Ética e relações profissionais

Rev Port Clin Geral 2008;24:97-105

com Raquel Braga (Médica de Família, Centro de Saúde da Senhora da Hora, Matosinhos)

A referenciação

O problema

A referenciação dos utentes é a chave--mestra da continuidade de cuidados. A própria noção de continuidade de cuidados é uma das facetas da multidisciplinaridade da Medicina e da imperiosa necessidade de comunicar. A comunicação de dados clínicos, nos diversos trajetos percorridos pela pessoa doente, é hoje muito diferente do que acontecia com as chamadas «conferências médicas» do século passado. O próprio Código Deontológico da Ordem dos Médicos deixou cair essa figura prevista em vários dos seus artigos (114.º a 121.º), revogando-os com a publicação do Regulamento de Conduta nas Relações entre Médicos. O artigo 18.odesse pouco conhecido Regulamento determina que «O médico assistente que envie doente a hospital deve transmitir aos respetivos serviços médicos os elementos necessários à continuidade dos cuidados clínicos» e que «Os médicos responsáveis pelo doente no decurso do seu internamento hospitalar devem prestar ao médico assistente todas as informações úteis acerca do respetivo caso clínico».¹

A enunciação destes deveres de conduta não tem, no entanto, uma tradução tão concreta e efetiva como seria desejável. São frequentes as acusações recíprocas que Médicos de Família e Médicos Hospitalares expressam quando, uns e outros, se referem à pobreza dos dados que acompanham os «seus» utentes, quando os recebem.

Resulta deste diferendo um conjunto preocupante de consequências: duplicação de exames, atrasos de diagnósticos e de tratamentos, acréscimo global de despesas, assimetrias injustificadas na alocação de recursos, dificuldades de incluir os doentes no processo de decisão e participação no tratamento, entre outras possíveis.

A transcendência do problema

Em Portugal os custos na área da saúde em 2002 representaram 9,1% do Produto Interno Bruto, sendo o terceiro país da Europa em que este valor foi mais elevado.²

O Médico de Família, sendo quem faz a avaliação inicial da situação e quem, na maioria das vezes, decide de que forma o doente irá ser orientado através do Sistema de Saúde, tem um papel importante na decisão de quanto se vai gastar. Se o processo de articulação de cuidados for eficiente, pode poupar-se em despesas de saúde e em recursos humanos. Caso contrário gera-se uma sobrecarga de recursos, de desconforto e sobretudo de danos para o doente.

Mais do que nesta faceta meramente economicista, a transcendência do problema centra-se nos custos reais para o utente. Nos meandros do processo de referenciação, o estado de saúde do paciente pode agravar-se irremediavelmente, levantando-se pertinentes questões éticas e legais acerca das quais convém refletir.

A perceção social deste problema coloca-se à classe médica no sentimento de desgosto, de insatisfação profissional e até pessoal que, extravasando a questão central do prejuízo do doente, também se reflete na forma como nós, médicos, nos desgastamos nas nossas relações profissionais.

A vulnerabilidade do problema

A vulnerabilidade do problema da referenciação reside na obtenção de uma solução que permita agilizar o processo, tornando-o eficaz, ganhando tempo, minimizando as despesas, diminuindo as perdas de informação e os tempos de espera e sobretudo garantindo o interesse do doente.

Neste processo, é necessário que a informação exista, tenha qualidade e legibilidade, circule sem demoras e sem perdas, minimizando ou eliminando os intervenientes omissos ou que se queiram fazer omitir.

No Quadro I podemos ver um exemplo dos dias de hoje, decalcado da realidade, em que o processo de referenciação de um utente é dissecado passo a passo.

Cada um dos passos coloca uma diferente questão ética. Será fácil, neste longo trajeto da referenciação, dar um passo em falso e perder-se um doente pelo caminho...

Assumir com clareza e rigor o dever de fornecer sistematicamente informação acerca do nosso paciente é tarefa tão importante como o ato de prescrever, de diagnosticar ou de aconselhar.

Fazê-lo de forma pronta e oportuna, respeitando a privacidade do paciente, sempre que tal nos seja por ele (ou seu representante) solicitado, deveria ser tarefa a cumprir com cordialidade e delicadeza para com os nossos pares.

A dimensão do problema

Um estudo europeu sobre referenciações de Cuidados de Saúde Primários para Cuidados de Saúde Secundários,³ publicado em 1992, comparou as taxas de referenciação obtidas para os diversos países. Em Portugal foi encontrada uma taxa de 5,56%. Este mesmo estudo revelou que 39,7% das referenciações eram para a área médica, 28,4% para a área cirúrgica e 21,9% para outras.

Em 1994 foram publicados os resultados de um outro estudo de nível europeu, este efetuado por autores portugueses, sobre referenciação em Cuidados de Saúde Primários, em que Portugal apresentou os piores resultados em termos de troca de informação entre os dois níveis de cuidados de saúde.^4-6

M. Janeiro apurou⁷ que, em Serpa, durante o ano de 1997, apenas 27% dos utentes referenciados trouxeram de volta ao seu Médico de Família informação de retorno e cerca de 24% dos utentes referenciados não obtiveram a marcação da consulta solicitada. Estes valores foram piores do que os verificados num estudo efetuado pelo mesmo autor 10 anos antes e do que os de outros estudos europeus.

Num estudo publicado em 2006, efetuado na Unidade Local de Saúde de Matosinhos, determinou-se que as cartas de referenciação elaboradas pelos Médicos de Família tinham uma qualidade razoável (9,4%) ou boa (65,6% dos casos). Obteve-se informação de retorno em 26,3% das referenciações. Este estudo revelou a existência de lacunas na articulação dos cuidados de saúde, nomeadamente na determinação da taxa de referenciação(que se estimou ser de 10,1%), tendo ainda levantado questões relativamente ao circuito de referenciação e ao tratamento, conteúdo e qualidade da informação acerca do doente.⁸

Neste estudo sugere-se que a utilização de sistemas de informação em rede e de regras básicas ou protocoladas de referenciação possam contribuir para melhorar a articulação dos cuidados.⁸

A boa prática clínica em termos de referenciação

Os critérios do Royal College of General Practitioners (RCGP) para a definição de padrões de qualidade de prática clínica da especialidade de Medicina Geral e Familiar no Reino Unido^9,10 na área da referenciação incluem a demonstração de que as referenciações para outros níveis de prestação de cuidados são acompanhadas de toda a informação necessária para o especialista hospitalar fazer uma avaliação apropriada e eficiente do problema do doente.

Em relação à continuidade de cuidados, um dos critérios considerados necessários pelo RCGP^9,10 para a revalidação da certificação dos médicos de família ingleses como executantes de uma boa prática clínica é a demonstração da existência de uma política de encorajamento de continuidade de cuidados, nomeadamente pela verificação de que existe um sistema de transferência e de tratamento da informação proveniente de outros médicos.

Estas boas práticas condicionam um mecanismo eficiente para prestar cuidados continuados de saúde. Permitem fazer uma melhor gestão das listas de espera de modo a não serem sobrepostos ou duplicados os cuidados prestados. Ao mesmo tempo é transferida e partilhada a responsabilidade entre os vários intervenientes no processo de referenciação.

A desarticulação de cuidados entre os Cuidados de Saúde Primários e os Secundários gera uma utilização ineficiente dos recursos, que na área da consulta externa influencia o aparecimento das listas de espera.¹¹

Evidentemente, a espera por uma consulta acarreta para o doente diminuição da qualidade dos cuidados de saúde prestados.

Aos gastos económicos gerados por esta situação, acrescem os problemas éticos e legais. De quem é a responsabilidade pela evolução de saúde de um utente referenciado que ainda não obteve uma consulta? De quem é a responsabilidade se uma informação de referência ou de retorno não chegou ao destino (porque se perdeu ou porque nunca foi produzida)? De quem é a responsabilidade pelo atraso na leitura/triagem das cartas de referência? Que critérios presidem à prioridade da marcação das consultas? Será que a informação contida nas cartas de referenciação possibilita a utilização destes mesmos critérios, caso eles existam?

Estas são apenas algumas das questões éticas que decorrem de processos de referenciação como aquele que está descrito no Quadro I.

Neste limbo, ou seja, nesta situação em que o doente não se encontra cara-a-cara com nenhum médico, mas em que o seu processo se arrasta nos meandros da referenciação, o seu estado clínico evolui, algumas vezes desamparado ou dissociado do registo formal(ou da falta dele) no processo clínico.

O RCGP define critérios de boa e má prática clínica no que concerne à referenciação de doentes, sobre os quais convém reflectir e adequar à realidade portuguesa, de uma forma mais consistente e formal (Quadro II).

À medida que a consciência pública da variabilidade profissional aumenta, são também levantadas questões por parte dos utentes, acerca da qualidade do aconselhamento recebido pelo Médico de Família.

Caberia indubitavelmente ao Médico da Família, num Sistema de Saúde ideal, zelar para que a referência dos seus utentes fosse feita aos Serviços/Consultas que demonstrassem ter melhores padrões de qualidade (melhores resultados; menor espera; melhor atendimento; maior comodidade).

No entanto, os constrangimentos geográficos ou de organização do nosso Serviço de Saúde colocam situações em que, por vezes, esta questão primordial não se chega a colocar.

Mais dramático ainda: porque a resposta dos Cuidados de Saúde secundários é tão inacessível, nem se chegam a gerar referenciações à partida.

Esta questão coloca alguns pacientes em desvantagens tão flagrantes que o direito à igualdade no acesso aos Cuidados de Saúde é liminarmente defraudado...

Outra questão ética a levantar é a do conhecimento acerca do «quando» e do «como» referenciar. Significa isto que um Médico de Família bem formado(aquele que conhece e põe em prática os corretos critérios de referenciação)não deve sofrer constrangimentos à sua prática por atitudes ou práticas clínicas desviantes a nível dos Cuidados de Saúde secundários.

Também importantes são os problemas da difícil fixação de critérios de seguimento de doentes crónicos e os da existência de certos níveis de prescrição específicos, os quais, por vezes, introduzem fatores de perturbação independentes da vontade dos intervenientes.

As causas (etiopatogenia) do problema

A falta de cumprimento do dever de bem referenciar tem, naturalmente, várias explicações, das quais se alinham as que nos parecem mais relevantes.

A) A ÉTICA DA PROFISSÃO MÉDICA

A profissão médica tem uma dimensão ética com um ascendente histórico-social muito marcante embora este esteja, aparentemente, em fase de atenuação relativa. Esta noção, difícil de definir com rigor, faz com que a sociedade em geral reconheça nos médicos uma especial responsabilidade e reaja, talvez mesmo com maior intensidade do que no caso de outras profissões, quando identifica uma falha ética.

A existência de um código deontológico e de uma entidade como a Ordem dos Médicos, com o seu papel regulador do exercício profissional, não parece ser suficiente para colmatar uma relativa falha de formação (pré e pós-graduada) no campo da ética médica.

O tipo de ensino e o treino atuais sobre matérias como confidencialidade e autonomia dos doentes, compaginados com os limites da independência e da responsabilidade profissionais, serão uma boa explicação para algumas das dificuldades que muitos sentem em lidar com o assunto. Esta é uma área a merecer estudos aprofundados.

B) O TEMPO DISPONÍVEL

As mais assinaláveis mudanças do paradigma profissional da atualidade resultam da massificação do acesso aos cuidados de saúde, da escassez relativa de pessoal e da pressão do tempo.

Muitos invocam falta de tempo para uma boa referenciação e, por vezes, associam essa razão à exigência crescente de cumprir determinados procedimentos (registos informáticos, dados para estatística, etc.) consumidores de tempo e de paciência. Outros declaram--se indisponíveis para optar entre tempo dedicado a observar doentes e tempo dedicado à «burocracia» – esse monstro invencível (incluído nesse conceito os «papéis» e os computadores).

C) O «DEFENSISMO» E A DIFICULDADE DE RECONHECER LIMITAÇÕES PRÓPRIAS

Apesar da «brandura dos nossos costumes», aumenta a frequência de casos mediatizados em que médicos são acusados, e por vezes condenados, em processos disciplinares relativos a negligência.

As questões sobre responsabilidade médica geram, muitas vezes, práticas defensivas, elas próprias consumindo tempo, e levando a atitudes de racionalidade duvidosa.

Receosos de análises à lupa sobre palavras escritas nos processos clínicos ou nas cartas de referenciação, alguns refugiam-se numa espécie de «quanto menos, melhor». Nesta atitude, contudo, incorrem num manifesto erro de cálculo porquanto mostra a experiência judicial que é nos documentos que se funda a melhor defesa e não na falta deles.

O defensismo pode também gerar excesso de referenciações, ou apressadas altas, na ânsia de empurrar responsabilidades ou de se querer ilibar delas.

D) A PRESSÃO DOS DOENTES

A decisão de referenciar um doente para outro nível de cuidados é o resultado de um complexo conjunto de fatores a que frequentemente também está associado a pressão do doente ou dos seus familiares numa vontade de obter segunda opinião.

O motivo de referenciação deve ser sempre claro e expresso, para que se gere uma informação de retorno satisfatória e profícua. Assim, são legítimos motivos de referenciação, para além do envio do doente para orientação do estudo diagnóstico e tratamento, o pedido de segunda opinião, o «espaço para o médico respirar/descansar do doente», a obtenção de relatório ou parecer de especialista para efeitos burocráticos/administrativos, etc.

Medidas preventivas

Neste artigo de opinião, escrito em parceria, baseado na experiência vivida por médicos provenientes de níveis de cuidados diferentes, eventualmente gerador de reflexões, entendemos útil alinhar algumas propostas que possam produzir resultados que melhorem a situação atual no nosso sistema de saúde.

A) INFORMÁTICA

A informatização progressiva dos registos, tanto nos Centros de Saúde como nos Hospitais, permite acreditar que, cada vez mais, é possível pedir aos profissionais que certos atos, como a referenciação de doentes entre Serviços, só sejam efetivados mediante o recurso a meios eletrónicos. Para tal, impor-ta que todos vejam as vantagens desse recurso (segurança na confidencialidade, clareza na escrita, rapidez da comunicação, garantia do arquivo). Nessa fase, torna-se imperioso que o uso da via eletrónica seja facilitado por quadros de preenchimento intuitivo e amigável, ao mesmo tempo que estejam instalados automatismos compreensíveis de aviso de erro e bloqueios lógicos na progressão, quando esteja em falta, ainda que involuntariamente, o preenchimento de campos considerados obrigatórios.

B) INCENTIVOS

Parece evidente que, para além das novas regras em implementação nas Unidades de Saúde Familiares, em que a qualidade das listas de utentes condiciona a remuneração final, se deviam estudar os fatores de incentivo resultantes da boa referenciação. Sendo difícil de quantificar a taxa ideal de envios – número de referenciações por número de utentes em lista por ano – seria útil encontrar uma fórmula que não premiasse os que se desviassem mais do que um certo valor, para mais ou para menos, da mediana ou da média da sua Unidade ou da sua Região.

C) AUDITORIAS CLÍNICAS

A qualidade das cartas de referenciação(assim como das de retorno) só pode ser devidamente avaliada quando se generalizar o uso de Auditorias Clínicas sem um mecanismo deste tipo, que cabe no âmbito das competências das Direções Clínicas, os indicadores quantitativos correm o risco de ter efeitos perversos. Rever processos de forma sistemática e/ou aleatória, estender essa revisão aos registos clínicos informáticos, é um passo que, necessariamente, não deixará de ser feito. Só as Auditorias Clínicas, isentas e limpas de cariz disciplinar, permitirão fazer da avaliação do desempenho uma «vacina» para grande parte das questões de erro médico e outros conflitos.

D) PROTOCOLOS

O uso de normas de orientação para referenciação, introduzindo critérios de prioridade e listas de verificação (check-lists) relativas a exames complementares, já é feito em muitos hospitais e, de novo, a introdução destas normas nos recursos informáticos apenas pode gerar bons resultados. Na elaboração de protocolos deverá sempre prever-se a sua revisão em resultado dos efeitos que o seu uso provoque. O estabelecimento de acordos de referenciação entre unidades de saúde (seja a nível de instituição ou de serviços), com cooperação em programas de atualização profissional, é outra forma de garantira adequação das orientações à realidade.

Apontamentos da literatura

De uma breve pesquisa na MEDLINE, extraímos um conjunto de notas que pensamos poderem contribuir para aprofundar esta reflexão e, até, estimular o leitor a promover uma investigação clínica nesta área.

a) O papel dos médicos de família [«The role of the GP is stated as the provision of primary care, preventive care, patient-centred care, continuing care, comprehensive care, and community-based care to individuals and their families»] e o papel dos médicos de cuidados secundários, designada 105mente quando os doentes regressam, necessitam de ser constantemente salientados. Este paradigma dos cuidados de saúde ainda parece necessitar de fazer muito caminho.¹²

b) O seguimento de doentes em paralelo por Médicos de Família e por Serviços Hospitalares varia muito com as especialidades. Do mesmo modo, a qualidade da informação de envio e da informação de retorno também depende muito do tipo de patologia, assim como do grau de conhecimento que os médicos têm entre si. O contacto verbal direto mostra algumas vantagens.¹³

c) A implantação de práticas condicionadoras da boa referenciação defronta obstáculos relacionados com inércia e pode gerar frustração. Este facto é especialmente notado quando se acredita que basta «legislar» o preenchimento obrigatório de formulá-rios.¹⁴

d) A qualidade da referenciação não depende diretamente, apenas, da vontade, da ética ou dos conhecimentos técnicos dos médicos de cuidados primários. A influência das características organizativas do sistema de saúde é importante e em especial os «ganhos» (forma de pagamento ou reflexos na quantidade de trabalho).¹⁵

e) Nas queixas mais frequentes da prática clínica (ex. cefaleias), a capacidade de o médico de cuidados primários vencer o medo (do doente ou o seu),relativo à probabilidade de não diagnosticar situações de grande gravidade, necessita ser alvo de programas especiais de formação e treino, seguindo protocolos de referenciação.¹⁶

f) A carta de referência ou a carta de retorno como oportunidade para transmitir ao doente informação que lhe diz respeito e provocar um diálogo esclarecedor. O desejo/direito de saber o diagnóstico e o prognóstico e o, igualmente, direito de não ser informado, não podem ser esquecidos.¹⁷

QUADRO I

CIRCUITO REAL DA REFERENCIAÇÃO DE UM DOENTE, POSSÍVEL EM 2008 EM PORTUGAL

1. O Doente expõe uma queixa ao Médico de Família (MF)

2. O MF pondera se a situação é passível de referenciação (sim ou não – tempo)

3. O MF considera que deve referenciar o utente (sim ou não)

4. O MF escreve uma carta de referenciação com a informação adequada (sim ou não)

5. O MF tem a possibilidade de escolher para que serviço referenciar (sim ou não)

6. O MF entrega a carta com a informação ao doente para que este a entregue ao administrativo (sim ou não)

7. O doente entrega a carta ao administrativo (sim ou não)

8. O administrativo envia a carta / fax corretamente para o seu destino – Ex: Consulta do Hospital (sim ou não)

9. A carta / fax é recebida pelo serviço administrativo do Hospital (sim ou não)

10. A carta é encaminhada para o médico responsável pela triagem das cartas (sim ou não – tempo)

11. A consulta é devidamente marcada (sim ou não – tempo)

12. O utente é devidamente notificado da marcação da consulta (sim ou não – tempo)

13.O doente acede à consulta, a nível dos cuidados de saúde secundários (sim ou não – tempo)

14.A situação clínica do doente é devidamente orientada em tempo útil (sim ou não)

15. É remetida informação intermédia ao MF (sim ou não)

16. O motivo pelo qual o doente foi referenciado foi devidamente apontado pelo MF e é devidamente esclarecido pelo médico hospitalar (sim ou não)

17. O diagnóstico/tratamento é efetuado a nível dos cuidados de saúde secundários (sim ou não)

18. O doente, neste lapso de tempo em que o processo se arrasta vai recorrendo ao MF colocando dúvidas, entre outras, decorrentes da situação que gerou a referenciação, dado que tem maior acessibilidade aos Cuidados de Saúde Primários. O MF na posse da informação entretanto recebida dos cuidados de saúde secundários pode manejar esta situação clínica, servindo de intérprete ou de conselheiro para com o seu doente (sim ou não)

19. No momento da alta hospitalar a informação de retorno é gerada pelo médico hospitalar e contém a informação adequada (sim ou não)

20. A informação da nota de alta hospitalar é entregue ao doente e ao serviço administrativo para ser endereçada ao MF(sim ou não)

21. A informação da nota de alta chega efetivamente ao MF (sim ou não)

22. A informação de retorno consta do processo clínico do doente (no Hospital e no Centro de Saúde) (sim ou não)

23. O desfecho da referenciação foi favorável ao doente (sim ou não)

24. Os profissionais envolvidos não falharam e sentem-se realizados do ponto de vista profissional com todas as etapas deste processo... (sim ou não)

25. O sigilo médico, o respeito pela privacidade do utente, o seu direito à informação acerca do seu estado de saúde, à escolha do médico que o deve seguir, o consentimento informado, entre outras questões éticas, foram sempre garantidas (sim ou não)

 

QUADRO II
BOAS PRÁTICAS NA REFERENCIAÇÃO DE UM PACIENTE POR PARTE DO MÉDICO DE FAMÍLIA
• Fornecer toda a informação relevante relativa a antecedentes pessoais e situação atual do doente. Incluir qual a dúvida diagnóstica ou pedido de tratamento ou de acompanhamento contido na referenciação.
• Em caso de se aconselhar um doente ou lhe prescrever/efetuar tratamento, não sendo o seu Médico de Família, deve-se garantir que os resultados dos estudos complementares de diagnóstico e tratamentos preconizados, bem como outras informações necessárias para a continuidade de cuidados, são fornecidos ao Médico de Família do doente, a não ser que o doente se oponha explicitamente à transferência da informação.
• Exceto em situações de urgência, ou em situações em que tal seja impraticável, deve-se informar o Médico de Família do paciente de que se lhe vai iniciar um tratamento. Caso esta informação não seja dada antes, ou logo após o início do tratamento, o médico que inicia o tratamento será responsável pela continuidade de cuidados até que outro médico assuma a responsabilidade do caso.
• Saber concretamente os limites da competência do Médico de Família dentro do seu contexto (pontos fortes e limitações)e quando referenciar. Os pacientes têm de confiar que o Médico de Família os referencia para um especialista, sempre que necessário. Em geral, devem ser respeitados os pedidos de segunda opinião, embora haja circunstâncias em que o juízo do Médico de Família possa considerar que esse pedido possa ser contrário ao interesse do doente. O Médico da Família excelente:
• Dentro da sua equipa providencia o tipo de cuidados normalmente fornecidos a nível da Medicina Geral e Familiar.
• Ajuíza adequadamente quais os seus utentes que necessitam de ser referenciados.
• Escolhe o especialista que melhor responde às necessidades individuais do seu paciente.
• Acompanha as suas referenciações da informação necessária para o especialista fazer uma avaliação eficiente do problema do paciente.
• Quando apropriado, fornece ao especialista um feedback da qualidade dos cuidados que prestou. O Médico de Família inaceitável:
• Não referencia os seus pacientes quando necessário.
• Frequentemente ignora os pedidos dos seus pacientes para obterem uma segunda opinião.
• Frequentemente referencia pacientes por assuntos que deveriam ser resolvidos a nível dos cuidados de saúde primários/prática de Medicina Geral e Familiar.
• Não fornece a informação necessária para o especialista poder oferecer os melhores cuidados.

 

Referências bibliográficas
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Um futuro à medida dum passado

 

Um futuro à medida dum passado

Convidado a redigir um texto comemorativo dos 25 anos do SMN, refleti sobre a forma que havia de dar ao solicitado e não encontrei maneira de evitar uma abordagem algo autobiográfica.

Na verdade, se há coisa que me envaideça é ter sido um dos fundadores do Sindicato que, na década de 80 do século passado (¹), entenderam que os médicos necessitavam de se organizar para defesa dos seus interesses enquanto trabalhadores por conta de outrem.

Orgulho-me em especial de, depois de ter sido membro da comissão instaladora, da direção provisória, da primeira direção eleita e de ter saído de cena, ter sido “contemplado” com o número 1 na recontagem dos sócios. (atualização: desfiliei-me em 2023)

Ao longo da minha vida profissional, cujo percurso tem sido algo atípico, envolvi-me em diversos movimentos associativos, onde penso poder encontrar um fio condutor a que poderia chamar uma espécie de frentismo unitário.

Foi o caso, por exemplo, da Liga da Epilepsia onde exerci cargos diretivos, conseguindo juntar interesses de vários técnicos de saúde (neurologistas, psiquiatras, pediatras, psicólogos, neurofisiografistas), de doentes e dos seus familiares.

Foi o caso de uma participação da direção da Ordem do Médicos, sob o signo da “Casa de Todos os Médicos” (²), que reuniu vontades de diferentes organizações médicas.

Foi, faz agora 25 anos, o caso da criação do Sindicato dependente dos Médicos que, desde sempre, asseverou que os interesses que defendia eram compatíveis com os interesses das populações.

Recordo a facilidade com que discutíamos os problemas e as atuações sem curarmos de saber a que partidos políticos pertenciam os interlocutores.

Recordo o empenhamento construtivo que a FNAM teve na edificação do SNS como nós hoje o conhecemos.

Recordo também como era difícil para alguns acreditarem que gente como nós se envolvia nestas tarefas por vontade e convicções próprias e não como mandaretes partidários ou serventuários ocos de controleiros reais ou imaginários.

Daí que, mesmo tendo deixado de ter filiação partidária e cético das virtualidades da Ordem enquanto defensora do exercício da Medicina, mesmo tendo deixado de exercer atividades clínicas, me mantenha associado do SMN apesar das divergências frequentes com o seu discurso.

É por isso que me sinto à vontade para usar este pretexto para retomar uma opinião que tornei pública em 2002 sobre a greve dos médicos.

Continuo a considerar que o movimento sindical médico ganhava em declarar, com pompa e circunstância, que suspendia o recurso à greve como meio de fazer valer os seus pontos de vista em negociações com os governos.

Defendi e defendo que uma tal declaração, preferentemente assumida fora de ciclo negocial, teria o apoio de muitos que não aceitam que seja o doente a pagar um conflito de interesses que o ultrapassa.

Acredito que um sindicato de novo rosto poderia, nesta posição ética, encontrar meios originais de trazer os utentes do SNS para aliados do seu campo, na luta contra os poderes, quando isso lhes fosse claramente demonstrado.

Penso que, aproveitando as comemorações do passado para delas extrair lições de futuro, importa encontrar novas caras, novas palavras e novas formas de efetivamente defender os médicos.

Quero crer, tal como acredito que os interesses dos médicos são compatíveis com os interesses das populações, que os associados hão de alinhar com dirigentes que sejam tanto capazes de criticar um Ministro como de aplaudir medidas de interesse público.

Nos dirigentes do Sindicato dos Médicos do Norte vejo que se mantém um real espírito de abertura e de busca de unidade e, ao agradecer terem-me convidado a participar no Congresso de Abril de 2007 (como moderador de um debate sobre os direitos dos utentes), desejo-lhes êxitos para atraírem, cada vez mais, novos associados e novos dirigentes.

O passado deste organismo vivo merece um futuro de que nos possamos orgulhar.

___________________
¹ VI Governo Constitucional (1980-81): Sá Carneiro e Morais Leitão/Costa e Sousa. VII Governo (1981): Francisco Balsemão e Carlos Macedo/Paulo Mendo. VIII Governo (1981-83): Francisco Balsemão e Luís Barbosa/Paulo Mendo. IX Governo (1983-85): Mário Soares e Maldonado Gonelha. X Governo (1985-87): Cavaco Silva e Leonor Beleza/Baptista Pereira. XI Governo (1987-91): Cavaco Silva e Leonor Beleza/Faria Almeida/Costa Freire/Albino Aroso/Dias Alves e Arlindo Carvalho/Albino Aroso/Jorge Pires.
² Bastonário Santana Maia (1993-95) e Bastonário Carlos Ribeiro (1996-98)

Morte, há só uma!

Revista OM - junho/2008

Passados que foram 10 anos sobre a publicação na Acta Médica Portuguesa do «Guia de Diagnóstico de Morte Cerebral»¹ voltam à liça argumentos sobre a definição de morte quando se discute a colheita de órgãos em dadores com coração parado.

Recordo, com alguma vaidade, os trabalhos da comissão de que fiz parte² e as participações de Paula Coutinho, Nelson Rocha, Mário Lopes e Dílio Alves, assim como os debates que precederam a redação final.

Recordo e reproduzo os primeiros parágrafos da Introdução ao «Guia»:

«Durante séculos, a morte foi definida pela paragem cardiorrespiratória irreversível. O desenvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas de ventilação mecânica, suporte circulatório e diálise em doentes em coma profundo ditou a necessidade de definição de um novo conceito, o de morte cerebral, situação em que todas as funções cerebrais estão irreversivelmente comprometidas embora o coração continue a bater e a respiração seja assegurada artificialmente. A experiência acumulada demonstrou que a verificação da morte cerebral, segundo os critérios atualmente aceites, determina inexoravelmente, em horas ou poucos dias, a assistolia e morte somática, apesar do recurso às melhores técnicas de cuidados intensivos.  Em certas doenças (de natureza vascular, traumática ou outras) a lesão do sistema nervoso central cria uma hipertensão intracraniana que ultrapassa a pressão de perfusão arterial, impedindo a circulação encefálica. A partir desse momento, e apesar de uma circulação e oxigenação eficazes nos outros departamentos orgânicos, o encéfalo entra em autólise e vai decompor- se nas horas imediatas. Esta situação pode prolongar-se com elevados custos, não apenas do ponto de vista de gastos hospitalares, mas, sobretudo, de ansiedade e falsas esperanças de uma família.

Importa, como primeiro objetivo, salvaguardar o respeito pela dignidade da pessoa (que é ou que foi) e pela sua condição de ser humano vivo ou, eventualmente, já falecido. Por tudo isto, sucederam-se, ao longo dos anos, critérios de morte cerebral que foram evoluindo desde os iniciais, mais complicados, até aos atuais – simples, essencialmente clínicos, inteiramente fiáveis e reprodutíveis.»

Uma década depois, a aplicação concreta e amplamente generalizada dos critérios orientadores do «Guia» representa a sua validação, não se tendo feito sentir a necessidade da sua eventual revisão³, pese embora a recomendação, feita mas não atendida, de se formar uma comissão de acompanhamento na Ordem dos Médicos.

Com a publicação deste «Guia» e, sobretudo, com a sua utilização, tornou-se mais fácil lidar, a nível profissional, com as dúvidas éticas que sempre surgem na hora da verificação de um óbito apesar da existência de batimentos cardíacos. Os critérios clínicos, consolidados em casos extremos por meios auxiliares de diagnóstico, mostraram ser suficientemente fortes para suspender intervenções que deixam de ser fúteis para passarem a ser inúteis.

O reconhecimento da morte cerebral não representa o reconhecimento de que haja duas mortes possíveis. Ou que haja duas formas de morrer. Morte há uma!

Aliás, sobre esta questão, não deve ignorar-se que está em vigor a Lei n.º 141/99⁴, em cuja redação também tive o privilégio de participar em nome da Ordem dos Médicos. Assim, desde Agosto de 1999, a lei portuguesa considera que «a morte corresponde à cessação irreversível das funções do tronco cerebral», o que, como se sabe, também acontece na paragem cardiorrespiratória ocorrida fora do contexto de suporte artificial de funções vitais.

O conceito de morte cerebral não passa de um requisito suplementar utilizável quando é preciso reconhecer que uma pessoa está em situação irreversível, sem regresso possível à vida. As dificuldades linguísticas e semânticas para a definição de vida e de morte não se colocam quando, perante um corpo, em paragem cardiorrespiratória, começa a arrefecer, a mudar de cor e a dar sinais generalizados de degradação tecidular. A questão está, pois, em estarmos seguros de que a vida acabou e aquele corpo merece que o respeitem enquanto cadáver da pessoa que foi.

Quando, depois de verificados todos os critérios do diagnóstico de morte cerebral, se pode declarar o óbito, a morte assim verificada não difere da morte verificada fora das unidades de cuidados intensivos. É que vida também só há uma! Contudo, importa que os médicos saibam manter a comunidade suficientemente informada do que fazem, como o fazem e porque o fazem⁵.

As questões utilitárias do aproveitamento de tecidos ou órgãos de pessoa falecida não podem ignorar que a morte não é instantânea em todos os lugares do corpo e que é possível e ético salvar outras vidas com recurso a transplantes.

Alguns autores discutem a bondade deste aproveitamento por recearem aplicações levianas ou apressadas dos critérios. Esta discussão ganha nova força a propósito da colheita de órgãos em situações de coração parado⁶. O tempo de espera para declarar a morte em casos de paragem cardíaca e o tempo em que se devem manter manobras que permitam assegurar a vitalidade de órgãos, em pessoa morta, são parte de um novo problema com que se debatem os socorristas numa sociedade onde, cada vez mais, parece pensar- se que a morte é sempre evitável.

Está na hora de encarar as diversas facetas deste novo problema e de encontrar respostas éticas e aceites pelos médicos e pela comunidade⁷. A iniciativa pode ser da Ordem dos Médicos ou do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida mas convinha que não fosse tardia.

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¹ Guia de Diagnóstico de Morte Cerebral. Acta Médica Portuguesa 1998 Jan;11(1):91-5
² Declaração de interesses: O autor não tem qualquer relacionamento profissional com equipas de transplantes e deixou de exercer clínica em 2005.
³ Pita F, Carmona C. Morte Cerebral, Do medo de ser enterrado vivo ao mito do dador vivo. Acta Médica Portuguesa 2004 Jan-Feb; 17(1):70-5
⁴ Diário da República Electrónico
⁵ Kerridge IH, Saul P, Lowe M, McPhee J, Williams D. Death, dying and donation: organ transplantation and the diagnosis of death. Journal of Medical Ethics 2002;28:89-94
⁶ Potts M. Truthfulness in transplantation: non-heartbeating organ donation. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2007, 2:17
⁷ Shemie, SD. Clarifying the paradigm for the ethics of donation and transplantation: Was ‘dead’ really so clear before organ donation? Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine 2007, 2:18

Doente, utente ou cliente?

maio/2008

Sistema: doente, utente ou cliente?

1. O SNS tem sido “acusado” de ser apenas um Serviço Nacional da Doença já que os cidadãos apenas o utilizam quando estão com problemas de saúde, ou seja, doentes. Carece, assim, de importância a componente de promoção da saúde, de prevenção da doença.

2. De qualquer forma, hoje, os cidadãos estão cada vez mais cientes dos seus deveres e direitos e, portanto, exercem cada vez mais a cidadania – a participação nos destinos da sua cidade, seja porque influenciam diretamente a escolha dos dirigentes (direito de voto), seja porque reclamam quando as coisas lhes parecem mal e assim julgam induzir correções, seja ainda porque cada vez mais usufruem dos serviços que lhes são destinados.

3. No SNS coexistem, como em qualquer outro serviço, prestadores e utilizadores. Daí que os cidadãos sejam, todos, potenciais utentes. Enquanto utentes os cidadãos utilizam os serviços que lhes são proporcionados mas isso pressupõe alguma passividade por parte dos serviços.

4. Se, por outro lado, optarmos por classificar os cidadãos como clientes, pode entender-se que são os serviços que procuram ou chamam os utilizadores. Se fazem por isso, têm mais clientes. Mas a verdade é que os serviços querem é ter menos utilizadores. Os prestadores sentem que quanto mais utilizadores há mais difícil é a prestação. Por isso não procuram clientes.

5. Além disso, sabemos que uma organização com clientes é, supõe-se, uma organização que visa o lucro. Considerar que os utilizadores são clientes tem, consequentemente, uma perigosa conotação economicista.

6. Concluo, assim, que neste sistema, que funciona melhor do que o pintam, os utilizadores não devem ser meros utentes, nem pretensos clientes. Tão pouco devem ser doentes, ainda que o sejam. Na minha perspetiva, os utilizadores são afinal cidadãos e como tal devem ser tidos e respeitados.

O "neurologista" Miguel Bombarda ou... a epilepsia nos finais do século XIX

O "neurologista" Miguel Bombarda ou... a epilepsia nos finais do século XIX

Revista Sinapse, n.º 2, vol. 7, supl. 1, dezembro 2007
Sociedade Portuguesa de Neurologia

Um divertimento semi-especulativo apresentado em "Momentos da História" 
Fórum de Neurologia 2005, Luso

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Consulta de Ética Clínica - manual para comissões de ética para a Saúde

 

MANUAL PARA COMISSÕES DE ÉTICA PARA A SAÚDE

in HANDBOOK FOR HEALTH CARE ETHICS COMMITTEES

por Linda Farber Post, Jeffrey Blustein e Nancy Neveloff Dubler
John Hopkins University Press, Baltimore, 2007

É o primeiro livro a abordar as inúmeras responsabilidades das comissões de ética, incluindo formação, consulta de casos e desenvolvimento de políticas. Através de estudos de casos, os autores exploram questões como o consentimento e a recusa informados, a tomada de decisões e a capacidade de decisão, o dizer a verdade, a tomada de decisões por parte de menores, as questões do fim da vida, os cuidados paliativos, a justiça e o acesso aos serviços de saúde e a ética organizacional.

tradução espontânea das páginas 137 a 153

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Aspetos legais e sociais da Epilepsia

 

com Luís Cardoso Rocha

in Livro Básico da Epilepsia, pp. 355-61, LPCE (2007)

Por ter caráter crónico ou vitalício e por ter manifestações súbitas e mal explicadas, a epilepsia é, talvez, a condição médica que mais vezes se associa a implicações de âmbito social.

Este facto é por demais conhecido e reflete uma tradição secular em que o "epilético" aparece ligado a forças ocultas e estranhas que o impelem a movimentos violentos e assustadores.

Nas últimas décadas o conceito que as pessoas sem formação científica têm a respeito da pessoa com epilepsia modificou-se radicalmente. A Liga Portuguesa contra a Epilepsia terá, de algum modo, contribuído para essa mudança através das suas ações de divulgação e informação sobre a doença.

Apesar disso, subsiste na sociedade portuguesa, assim como nas sociedades dos outros países europeus, um preconceito negativo em relação à epilepsia que se traduz em várias áreas e comporta diversas discriminações, em clara violação do princípio constitucional da igualdade que emana do art. 13.º da Constituição da República Portuguesa (CRP) (¹). São algumas destas áreas, cujas experiências riquíssimas temos contactado diretamente, que trataremos de ora em diante.

1. EMPREGO

O acesso ao mundo laboral é consabidamente um percurso complicado, atribulado e, acima de tudo, de perseverança. Hodiernamente, as habilitações apenas não chegam, sendo necessário aliar outros fatores como a idade, a experiência, a adequação do candidato à função e também a aptidão física e psíquica do mesmo.

Ora, a pessoa com epilepsia esconde frequentemente a sua condição quando se candidata a um emprego. E, por seu lado, o empregador que entrevista candidatos a determinada função, classifica com extrema facilidade como inapto ou inapropriado, o candidato que revele ter epilepsia. Esta conduta discriminatória é, infelizmente, usual na nossa sociedade em que há tanta ignorância nesta e noutras matérias de saúde pública.

Poderemos dizer que isto resulta de uma interpretação alargada do conceito de epilepsia para o comum dos cidadãos, ou seja, considera-se que toda a pessoa com epilepsia tem todos os componentes considerados negativos para o trabalho e esquece-se como são variadas as formas com que a epilepsia se apresenta. Será importante não esquecer que o candidato a emprego não tem a obrigatoriedade de informar a entidade patronal da sua epilepsia (²), a menos que esta influa decisivamente nas tarefas que vai desempenhar, como poderemos constatar no art. 97.º, n.º 2 do Código do Trabalho (Lei n.º 99/2003, de 27 de Agosto) “O trabalhador tem o dever de informar o empregador sobre aspetos relevantes para a prestação da atividade laboral.”.

Os valores constitucionais da reserva da intimidade da vida privada e familiar e da proteção legal contra quaisquer formas de discriminação do art. 26.º da CRP deverão prevalecer.

A par de casos de controlo completo sob medicação regular existem epilepsias cuja frequência de crises é tão baixa que apenas acarretam riscos mínimos, bem como há várias formas de epilepsia que têm crises tão subtis que não interferem de todo com o desempenho de muitas tarefas e atividades.

A informação que importa passar, desde logo aos próprios doentes e às suas famílias, é a de saberem se a perturbação de natureza epilética que lhes foi diagnosticada interfere ou não com esta ou com aquela profissão.

Por outro lado, a entidade patronal dispõe hoje dos exames médicos de admissão para aferir da aptidão ou não do candidato para a prestação de trabalho, exames esses que se encontram estabelecidos no art. 245º da Regulamentação do Código do Trabalho (Lei nº 35/2004, de 29 de Julho), por remissão do art. 276º CT (³).

É sabido que, numa sociedade com taxas de desemprego elevadas, as pessoas com desvantagens, ainda que pequenas, são as primeiras a sofrer na competição do acesso ao trabalho. Por isso, a mensagem que é necessário repetir é a de que, na seleção dum candidato a um emprego, a primeira coisa a avaliar pela entidade patronal deve ser a aptidão, ou seja, aferir se o candidato tem a formação necessária e se sabe realizar a tarefa, e só após a aplicação desse critério se poderá escolher o melhor candidato entre os melhores.

A grande maioria das profissões é acessível às pessoas com epilepsia. As pessoas com epilepsia correm, regra geral, os mesmos riscos quer trabalhem, quer não trabalhem, e a maioria prefere, naturalmente, trabalhar (⁴).

2. REFORMA POR INVALIDEZ

A invocação de epilepsia como diagnóstico para obter a reforma por invalidez, não falando dos casos em que à epilepsia estão associados outros problemas (défices intelectuais ou motores), levanta muitas vezes a pergunta sobre a razão por que uma situação que sempre existiu passa a ser motivo para a invalidez. Também aqui a influência da situação social sobre as motivações dos cidadãos é notória. Além disso, verifica-se que enquanto uns médicos procuram insistentemente o controlo das crises e a adaptação dos doentes às situações sem completo controlo, há outros que apoiam mais facilmente a pretensão de obter algum ganho económico, cuidando menos de avaliar se o “defeito” condiciona ou não a incapacidade real para o trabalho.

Obviamente que muitos trabalhadores portugueses sofrem de epilepsia e trabalham diariamente sem que tal afete a sua rentabilidade ou ponha em risco a sua segurança laboral, contudo o agravamento da sua epilepsia pode tornar impossível a manutenção da relação laboral quando põe em causa a saúde do próprio e a segurança dos demais trabalhadores. Nesse caso, outra solução não resta que não seja a reforma por invalidez.

Cada situação terá de ser avaliada em separado mas não deixa de ser verdade que é chocante que, a um jovem inteligente e bem formado, com 2 ou 3 convulsões por ano, eventualmente mal motivado para os estudos e não conseguindo obter trabalho, se atribua o estatuto de deficiente só para que entrem mais uns euros no escasso rendimento familiar.

3. SEGUROS

As pessoas com epilepsia que pretendem fazer um contrato de seguro de acidentes pessoais ou de vida, são obrigadas pelas companhias seguradoras a preencher um inquérito de saúde, muitas vezes realizado ao balcão de um banco ou em outro local e, regra geral, sem a devida informação.

Mais uma vez a discriminação acontece quando o tomador do seguro refere que sofre duma doença cardiovascular, de epilepsia ou outra. Pelo que a solução mais simples é a de não assumir a doença e omitir esse facto à contraparte. Nada de mais errado!

A pessoa que sofre de epilepsia deve assumir a sua condição e não negá-la. A declaração verdadeira habitualmente condiciona um agravamento do prémio de seguro ou, por vezes, a recusa de contratar, o que será legítimo. Em tais casos, os doentes devem pedir ao seu neurologista que faça uma declaração formal sobre o seu caso específico com referência aos riscos específicos de crise e/ou de acidente. Uma declaração destas pode ajudar a inverter atitudes tomadas por companhias de seguros ainda influenciadas pelo preconceito referido acima.

Ao invés, diz-nos a experiência que caso seja acionada a apólice de seguro, a companhia seguradora imediatamente fará uma investigação para verificar se o segurado padece de alguma doença, como é o caso da epilepsia, caso em que declarará o contrato de seguro nulo, por inexatidões ou omissões no preenchimento do inquérito de saúde, nos termos do art. 429.º do Código Comercial.

Na prática o segurado além de perder o direito à indemnização ou prestação que iria auferir, perde ainda todos os prémios de seguro que tinha pago até essa altura, bem como poderá tornar-se uma situação complicada aqueles casos em que o seguro de vida está associado a um crédito à habitação.

4. ENSINO

Esta será talvez a área onde mais progressos se fizeram nos últimos tempos.

Graças à real eficácia dos esquemas terapêuticos atuais – após os anos 70 do século passado – as crianças com epilepsia deixaram praticamente de ser rejeitadas na escola, pese embora o facto de os pais das crianças que sofrem de epilepsia sentirem frequentemente dificuldade em aceitar de modo adequado o seu filho doente (⁵).

Mesmo aquelas crianças que têm, além da epilepsia, défices devidos a atrasos de desenvolvimento intelectual ou físico, têm encontrado alguma resposta tanto dos serviços oficiais (embora em algumas regiões insuficiente) como das associações de pais e amigos, o que é justo salientar e homenagear.

Curiosamente ainda há médicos que aconselham os pais a não revelarem na escola uma epilepsia diagnosticada a um filho. Perde-se assim uma boa ocasião para ensinar aos professores e aos colegas da criança conceitos corretos sobre as epilepsias e desperdiça-se uma excelente oportunidade para desfazer na própria criança o tabu. O tabu – coisa de que se não fala ou que é proibida, sagrada, interdita, perigosa – começa a gerar-se na criança que, não percebendo o que tem, desconfia que deve ser coisa grave.

Outro dos problemas no ensino prende-se com os pré-requisitos de admissão às Universidades e Escolas Superiores. A questão que usualmente se coloca é a de saber se a epilepsia poderá ser considerada um obstáculo ou um fator a ter em conta nos pré-requisitos de admissão às Universidades.

Em termos de legislação, os pré-requisitos de admissão às Universidades e Escolas Superiores encontram-se plasmados no art. 22.º do Regime de Acesso e Ingresso no Ensino Superior (Dec.-Lei n.º 296-A/98, de 25 de Setembro, alterado posteriormente pelos Dec.-Lei n.º 99/99, de 30 de Março, Dec.-Lei n.º 26/2003, de 7 de Fevereiro, Dec.-Lei n.º 76/2004, de 27 de Março e Dec.-Lei n.º 158/2004, de 30 de Junho), sendo resumidamente os seguintes:

1.º Ser titular de um curso de ensino secundário;

2.º Ter sido considerado apto no pré-requisito do grupo;

3.º Ter a nota mínima na prova de ingresso.

O pré-requisito que interessa abordar é o segundo, o da aptidão do candidato no pré-requisito de grupo.

Neste particular este pré-requisito consiste numa seleção, em que se garanta no candidato a ausência de deficiência psíquica, sensorial ou motora, que interfira gravemente com a capacidade funcional e de comunicação interpessoal a ponto de impedir a aprendizagem própria ou alheia. Como é simples de perceber o candidato pode sofrer de epilepsia e estudar normalmente como qualquer outro universitário, aprendendo e interrelacionando-se com os seus colegas e professores.

Esta forma de comprovação do pré-requisito é feita através de atestado médico, sob a forma de resposta a um questionário, nos termos do Regulamento publicado como Anexo III da Deliberação n.º 2/2004 da Comissão Nacional de Acesso ao Ensino Superior.

Esse questionário individual de saúde tem diversas rubricas, nomeadamente, sobre o sistema músculo-esquelético, sobre a visão, a audição, a sensibilidade, o sistema neuromuscular, o comportamento, a comunicação interpessoal e a medicação.

Sabemos da heterogeneidade e das sequelas da doença em cada uma das pessoas que padecem de epilepsia, contudo, ninguém melhor que o médico está em condições de determinar se o candidato possui aptidões físicas e psíquicas para se candidatar ao Ensino Superior.

No final desse questionário o médico atestará se o candidato está ou não apto.

Em suma, referindo-se no atestado que o candidato com epilepsia está apto a concorrer ao Ensino Superior não pode, nem deve existir qualquer entrave ou barreira na candidatura.

Em termos jurídico-legais são estas, resumidamente, as condicionantes dos pré-requisitos de admissão às Universidades e Escolas Superiores, mesmo assim, deveremos estar alerta para formas obscuras, que por vezes existem, de criar obstáculos à integração das pessoas que padecem de epilepsia na sociedade e numa sua componente tão essencial como é o Ensino Universitário.

5. CONDUÇÃO DE VEÍCULOS

As restrições genéricas assentes num diagnóstico genérico são causa de injustiças, discriminações e resultam regra geral em sistemáticas infrações da lei.

A lei portuguesa era o exemplo do que acaba de se referir – a lei proibia a condução a pessoas com epilepsia e as pessoas com epilepsia escondiam a sua condição para poderem conduzir. Esta realidade levava, e aparentemente ainda há restos disso, a que pessoas que não deviam conduzir conduzissem e a que muitos que podiam conduzir estivessem limitados nessa atividade essencial dos nossos dias.

Em vários países europeus o processo de modificação da legislação sobre condução de veículos sofreu evoluções mais ou menos aceleradas e, em Portugal, só em 1998 foi finalmente publicada uma legislação que diferencia as situações consoante elas sejam ou não fator de risco.

A Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE) e a Agência Internacional para a Epilepsia (IBE) (⁶) têm procurado influenciar os decisores europeus a nível da Comissão Europeia e os decisores nacionais tendo em vista o estabelecimento de normas similares neste grande espaço económico e social. As tradições e as diferenças culturais não têm permitido que todos sigam o mesmo percurso. Embora a União Europeia tenha publicado em 1991 uma Diretiva que deveria estar transcrita para o direito português passados dois anos, essa Diretiva ficou aquém do que a Inglaterra (⁷) e a Holanda, por exemplo, já praticavam.

A legislação atual em Portugal sobre as limitações de saúde para a condução está regulada pelo Dec.-Lei n.º 45/2005, de 23 de Fevereiro que transpõe uma outra Diretiva europeia de 2000. Assim, tal como desde 1998, a presença de algumas doenças do sistema nervoso (incluindo a epilepsia) continua a ser incompatível com o exercício de condução de veículos a motor. O referido decreto prevê que, no caso de condutores de veículos ligeiros, “a carta de condução pode ser emitida ou renovada” mas a autoridade de saúde “julgará da situação da epilepsia ou de outras perturbações da consciência, da sua forma e sua evolução clínica (não ter havido crises desde há dois anos, por exemplo), do tratamento seguido e dos resultados terapêuticos”. Quanto aos condutores de veículos pesados e profissionais, a “carta de condução não deve ser emitida ou renovada a qualquer candidato ou condutor que apresente ou possa apresentar crises de epilepsia”.

A questão do tempo de controlo das crises tem levantado algumas dúvidas e suscitado alguma polémica. Por um lado, está a possibilidade de o doente esconder do médico a existência de crises e, por outro, o receio que o médico tem de, ajudando à concessão de direito a conduzir, estar a introduzir um risco demasiado grande para o seu doente e para a sociedade.

É neste desiderato que entra em jogo a confidencialidade e a relação médico-doente. Só mentirá o doente que não confia no seu médico. Só estando a par da frequência das crises o médico pode corrigir as suas propostas de tratamento. Importa, pois, estabelecer uma relação com base em informações verdadeiras para que seja útil ao doente.

O clínico deve ser capaz de convencer o seu doente quando achar que ele não está em condições de conduzir. O segredo profissional deve ser respeitado o mais possível. Antes de o quebrar, por razões ponderosas e de interesse público, pode ainda o médico usar o argumento de que, caso continue a conduzir e caso tenha um acidente, não poderá contar com a sua colaboração para o ajudar a fugir às responsabilidades. Há ainda o argumento de que as companhias seguradoras hão de fazer as suas investigações e descobrir que algo de errado se passou.

É por essa razão que atualmente, os impressos para a primeira carta já têm uma declaração do candidato onde este afirma, sob compromisso de honra, que são verdadeiras as informações prestadas ao examinador. Essa pode ser uma fórmula que o médico deve utilizar quando emitir um atestado para apoiar uma revalidação em pessoa com epilepsia controlada há mais de 2 anos, ou seja, pedir ao interessado que assine uma declaração similar no próprio atestado médico.

Concluiremos, por fim, que a epilepsia não é um mal tout court que deva ser escondido ou ocultado a “sete chaves”. Na vida em sociedade, a informação e a transmissão da informação são fundamentais para a defesa da dignidade da pessoa humana e, em particular, da defesa das pessoas que padecem de epilepsia. Saber usar essa informação é fundamental na defesa dos direitos, liberdades e garantias fundamentais para que a discriminação social não vingue e se prossigam os ideais duma sociedade mais justa e fraterna.

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(¹) Nas palavras de GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA “…São igualmente ilícitas as diferenciações de tratamento fundadas em outros motivos, sempre que eles se apresentem como contrários à dignidade humana, incompatíveis com o princípio do Estado de direito democrático, ou simplesmente arbitrários ou impertinentes.” (Constituição da República Portuguesa Anotada, 3ª ed., Coimbra Editora, 1993, p. 128).
(²) A epilepsia não consta das doenças de declaração obrigatória previstas na Portaria nº 1071/98, de 31/12, de acordo com o Código da 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças. Sobre este assunto, veja-se, PAULA QUINTAS e HÉLDER QUINTAS, Da prática laboral à luz do novo Código do Trabalho, Almedina, 2004, pp. 56-57.
(³) Para mais desenvolvimentos, veja-se, TERESA ALEXANDRA COELHO MOREIRA, Da esfera privada do trabalhador e o controlo do empregador, Coimbra Editora, 2004, pp. 214-217. (⁴) Manual para treino - Epilepsia e Emprego. Editores: Jim Troxell e Rupprecht Thorbecke, Segunda Comissão sobre o Emprego do IBE, Abril 1992. Publicado por "The International Bureau for Epilepsy", P.O. Box 21, 2100 AA Heemstede, The Netherlands.
(⁵) SOFIA MOREIRA, DULCE SOEIRO, RAQUEL MOREIRA e RUI MOREIRA, Boletim da Liga Portuguesa Contra a Epilepsia, suplemento 2, 1986.
(⁶) II European Working Group On Driving And Epilepsy - International Bureau For Epilepsy / European Union Association, 14-15/3/1996.
(⁷) Medical Aspects of Fitness To Drive - A guide for Medical Practitioners, Ed.: Dr J. F. Taylor -The Medical Commission on Accident Prevention -Fifth edition -1995.