Tradução espontânea sem
fins lucrativos do artigo
Medico
Legal considerations in the case of individuals lacking capacity to consent
informed at the medical act
M. Salducci, V. Martines,
M. S. Simonelli
Department
of Sense Organs, Sapienza University of Rome, Italy / Operative Unit
Neuroradiology, Department of Diagnostic Service, Umberto 1 Hospital of Rome,
Italy
https://www.clinicaterapeutica.it/2025/176/5/24_1381_Salducci.pdf
Resumo
Na Europa, a legislação sobre a obtenção do
consentimento informado é homogénea. Esta legislação não tem em conta que um
grande número de doentes que perderam temporária ou permanentemente a sua
capacidade de decisão e não têm um representante legal. Enquanto se aguarda que
a lei considere a situação dos doentes temporariamente incapazes de tomar
decisões médicas, os hospitais não podem permanecer indiferentes. Afinal, os
profissionais de saúde não estão autorizados a tratar estes doentes. Propomos
uma posição comum dos médicos, prática e operacional, em que a obtenção do
consentimento seja feita conjuntamente pelo doente e pelo seu familiar mais
próximo, para que possamos depois tratar dos limites legais e éticos.
Introdução
O
consentimento informado do doente para os tratamentos de saúde é um contrato
ético e legal que torna a atividade médica legítima(1).
A
legislação italiana sobre o consentimento informado para tratamentos de saúde
apresenta-se sob vários aspetos(2):
a) o tempo de comunicação está ligado ao
tratamento;
b) o doente pode recusar tratamentos que salvam o
seu vida; o médico deve providenciar todos os meios de apoio adequados para que
o doente possa tomar decisões informadas. Pode recorrer-se a apoio psicológico
para ajudar no processo de tomada de decisão;
c) a recusa do tratamentos pode ser expressa
antes do início da doença que incapacita o doente, desde que as diretivas
antecipadas sejam formuladas por um adulto capaz de compreender e com vontade
própria, ao qual tenham sido fornecidas todas as informações médicas
disponíveis sobre as consequências da recusa de se submeter a um determinado
tratamento;
d) a nutrição e hidratação artificiais são
consideradas equivalentes a tratamento e, portanto, não podem ser realizadas e
mantidas sem consentimento válido;
e) o doente pode nomear um representante para
interagir com médicos e cuidadores e para expressar consentimento ou recusa;
f) a vontade do doente, atual ou antecipada, deve
ser respeitada mesmo em situações de emergência, desde que as condições
clínicas e as circunstâncias permitam o seu conhecimento;
g) os médicos só podem ignorar as diretivas
antecipadas nos casos previstos especificamente pela lei.
Portanto,
a nova legislação visa proteger o direito à autodeterminação e a qualidade de
vida do doente, garantindo ao mesmo tempo que os médicos continuem plenamente
capazes de tomar as decisões que considerarem mais adequadas(3).
Os
três critérios básicos exigidos para o consentimento informado são: o doente
deve ser capaz, estar adequadamente informado e não ser forçado. Deve ter a
capacidade de compreender e avaliar as informações prestadas, comunicar as suas
escolhas e compreender as consequências. O médico deve dar informações
adequadas, incluindo, pelo menos, o diagnóstico, o procedimento com os seus
riscos, benefícios e alternativas, bem como os benefícios e riscos
relacionados, incluindo a não intervenção. A decisão deve ser voluntária, não
forçada, nem psicologicamente imposta.
A
nossa legislação é consistente com a prevista noutros Estados(4).
É
responsabilidade do médico obter o consentimento informado. Isso significa que
o médico deve avaliar a capacidade do doente de compreender as informações
médicas relevantes e as implicações das alternativas de tratamento, bem como se
ele é capaz de tomar uma decisão independente e voluntária. Há informações
básicas que devem ser apresentadas ao obter o consentimento informado, conforme
resumido abaixo(5).
O
mínimo necessário deve incluir: diagnóstico; natureza e finalidade da
intervenção ou procedimento recomendado; riscos e benefícios esperados de todas
as opções, incluindo a recusa de qualquer tratamento.
A
conversa com o doente que ocorreu ao abordar esta informação e a decisão do
doente devem ser documentadas no processo clinico, além do consentimento por
escrito.
Além
de obter o consentimento por escrito, a entrevista com o doente realizada
durante a conversa para informação e a decisão do doente devem ser documentadas
no processo clínico(6).
Elementos
mínimos necessários:
nome do hospital onde o procedimento é realizado,
nome do paciente, nome do procedimento; nome do médico responsável; declaração
de que as características do procedimento foram descritas: benefícios
esperados, riscos, alternativas; data e assinatura.
Elementos
integradores de um formulário bem construído:
nome do médico que conduziu a entrevista e obteve
o consentimento; indicação dos riscos do procedimento específico que foram
abordados.
Existem
apenas duas exceções reconhecidas em que o consentimento informado do doente
não é necessário: uma emergência de saúde pública e uma emergência médica.
Uma
emergência de saúde pública ocorre quando a saúde de uma população pode
depender da adoção de determinadas medidas; nesse contexto, o consentimento não
seria necessário.(7).
A
segunda exceção, relativa a uma emergência médica, ocorre quando o médico
considera que um procedimento é necessário imediatamente e não há tempo
suficiente para obter o consentimento do doente, do seu representante ou quando
o doente está incapacitado de consentir(8).
Pode
ocorrer uma situação crítica quando o doente solicita não ser informado. Do
ponto de vista jurídico, ele não pode delegar a tomada de decisão no médico.
Isso pode representar um risco potencial de abuso, pois existe uma linha tênue
entre a delegação voluntária e não voluntária da decisão sobre o consentimento.
A
condição crítica mais frequente é a de um doente incapacitado.
À
medida que a nossa população de doentes envelhece, este fenómeno tem-se tornado
cada vez mais comum. Qualquer condição ou tratamento que afete a cognição pode
prejudicar a capacidade de tomada de decisão. Doenças neurodegenerativas,
traumatismos cranianos, doenças psiquiátricas, envelhecimento cognitivo ou
delírio podem impedir um doente de dar o seu consentimento informado. Qualquer
condição que afete a saúde geral, como sépsis ou um ataque cardíaco, também
pode prejudicar temporariamente as capacidades de tomada de decisão.
Discussão
Há
também muita confusão entre os termos competência e capacidade. Competência é
um termo jurídico. Todos os adultos são considerados competentes, a menos que
sejam declarados incompetentes por um tribunal. A capacidade é específica para
cada tarefa, e a capacidade de tomar decisões é determinada por um médico. Como
a capacidade é específica para cada tarefa, ela pode ser dividida em diferentes
áreas, com diferentes âmbitos de aptidões e competências exigidas para cada
capacidade.
Ao
determinar se um doente tem capacidade decisória, o médico deve avaliar se o
doente está apto a expressar estas quatro capacidades: compreensão, expressão
de uma escolha, valorização e raciocínio(9).
A
compreensão, ou a capacidade de entender o significado da informação, é uma
capacidade decisória fundamental. A segunda capacidade diz respeito à
capacidade da pessoa de expressar uma escolha.
A
terceira qualidade necessária é a valorização. Valorização é mais do que
conhecer os fatos essenciais para tomar uma decisão. Trata-se de aplicar esses
fatos à própria vida. A última aptidão necessária é o raciocínio, que é a
capacidade de comparar opções e deduzir as consequências das próprias escolhas.
Tal como o raciocínio, a valorização baseia-se nos valores e crenças
fundamentais do doente. Um dos aspetos mais difíceis é o doente compreender a
sua condição médica e os riscos associados.
Conclusões
A
lei não se refere ao doente adulto que está temporariamente incapacitado. Não
há qualquer menção ao doente que perde repentinamente a capacidade de dar
consentimento.
A
diretiva não aborda o caso do doente que não tem representante legal(10).
Como
sabemos pela literatura de outros países, existe uma possível solução: algumas
pessoas são adequadas para atuar como representantes legais: o cônjuge, um
parceiro, um procurador ou uma pessoa autorizada pelo próprio doente(11).
Na
atividade clínica diária, o número de doentes hospitalizados que não conseguem
expressar o seu consentimento para os tratamentos é elevado, também devido ao
aumento da idade da população.
Nem
todas as atividades médicas são realizadas em situações de emergência e,
portanto, podem justificar a execução de um ato de saúde com o objetivo de
proteger um bem de alto valor, como a vida, sem a obtenção de consentimento.
A
maioria dos atos médicos é realizada durante a hospitalização, não em situações
de emergência.
A
duração da hospitalização e o tempo necessário para as atividades de cuidados
de saúde não são compatíveis com o tempo muito mais longo necessário para
nomear um procurador para o doente, a fim de obter um consentimento válido(12).
O
resultado é que, num grande número de casos, todas os atos médicos são
realizados com um consentimento imperfeito dado por um doente que não tem plena
capacidade ou mesmo sem que tenha sido obtido o seu consentimento informado.
O
que autoriza os médicos a tratar esses doentes?
Enquanto
se aguarda que a lei considere a situação dos doentes incapazes de tomar
decisões médicas, os hospitais e os tratamentos não podem ficar indiferentes e
paralisados.
Afinal,
os profissionais de saúde não podem substituir-se à lei.
No
entanto, é possível que os médicos adotem uma posição comum, de preferência em
grande escala, a fim de uniformizar os comportamentos.
Trocar
informações sobre questões críticas e soluções é, sem dúvida, uma garantia para
a qualidade do atendimento e para o trabalho dos profissionais de saúde.
É
necessário, portanto, que surja uma proposta prática e operacional.
Acreditamos
que, no caso de um doente naturalmente incapacitado, é apropriado obter o seu
consentimento com o objetivo de reforçar as suas capacidades residuais.
Mas,
juntamente com este consentimento do doente, é apropriado obter o consentimento
do familiar mais próximo. O consentimento do familiar não é diretamente válido
legalmente. No entanto, a assinatura do consentimento por um familiar próximo
do doente tem uma dupla função. Por um lado, serve como prova da valorização da
capacidade residual do próprio doente e da procura de cuidados personalizados.
Por outro lado, é o único ato possível que visa procurar o que o doente teria
desejado se tivesse todas as suas competências e capacidades.
É
importante registar que esta diligência foi realizada.
Do
ponto de vista ético, a presença e o apoio do familiar tornam o doente mais
sereno e protegido durante a entrevista. O familiar também pode reduzir ao
mínimo as barreiras de comunicação entre o médico e o doente. Além disso, a
relação de confiança e aliança entre o médico e o doente é mais eficaz quando
também envolve a família do doente.
Do
ponto de vista jurídico, a pessoa mais próxima do doente é aquela que é
frequentemente designada como tutor legal. O registo do seu consentimento é uma
antecipação do que, no caso específico, ainda não foi definido pelo tribunal.
Além
disso, a pessoa mais próxima do doente é quem tem direito a reclamar contra os
profissionais de saúde em caso de alegada inadequação dos cuidados prestados.
Na esperança e expectativa de que a legislação inclua a categoria numerosa de
doentes incapazes de expressar o seu consentimento, acreditamos que a
assinatura do consentimento pelo familiar mais próximo é uma prática que pode
apoiar o trabalho dos profissionais de saúde.<
Referências
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