrito na posição n.º 3, em muitos Estados não incluem substitutos não-tradicionais nas suas leis padrão sobre substitutos, portanto, devem ser direcionados recursos adicionais para ajudar os idosos em relacionamentos não-tradicionais (como parceiros que coabitam sem serem casados) a identificar e documentar adequadamente o seu substituto preferido.

Muitos médicos comunitários podem não dispor de recursos suficientes para prestar os serviços de planeamento antecipado de cuidados, que exigem muito tempo e recursos, necessários para idosos sem potenciais substitutos, especialmente se o idoso tiver a sua capacidade de decisão diminuída. Uma abordagem consiste em garantir a clareza na documentação das preferências e valores.²⁹ É importante referir que, em janeiro de 2016, os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) aprovaram códigos de reembolso para o planeamento antecipado de cuidados, a fim de promover os objetivos dos cuidados e as discussões sobre o planeamento antecipado de cuidados³⁰ e melhorar a documentação nos registos médicos dos doentes. Os médicos agora podem cobrar pelo tempo gasto nessas intervenções importantes com idosos e seus possíveis substitutos. A documentação de qualidade dessas intervenções é fundamental, especialmente se um doente não tiver identificado um substituto para ser nomeado como procurador duradouro (muitas vezes referido como “procurador de cuidados de saúde”) para decisões de cuidados de saúde. A utilização de serviços de planeamento antecipado de cuidados de saúde faturados tem vindo a aumentar lentamente, apesar da variabilidade regional, e existem modelos inovadores em desenvolvimento para aumentar a documentação do planeamento antecipado de cuidados de saúde nos registos médicos, tais como um modelo de visitas em grupo baseado nos cuidados primários, a reformulação das clínicas com formação para a melhoria da qualidade e o envolvimento de enfermeiros orientadores.³¹

Sempre que possível, os médicos devem incentivar fortemente os idosos que tiverem um representante disponível e adequado a nomear essa pessoa como seu procurador para cuidados de saúde (e para outras áreas, conforme apropriado, como decisões financeiras). Designar um representante adequado dessa forma geralmente evita o árduo processo de nomear um tutor por meio de um tribunal. A documentação das preferências de um indivíduo também ajudará a aumentar a probabilidade de que as preferências de fim de vida sejam conhecidas e seguidas por um futuro representante. Os médicos devem considerar a utilização de materiais fáceis de entender para facilitar o processo de planeamento antecipado dos cuidados.^32-35 Programas de voluntariado, como um antigo programa financiado pelo Departamento de Serviços Humanos de Minnesota, têm sido bem-sucedidos na utilização de voluntários treinados para ajudar idosos em risco de ficar sem representação a localizar potenciais representantes.³⁶ 

Promoção de proteção e justeza processual na tomada de decisões por idosos sem representação

Identificar tutores oficiais pode ser demorado, caro e lento. Além disso, alguns Estados proíbem os tutores oficiais de autorizar ordens de não-reanimar (DNR) ou outras decisões relacionadas com o fim da vida, criando potencialmente barreiras adicionais à prestação de cuidados de alta qualidade para idosos com doenças em estado avançado.²⁶ Como resultado, a AGS incentiva médicos, organizações de saúde, comunidades e outras partes interessadas a desenvolver modelos inovadores para as tomadas de decisão médicas para idosos sem representação, como vários já desenvolvidos.³⁶ Por exemplo, a Administração de Veteranos (VA) permite que os médicos tomem certas decisões, mas aplica padrões processuais cada vez mais rigorosos à medida que a decisão de tratamento se torna mais complexa. As decisões de suspender ou retirar tratamentos de suporte à vida também podem ser assumidas após análise por um painel interdisciplinar composto por três ou mais disciplinas diferentes, que não inclui membros da equipa de tratamento primária.³⁷ Certos Estados, como o Arkansas, permitem que os médicos assistentes tomem decisões em nome de adultos sem representação, em consulta com os responsáveis pela ética de uma instituição ou com outro médico que cumpra os critérios que estabelecem a ausência de conflitos de interesses.³⁸ A lei de Indiana permite que voluntários atuem como tutores com uma nomeação inicial de 90 dias, que pode ser prorrogada mediante solicitação. Um defensor voluntário pode solicitar ao tribunal uma compensação razoável pelos serviços prestados ou pelas despesas feitas de boa-fé em nome da pessoa incapacitada.³⁹ A partir de 2010, um programa bem-sucedido desenvolvido por um hospital da rede de segurança de Indianápolis associou defensores voluntários treinados a adultos sem representação.⁴⁰ Todos os voluntários foram supervisionados por um advogado com experiência em tutela e cuidados a idosos. Os tutores receberam treinamento extensivo e geralmente foram associados a um doente de cada vez. Num relatório publicado que descreve os primeiros 50 doentes inscritos neste programa, 15 doentes faleceram durante o período de observação. Todos tinham uma ordem de não-reanimar em vigor no momento da morte e todos, exceto um, tinham um plano de cuidados focado no conforto documentado no registo médico. Em 3 casos, o doente recuperou a capacidade e a tutela foi encerrada. Posteriormente, o programa transferiu a sua gestão para uma organização jurídica local sem fins lucrativos, onde continua a servir a comunidade mais ampla de Indianápolis.⁴¹ Outro protocolo de um hospital terciário de Ohio utiliza membros treinados da comunidade que funcionam como uma subcomissão da comissão de ética do hospital para promover decisões partilhadas com a equipa médica para idosos sem representação. A comissão conseguiu, muitas vezes, localizar familiares e, nos casos em que não foi possível localizar familiares, muitas vezes foi possível obter informações para proporcionar o «melhor interesse informado» através de informações colaterais sobre as preferências de cuidados de lares de idosos, amigos, vizinhos, clérigos, etc.⁴² Uma abordagem proposta para aumentar a uniformidade e a equidade processual é a criação de comissões regionais de defesa dos doentes não-representados, que estariam sujeitas a diretrizes legislativas e regulamentares, supervisão, transparência e sistemas de avaliação.⁴³ 

CONSELHOS DE PRÁTICA CLÍNICA 

Tomadas de decisão médicas para idosos sem representação

O processo utilizado para as decisões médicas relativas a idosos sem representação não deve ser ad hoc. Em vez disso, as políticas institucionais devem especificar como é que as decisões devem ser tomadas. No mínimo, essas políticas devem ser consistentes com as leis estaduais e garantir proteções adequadas para pessoas sem representação. Isso inclui garantir que haja supervisão por um órgão legítimo, transparência nas decisões e justificação informada, com base em princípios e procedimentos relevantes para impugnar e rever decisões individuais.⁴⁴

Historicamente, ao cuidar de idosos sem representação, os médicos muitas vezes confiavam no seu próprio critério para decidir como proceder, com pouca ou nenhuma supervisão. Por exemplo, num estudo de referência, a maioria das decisões de suporte de vida para doentes sem representação nas UCI foram tomadas sem supervisão hospitalar ou judicial.⁶ Algumas vantagens potenciais do médico como decisor incluem compreensão genuína do prognóstico de um indivíduo, sentido de obrigação profissional e capacidade de tomar decisões oportunas. No entanto, as leis em vários Estados proíbem os médicos de atuarem como decisores substitutos, mesmo quando solicitados pelo doente.^21,23,45 Existem também várias desvantagens graves em que o médico seja o decisor. Os doentes não-representados podem ter uma proteção insuficiente contra potenciais preconceitos ou conflitos de interesses do médico no processo.⁴⁵ Além disso, foi descrita uma variabilidade entre médicos na tomada de decisões relacionadas com o tratamento e as preferências dos médicos em relação aos cuidados em fim de vida diferem frequentemente de forma significativa das dos doentes e dos representantes.^22,46,47

Para algumas pessoas incapacitadas, as decisões de saúde são tomadas por um tutor legal: um representante legal nomeado por um tribunal. No entanto, o tutor nem sempre é o mais indicado ou está disponível. Ter um tutor significa que alguém tem de decidir por outra pessoa e pode ser só para decisões médicas ou pode ser mais abrangente. Com a imposição de formas globais de tutela, os direitos constitucionais do indivíduo são removidos. Embora indicada em algumas circunstâncias, a tutela é geralmente um último recurso a ser evitado através de alternativas menos restritivas, sempre que possível.⁴⁸ Para os indivíduos que estão permanentemente incapacitados e que também não têm uma diretiva antecipada, a tutela é uma opção razoável. Para um indivíduo que está gravemente doente, com possibilidade de recuperar a capacidade, a tutela é menos adequada (ver posição n.º 7).

Em contraste com as procurações para cuidados de saúde e as procurações duradouras, as proteções de tutela incluem supervisão judicial. As desvantagens do sistema de tutela incluem o tempo, o custo e os recursos necessários para estabelecer a tutela. Essas barreiras podem potencialmente atrasar a prestação de cuidados adequados, incluindo o alívio dos sintomas no fim da vida. Se for designado um tutor, embora temporariamente incapacitado, o indivíduo sob tutela deve provar que recuperou a capacidade para que a tutela seja removida. Essa prova deve ser apresentada num tribunal num momento em que o indivíduo não controla os seus próprios recursos (por exemplo, sem autoridade para gastar dinheiro com um advogado ou com consultas médicas para reavaliar a capacidade). Por estas razões, a tutela é geralmente inadequada para decisões de tratamento complexas e muitas vezes urgentes (ver posição n.º 8). Por fim, quando um idoso necessita de tutela, os médicos devem estabelecer uma parceria com o tutor dessa pessoa para facilitar a comunicação bidirecional, formar uma aliança terapêutica e, na medida do possível, continuar a envolver a pessoa incapacitada no processo de tomada de decisões clínicas.⁴⁸

Os processos de decisão para idosos sem representação devem ter salvaguardas adequadas. Sempre que possível, as decisões de tratamento resultantes de um consenso são preferíveis às decisões tomadas individualmente. Quanto mais consequentes forem as decisões de tratamento, mais importante será uma abordagem baseada no consenso, especialmente quando as preocupações clínicas e éticas se sobrepõem em contextos de sofrimento e angústia, adequação das intervenções ou incerteza ou desalinhamento de valores e objetivos. Uma abordagem multidisciplinar colaborativa, hierárquica e estruturada é um padrão altamente desejável que poderá eliminar preconceitos, conflitos de interesses e outras questões relacionadas com decisões unilaterais.²² 

Avaliação da capacidade de tomadas de decisão médicas

Os médicos devem defender a inclusão dos idosos no processo de tomada de decisão sempre que possível, mesmo que tenha sido determinado que eles não têm capacidade para decidir.⁴⁹ A capacidade decisória de um doente é específica para cada decisão médica em particular. Por exemplo, embora os doentes com défice cognitivo ligeiro possam ter algum grau de incapacidade decisória, estes doentes ainda mantêm frequentemente a capacidade decisória para a maioria das escolhas, incluindo a capacidade de designar um representante que tome decisões em seu nome.⁵⁰ Além disso, aqueles com défice cognitivo mais grave, que não conseguem compreender decisões complexas, ainda podem ser capazes de transmitir as suas opiniões sobre os encargos e benefícios dos tratamentos em curso ou possuir a capacidade de tomar decisões simples. Em casos de comprometimento cognitivo, estado confusional ou condições psiquiátricas, todos os esforços devem ser feitos para aliviar quaisquer fatores agravantes, a fim de melhorar a capacidade de participação na tomada de decisões.

A capacidade deve ser avaliada formalmente utilizando diretrizes reconhecidas.⁵¹ Na maioria dos casos, exceto em casos de doença mental grave, essa avaliação não precisa ser reservada a especialistas, como psiquiatras. Salvo em situações de emergência, todos os médicos que prestam tratamentos médicos devem obter o consentimento informado do doente para o tratamento proposto e ter capacidade cognitiva para aceitar ou recusar o tratamento em consideração é um requisito para dar o consentimento informado. Assim, embora todos os médicos em exercício devam ser capazes de realizar avaliações básicas de capacidade relacionadas com os tratamentos que propõem, os geriatras, paliativistas e outros que trabalham rotineiramente com objetivos amplos e valores, decisões complexas e variadas e cuidados médicos de alto risco devem ser particularmente hábeis na avaliação de capacidades. Como a capacidade pode mudar ao longo do tempo, ela também deve ser avaliada periodicamente, mesmo quando não há necessidade de uma decisão médica. Quando é necessária uma avaliação explícita da capacidade, os médicos devem ser encorajados a utilizar uma abordagem estruturada para a avaliação da capacidade, pois há provas que sugerem que as avaliações não estruturadas da capacidade são frequentemente mal realizadas.⁵²

Os médicos devem tentar resolver as barreiras de comunicação antes de tomar decisões sobre os tratamentos para todos os idosos, incluindo doentes não-representados. As barreiras de comunicação podem incluir défices sensoriais (por exemplo, perda de visão ou audição), literacia em saúde limitada e diferenças linguísticas e culturais. O reconhecimento adequado das barreiras de comunicação pode identificar doentes anteriormente considerados incapazes, mas que, na verdade, mantêm a capacidade de tomar algumas, se não todas, as suas decisões médicas. 

Tomar decisões por idosos sem representação em situações urgentes e com risco de vida

Para situações urgentes e com risco de vida, como cirurgias de emergência e outras intervenções médicas de alto risco, os médicos e as instituições de saúde devem definir uma metodologia estruturada para tomar decisões em nome de idosos sem representação.³⁷ Isso inclui, entre outras coisas, permitir que o médico assistente e um médico consultor imparcial tomem decisões urgentes de acordo com protocolos estabelecidos e padrões médicos aceitáveis, sujeitos a revisão retrospetiva e apoio institucional. O Modelo das Quatro Caixas⁵³ (também conhecido como Modelo dos Quatro Quadrantes) é uma estrutura útil baseada em casos para a tomada de decisões éticas em medicina. Consiste na integração das indicações médicas atuais, das preferências do doente em relação aos cuidados, da qualidade de vida e das características contextuais, incluindo preconceitos dos prestadores de cuidados e considerações psicossociais pertinentes. Esta estrutura é uma ferramenta razoável e prática a adotar na ausência de decisores substitutos e tutores legais.⁵⁴

As leis e políticas relativas à tomada de decisões por substitutos não devem impedir a possibilidade de o doente morrer de forma natural e confortável. Os tratamentos considerados não-benéficos devem ser evitados. Além disso, os tratamentos de suporte à vida com pouco potencial de benefício e alto risco de malefícios não devem ser habitualmente iniciados ou continuados indefinidamente em indivíduos com doenças terminais apenas com base na falta de um substituto para tomar decisões. Entre os poucos doentes que sobrevivem à reanimação, aqueles com doenças em estado avançado apresentam resultados mais desfavoráveis,^55-60 incluindo a incapacidade de viver de forma independente e/ou desfrutar de uma qualidade de vida que represente o que é verdadeiramente valioso ou significativo para si. 

Incapacidade prolongada

Existem muitos doentes incapacitados, como aqueles que residem em instituições de cuidados prolongados, para os quais as decisões de cuidados de saúde serão recorrentes ao longo da vida. O processo de admissão numa instituição de cuidados prolongados deve desencadear a determinação da representação através de um processo formal. Os médicos, cuidadores e outras partes interessadas de lares de idosos e instalações de vida assistida devem identificar residentes sem representação e os seus substitutos, esclarecer os objetivos dos cuidados com a ajuda de substitutos adequados e melhorar proativamente as práticas de tomada de decisões médicas.^8,61 Indivíduos com incapacidade de longa duração e sem substituto disponível são melhor atendidos por um substituto longitudinal que esteja familiarizado com as suas condições médicas e circunstâncias específicas. A comunidade em geral deve estabelecer um processo formal para garantir que um tutor adequado seja nomeado ou que sejam seguidos outros procedimentos de tomada de decisão. 

Utilização de comissões institucionais

O padrão do melhor interesse⁶² é aplicado apenas como último recurso, quando não há diretivas antecipadas disponíveis e quando não há nenhuma pessoa identificável que possa substituir o doente na tomada de decisões com base no conhecimento dos seus objetivos e valores. De acordo com esta abordagem, os decisores devem basear-se neste padrão do melhor interesse, no qual as decisões são tomadas da perspetiva de uma «pessoa razoável», após ponderar os benefícios e os malefícios de um tratamento. As recomendações para orientar a aplicação do padrão do melhor interesse são discutidas noutro local, mas geralmente incluem a análise de áreas como função física e cognitiva, prognóstico, riscos, vantagens e desvantagens do tratamento em comparação com a não realização do tratamento, grau de dor e sofrimento refratários, além de outros fatores relacionados com a qualidade de vida.³⁵

As comissões institucionais devem sintetizar todas as informações disponíveis sobre as preferências de tratamento dos idosos sem representação ao aplicar o padrão do melhor interesse. Essas informações podem incluir dados de pessoas que não estão legalmente designadas como representantes, mas que, mesmo assim, participaram dos cuidados do doente sem representação, como um médico de cuidados primários. Cada hospital destaca a importância de reunir todos os recursos disponíveis,⁶³ incluindo o conhecimento do histórico social e médico do indivíduo por meio de conversas com amigos, afiliações religiosas, prestadores de cuidados atuais e anteriores e as próprias declarações ou desejos do doente, a fim de obter uma noção da história de vida e das suas prioridades. Em seguida, esta instituição formula uma avaliação objetiva da resposta atual de uma pessoa à sua doença e ao curso do tratamento, incluindo se será do melhor interesse do doente continuar este curso. Por último, todas as opções da equipa de cuidados de saúde (parceiros de cuidados, consultores, prestadores de cuidados primários, assistentes sociais, etc.) são tidas em consideração. Este processo permite que um grupo de pessoas diretamente ligadas a um idoso chegue a um consenso sobre o que esse indivíduo provavelmente teria escolhido.

Vários centros de saúde relataram a criação de comissões multidisciplinares especializadas^42,64,65 com perspetivas médicas e não-médicas focadas em garantir uma representação de alta qualidade e tentar proteger contra preconceitos institucionais e pessoais implícitos. Essas comissões institucionais devem estar cientes dos problemas históricos e atuais bem documentados relacionados com o racismo estrutural,⁶⁶ à interseção do preconceito contra idosos com o racismo,⁶⁷ e outras desigualdades na saúde. As comissões encarregadas de tomar decisões em nome de indivíduos não-representados devem proteger-se contra a perpetuação das forças estruturais que criam e sustentam as disparidades na saúde em termos de raça, classe, género, sexualidade e outras classificações sociais.⁶⁸ A falta de conexão social e a extrema vulnerabilidade dessa população exigem uma maior consciência dos potenciais preconceitos. 

CONCLUSÃO

Esta declaração atualiza a versão de 2017 da AGS sobre idosos sem representação.¹⁵ Conforme mencionado acima, o termo «sem representação» substitui o termo anteriormente utilizado «desamparados» (unbefriended). Outras novidades importantes incluem uma revisão e atualização da literatura sobre idosos sem representação desde a última declaração, uma recomendação para apoiar estudos que identifiquem e incentivem as melhores práticas, um apelo para que a legislação permita explicitamente substitutos não-tradicionais em todos os Estados e um apelo para evitar a perpetuação de formas de preconceito que levam a tratamentos injustos, incluindo aqueles que mantêm as disparidades na área da saúde com base na idade, raça, classe social, género, sexualidade e outras classificações sociais, particularmente ao aplicar o padrão do melhor interesse. Os médicos devem garantir a equidade processual em relação à tomadas de decisão médicas, adotando uma abordagem sistemática e baseada em equipas que identifiquem e sintetizem todas as informações disponíveis sobre as preferências de tratamento dos idosos sem representação. A AGS também apoia esforços proativos para evitar que os idosos sem potenciais substitutos fiquem sem representação. Ao adotar essas medidas, os médicos e os formuladores de políticas estarão em melhor posição para melhorar o atendimento aos idosos sem representação.

São necessárias mais estudos para melhorar os cuidados prestados a idosos sem representação. Um artigo recente⁶⁹ propôs prioridades de investigação futuras com base nas lacunas identificadas na revisão da literatura e enquadrou amplamente essas prioridades no contexto do «Quintuple Aim»⁷⁰, com foco na saúde da população, experiência do doente, custos, sobrecarga dos prestadores de cuidados de saúde e equidade na saúde. Embora os idosos devam ser incluídos em ensaios clínicos, a participação de doentes sem representação apresenta desafios éticos significativos devido à sua incapacidade de dar consentimento informado. Esta questão complexa, embora fora do âmbito deste artigo, requer uma consideração cuidadosa por parte dos procuradores em relação aos riscos e benefícios da participação na investigação para doentes sem representação e deve também incluir uma supervisão adequada. Outras considerações éticas que merecem uma exploração mais aprofundada incluem os processos de tomada de decisão quando idosos sem representação fazem pedidos que entram em conflito com o aconselhamento médico, incluindo pedidos de alta hospitalar e o sofrimento moral experienciado pelos médicos que cuidam de doentes que fazem tais pedidos. Encorajamos futuras investigações e debates éticos que incluam estes tópicos.<

Consentimento por doentes incapazes

Clin Ter. 2025 Sep-Oct;176(5):678-680

Considerações médico-legais no caso de indivíduos sem capacidade para prestar consentimento informado para atos médicos

Tradução espontânea sem fins lucrativos do artigo
Medico Legal considerations in the case of individuals lacking capacity to consent informed at the medical act
M. Salducci, V. Martines, M. S. Simonelli
Department of Sense Organs, Sapienza University of Rome, Italy / Operative Unit Neuroradiology, Department of Diagnostic Service, Umberto 1 Hospital of Rome, Italy
https://www.clinicaterapeutica.it/2025/176/5/24_1381_Salducci.pdf

Resumo

Na Europa, a legislação sobre a obtenção do consentimento informado é homogénea. Esta legislação não tem em conta que um grande número de doentes que perderam temporária ou permanentemente a sua capacidade de decisão e não têm um representante legal. Enquanto se aguarda que a lei considere a situação dos doentes temporariamente incapazes de tomar decisões médicas, os hospitais não podem permanecer indiferentes. Afinal, os profissionais de saúde não estão autorizados a tratar estes doentes. Propomos uma posição comum dos médicos, prática e operacional, em que a obtenção do consentimento seja feita conjuntamente pelo doente e pelo seu familiar mais próximo, para que possamos depois tratar dos limites legais e éticos.

Introdução

O consentimento informado do doente para os tratamentos de saúde é um contrato ético e legal que torna a atividade médica legítima(1).

A legislação italiana sobre o consentimento informado para tratamentos de saúde apresenta-se sob vários aspetos(2):

a) o tempo de comunicação está ligado ao tratamento;

b) o doente pode recusar tratamentos que salvam o seu vida; o médico deve providenciar todos os meios de apoio adequados para que o doente possa tomar decisões informadas. Pode recorrer-se a apoio psicológico para ajudar no processo de tomada de decisão;

c) a recusa do tratamentos pode ser expressa antes do início da doença que incapacita o doente, desde que as diretivas antecipadas sejam formuladas por um adulto capaz de compreender e com vontade própria, ao qual tenham sido fornecidas todas as informações médicas disponíveis sobre as consequências da recusa de se submeter a um determinado tratamento;

d) a nutrição e hidratação artificiais são consideradas equivalentes a tratamento e, portanto, não podem ser realizadas e mantidas sem consentimento válido;

e) o doente pode nomear um representante para interagir com médicos e cuidadores e para expressar consentimento ou recusa;

f) a vontade do doente, atual ou antecipada, deve ser respeitada mesmo em situações de emergência, desde que as condições clínicas e as circunstâncias permitam o seu conhecimento;

g) os médicos só podem ignorar as diretivas antecipadas nos casos previstos especificamente pela lei.

Portanto, a nova legislação visa proteger o direito à autodeterminação e a qualidade de vida do doente, garantindo ao mesmo tempo que os médicos continuem plenamente capazes de tomar as decisões que considerarem mais adequadas(3).

Os três critérios básicos exigidos para o consentimento informado são: o doente deve ser capaz, estar adequadamente informado e não ser forçado. Deve ter a capacidade de compreender e avaliar as informações prestadas, comunicar as suas escolhas e compreender as consequências. O médico deve dar informações adequadas, incluindo, pelo menos, o diagnóstico, o procedimento com os seus riscos, benefícios e alternativas, bem como os benefícios e riscos relacionados, incluindo a não intervenção. A decisão deve ser voluntária, não forçada, nem psicologicamente imposta.

A nossa legislação é consistente com a prevista noutros Estados(4).

É responsabilidade do médico obter o consentimento informado. Isso significa que o médico deve avaliar a capacidade do doente de compreender as informações médicas relevantes e as implicações das alternativas de tratamento, bem como se ele é capaz de tomar uma decisão independente e voluntária. Há informações básicas que devem ser apresentadas ao obter o consentimento informado, conforme resumido abaixo(5).

O mínimo necessário deve incluir: diagnóstico; natureza e finalidade da intervenção ou procedimento recomendado; riscos e benefícios esperados de todas as opções, incluindo a recusa de qualquer tratamento.

A conversa com o doente que ocorreu ao abordar esta informação e a decisão do doente devem ser documentadas no processo clinico, além do consentimento por escrito.

Além de obter o consentimento por escrito, a entrevista com o doente realizada durante a conversa para informação e a decisão do doente devem ser documentadas no processo clínico(6).

Elementos mínimos necessários:

nome do hospital onde o procedimento é realizado, nome do paciente, nome do procedimento; nome do médico responsável; declaração de que as características do procedimento foram descritas: benefícios esperados, riscos, alternativas; data e assinatura.

Elementos integradores de um formulário bem construído:

nome do médico que conduziu a entrevista e obteve o consentimento; indicação dos riscos do procedimento específico que foram abordados.

Existem apenas duas exceções reconhecidas em que o consentimento informado do doente não é necessário: uma emergência de saúde pública e uma emergência médica.

Uma emergência de saúde pública ocorre quando a saúde de uma população pode depender da adoção de determinadas medidas; nesse contexto, o consentimento não seria necessário.(7).

A segunda exceção, relativa a uma emergência médica, ocorre quando o médico considera que um procedimento é necessário imediatamente e não há tempo suficiente para obter o consentimento do doente, do seu representante ou quando o doente está incapacitado de consentir(8).

Pode ocorrer uma situação crítica quando o doente solicita não ser informado. Do ponto de vista jurídico, ele não pode delegar a tomada de decisão no médico. Isso pode representar um risco potencial de abuso, pois existe uma linha tênue entre a delegação voluntária e não voluntária da decisão sobre o consentimento.

A condição crítica mais frequente é a de um doente incapacitado.

À medida que a nossa população de doentes envelhece, este fenómeno tem-se tornado cada vez mais comum. Qualquer condição ou tratamento que afete a cognição pode prejudicar a capacidade de tomada de decisão. Doenças neurodegenerativas, traumatismos cranianos, doenças psiquiátricas, envelhecimento cognitivo ou delírio podem impedir um doente de dar o seu consentimento informado. Qualquer condição que afete a saúde geral, como sépsis ou um ataque cardíaco, também pode prejudicar temporariamente as capacidades de tomada de decisão.

Discussão

Há também muita confusão entre os termos competência e capacidade. Competência é um termo jurídico. Todos os adultos são considerados competentes, a menos que sejam declarados incompetentes por um tribunal. A capacidade é específica para cada tarefa, e a capacidade de tomar decisões é determinada por um médico. Como a capacidade é específica para cada tarefa, ela pode ser dividida em diferentes áreas, com diferentes âmbitos de aptidões e competências exigidas para cada capacidade.

Ao determinar se um doente tem capacidade decisória, o médico deve avaliar se o doente está apto a expressar estas quatro capacidades: compreensão, expressão de uma escolha, valorização e raciocínio(9).

A compreensão, ou a capacidade de entender o significado da informação, é uma capacidade decisória fundamental. A segunda capacidade diz respeito à capacidade da pessoa de expressar uma escolha.

A terceira qualidade necessária é a valorização. Valorização é mais do que conhecer os fatos essenciais para tomar uma decisão. Trata-se de aplicar esses fatos à própria vida. A última aptidão necessária é o raciocínio, que é a capacidade de comparar opções e deduzir as consequências das próprias escolhas. Tal como o raciocínio, a valorização baseia-se nos valores e crenças fundamentais do doente. Um dos aspetos mais difíceis é o doente compreender a sua condição médica e os riscos associados.

Conclusões

A lei não se refere ao doente adulto que está temporariamente incapacitado. Não há qualquer menção ao doente que perde repentinamente a capacidade de dar consentimento.

A diretiva não aborda o caso do doente que não tem representante legal(10).

Como sabemos pela literatura de outros países, existe uma possível solução: algumas pessoas são adequadas para atuar como representantes legais: o cônjuge, um parceiro, um procurador ou uma pessoa autorizada pelo próprio doente(11).

Na atividade clínica diária, o número de doentes hospitalizados que não conseguem expressar o seu consentimento para os tratamentos é elevado, também devido ao aumento da idade da população.

Nem todas as atividades médicas são realizadas em situações de emergência e, portanto, podem justificar a execução de um ato de saúde com o objetivo de proteger um bem de alto valor, como a vida, sem a obtenção de consentimento.

A maioria dos atos médicos é realizada durante a hospitalização, não em situações de emergência.

A duração da hospitalização e o tempo necessário para as atividades de cuidados de saúde não são compatíveis com o tempo muito mais longo necessário para nomear um procurador para o doente, a fim de obter um consentimento válido(12).

O resultado é que, num grande número de casos, todas os atos médicos são realizados com um consentimento imperfeito dado por um doente que não tem plena capacidade ou mesmo sem que tenha sido obtido o seu consentimento informado.

O que autoriza os médicos a tratar esses doentes?

Enquanto se aguarda que a lei considere a situação dos doentes incapazes de tomar decisões médicas, os hospitais e os tratamentos não podem ficar indiferentes e paralisados.

Afinal, os profissionais de saúde não podem substituir-se à lei.

No entanto, é possível que os médicos adotem uma posição comum, de preferência em grande escala, a fim de uniformizar os comportamentos.

Trocar informações sobre questões críticas e soluções é, sem dúvida, uma garantia para a qualidade do atendimento e para o trabalho dos profissionais de saúde.

É necessário, portanto, que surja uma proposta prática e operacional.

Acreditamos que, no caso de um doente naturalmente incapacitado, é apropriado obter o seu consentimento com o objetivo de reforçar as suas capacidades residuais.

Mas, juntamente com este consentimento do doente, é apropriado obter o consentimento do familiar mais próximo. O consentimento do familiar não é diretamente válido legalmente. No entanto, a assinatura do consentimento por um familiar próximo do doente tem uma dupla função. Por um lado, serve como prova da valorização da capacidade residual do próprio doente e da procura de cuidados personalizados. Por outro lado, é o único ato possível que visa procurar o que o doente teria desejado se tivesse todas as suas competências e capacidades.

É importante registar que esta diligência foi realizada.

Do ponto de vista ético, a presença e o apoio do familiar tornam o doente mais sereno e protegido durante a entrevista. O familiar também pode reduzir ao mínimo as barreiras de comunicação entre o médico e o doente. Além disso, a relação de confiança e aliança entre o médico e o doente é mais eficaz quando também envolve a família do doente.

Do ponto de vista jurídico, a pessoa mais próxima do doente é aquela que é frequentemente designada como tutor legal. O registo do seu consentimento é uma antecipação do que, no caso específico, ainda não foi definido pelo tribunal.

Além disso, a pessoa mais próxima do doente é quem tem direito a reclamar contra os profissionais de saúde em caso de alegada inadequação dos cuidados prestados. Na esperança e expectativa de que a legislação inclua a categoria numerosa de doentes incapazes de expressar o seu consentimento, acreditamos que a assinatura do consentimento pelo familiar mais próximo é uma prática que pode apoiar o trabalho dos profissionais de saúde.<

Referências

1.   Lapid MI, Clarke BL, Ho JB, et al. Research Involving Participants With Impaired Consent Capacity: An Examination of Methods to Determine Capacity to Consent. Mayo Clin Proc. 2021 Nov; 96(11):2806-2822. doi:10.1016/j. mayocp.2021.04.029. PMID: 34736608.

2.   Bilanakis N, Peritogiannis VK, Vratsista A. Treatment decision-making capacity in hospitalized patients with schizophrenia. Psychiatriki. 2017 Jan-Mar;28(1):37-45. doi: 10.22365/jpsych.2017.281.37. PMID: 28541237.

3.   Dimond B. The Mental Capacity Act 2005 and decisionmaking: advocacy. Br J Nurs. 2007 Dec 13-2008 Jan 9;16(22):1414-6. doi: 10.12968/bjon.2007.16.22.27773. PMID: 18361391.

4.   Shahbaz R, Salducci M. Law and order of modern ophthalmology: Teleophthalmology, smartphones legal and ethics. Eur J Ophthalmol. 2021 Jan;31(1):13-21. doi: 10.1177/1120672120934405. Epub 2020 Jun 14. PMID: 32544988.

5.   Firmani G, Salducci M, Testa F, et al. Ocular Biomarkers in Alzheimer’s Disease: Insights into Early Detection Through Eye-Based Diagnostics - A Literature Review. Clin Ter. 2024 Sep-Oct;175(5):352-361. doi: 10.7417/CT.2024.5125. PMID: 39400101.

6.   Gioia G, Salducci M. Medical and legal aspects of telemedicine in ophthalmology. Rom J Ophthalmol. 2019 Jul-Sep;63(3):197-207. PMID: 31687620; PMCID: PMC6820487.

7.   Salducci M, Pacella F, Malvasi M, et al. Medico legal considerations on refractive surgery. Clin Ter. 2020 NovDec;171(6):e476-e480. doi: 10.7417/CT.2020.2260. PMID: 33151244.

8.   Salducci M, Martines V, Simonelli MS. Medical legal evaluations on the radiological error: has the use of PACS introduced changes in cognitive errors? Clin Ter. 2025 May_Jun;176(3):391-393. doi: 10.7417/CT.2025.5239. PMID: 40525374.

9.   Salducci M, Raimondi R, Simonelli MS. Medico legal study on the correct management of the medical clinic in the military field. Clin Ter. 2025 Jul-Aug;176(4):512-514. doi: 10.7417/CT.2025.5256. PMID: 40728340.

10. Salducci M, La Torre G. COVID-19 emergency in the cruise’s ship: a case report of conjunctivitis. Clin Ter. 2020 MayJun;171(3):e189-e191. doi: 10.7417/CT.2020.2212. PMID: 32323704

11. Kerrigan S, Erridge S, Liaquat I, et al. Mental incapacity in patients undergoing neuro-oncologic treatment: a crosssectional study. Neurology. 2014 Aug 5;83(6):537-41. doi: 10.1212/WNL.0000000000000671. Epub 2014 Jul 2. PMID: 24991034.

12. Shepherd V. Research involving adults lacking capacity to consent: the impact of research regulation on ‘evidence biased’ medicine. BMC Med Ethics. 2016 Sep 8;17(1):55. doi: 10.1186/s12910-016-0138-9. PMID: 27609355; PMCID: PMC5016956.

Efeméride – dia 29 de janeiro de 1826

 Jann Hinrich Andresen nasceu há 200 anos

Jann Hinrich Andresen (1826-1894)

por Teixeira Lopes, Cemitério de Agramonte

«Um jovem dinamarquês, grumete de um veleiro que aporta na Ribeira para se abastecer, foge das iras do capitão e dá início a uma longa saga familiar e empresarial. Com 15 anos, numa terra estranha, sem dinheiro, sem amigos e sem entender a língua e os hábitos locais, é acolhido por um comerciante de Cima do Muro que o emprega como caixeiro. Em pouco tempo, ganha a confiança do patrão, que forma com ele sociedade em 1845. Estabelece-se por conta própria meia dúzia de anos depois, naturaliza-se português e estende os negócios de navegação e de comércio geral à destilação e à moagem, aos vinhos e à tanoaria. Torna-se o maior armador e um dos mais ricos e influentes empresários do Porto.» [J. H. Andresen, A Família, a Empresa e o Tempo (1841-1942), Gaspar Martins Pereira, Afrontamento, 2022]

Pai de John Henry Andresen Júnior (1861-1900), avô de João Henrique Andresen (1891-1950), bisavô de Sophia de Mello Breyner Andresen (1919-2004), de João Andresen (1920-1967) e de Ruben A. (1920-1975), trisavô de Miguel Sousa Tavares (1952), tetravô de Martim Sousa Tavares (1991)…

Interfaces cérebro-máquina

IBRO Neurosci Rep.2025 Out 10:19:718-724

Imperativos éticos na comercialização de interfaces cérebro-máquina
Jackson Tyler Boonstra *

* Faculty of Behavioural and Movement Sciences, Vrije Universiteit Amsterdam, the Netherlands; Department of Neurology, Amsterdam University Medical Center, the Netherlands

Tradução espontânea sem fins lucrativos do artigo
Ethical imperatives in the commercialization of brain-computer interfaces
publicado em Neuroscience Reports da International Brain Research Organization
 

Resumo - A rápida comercialização das interfaces cérebro-máquina (ICM) levanta desafios éticos e científicos urgentes para a supervisão da investigação em seres humanos. Embora as ICM tenham um potencial transformador no tratamento de distúrbios neurológicos, a sua transposição prematura para os mercados de consumo corre o risco de ultrapassar o domínio da neurociência e o enquadramento ético. Este ensaio examina criticamente a discrepância entre as promessas comerciais e as limitações técnicas dos atuais sistemas de ICM, a exatidão da descodificação e a sua biocompatibilidade, os dilemas éticos não resolvidos colocados pela mercantilização dos dados neurais e os riscos processuais, bem como a inadequação da regulamentação existente para lidar com as vulnerabilidades em matéria de consentimento, privacidade e segurança a longo prazo. A inovação responsável exige medidas proativas e um envolvimento público robusto para alinhar o desenvolvimento com os valores sociais. Sem tais salvaguardas, a pressa em comercializar as ICM corre o risco de privilegiar os interesses do mercado em detrimento do bem-estar dos doentes e de minar a confiança do público na neurotecnologia.

Introdução

A comercialização das interfaces cérebro-máquina (ICM) despertou tanto entusiasmo em relação às aplicações médicas e cognitivas transformadoras como preocupação com os profundos riscos científicos, éticos e sociais. Embora as manifestações públicas e as narrativas mediáticas frequentemente retratem as ICM como estando à beira da «leitura da mente» ou do controlo neural perfeito da mais recente tecnologia, a realidade é muito mais complexa. Apesar de avanços notáveis, como permitir que indivíduos com paralisia controlem dispositivos externos, as ICM permanecem em grande parte confinadas a ambientes de laboratório e investigação clínica, com adoção limitada no mundo real e com barreiras técnicas que persistem (Karikari and Koshechkin, 2023a; Peksa and Mamchur, 2023).

Fundamentalmente, a translação da atividade neural em dados acionáveis está limitada pelas redes do cérebro, que são distribuídas, dinâmicas e sensíveis ao contexto, resistindo à redução a modelos simples e lineares (Meek et al., 2025; Shen et al., 2023a; Fiani et al., 2021a; Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020). Mesmo os sistemas invasivos mais avançados enfrentam desafios significativos: riscos cirúrgicos, respostas imunitárias e degradação do dispositivo ao longo do tempo que limitam a sua segurança e durabilidade (Maiseli et al., 2023; Shen et al., 2023b). As abordagens não invasivas, por sua vez, enfrentam dificuldades com baixa resolução de sinal e pouca robustez, o que dificulta a sua adoção generalizada (Karikari and Koshechkin, 2023a; Fried-Oken et al., 2020; Jamil et al., 2021). A comunidade científica continua a debater-se com os limites fundamentais da descodificação dos sinais cerebrais complexos, bem como com a necessidade de sistemas altamente personalizados que tenham em conta a variabilidade individual nos sinais neurais e nos estados psicológicos (Pessoa, 2023; Gallego et al., 2022).

Ao mesmo tempo, o rápido avanço em direção à comercialização das ICM ultrapassou o desenvolvimento de estruturas éticas, legais e regulatórias robustas (Chen et al., 2024; Armocida et al., 2024). Questões relacionadas com a privacidade dos dados, autonomia do utilizador, acesso equitativo e segurança a longo prazo permanecem sem solução, aumentando o risco de que os imperativos comerciais ofusquem o bem-estar do doente e a confiança pública (Almanna et al., 2025; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020). Este ensaio examina criticamente as limitações científicas e técnicas das atuais ICM, os riscos biológicos e processuais dos implantes neurais e os desafios éticos colocados pela mercantilização dos dados e funções neurais. Estão a ser feitos avanços no sentido de um envolvimento público significativo, uma gestão transparente e novas normas de privacidade, equidade e autonomia, para garantir que a neurotecnologia evolua de forma responsável e justa.

Para aumentar a precisão da crítica ética, são utilizadas as seguintes definições práticas. A mercantilização neural refere-se ao processo pelo qual os dados neurais sensíveis e únicos de uma pessoa (ou seja, a atividade elétrica íntima que reflete os estados mentais e a identidade) são transformados num bem económico (uma mercadoria) para ser comprado, vendido ou aproveitado para obter lucro, privilegiando assim o valor de mercado em detrimento da autonomia individual e da privacidade mental. Correspondentemente, o otimismo coercivo descreve o fenómeno em que o intenso sensacionalismo comercial e a promessa avassaladora de benefícios médicos transformadores em torno da neurotecnologia influenciam indevidamente populações vulneráveis (como doentes com paralisia grave) a aceitar riscos procedimentais ou a participar em ensaios, minando assim o consentimento verdadeiramente autónomo e eticamente informado. Lojas éticas é uma expressão que se refere à prática de empresas explorarem variações nas normas regulatórias e diretrizes éticas em diferentes jurisdições legais, a fim de minimizar os encargos de conformidade (por exemplo, em relação à privacidade, testes em animais, divulgação de riscos), conduzindo seletivamente pesquisas ou ensaios em locais com menor supervisão.

Descodificar o cérebro

O desenvolvimento das ICM baseia-se na premissa de que a atividade neural pode ser mapeada de forma fiável para pensamentos ou intenções específicos. Embora os primeiros sucessos em permitir que indivíduos com paralisia controlem membros robóticos através de movimentos imaginários demonstrem a viabilidade de descodificar intenções motoras básicas, essas conquistas estão amplamente confinadas a ambientes experimentais altamente controlados e tarefas simples e repetitivas (Dekleva and Collinger, 2025; Dillen et al., 2024). Os sistemas das ICM atuais têm dificuldade em generalizar para além destes padrões neurais específicos da tarefa, refletindo uma incompatibilidade fundamental entre as redes dinâmicas e distribuídas do cérebro e os modelos discretos e lineares frequentemente assumidos na conceção da ICM (Kostas and Rudzicz, 2020; Falcon-Caro et al., 2024; Nurse et al., 2015). A variabilidade intrínseca dos sinais cerebrais, influenciada por fatores como atenção, fadiga e neuroanatomia individual, complica ainda mais os esforços para alcançar uma decodificação robusta e realista de intenções complexas (Rué-Queralt et al., 2021; Abiri et al., 2019). Embora técnicas avançadas de neuroimagem tenham demonstrado que certas intenções de movimento podem ser previstas a partir da atividade, essas descobertas destacam a natureza hierárquica e dependente do contexto da codificação da intenção, em vez de um mapeamento direto um-para-um (Meng et al., 2023, 2025). Como resultado, continua a enfrentar barreiras científicas e técnicas significativas para expandir as capacidades das ICM para além do controlo motor básico em ambientes controlados (Wolpaw et al., 2020; Mridha et al., 2021a; Pang et al., 2024; Saha et al., 2021).

A ilusão da intenção localizada

A investigação neurocientífica sublinha que mesmo ações simples resultam de interações em cascata entre várias regiões do cérebro, com sinais neurais que exibem plasticidade e variabilidade contextual. Estudos que utilizam neuroimagem e eletrofisiologia demonstram consistentemente que tarefas sensoriomotoras e cognitivas são mediadas por interações dinâmicas em rede entre áreas corticais e subcorticais, em vez de regiões isoladas (Chumin et al., 2022; Taguchi et al., 2025; Min et al., 2020). Por exemplo, a atividade do córtex motor durante o movimento da mão é modulada por estímulos ambientais, estados emocionais e experiências anteriores, refletindo a variabilidade funcional e morfológica nos padrões de ativação neural (Hyde et al., 2017; Xia et al., 2023a; Ejaz et al., 2015). Essa variabilidade complica os esforços para isolar a intenção «pura», pois até o mesmo movimento pode provocar diferentes assinaturas neurais, dependendo do contexto.

As ICM não funcionam através da leitura de comandos predefinidos, mas sim através da correlação estatística de padrões neurais com feedback gerado pelo utilizador, um processo que requer recalibração contínua e adaptação à variabilidade individual (Ivanov and Chau, 2023; Robinson et al., 2021; Pan et al., 2022). Esta abordagem iterativa e orientada pelo feedback destaca a resistência do cérebro a interpretações reducionistas e desafia as pretensões comerciais de uma «tradução» neural perfeita. Reconhecer a natureza distribuída e sensível ao contexto da atividade cerebral é essencial para ter expectativas realistas sobre as capacidades e limitações das ICM (Young et al., 2021; Hughes et al., 2020).

Reconstrução dinâmica

A codificação e a recuperação da memória apresentam desafios fundamentais para o desenvolvimento da ICM. Ao contrário do armazenamento estático de dados em computadores, a memória humana envolve a recombinação dinâmica de fragmentos sensoriais, emocionais e contextuais, frequentemente influenciados por vieses atuais e estados internos (McClay et al., 2023; Carpenter and Schacter, 2017; Cox et al., 2023). Os estudos sobre os engramas da memória destacam que recordar um único evento ativa conjuntos neurais sobrepostos distribuídos pelo córtex, em vez de recuperar um «ficheiro» discreto e isolado (Sun et al., 2020; Ghandour et al., 2019; Josselyn and Tonegawa, 2020). Esta natureza distribuída e reconstrutiva da memória significa que a ICM não pode simplesmente «ler» as memórias como dados digitais.

As tentativas de descodificar conteúdo semântico, como distinguir entre memórias de diferentes rostos ou objetos, produziram até agora apenas aproximações de baixa resolução. Alguns estudos visuais de ICM conseguiram reconstruir imagens ou categorias generalizadas a partir da atividade cerebral, mas essas reconstruções permanecem grosseiras e incompletas, mais parecidas com identificar uma música a partir de trechos cantarolados por uma multidão do que reproduzir uma gravação precisa (Josselyn and Tonegawa, 2020; Burke et al., 2015). Isso mostra a complexidade e as limitações em aceder e interpretar processos neurais dinâmicos e cheios de matizes.

Esta discussão sobre a dificuldade de descodificação deve ser equilibrada pelo reconhecimento do notável progresso dos sistemas ICM não invasivos que utilizam sinais altamente robustos e inequívocos, tais como os Potenciais Evocados Visuais em Estado Estável (Steady-State Visual Evoked Potential - SSVEP) (Cheng et al., 2002). Os SSVEP são respostas elétricas com frequência fixa no córtex visual, provocadas por alvos que piscam a uma taxa específica (Ge et al., 2021). Quando um utilizador direciona veladamente a atenção espacial para um alvo, a resposta amplificada do cérebro na frequência única desse alvo serve como um sinal direto e descodificável para comunicação, mesmo quando se utilizam elétrodos EEG superficiais no couro cabeludo (Kelly et al., 2005; Müller et al., 1998). Este mecanismo supera algumas complexidades da descodificação do pensamento espontâneo, utilizando um código neural direto e impulsionado por estímulos para alcançar altas taxas de transferência de informação (Ge et al., 2021). Além disso, trabalhos que combinam SSVEP com outros paradigmas têm sido usados para estudar a dinâmica atencional subjacente na busca visual, demonstrando como a aprendizagem pode modular as respostas encefalográficas precoces a estímulos que distraem (Duncan et al., 2025; Forschack et al., 2022). Aperfeiçoamentos técnicos adicionais, como o Rapid Invisible Frequency Tagging (RIFT), utilizam taxas de cintilação impercetíveis (p. ex, >50 Hz) para manter o sinal da ICM inequívoco, minimizando a fadiga visual e a distração, demonstrando assim um caminho promissor para interfaces de última geração altamente eficientes (Brickwedde et al., 2022).

Desafios persistentes da atividade neural de fundo

A ICM deve lidar com o «ruído» inerente ao cérebro, ou atividade neural espontânea não relacionada com a intenção do utilizador, que inclui processos subconscientes, flutuações emocionais e distrações sensoriais (Degenhart et al., 2020; Azmi et al., 2023; Vourvopoulos and Bermúdez I Badia, 2016). Essa atividade de fundo pode interferir na deteção de sinais direcionados a objetivos necessários para o controlo da ICM (Fernández-Rodríguez et al., 2021; Bashford et al., 2018). Mesmo durante tarefas simples de controlo do cursor, os registos neurais frequentemente capturam atividades concorrentes associadas à divagação mental e ao pensamento autorreferencial, diminuindo o desempenho da tarefa (Martel et al., 2016, May 30; Bradberry et al., 2011; Smallwood et al., 2011; Golub et al., 2016).

Filtrar esse ruído neural requer não apenas algoritmos sofisticados de processamento de sinal, mas também um treino extensivo do utilizador para estabilizar e otimizar os padrões de sinal (Wei et al., 2020; Piela and Kotas, 2025). Mesmo com métodos avançados, alcançar uma precisão consistente continua a ser uma grande dificuldade, uma vez que o treino pode demorar tempo e o desempenho varia frequentemente devido a fatores como fadiga e atenção (Han et al., 2024; Kwon et al., 2022). Essas questões persistentes destacam as barreiras técnicas e práticas para uma operação confiável da ICM em ambientes reais.

Sistemas adaptativos e limites da generalização

Os atuais sistemas ICM muitas vezes exigem que os utilizadores adaptem a sua atividade neural à interface, necessitando de um extenso treino para que o sistema possa detetar com fiabilidade os comandos pretendidos (Vasko et al., 2022; Iwama et al., 2022). No entanto, essa adaptação orientada pelo utilizador enfrenta dificuldades significativas de escalabilidade: os padrões neurais treinados para uma tarefa específica, como mover um cursor, normalmente não se generalizam bem para contextos novos, como digitar palavras, levando à necessidade de sessões de recalibração repetidas e, às vezes, frustrantes (Saha et al., 2021; Sadtler et al., 2014; Oby et al., 2019). A variabilidade intraindividual, incluindo fatores como fadiga, stresse, atenção e até mesmo idade, também pode degradar significativamente o desempenho da ICM, destacando a fragilidade e instabilidade dos paradigmas atuais (Saha and Baumert, 2020; Alimardani and Gherman, 2022; Myrden and Chau, 2015; Zhang et al., 2020). Essas realidades científicas reforçam a necessidade de expectativas moderadas. Os especialistas observam que caracterizar as ICM como tecnologias de «leitura da mente» é enganoso; na realidade, são sistemas colaborativos que requerem adaptação mútua entre humanos e máquinas, e a sua eficácia depende muito do contexto (Rainey et al., 2020; Andorno and Lavazza, 2023; Reardon, 2023). Reconhecer essa complexidade é crucial para evitar a mercantilização impulsionada pelo exagero e garantir que sejam feitos progressos realistas.

A ambição da engenharia encontra a realidade biológica

O implante N1 da Neuralink, com mais de mil elétrodos flexíveis distribuídos por fios ultrafinos, representa um avanço significativo na miniaturização e biocompatibilidade para as ICM (Fiani et al., 2021a; Shen et al., 2023b; Musk and Neuralink, 2019; Fiani et al., 2021b). No entanto, a resposta imunitária do cérebro, que se manifesta como cicatrizes gliais e inflamação crónica, continua a ser um grande desafio para todos os elétrodos implantados (Otte et al., 2022; Chae et al., 2024). Essa reação biológica está bem documentada nos implantes de matriz Utah existentes (Woeppel et al., 2021), que normalmente mantêm gravações de alta qualidade por cerca de dois anos, em média (Sponheim et al., 2021), embora alguns possam durar mais, mas muitas vezes sofrem degradação do sinal devido à resposta do tecido e ao encapsulamento do elétrodo (Cody et al., 2018). Embora os elétrodos à base de polímeros da Neuralink tenham sido concebidos para reduzir essa resposta imunológica e minimizar os danos causados pela implantação, atualmente faltam dados de longo prazo revistos por pares que comprovem a sua durabilidade e desempenho sustentado em seres humanos (Armocida et al., 2024; Musk and Neuralink, 2019; Fiani et al., 2021b; Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024). A maioria dos estudos publicados sobre elétrodos de polímero flexíveis semelhantes foram de curto prazo e realizados em modelos animais, deixando as alegações da Neuralink de maior longevidade e biocompatibilidade sem comprovação nesta fase (Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024; Wurth et al., 2017; Krämer, 2024; Naddaf and Drew, 2024). Apesar desses avanços incrementais, a Neuralink frequentemente faz promessas exageradas, sugerindo que os dispositivos alcançarão integração perfeita e de longo prazo e descodificação neural de alta fidelidade em seres humanos dentro de alguns anos, uma afirmação continuamente repetida que permanece sem comprovação. O entusiasmo inicial em torno do primeiro ensaio clínico em humanos da Neuralink, no qual um homem tetraplégico conseguiu controlar o cursor de um computador com os seus pensamentos, foi posteriormente atenuado por um revés subsequente, quando uma grande percentagem dos fios do dispositivo se soltou do seu cérebro (Jiang, 2024). Embora as ambições da engenharia estejam a impulsionar a rápida comercialização das ICM, confrontar as complexas realidades biocientíficas ainda é essencial para garantir que as tecnologias evoluam de forma segura e eficaz para aplicações no mundo real.

A importância ética da falha do dispositivo

O mau funcionamento do dispositivo ou a obsolescência dos elétrodos cerebrais podem exigir cirurgias invasivas de remoção, o que expõe os pacientes a riscos repetidos, como hemorragia, infeção e danos no tecido neural (Lozano et al., 2019; Abode-Iyamah et al., 2018; Bjerknes et al., 2014; Tabaja et al., 2022). O risco associado à remoção pode ser ainda maior do que o da implantação inicial, especialmente se o dispositivo tiver aderido ao tecido ou desencadeado respostas biológicas ao longo do tempo (Leuthardt et al., 2021; Williams et al., 2022). As narrativas comerciais costumam enquadrar esses riscos como obstáculos temporários, em vez de limitações sistémicas, o que pode obscurecer o imperativo ético de uma comunicação transparente e abrangente sobre risco e expectativas (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Chen et al., 2024; Maynard and Scragg, 2019; McIntosh et al., 2022; Livanis et al., 2024; Burwell et al., 2017). À medida que a tecnologia das ICM avança sob pressões comerciais, garantir que os doentes sejam plenamente informados sobre a probabilidade e as consequências das complicações é essencial para manter os padrões éticos na investigação e prática da neurotecnologia (McIntosh et al., 2022; Klein, 2016; Zhang et al., 2024; Versalovic et al., 2020; Padfield et al., 2023).

Riscos procedimentais em ensaios em humanos

A ICM invasiva requer craniotomias e a inserção de elétrodos no delicado tecido cortical, com riscos procedimentais documentados, como infeções, hemorragias e possíveis danos no tecido cerebral (Leuthardt et al., 2021; Mitchell et al., 2023). Estudos clínicos e análises regulatórias destacam complicações, incluindo fugas de líquido cefalorraquidiano, convulsões e a possibilidade de déficits neurológicos permanentes, ressaltando a necessidade de protocolos de segurança rigorosos e monitorização a longo prazo (Maiseli et al., 2023; Otte et al., 2022; Lozano et al., 2019; Leuthardt et al., 2021; Fenoy and Simpson, 2014; Janssens, 2018; Olson et al., 2023). Os estudos em animais revelam resultados ainda mais graves. Os inquéritos feitos à investigação da Neuralink com primatas detalham casos de complicações fatais, tais como inchaço cerebral (edema cerebral), infeções crónicas, paralisia parcial e traumatismos autoinfligidos relacionados com o desconforto causado pelo dispositivo, levando, em última instância, à eutanásia de vários macacos (Chae et al., 2024; O’Connor, 2023; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2024; El País, 2023; Scot Scoop News, 2023). Documentos revelados mostram que quase 1500 animais foram mortos durante os testes da implante Neuralink; estão a ser levantadas preocupações sobre a transposição desses riscos para ensaios em humanos, à medida que aumentam as pressões comerciais (Armocida et al., 2024; Drew, 2024; McIntosh et al., 2022; Anand, 2023; Arger, 2023).

Os primeiros participantes em ensaios clínicos em humanos (frequentemente indivíduos com deficiências graves) podem ver a ICM como a sua única esperança para melhorar as suas funções, tornando-os particularmente vulneráveis ao «otimismo coercivo» no processo de consentimento informado (Sponheim et al., 2021; Klein, 2016; Gilbert et al., 2017; Cervera et al., 2018). A falta de dados robustos sobre resultados a longo prazo agrava essa vulnerabilidade, uma vez que todo o espectro de riscos e benefícios permanece incerto (Maiseli et al., 2023; Robinson et al., 2021; Oby et al., 2019; Sponheim et al., 2021; Wurth et al., 2017). Os especialistas em neuroética enfatizam que, quando o desespero se encontra com uma tecnologia não comprovada, existe um risco real de que a autonomia dos participantes seja comprometida pela esperança e pela informação incompleta (Armocida et al., 2024; Rainey et al., 2020; Dadia e Greenbaum, 2019; Klein, 2016; Adomaitis and Grinbaum, 2024).

A vulnerabilidade dos dados neurais

As ICM geram fluxos contínuos de atividade neural que podem revelar informações profundamente pessoais, incluindo emoções, intenções e processos subconscientes (Azmi et al., 2023; Paz, 2021; Jazayeri and Ostojic, 2021). Ao contrário dos registos médicos tradicionais, os dados neurais têm o potencial de reconstruir experiências internas e até mesmo aproximar pensamentos ou perceções visuais, conforme demonstrado pelos recentes avanços na descodificação de sinais cerebrais por IA (Benchetrit et al., 2024). As interfaces de alta resolução, como a Neuralink, aumentam ainda mais os riscos, pois podem permitir inferências mais intrusivas, identificando potencialmente tendências políticas, estados de saúde mental ou outros atributos sensíveis a partir de padrões neurais (Woeppel et al., 2021; Dadia and Greenbaum, 2019; Drew, 2024; Wurth et al., 2017; Krämer, 2024; Naddaf and Drew, 2024; Jiang, 2024). A enorme sensibilidade e identificabilidade dos dados neurais tornam-nos particularmente vulneráveis a uso indevido, acesso não autorizado e violações de privacidade (Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020).

Exploração comercial e vazio regulamentar

As normas de privacidade existentes, como a HIPAA [Health Insurance Portability and Accountability Act, USA] e o RGPD [Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados, UE], não foram concebidas tendo em mente os dados neurais e, muitas vezes, tratam-nos como informações genéricas de saúde, não reconhecendo o seu estatuto único como uma janela direta para a identidade e a cognição (American Psychological Association, 2025; Jwa and Poldrack, 2022). A falta de regulamentação abrangente e específica permite a exploração comercial: as empresas podem recolher, armazenar e até vender dados neurais a terceiros, com os negociantes de dados a criarem potencialmente bases de dados massivas de «impressões digitais cerebrais» (Jwa and Poldrack, 2022; Yang and Jiang, 2025; Zuk and Lázaro-Muñoz, 2022). Essa lacuna regulatória abre as portas para cenários distópicos, incluindo seguradoras que utilizam fatores de risco neurais para negar cobertura, empregadores que selecionam características cognitivas “indesejáveis” e governos que monitoram dissidências com base na atividade cerebral (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Bublitz, 2019; Livanis et al., 2024; Zuk and Lázaro-Muñoz, 2022). Os defensores da privacidade e os neurocientistas alertam que, assim que os dados neurais saem do controlo de um indivíduo, tornam-se um bem altamente valioso, raramente protegido pelas normas jurídicas atuais (Paz, 2021; Jwa and Poldrack, 2022; Yang and Jiang, 2025).

Deficiências normativas e variações internacionais

A FDA classifica a maioria das ICM implantáveis como dispositivos de Classe III, exigindo uma aprovação pré-comercialização rigorosa com foco na segurança e eficácia, mas as orientações atuais carecem de disposições detalhadas para o tratamento ético dos dados neurais e das questões de privacidade (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Maiseli et al., 2023; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020). Embora a regulação científica da FDA enfatize a segurança da engenharia e a eficácia clínica, ela não aborda especificamente os riscos éticos e de privacidade próprios do processamento de dados neurais (Maiseli et al., 2023; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020).

Na Europa, o Regulamento sobre Dispositivos Médicos (MDR) dá prioridade à eficácia clínica e à segurança, mas estabelece salvaguardas explícitas limitadas para a privacidade dos dados neurais. A Lei de IA da UE abrange indiretamente os dados neurais através da sua regulamentação dos «sistemas de reconhecimento de emoções» como um subconjunto dos dados biométricos, mas este quadro não está adaptado às sensibilidades distintas da informação neural (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Veale and Zuiderveen Borgesius, 2021). A abordagem regulatória da China está a evoluir; apesar de a Lei de Proteção de Informações Pessoais (PIPL) ainda não definir claramente os dados neurais, as diretrizes éticas recentes exigem uma revisão ética obrigatória para a investigação em ICM, com foco nos objetivos da investigação clínica e nos interesses do Estado (Poo, 2024; Wei et al., 2025). Essas diretrizes enfatizam o consentimento e o âmbito de utilização dos dados, mas atualmente têm um âmbito limitado e não abordam totalmente a partilha de dados ou as aplicações comerciais. Um conjunto heterogéneo de normas globais cria incentivos para a «compra ética», em que as empresas exploram as fraquezas regulatórias entre jurisdições para minimizar os encargos de conformidade, deixando as bases jurídicas de obrigatoriedade subdesenvolvidas. A falta de definições jurídicas claras e de níveis de responsabilidade por violações de informações pessoais neurais ilustra o desafio global de atribuir a culpa ao utilizador, fabricante ou criador do algoritmo quando ocorrem resultados adversos (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Naufel and Klein, 2020).

Construindo confiança através do comprometimento

Um estudo nacional revelou que a maioria dos americanos considera os dados cerebrais tão sensíveis quanto, ou até mais sensíveis do que, os dados genéticos ou financeiros, e muitos estão preocupados com o uso indevido desses dados por empresas e outras entidades (Almanna et al., 2025; Jiang, 2024). Os próprios investigadores relatam preocupações com os potenciais danos e riscos do uso indevido se os dados neurais vierem a ser partilhados ou explorados, especialmente no caso de populações vulneráveis (Leuthardt et al., 2021; Klein, 2016; Jwa and Poldrack, 2022). Restaurar a confiança exige uma supervisão inclusiva: as comissões de neuroética e as estruturas de governança devem integrar doentes, especialistas em ética e representantes da sociedade civil para conceberem em conjunto políticas e mecanismos de supervisão.

Diretrizes recentes sobre neuroética enfatizam a importância do envolvimento de várias partes interessadas — incluindo doentes, especialistas em ética e representantes da comunidade — no desenvolvimento de uma governança responsável para a neurotecnologia e os dados cerebrais (Armocida et al., 2024; Rainey et al., 2020; Dadia and Greenbaum, 2019; Maynard and Scragg, 2019; McIntosh et al., 2022; Livanis et al., 2024; Burwell et al., 2017; Klein, 2016; Physicians Committee for Responsible Medicine, 2024). Os especialistas e os relatórios políticos defendem que a transparência, o envolvimento público e as abordagens de código aberto são essenciais para construir confiança e alinhar o desenvolvimento da neurotecnologia com os valores sociais (Goering et al., 2021; Güemes et al., 2024). A literatura sobre neuroética recomenda ainda a monitorização independente, a divulgação pública dos riscos e a proibição temporária de aperfeiçoamentos sem justificação terapêutica clara, como salvaguardas para proteger a confiança pública e prevenir desvios éticos (Conselho da Europa, Assembleia Parlamentar, 2020; Bublitz, 2019; Naufel and Klein, 2020; American Psychological Association, 2025; Yang and Jiang, 2025).

Para ir além dos apelos abstratos ao envolvimento de várias partes interessadas, a governança dos dados neurais e das ICM deve basear-se em estruturas especializadas e concretas. Em primeiro lugar, as estruturas jurídicas precisam reconhecer explicitamente a sensibilidade única dos dados neurais, uma vez que as leis de privacidade existentes não foram concebidas para lidar com informações capazes de revelar estados mentais (Ienca et al., 2021; Xia et al., 2023b). Recentes reformas legislativas em estados dos EUA, como Colorado e Califórnia, começaram a incorporar dados neurais nas leis de privacidade, representando um passo importante, mas incompleto, em direção a proteções robustas (Mridha et al., 2021b). Em segundo lugar, os modelos de supervisão devem ser formalizados indo além do campo de atuação limitado das Comissões de Ética de Investigação, que carecem de agilidade para lidar com as aplicações das ICM no consumidor, no local de trabalho e no setor militar (Naufel and Klein, 2019; Wahlstrom et al., 2017). Estruturas independentes, com múltiplas partes interessadas e focadas na engenharia, como a IEEE Neuroethics Framework [Institute of Electrical and Electronics Engineers], proporcionam orientações estruturadas para avaliar as implicações éticas, legais e socioculturais das neurotecnologias (Sample et al., 2019). Por fim, os modelos regulatórios devem distinguir entre ICM terapêuticas e aumentativas, com vários estudiosos pedindo moderação nas aplicações aumentativas para evitar o agravamento das desigualdades sociais (Karikari and Koshechkin, 2023b; Edelman et al., 2024).

Conclusão

A tecnologia das Interfaces Cérebro-Máquina (ICM) encontra-se numa encruzilhada: pode redefinir o potencial humano ou aprofundar as vulnerabilidades existentes. O caminho a seguir requer humildade em reconhecer que a nossa compreensão do cérebro ainda é rudimentar e, portanto, devemos estar atentos à mercantilização disfarçada de progresso fundamental. O cérebro não é uma fronteira a ser conquistada, mas um mistério a ser abordado com reverência. Somente por meio de ciência rigorosa, ética criteriosa e responsabilidade firme é que a neurotecnologia pode honrar essa complexidade. <

Para ver detalhes das referências citadas no texto, clicar AQUI