A noite é escura e cheia de hesitações. O
mais recente passo na trajetória legal do suicídio ajudado em Itália: entre
aberturas judiciais cautelosas, contradições bioéticas e a surdez do Parlamento
Tradução espontânea para distribuição sem
fins lucrativos do artigo
in Front. Pharmacol.,
Sec. Drugs Outcomes Research and Policies, Volume 16 - 2025
Paola Frati et al.
Faculdade de Farmácia e
Medicina, Universidade Sapienza de Roma, Roma, Itália.
Universidade de L’Aquila,
L’Aquila, Abruzzo, Itália
Resumo
A legalização da morte ajudada voluntária, ou suicídio medicamente ajudado (SMA), está a ganhar força à medida que o reconhecimento do direito do doente à autodeterminação se torna cada vez mais parte integrante da prática médica, mesmo em casos que envolvem decisões extremas, como a interrupção do tratamento. Em Itália, a Lei n.º 219/2017 já permite recusar qualquer intervenção médica, incluindo tratamentos de suporte de vida (TSV), com o objetivo explícito de morrer, sem qualquer possibilidade de impedir essa escolha. Posteriormente, duas decisões marcantes do Tribunal Constitucional (Deliberação n.º 207/2018 e Acórdão n.º 242/2019) marcaram um momento crucial no discurso jurídico, bioético e clínico, promovendo uma mudança para um novo paradigma de cuidados. No entanto, estes desenvolvimentos continuam a ser provisórios, refletindo a lacuna legislativa existente neste domínio. Uma das questões mais prementes é a restrição do SMA apenas a doentes dependentes de TSV, excluindo assim uma enorme base de doentes terminais. Várias outras decisões judiciais significativas também moldaram esta área, incluindo a decisão do Tribunal de Assises [tribunal de júri] de Massa de 27/07/2020, a recente Deliberação n.º 32/2024 do Juiz de Instrução de Florença e o mais recente Acórdão n.º 135 do Tribunal Constitucional, de 18/07/2024, que reafirmou o quadro anterior, mas também reforçou a validade da definição, ainda que vaga, dos TSV, formulada em 2020. Discutimos também o último parecer da Comissão Nacional de Bioética italiana sobre os limites definidores dos TSV. Este artigo examina criticamente o conceito de TSV a partir de perspetivas clínicas, bioéticas e jurídicas, revelando as suas inconsistências enquanto pré-requisito para o acesso à ajuda voluntária à morte.
1.
Introdução
O avanço técnico incessante da medicina
moderna e o papel cada vez mais central do direito do doente à autodeterminação
estão a gerar cenários bioético-jurídicos complexos que exigem a capacidade de
adaptação dos sistemas legislativos, a fim de garantir soluções verdadeiramente
adequadas às novas prioridades da sociedade (Sallnow et al., 2022). De facto, a expansão da tutela da
autodeterminação em matéria de saúde conduziu a uma profunda redefinição da
santidade e inviolabilidade da vida, apoiando a autonomia da escolha pessoal em
todas as fases da existência, ao legitimar decisões drásticas tanto nas fases
iniciais (mesmo apenas potenciais) (Savulescu, 2002) como nas fases finais (van Wijngaarden et al., 2015; Braun, 2023). Dentro de certos limites, portanto, é
agora aceitável dispor da própria vida, como um direito individual, até mesmo
renunciando a ela, e isto só pode pressupor o direito pessoal de julgar que a
própria existência não vale a pena ser vivida. Em Itália, esta visão foi
concretizada legislativamente através da Lei n.º 219 de 2017, que confere aos
doentes o direito de tomar decisões sobre os seus próprios cuidados, incluindo
a opção de interromper o tratamento ativo e os tratamentos de suporte de vida (TSV),
mesmo que estes tenham sido planeados antecipadamente com o objetivo explícito
de morrer, sem qualquer possibilidade de impedir essa escolha (Di Fazio et al.,
2021). A lei garante que os doentes possam optar
por recorrer exclusivamente ao controlo da dor (o que pode incluir sedação
profunda contínua, se necessário) e ser acompanhados até ao fim da vida. Esta
escolha é considerada compatível com os direitos e valores protegidos
constitucionalmente (Ciliberti et al.,
2018). A principal pedra angular desta
revolução progressista a favor da autonomia de decisão do indivíduo está
claramente ligada ao conceito de consentimento informado, que, particularmente
em Itália, contribuiu para resolver debates bioéticos seculares noutras esferas
relativas às formas de disposição do próprio corpo. Além das opções já
estabelecidas para recusar tratamentos médicos, houve duas decisões importantes
do Tribunal Constitucional italiano (TC) sobre o tema do suicídio ajudado por
médico (SMA): a Deliberação n.º 207/2018 e o Acórdão n.º 242/2019. Estas
decisões marcaram uma mudança crucial, não só do ponto de vista jurídico, mas
também das perspetivas bioética e clínica, sinalizando uma alteração
substancial no paradigma dos cuidados de saúde (Turillazzi et al.,
2021; Delbon et al.,
2021; Cupelli, 2020).
No entanto, estes desenvolvimentos jurídicos
parecem modestos, dadas as lacunas regulamentares existentes na Itália, e
revelam também certas questões críticas (Ricci et al., 2022; Marrone et al.,
2022). Nomeadamente, o requisito de dependência
de tratamentos de suporte de vida (DTSV) para aceder ao SMA é único a nível
global (Mroz et al., 2021; Jox, 2023; Emanuel et al.,
2016; Dyer et al., 2015).
Esta questão foi anteriormente abordada pelo
Tribunal de Júri de Massa (acórdão de 27.7.2020) (Corte D’Assise di Massa,
2020), que defendeu uma interpretação mais
ampla dos TSV. Mais recentemente, o juiz de instrução preliminar (JIP) de
Florença remeteu a questão ao TC relativamente à constitucionalidade do
requisito de DTSV no que diz respeito às implicações jurídicas do SMA (Gazzetta Ufficiale, 2024).
Em 18 de julho de 2024, o TC divulgou o Acórdão n.º 135/2024, que rejeitou as questões do JIP, mas confirmou a interpretação ampla da exigência da dependência de TSV proposta pelo Tribunal de Massa em 2020. Esta interpretação contrasta com a opinião maioritária da Comissão Nacional de Bioética (CNB) italiana, que tinha sugerido uma definição mais restritiva dos TSV (Comissão Nacional de Bioética CNB, 2023). A orientação normativa proposta pelo Tribunal assenta em grande parte na aplicação da Lei n.º 219/2017, nomeadamente no Acórdão n.º 242/2019. A menos que e até que o legislador intervenha, esta orientação continua a ser o principal ponto de referência para avaliar a legalidade do SMA. O Tribunal considerou também decisões recentes do Tribunal Europeu dos Direitos Humanos sobre a jurisprudência húngara, que, embora concedam aos países membros uma autonomia significativa na tomada de decisões, reconheceram o papel de salvaguardas legais como a DTSV na prevenção de abusos (Autor anónimo, 2024). Apesar destes importantes esclarecimentos, persiste um clima de incerteza em torno das questões relacionadas com o fim de vida, tanto a nível internacional como na Itália, onde não existe uma legislação nacional clara e específica sobre o assunto e as referências jurisprudenciais relativas aos cuidados em fim de vida continuam a ser os acórdãos do Tribunal Constitucional.
2. 2. A evolução da jurisprudência italiana
sobre o SMA: como chegámos a este ponto?
2.1.
Acórdão n.º 242/2019 do Tribunal
Constitucional
Como é do conhecimento geral da população
italiana, o caso em apreço envolveu um doente (conhecido como “DJ Fabo”) que
sofria de paralisia total e irreversível, imobilizado e praticamente cego,
embora com as faculdades intelectuais preservadas, na sequência de um grave
acidente de viação. Era ventilado mecanicamente através de intubação
endotraqueal, alimentado por gastrostomia endoscópica percutânea e necessitava
de cateterização vesical permanente e de ajuda para a evacuação intestinal.
Posteriormente, com a ajuda de um ativista e da equipa da “Dignitas”, em
fevereiro de 2017, recorreu ao procedimento de suicídio ajudado na Suíça,
mordendo um dispositivo que acionava autonomamente a injeção de uma substância
letal (pentobarbital sódico). O ativista entregou-se então voluntariamente às
autoridades em Milão. Este evento marcou o início do processo penal que, à luz
do Acórdão n.º 242/2019 do TC (precedida pela Deliberação n.º 207 de 2018),
levou à sua absolvição pelo Tribunal de Júri de Milão com fundamento em que “o
facto não subsiste” (Montanari, 2019).
A decisão do Tribunal não visa definir o
estatuto jurídico do suicídio; pelo contrário, os argumentos situam-se numa
posição intermédia, não aderindo nem à tese da ilegalidade estrutural da
conduta suicida, nem à conceção oposta do direito ao suicídio ao abrigo do
artigo 2.º da Constituição italiana, o que conduziria à inconstitucionalidade
do artigo 580.º do Código Penal italiano (Gabinete de Imprensa do
Tribunal Constitucional, 2018).
O Acórdão n.º 242/2019 do Tribunal
Constitucional (na sequência da Deliberação n.º 207/2018) identificou uma
questão de constitucionalidade no artigo 580.º, n.º 2, do Código Penal italiano,
que trata do crime de cumplicidade no suicídio. O Tribunal considerou que esta
disposição não exclui adequadamente da responsabilidade criminal os indivíduos
que prestam ajuda ao suicídio de uma pessoa que, apesar de ser mantida viva por
TSV, sofre de uma doença irreversível e de dor física ou psicológica
intolerável, desde que a pessoa seja plenamente capaz de tomar decisões livres
e informadas. Esta ajuda é admissível desde que estas condições tenham sido
verificadas pelo Serviço Nacional de Saúde e após consulta a uma comissão de
ética territorialmente competente.
Estas quatro condições [1] foram extraídas do caso em análise, que, devido ao seu caráter absolutamente
excecional, constitui um caso extremo.
Segundo o Tribunal, em casos como o do DJ
Fabo, as necessidades de proteção subjacentes à criminalização do suicídio
ajudado por um médico perdem a sua solidez e podem ser postas em causa. A linha
de raciocínio do Tribunal assenta no quadro legislativo estabelecido pela Lei
n.º 219 de 2017, que se torna um ponto de referência crucial na sua
argumentação: “De facto, embora a importância fundamental do valor da vida
não exclua a obrigação de respeitar a decisão do doente de pôr fim à sua
própria existência através da suspensão do tratamento médico – mesmo quando tal
requer o envolvimento ativo, pelo menos numa perspetiva naturalista, de
terceiros (como a desconexão ou desativação de um dispositivo médico,
acompanhada pela administração de sedação profunda e contínua e pelo controlo
da dor) –, não há razão para que esse mesmo valor sirva de barreira absoluta,
aplicada criminalmente, à concessão do pedido feito pelo doente de ajuda para
evitar uma progressão mais lenta e indesejada, percebida como contrária à sua
ideia de uma morte digna, na sequência da referida suspensão das medidas de
suporte à vida.”
De acordo com o raciocínio do Tribunal, um
caso como o de DJ Fabo diz respeito a um doente que não poderia morrer “com
dignidade” através de uma “mera” recusa de tratamento, uma vez que os
tratamentos de suporte de vida a que está submetido não se incluem entre
aqueles cuja suspensão resultaria imediatamente na morte, mas que, pelo
contrário, poderiam conduzir a um prolongamento não natural e indesejado da
vida, muitas vezes acompanhado de grande sofrimento, durante vários dias.
O Tribunal identificou a solução para esta
controvérsia, enquanto se aguarda a intervenção parlamentar, num “ponto de
referência já estabelecido no sistema” que se insere no “âmbito dos artigos 1.º
e 2.º da Lei n.º 219 de 2017”. Na opinião do Tribunal, o procedimento delineado
na Lei n.º 219 de 2017 parece ser o mais adequado para dar resposta às “necessidades
regulamentares” já destacadas na Deliberação n.º 207.
De acordo com o TC, quando um doente tem o direito de solicitar a interrupção de TSV ao abrigo da Lei n.º 219 de 2017, com a intenção explícita de morrer, esse direito deve também aplicar-se em casos como o de DJ Fabo. Consequentemente, a recusa de terapias com efeitos letais e o SMA são considerados equivalentes em termos de direitos constitucionalmente protegidos, sendo ambos vistos como formas legítimas de pôr fim à vida; no entanto, o Tribunal salientou que existe uma distinção significativa entre o SMA e ‘morrer com dignidade’ através da mera recusa de tratamentos. De facto, a suspensão dos TSV não conduz à morte imediata, mas resulta antes numa existência prolongada e frequentemente dolorosa, o que também pode afetar os familiares do doente. A questão central no Acórdão n.º 242/2019 é a ausência de uma definição detalhada da dependência dos TSV, uma vez que o Tribunal se limitou a referir a ventilação artificial, a hidratação ou a alimentação, centrando-se nas especificidades do caso em vez de apresentar uma definição abrangente. Por outro lado, o Tribunal não poderia ter agido de outra forma, uma vez que uma decisão do Tribunal Constitucional deve necessariamente referir-se ao caso específico em apreço.
2.2.
Acórdão do Tribunal de Júri de Massa de
2020
A sentença do Tribunal de Júri de Massa, de
27 de julho de 2020, constituiu uma primeira aplicação do direito reconhecido
pelo Código Civil em 2019. O caso dizia respeito a D.T., um doente que sofria
de esclerose múltipla progressiva. Em 13 de abril de 2017, foi-lhe administrada
uma infusão intravenosa que, através de um mecanismo ativado pelo próprio
doente, injetou o fármaco necessário para induzir a morte. O cerne da questão
neste caso é a DTSV. Isto porque, no presente caso, o doente que sofria de
esclerose múltipla não foi submetido a TSV, tais como alimentação e hidratação
forçadas, respiração artificial e medidas semelhantes. A sua vida prosseguiu
com dores insuportáveis apesar da ausência destes tratamentos, embora estivesse
a receber outras formas de apoio e ainda fosse capaz de “até” respirar e comer
de forma independente. No entanto, analisando mais de perto, D.T. poderia ser
considerado dependente de duas formas de suporte de vida.
Estava a receber terapia farmacológica
destinada ao controlo da dor, que tinha atingido as doses máximas: qualquer
aumento, repetidamente solicitado pelo doente, levaria a uma overdose de
medicamentos, enquanto uma redução resultaria, além de uma exacerbação
insuportável da dor, num agravamento da insuficiência respiratória e numa
aceleração da progressão da doença, conduzindo à morte. Além disso, já não era
autónomo, uma vez que a paralisia dos músculos intestinais tornava essencial a
evacuação manual diária, inicialmente realizada por profissionais de saúde e,
mais tarde, depois de ter aprendido a técnica, pela sua mãe. Sem estas
manobras, teria ocorrido uma perfuração intestinal e a consequente morte.
Neste caso, os juízes determinaram que a
condição prevista de DTSV inclui qualquer forma de ajuda médica cuja
interrupção conduziria à morte do doente, mesmo que não fosse imediata. Esta
definição mais ampla abrange situações em que a sobrevivência depende não só de
equipamento médico, mas também de tratamentos farmacológicos contínuos ou de
outras formas de cuidados de saúde externos, tais como evacuações intestinais
manuais ou cateterização da bexiga. Se uma pessoa depende de ajuda externa – seja
de indivíduos ou de dispositivos médicos – para satisfazer necessidades
essenciais e, assim, continuar a viver, a condição exigida pelo TC é
considerada cumprida.
No entanto, vale a pena salientar que, no caso de doentes cuja doença é irreversível e intolerável, se pode presumir uma dependência geral de ajuda externa. Consequentemente, o requisito da DTSV poderia perder a sua função como critério de avaliação seletivo. O recurso à analogia por parte dos juízes neste contexto pode parecer minar os critérios específicos estabelecidos pelo TC, em vez de se limitar a oferecer uma interpretação mais ampla.
2.3.
Deliberação n.º 32/2024 do JIP de
Florença
A ausência de uma definição precisa da DTSV
tem suscitado dificuldades de interpretação no que diz respeito aos mandatos
constitucionais, como evidenciado pela recente Deliberação n.º 32/2024 do JIP
de Florença. O juiz neste caso rejeitou um pedido de arquivamento das acusações
de auxílio ao suicídio, argumentando que a presença do requisito de DTSV era
apenas marginalmente identificável e contestando a interpretação extensiva
deste critério. Consequentemente, o juiz remeteu uma nova questão ao TC relativamente
à legitimidade do requisito de DTSV.
Dito isto, na ausência da cobertura penal
prevista pelo Tribunal em 2019, a conduta dos indivíduos sob investigação teve
de ser considerada uma ação externa que, de acordo com os critérios habituais
para determinar a causalidade, constitui um antecedente necessário para a morte [2].
A deliberação relativa ao TC diz respeito à ajuda
prestada por ativistas, em dezembro de 2022, a um doente de 44 anos que sofria
de esclerose múltipla, com o objetivo de facilitar o acesso ao suicídio
medicamente ajudado na Suíça através da autoadministração oral do medicamento
(utilizando o membro superior direito, ainda funcional). De acordo com a
deliberação, verificou-se uma progressão significativa do processo de
desmielinização típico da doença, resultando num agravamento das condições de
vida do doente: dificuldades iniciais na marcha, seguidas da necessidade de uma
cadeira de rodas e, por fim, a incapacidade de se levantar da cama, com uma
imobilização quase total dos membros superiores.
No entanto, o JIP considera estas condições
insuficientes para satisfazer o requisito de DTSV, embora se possa aplicar uma
interpretação algo “extensiva” da decisão do Tribunal, tendo em conta as
intervenções externas necessárias para satisfazer as necessidades fisiológicas
diárias decorrentes do confinamento irreversível ao leito. O JIP contesta,
assim, esta reinterpretação da DTSV, que poderia incluir todos os casos em que “a
sobrevivência do doente depende diretamente de terceiros [...], sejam
eles objetos ou pessoas”.
O JIP aplica uma interpretação diferente e
mais restritiva do requisito de DTSV estabelecido pelo Acórdão n.º 242/19 do
Tribunal Constitucional, que baseou a sua declaração de ilegitimidade na Lei
n.º 219/2017, especificamente no que diz respeito aos tratamentos médicos. A
proibição penal da ajuda ao suicídio estabelecida pelo Tribunal Constitucional
só seria irrazoável em situações em que a legitimidade de “o doente pôr fim
à sua própria existência através da suspensão de tratamentos médicos – mesmo
quando tal requer uma conduta ativa, pelo menos de uma perspetiva naturalista,
por parte de terceiros (como a desconexão ou desativação de um dispositivo
médico, acompanhada pela administração de sedação profunda contínua e controlo
da dor)” já seja reconhecida (nos termos da Lei n.º 219/2017). (Ponto 2.2.3
da Deliberação n.º 32/2024 do JIP de Florença).
A conclusão é que a isenção de
responsabilidade criminal pela “ajuda à morte” só se justifica especificamente
no contexto de tratamentos médicos, e não para todas as formas de “ajuda à vida”.
Estes argumentos não são inteiramente
convincentes, sobretudo porque parecem constituir uma espécie de precaução
subtil, destinada a fornecer, pelo menos parcialmente, um fundamento
doutrinário para aquilo que, na opinião do autor, constitui o objetivo último e
genuíno da deliberação: a busca das resoluções legislativas há muito almejadas
ou, em alternativa, uma ampliação das atuais salvaguardas judiciais através da
simplificação do requisito nebuloso da dependência de tratamentos.
A necessidade de ajuda para comer,
hidratar-se, satisfazer necessidades fisiológicas, tomar medicação ou utilizar
dispositivos técnicos considerados essenciais para controlar as próprias
patologias ou alterações funcionais, mesmo que não seja prestada por pessoal de
saúde especializado (embora exija prescrição ou preparação
técnico-profissional), não deveria ser razoavelmente considerada uma
necessidade vital de apoio externo? Qual é o limite, se é que existe, dentro do
qual um ato de salvamento, curativo ou de apoio pode ser qualificado como
médico? A denominação “médico” é estritamente fundamental para estas ações
indispensáveis?
Além disso, na Lei n.º 219/2017, as características que determinam a natureza “médica” de um tratamento não estão claramente definidas. Com efeito, o n.º 5 do artigo 1.º da Lei n.º 219/2017 regula a possibilidade de renunciar a quaisquer tratamentos, independentemente de uma condição terminal, com uma fundamentação completamente diferente: a autodeterminação universal do doente em qualquer nível da gestão dos cuidados de saúde (diagnóstico, terapias, intervenções, assistência) ou da invasividade do procedimento. Além disso, isto permite a interrupção, a omissão ou a renúncia prematura a qualquer tratamento, com efeitos letais explícitos, mesmo em doentes com prognóstico favorável e com esperança de vida. De acordo com a Lei n.º 219/2017, tais tratamentos não precisam envolver condições com a gravidade e irreversibilidade da tetralogia indicada pelo Tribunal, uma vez que a avaliação da desproporção terapêutica (Kon et al., 2016; Kitzinger e Kitzinger, 2017), de acordo com o julgamento do doente, é mais ampla e não está sujeita a revisão judicial. No complexo domínio dos cuidados em fim de vida, parece, portanto, inadequado aplicar, mesmo com imperatividade decisiva, um requisito que não encontra uma definição clara ou um enquadramento preciso neste campo, uma vez que foi concebido para fins inteiramente diferentes e mais amplos (autonomia do doente). Em vez disso, trata-se de um pré-requisito para um “pedido de ajuda na autoprovocação da morte” positivo: estamos nas fronteiras do “direito de morrer”.
2.4.
A Comissão Nacional de Bioética
Entretanto, devido às constantes
dificuldades de interpretação nos processos de análise dos pedidos de SMA,
decorrentes da ausência de orientações claras sobre os TSV, a CNB foi
recentemente chamada a emitir o seu parecer 18. Um parecer maioritário controverso
(18 membros em 32, com divergências mesmo entre eles) defendeu que os TSV devem
ser interpretados como procedimentos que reúnem as seguintes características:
- Devem tratar de condições que
representam uma ameaça à vida num prazo curto ou muito curto (quando não
se trata de um mero apoio, mas sim de uma verdadeira substituição
de uma função vital que o corpo já não é capaz de assegurar de forma
autónoma);
- Devem recorrer a tecnologias
avançadas e procedimentos especializados, podendo implicar um grau
significativo de invasividade e exigir continuidade ao longo do tempo; por
isso, não devem ser confundidos com um tratamento ou medicamento que salva
vidas (por exemplo, a adrenalina no choque anafilático);
·
A interrupção
do tratamento tem consequências fatais imediatas ou, em alguns casos, rápidas,
dependendo do tipo de tratamento e do estado clínico do doente.
De acordo com esta tese, totalmente
contrária à opinião minoritária, a lógica jurídico-normativa da imposição da
DTSV consiste em delimitar – através de um método denominado ‘objetivo’ – o âmbito
de facilitação do SMA, a fim de prevenir possíveis abusos; embora, apenas
algumas linhas antes, tenha sido reconhecida a ausência de uma definição comum
tanto no domínio jurídico como, sobretudo, no domínio médico-científico. Então,
onde está essa suposta objetividade?
De facto, apesar da já conhecida incerteza
quanto à definição, o parecer define os limites dos TSV – em oposição aos
definidos como comuns – pela proximidade imediata da morte na ausência destes,
ou seja, pela cessação súbita das funções vitais que substituíram após a sua
interrupção. A pedra angular, portanto, é a substituição das funções
vitais e não apenas o seu apoio. Onde reside a diferença clara entre os
dois, não em termos semânticos, mas sim em termos clínicos e de saúde, não é
bem compreendida ou, pelo menos, a sua utilidade não é evidente no complexo
universo dos cuidados em fim de vida. Além disso, um dos principais paradoxos
implícitos destes argumentos é que a hidratação e nutrição artificiais não são
consideradas TSV, contrariando posições jurisprudenciais e médico-científicas
bem estabelecidas.
Em essência, o elemento-chave para
qualificar um TSV e, consequentemente, legitimar o SMA, segundo a CNB, parece
ser o tempo em que a morte ocorre na sua ausência. Portanto, o simples apoio
não é suficiente porque, após a sua interrupção, a morte – um acontecimento, no
entanto, esperado – não seria rápida ou imediata, mas ocorreria após um período
indefinido, enquanto a ausência do elemento substitutivo resulta em efeitos
fatais rápidos. Isto é particularmente peculiar, considerando que aqueles que
não têm a possibilidade de morrer rapidamente beneficiariam da ajuda externa, a
fim de poupar mais tormento a si próprios e aos seus entes queridos. Isto é
ainda mais verdadeiro quando se considera a pedra angular da declaração de
legitimidade sancionada pelo Tribunal Constitucional: garantir um processo de
morte autodeterminado que seja tão rápido, indolor e digno quanto possível,
para doentes que se encontram agora em sofrimento irreversível e irreparável.
O parecer maioritário da CNB foi elaborado
na sequência de uma recente decisão do Tribunal Europeu dos Direitos Humanos
(TEDH) sobre um caso de fim de vida na Hungria. Neste caso, o TEDH determinou
que não existe um direito inerente ao suicídio medicamente ajudado ao abrigo do
artigo 8.º da Convenção Europeia dos Direitos Humanos, nem é possível invocar
uma alegação de discriminação ao abrigo do artigo 14.º. O Tribunal salientou
também a importância das salvaguardas existentes na Hungria e noutros países no
que diz respeito à retirada da ajuda médica ao suicídio. Alertou que a
prestação de ajuda médica ao suicídio a indivíduos que não cumprem os critérios
de dependência para essa ajuda poderia conduzir a novas dificuldades e aumentar
o risco de abuso.
Quando analisado fora dos contextos
nacionais específicos, isto pode parecer um recuo significativo por parte do
Tribunal de Estrasburgo no que diz respeito à autonomia individual dos doentes
em fim de vida. No entanto, é precisamente o TEDH, determinado a manter a
possibilidade de proferir um acórdão diferente no futuro “tendo em conta a
evolução das sociedades europeias e as normas internacionais de ética médica
nesta área sensível”, que reconhece a sua incapacidade de ultrapassar a
reconhecida “margem de discricionariedade considerável” dos
Estados-Membros, pelo menos enquanto muitos deles continuarem a “criminalizar
tais práticas”. Além disso, a “natureza moral e ética altamente delicada
da questão”, os sistemas jurídicos e legislativos e o panorama
sociopolítico interno exigem abordagens avaliativas adaptadas e sincronizadas
por parte dos órgãos supranacionais, condicionadas por um limite implícito à
invasividade e à proteção do pluralismo. Com efeito, os Estados-Membros mantêm
a autoridade para “continuar a criminalizar tais práticas e até mesmo
processar judicialmente indivíduos envolvidos nessas práticas no estrangeiro
contra os seus próprios cidadãos.”
Assim, transpor mecanicamente algumas
passagens do acórdão do TEDH para o debate atual em Itália poderia conduzir a
mal-entendidos significativos, dada a clara disparidade entre o sistema
jurídico húngaro (onde nenhuma forma de suicídio medicamente ajudado é
permitida, sendo alvo de ação penal (Lei húngara C de 2012
relativa ao Código Penal, 2012) mesmo
contra cidadãos estrangeiros por atos cometidos no estrangeiro (Autor anónimo, 2025), sendo permitida apenas a recusa ou a
interrupção de tratamentos de suporte à vida para doentes já em estado
terminal) e o atual quadro jurídico e normativo italiano.
Por conseguinte, segundo os autores, a decisão do TEDH não deve ser interpretada como um acórdão a favor da indispensabilidade do requisito de DTSV, mas sim como um apoio legítimo às cláusulas de salvaguarda e a quadros regulamentares nacionais robustos destinados a proteger as pessoas vulneráveis, estabelecidos com ampla discricionariedade por cada Estado. Não deve ser utilizada para justificar uma reviravolta substancial da doutrina atual em Itália no que diz respeito às questões relacionadas com o fim da vida.
2.5.
Acórdão n.º 135/2024 do Tribunal
Constitucional italiano
Em resposta à Deliberação n.º 32/2024, no Acórdão
n.º 135/2024, o Tribunal Constitucional italiano rejeitou a proposta de abolir
a exigência da DTSV, considerando que esta não entra em conflito com os
princípios estabelecidos pelo Tribunal Constitucional italiano e pelo TEDH:
igualdade, autodeterminação terapêutica, dignidade humana e respeito pela vida
privada (Tribunal Constitucional,
2024a).
A razão fundamental está essencialmente
ligada ao âmbito de aplicação da Lei n.º 219 de 2017, que, “na ausência de
intervenção legislativa”, continua a ser uma referência indispensável para
avaliar a legitimidade do SMA. Assim, o fundamento não pode ser alargado a
doentes que não recorrem a TSV, uma vez que estes não têm a opção de se
deixarem morrer – num curto espaço de tempo – simplesmente recusando os
cuidados. As duas situações foram consideradas suficientemente diferentes para
invalidar a alegação de disparidade injustificada no tratamento de situações
semelhantes ao abrigo do artigo 3.º da Constituição.
Tal como reconhecido em várias ocasiões pelo
Tribunal Constitucional, a declaração de 2019 estava intimamente ligada à
ausência de legislação específica sobre questões relacionadas com o fim da
vida, tendo sido, por isso, substituída por uma lei (n.º 219/2017) que, tal
como já foi argumentado, tem objetivos regulamentares que dizem respeito a uma
área relacionada, mas absolutamente não sobreposta, à que está a ser analisada.
É interessante notar que, nesse contexto de
avaliação, o fator considerado significativo foi o prazo em que a morte
ocorreria após a interrupção do tratamento, comparando as circunstâncias do
caso de DJ Fabo com outros precedentes (Tribunal Constitucional,
2019), aludindo claramente aos casos de E.E. (Solarino et al.,
2011) e P.W. (Autor anónimo, 2007). Este último era um doente que sofria de
distrofia muscular e que, já incapaz de se mover e dependente de ventilação
artificial por traqueostomia, solicitou repetidamente que se pusesse fim à sua
vida. O seu desejo acabou por ser atendido quando foi ajudado a morrer através
da administração de sedativos e da desconexão do respirador artificial. Foi
tacitamente admitido que P.W. poderia beneficiar de uma morte quase imediata
com a interrupção da ventilação artificial; ao passo que a menor intensidade de
suporte da ventilação externa de DJ Fabo o teria obrigado a alcançar o seu
objetivo suicida após um período mais longo. Esta diferença desempenhou um
papel decisivo para o Tribunal no Acórdão n.º 242/2019, uma vez que, tal como
noutros casos, não há margem para revisão judicial de um pedido explícito e
declarado de morte através da interrupção de TSV. Assim, em casos como o de DJ
Fabo, a solução tem de ser capaz de alcançar o mesmo direito.
Sendo assim, qual é o nome deste direito? Se
o seu nome não é o direito à morte (um termo censurado pelo Tribunal),
trata-se, ainda assim, de uma forma de libertação com efeitos letais: não se
trata apenas de uma recusa de tratamentos, mas sim de uma recusa de certas
formas de interrupção terapêutica, com o objetivo de alcançar um objetivo
terminal mais direto. A recusa de tratamento e o SMA foram considerados
equivalentes para evitar a imposição de uma solução indesejada ou irrazoável.
Por outro lado, em condições idênticas
(doença irreversível, fonte de sofrimento intolerável, com capacidade de
autodeterminação preservada), a legalidade do ato externo depende, em última
análise, do facto de a pessoa ser mantida viva por meio de suporte vital
artificial. Além disso, vale a pena notar que o recurso ao suporte vital
artificial pode resultar de variáveis intrínsecas e extrínsecas inteiramente
acidentais: diversidade de casos concretos, condições clínicas gerais do doente
(por exemplo, funcionalidade e resistência individuais do corpo), manifestações
da doença (por exemplo, estádio mais ou menos avançado, progressão mais ou
menos rápida), disponibilidade de terapêuticas num contexto cronológico e
geográfico específico, decisões pessoais de cada doente (por exemplo, recusa
inicial de qualquer tratamento). A existência ou inexistência de DTSV parece
totalmente irrelevante e completamente independente, tanto a nível abstrato
como concreto, da presença de outros requisitos. É amplamente aceite que, mesmo
de uma perspetiva médica antes de uma perspetiva lógica, a DTSV não implica a
irreversibilidade de uma doença e do sofrimento a ela associado, nem é
sustentável deduzir a existência da primeira a partir da segunda.
Não é claro como o requisito da DTSV pode
constituir um critério regulamentar adequado e proporcionado para alcançar o
objetivo declarado de salvaguarda das pessoas vulneráveis, protegidas pelo
artigo 580.º do Código Penal. Como referido, não tem impacto na punibilidade da
ajuda à morte (ou, ainda mais, em casos extremos, na menor necessidade de
proteger estes indivíduos); nem implica maior garantia quanto à consciência da
escolha ou se associa a qualquer valor de proteção da vulnerabilidade
individual. No máximo, permite o contrário: uma pessoa dependente de TSV e
próxima da morte, mas sem vontade de pôr fim à sua vida, pode ser induzida,
mesmo por fatores externos, a tomar essa decisão de uma forma menos do que
totalmente autêntica. Não é, portanto, inconcebível estabelecer um paralelo, em
nome da igualdade, entre os doentes que cumprem os quatro requisitos indicados
pelo Tribunal (que foram equiparados àqueles que já podiam deixar-se morrer
recusando os TSV) e aqueles que, num determinado momento da sua história
clínica, não se encontram na condição de DTSV (tais como doentes terminais,
doentes com cancro ou doenças neurodegenerativas), muitas vezes devido a causas
incidentais, mas que são igualmente irreversíveis e forçados a suportar
sofrimento intolerável, com a exposição injustificada a períodos mais longos de
agonia e dor que poderiam ser facilmente evitados.
Outro aspeto a considerar é que prolongar a
espera pela morte implica um maior ónus de sofrimento e desgaste dos valores da
pessoa, associado não só à doença, mas também às intenções de o doente dar este
passo final de acordo com convicções profundamente pessoais, motivadas também
pelo desejo ou interesse em manter uma determinada imagem de si mesmo ou em
partir desta vida de acordo com visões íntimas sobre a expressão fenotípica da
sua personalidade. Por outro lado, é possível que os doentes sujeitos a sofrimento
irreversível, particularmente aqueles com um prognóstico desfavorável mas ainda
não mantidos vivos por tratamentos médicos que se alinhem com os padrões legais
da DTSV, possam recorrer a soluções autónomas inteiramente desprovidas das
salvaguardas legais necessárias.
A inovação crucial do acórdão está, sem
dúvida, relacionada com o alargamento da definição de DTSV. O Tribunal
consolidou a definição mais ampla anteriormente estabelecida pelo Tribunal de
Massa, referindo-se a procedimentos – mesmo aqueles que não são tecnicamente
complexos ou altamente invasivos – geralmente considerados vitais para a
sobrevivência do doente. Trata-se de um passo fundamental, uma vez que, ao
contrário do que sugeria o JIP de Florença e contrariando também a opinião
maioritária da CNB, confirma a possibilidade de incluir na definição todos
aqueles procedimentos que, “independentemente do grau de complexidade
técnica e invasividade”, (geralmente realizados por profissionais de saúde “mas
que poderiam ser aprendidos pelos familiares ou cuidadores do doente”) são “concretamente
necessários para garantir o desempenho das funções vitais do doente, na medida
em que a sua omissão ou interrupção provavelmente levaria à morte do doente num
curto espaço de tempo” (n.º 8 do Considerando). Entre os exemplos
incluem-se a evacuação intestinal manual, a cateterização urinária, as
aspirações brônquicas, a hidratação, nutrição ou ventilação artificiais. O fio
condutor que liga todos estes procedimentos, na ausência de uma definição
legislativa, parece ser a exposição a um risco de “quase morte” devido à sua
recusa.
Em qualquer caso, o requisito dos TSV deve
ser mantido, uma vez que o Tribunal considera que estes continuam a ter valor
protetor em situações de vulnerabilidade e fragilidade que, de outra forma,
poderiam estar expostas ao risco de abuso ou de coerção mais ou menos direta
por parte de terceiros, ou decorrentes de “pressão social indireta” (Tribunal Constitucional,
2024b).
Trata-se de uma posição firme e relevante,
especialmente tendo em conta as decisões proferidas pelos Tribunais
Constitucionais alemão, austríaco e espanhol, das quais o Tribunal
Constitucional italiano sente a necessidade de se afastar para chegar a uma conclusão
diferente, dado o contexto nacional específico em que se insere o atual
panorama jurídico italiano.
No entanto, as repetidas referências no
acórdão à atual lacuna regulamentar relativa às questões relacionadas com o fim
da vida deixam bem claro que o Tribunal não encara a sua decisão como uma
solução definitiva, mas sim como uma medida paliativa temporária, enquanto se
aguarda orientação legislativa mais clara para colmatar essa lacuna, que se
encontra agora desatualizada.
É inegável a necessidade de uma definição
textual que supere o risco de interpretações frequentemente díspares e variadas
das decisões individuais. Tais definições devem respeitar rigorosamente as
disposições regulamentares, sem margem para interpretações discricionárias. A
extensão máxima do requisito incluiria não só situações inesperadas ou
subestimadas, mas também aquelas explicitamente excluídas pelo Tribunal
Constitucional. Por conseguinte, é crucial evitar a possibilidade de novos
ajustamentos semânticos ao requisito da DTSV, a fim de impedir resultados que
sejam não só praeter [fora da lei],
mas mesmo contra legem [contra a lei].
Outra conquista alcançada com o Acórdão n.º
135/2024 é o reconhecimento da exigência mesmo quando não existem TSV em vigor,
devido à sua rejeição pelos próprios doentes, com base numa avaliação de
inadequação e sobretratamento, nos termos da Lei n.º 219/2017. No entanto, a
necessidade de manter o requisito da DTSV, ainda que na sua definição alargada,
continua a ser crucial para proteger situações vulneráveis e frágeis, que, de
outra forma, poderiam ficar expostas a riscos de abuso ou a pressões persuasivas
diretas ou indiretas de terceiros ou a pressão social. (7.2 do Considerando na
lei).
Além disso, o aspeto mais importante que pretendemos salientar é que o Tribunal Constitucional tem reiteradamente sublinhado que o seu papel não consiste em substituir o poder legislativo na determinação do equilíbrio entre o direito à autodeterminação e o direito à vida, mas apenas em estabelecer a garantia mínima exigida pela Constituição, à luz do atual quadro legislativo, deixando em aberto uma futura oportunidade legislativa para encontrar soluções que proporcionem a um ou a outro uma proteção mais intensa.
2.6.
Lei Regional da Toscana n.º 16/2025
Na ausência de medidas por parte do legislador nacional, a região da Toscana foi a primeira (e atualmente a única) região em Itália a abordar claramente os procedimentos organizacionais para o acesso ao suicídio medicamente ajudado, através da promulgação da Lei Regional n.º 16/2025. Esta lei está em conformidade com as condições já estabelecidas pelos Acórdãos n.º 242/2019 e n.º 135/2024 do Tribunal Constitucional. A iniciativa do legislador regional decorre precisamente da necessidade de remediar a persistente inação do legislador nacional italiano em matéria de suicídio medicamente ajudado. No entanto, o legislador regional está impedido de intervir nos requisitos específicos para o acesso ao suicídio medicamente ajudado, razão pela qual a lei remete para os acórdãos do Tribunal Constitucional acima referidos. A lei limita-se, assim, a regulamentar os procedimentos para o acesso a este processo nas suas várias fases. A lei representa certamente um primeiro passo fundamental para o reconhecimento do direito à autodeterminação no fim da vida, enquanto se aguarda a intervenção do legislador nacional para garantir este direito. É evidente que a lei desencadeou um intenso debate político, e a questão foi levada ao Tribunal Constitucional com um recurso interposto pelo governo em maio de 2025. O objetivo do recurso é determinar se uma região tem efetivamente competência para regulamentar uma matéria tão sensível através de uma lei regional.
3.
Conclusão
Parece claro que o acórdão do Tribunal
Constitucional, embora admita a definição ampla dos TSV proposta pelo Tribunal
de Massese – baseada principalmente no silêncio retumbante do Parlamento sobre
as questões relacionadas com o fim da vida –, apenas atenuou minimamente o
rigoroso quadro penal relativo ao SMA, esclarecendo o caráter infundado das
potenciais questões constitucionais levantadas pelas várias partes envolvidas.
No que diz respeito ao contexto italiano
atual, independentemente das especificidades do caso analisado pelo Tribunal
Constitucional em 2019, é particularmente inaceitável que, em condições
idênticas (doença irreversível, fonte de sofrimento intolerável, capacidade de
autodeterminação preservada), o acesso ao SMA dependa, em última instância, do
facto de a pessoa ser ou não mantida viva por meio de tratamentos de suporte
vital.
A existência ou ausência de DTSV parece ser
totalmente irrelevante e completamente independente, tanto em termos abstratos
como concretos, da presença de outros requisitos. É amplamente aceite que,
mesmo de uma perspetiva médica antes do que lógica, a DTSV não implica a
irreversibilidade de uma doença e do sofrimento a ela associado, nem é
sustentável deduzir a existência da primeira a partir da segunda.
Não é, portanto, inconcebível estabelecer um
paralelo, em nome da igualdade, entre os doentes que cumprem os quatro
requisitos indicados pelo Tribunal (que foram equiparados àqueles que já podiam
deixar-se morrer recusando os TSV) e aqueles que, num determinado momento da
sua história clínica, não se encontram na condição de DTSV, muitas vezes devido
a causas fortuitas, mas que são igualmente afetados por doenças irreversíveis e
forçados a suportar sofrimentos intoleráveis, com a exposição injustificada a
períodos mais longos de agonia e dor que poderiam ser facilmente evitados.
No entanto, dado que a declaração se baseia
na Lei n.º 219/17, o Tribunal, embora concordando com muitas das críticas
anteriormente discutidas, não pôde revogar totalmente o requisito contestado,
limitando-se a estabelecer os limites constitucionais da proteção social,
equilibrando-os com os direitos individuais, e não pôde, em essência,
sobrepor-se à significativa margem de discricionariedade concedida ao
legislador, a quem remete novamente a decisão final.
Nesta altura, só nos resta dirigir a pergunta “por quanto tempo mais?” ao legislador, uma vez que o caminho a seguir é absolutamente claro: dada a inviabilidade de uma expansão racional da atual salvaguarda jurisprudencial, condicionada pelo requisito ambíguo da DTSV, é necessário procurar soluções textuais. É imperativo que o quadro jurídico sobre esta matéria não só resulte de uma deliberação adequada nos fóruns apropriados, de acordo com as regras da democracia constitucional, mas que, uma vez estabelecido, não possa ser posto em causa por distorções interpretativas de intérpretes individuais, o que poderia conduzir a aplicações inconsistentes e imprevisíveis que, mesmo que favoráveis ao infrator individual, minariam a função dissuasora e orientadora da norma no que diz respeito à proteção de valores essenciais definidos constitucionalmente.<
Para ler o artigo original e as referências, clicar AQUI
[2] Os arguidos envolveram-se numa série de ações que facilitaram de forma
significativa a execução do ato autodestrutivo: mantiveram contacto com a
clínica; prestaram o apoio financeiro necessário para cobrir os custos do
procedimento e da viagem; e revezaram-se na condução do veículo até à clínica.
Estas ações constituíram, em conjunto, os antecedentes lógico-causais necessários
– de acordo com a teoria condicionalista da causalidade – que tornaram possível
o suicídio, tal como acabou por ocorrer. Na sua ausência, a morte não teria
ocorrido historicamente da forma e no período descritos.
Sem comentários:
Enviar um comentário