Robert A. Buckman, MD, PhD
University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada
Tradução espontânea do artigo de 19 de janeiro de 2005
Breaking bad news: the S-P-I-K-E-S strategy
[A quem possa interessar: há um bom livro, coordenado por Rui Mota Cardoso, Competências Clínicas de Comunicação, Ed. Afrontamento, 2012, que tem um capítulo de Joana Monteiro e Ivone Castro Vale dedicado a “Comunicar Más Notícias” – a presente tradução pretende ser um estímulo à leitura daquela obra]
Dar más notícias aos doentes é
uma das tarefas mais difíceis e exigentes que os oncologistas enfrentam – e uma
tarefa para a qual estão frequentemente mal treinados e emocionalmente mal
equipados. O protocolo S-P-I-K-E-S descrito neste artigo apresenta uma
estratégia simples e fácil de aprender para a comunicação de más notícias e
sugere formas de avaliar a situação à medida que esta evolui e de responder de
forma construtiva aos doentes. Mostrar empatia, explorar a compreensão e a
aceitação do doente relativamente ao que acabou de saber e validar os seus
sentimentos pode proporcionar-lhe o apoio necessário, uma intervenção
psicológica essencial para gerir a angústia e ajudar o doente a enfrentar as
decisões de tratamento que se avizinham. Embora nunca seja fácil dar más
notícias, ter um plano de ação e saber que é possível apoiar os doentes durante
um período difícil ajuda consideravelmente.
Em todas as áreas da prática
clínica oncológica, é sempre difícil e incómodo dar más notícias a um doente,
seja no momento do diagnóstico, da recidiva, da progressão da doença ou da
transição para uma terapêutica paliativa. Em qualquer circunstância, trata-se
de uma tarefa difícil e exigente. Um estudo recente demonstrou que 42% dos
médicos sofrem de stress depois de darem más notícias, e o efeito dura entre
várias horas e mais de 3 dias.1 Este artigo revê alguma da
literatura de referência e apresenta uma abordagem prática, o protocolo S-P-I-K-E-S,2,3
uma estratégia atualmente ensinada e amplamente utilizada em seminários e
disponível em CD-ROM e cassete de vídeo.4 Para muitos
leitores da Community Oncology, a abordagem que se segue pode fazer sentido
intuitivamente e refletir o que tem vindo a fazer na sua prática clínica. Mesmo
que seja esse o caso, esta visão geral pode ter algum valor, reforçando a sua
própria prática clínica e proporcionando uma ferramenta de ensino para os seus
alunos mais novos.
Definição de “más notícias”
É importante definir o
elemento central das más notícias – ou seja, tentar identificar o que as torna
tão más para os doentes. Basicamente, o impacto das más notícias é proporcional
ao seu efeito na alteração das expectativas dos doentes. De facto, uma
definição prática de más notícias é “qualquer notícia que afete adversa e
seriamente a visão que um indivíduo tem do seu futuro”.5 Por
conseguinte, todas as más notícias têm consequências adversas graves para os
doentes e as famílias.6,7 Por sua vez, isto conduz a dois
princípios orientadores importantes.
Em primeiro lugar, a “maldade”
das notícias – por outras palavras, o impacto no doente e na família – pode ser
considerada como a diferença entre as expectativas do doente em relação à
situação e a realidade médica da mesma. Em segundo lugar, como clínico, não é
possível saber como é que o doente vai reagir às más notícias enquanto não se
conhecerem as suas perceções das respetivas situações clínicas. Por isso, uma
regra importante é “Antes de dizer, pergunte”.
Necessidade de uma estratégia
Em 1998, na reunião anual da
Sociedade Americana de Oncologia Clínica, cerca de 400 oncologistas assistiram
a uma sessão sobre como dar más notícias. Os oncologistas foram inquiridos
sobre vários aspetos das competências de comunicação e da formação.3
Menos de 5% dos presentes afirmaram ter recebido qualquer formação sobre como
dar más notícias. Mais de 66% indicaram que tinham de dar más notícias entre 5
e 20 vezes por mês; 74% indicaram que não tinham uma abordagem específica
planeada para dar más notícias. Mais de 90% consideraram que o aspeto mais
difícil da comunicação era lidar com as emoções que surgem durante a
entrevista. Quando a estratégia S-P-I-K-E-S, que se centra na abordagem
e no reconhecimento das emoções, foi apresentada previamente, mais de 99% dos
oncologistas consideraram-na fácil de compreender e de recordar. A S-P-I-K-E-S
é descrita em pormenor mais adiante neste artigo.
Por que é tão difícil dar más notícias?
Só o facto de estar presente
quando outra pessoa está em grande sofrimento pode dificultar a comunicação de
más notícias. Há outras razões. Um estudo recente realizado no Canadá analisou
as perceções dos médicos internos sobre a transmissão de más notícias. O estudo
mostrou que a falta de apoio emocional por parte de outros profissionais de
saúde, os seus próprios receios pessoais em relação ao processo e a quantidade
de tempo de que dispunham para dar más notícias os impediam de serem eficazes
nas suas funções.8 Algumas das áreas mais fracas no processo
de dar más notícias são a exploração das reações dos doentes, a transmissão da
informação ao ritmo dos doentes e a disponibilização de materiais escritos.9
Os médicos que comunicam más notícias
podem sentir-se indefesos, especialmente quando não existem opções de
tratamento ativas disponíveis para os doentes.5 Em
determinadas circunstâncias, podem até sentir-se culpados (normalmente de forma
inadequada!). Por vezes, o seu próprio conceito de moralidade é ameaçado. Por
isso, não é de surpreender que os médicos possam dar por si a camuflar toda a
verdade ao doente, num esforço para evitar as reações emocionais do doente ou
as suas próprias reações às más notícias.10,11
A verdade, ontem e agora
Há cinquenta anos, a maioria
dos médicos conseguia evitar o desconforto ocultando a verdade aos doentes,
justificando esse facto com a alegação de que a verdade seria demasiado
angustiante para os doentes. No seu famoso inquérito de 1961, Oken mostrou que
90% dos cirurgiões nos Estados Unidos não discutiam regularmente um diagnóstico
de cancro com os seus doentes, apesar da saberem que os doentes queriam
realmente ouvir o diagnóstico.12
Quase 20 anos mais tarde,
Novack e colegas repetiram o estudo de Oken e mostraram que a situação se
inverteu: no final da década de 1970, 90% dos médicos diziam aos doentes se
tinham cancro.13 Desde então, esta situação tornou-se a
norma. Temos agora a obrigação legal e ética de contar ao nosso doente qualquer
pormenor sobre a sua doença, se for esse o seu desejo. Embora a maioria dos
nossos doentes (mais de 95%, de acordo com os trabalhos mais recentes) queira
que a sua situação médica seja totalmente revelada, alguns preferem não a ouvir
ou não conseguem lidar com ela. Esta opção está integrada no protocolo S-P-I-K-E-S.
Como já foi dito muitas vezes, a forma
como se diz a verdade pode ser ainda mais importante do que os pormenores da
informação. Dizer a verdade de forma insensível pode ser tão prejudicial como
esconder a verdade de forma insensível. É aqui que ter uma estratégia para dar
más notícias o pode ajudar.
A perspetiva do médico
Ao longo de uma carreira de
40 anos, um oncologista pode realizar até 200 000 entrevistas com doentes,
prestadores de cuidados e/ou famílias.14 Se apenas 10% dessas
entrevistas envolverem a divulgação de más notícias, isso corresponde a 20 000
entrevistas em que o médico tem de ser o portador de más notícias.
Uma vez que esta competência
especializada não é ensinada na maioria das escolas de medicina, os médicos
aprendem normalmente a comunicar más notícias ao doente através da experiência
profissional e observando os médicos mais experientes.15
(Algumas escolas têm cursos bem estabelecidos sobre as técnicas específicas
para dar más notícias.16) À partida, pode parecer
satisfatório adquirir as competências simplesmente observando os médicos mais
experientes. Mas, de facto, não é esse o caso.
Os resultados de um estudo publicado por
Fallowfield et al. em fevereiro de 2002 indicam que os problemas de
comunicação dos oncologistas seniores não se resolvem com a experiência
clínica.14 Este estudo específico sugere que os cursos de
formação melhoram significativamente as capacidades de comunicação. O governo
britânico está a planear utilizar o estudo de Fallowfield como base para a
criação de um programa nacional de formação para médicos que cuidam de doentes
com cancro. Até à data, planos semelhantes estão apenas nas fases preliminares
de planeamento na América do Norte. Também foi demonstrado que a capacidade de
comunicar más notícias aos doentes pode ser transferida entre especialidades, o
que sugere que o tempo despendido na aprendizagem desta competência pode ter
benefícios de grande alcance na profissão médica.15
Ao encontro das expectativas dos doentes
A forma como as más notícias são
transmitidas afeta certamente a vida dos doentes, mas também pode afetar as
relações médico-doente. De facto, vários estudos mostram que a forma como as
más notícias são divulgadas pode afetar a satisfação dos doentes com os
cuidados que recebem e o seu subsequente ajustamento psicológico às más
notícias.17,18 Por exemplo, um estudo realizado em 2001
confirmou que os doentes com educação superior esperavam mais pormenores e uma
maior simplificação da mensagem relativa à sua doença e que os doentes do sexo
feminino esperavam mais apoio.19
Protocolo S-P-I-K-E-S
O protocolo S-P-I-K-E-S é uma
estratégia e não um guião. Destaca as características mais importantes de uma
entrevista com más notícias e sugere métodos para avaliar a situação à medida
que esta evolui, para responder de forma construtiva ao que acontece.
Setting (S)
Cenário
Privacidade. O local onde a má notícia é dada pode ter
efeitos significativos no resultado da entrevista, especialmente se o ambiente
for inadequado para uma discussão sensível, reservada e potencialmente
devastadora. Vale realmente a pena tentar encontrar um local onde haja
privacidade, como uma sala de consultas, o seu escritório com a porta fechada
ou cortinas fechadas à volta de uma cama de hospital. Peça autorização ao
doente para desligar a televisão ou o rádio e tente minimizar outras distrações.
Envolver outras pessoas significativas. Alguns doentes gostam de ter
familiares ou amigos com eles quando recebem más notícias. Se houver várias
pessoas a apoiar o doente, pergunte-lhe quem será o porta-voz da família
durante a discussão. Isto dá apoio ao doente, ao mesmo tempo que alivia algum
do stress que irá sentir ao lidar com várias pessoas durante uma entrevista
emocionalmente carregada.
Sentado. Se acabou de examinar o doente, deixe-o vestir-se antes de
iniciar a conversa. Deve estar sentado durante uma entrevista que envolva más
notícias, e também vale a pena tentar evitar sentar-se atrás de barreiras
físicas, como uma secretária. Se o doente estiver numa cama de hospital, puxe
uma cadeira ou, se não houver uma cadeira, peça autorização para se sentar na
beira da cama. O facto de estar sentado diminui o impacto visual intimidante do
médico que se impõe ao doente, o que pode fazer com que este se sinta
vulnerável. Quando nos sentamos, damos ao doente a sensação de alguma forma de
parceria na discussão. Também é mais fácil conseguir um contacto visual
nivelado na posição sentada.
Parecer atento e calmo. A maioria de nós sente-se ansiosa
durante uma entrevista com “más notícias”, e vale a pena fazer um esforço para
tentar reduzir ou eliminar os sinais corporais que tendemos a enviar quando
estamos nervosos. Se, por exemplo, tiver tendência para se inquietar durante
discussões tensas, pode adotar a “posição neutra da psicoterapia”. Trata-se de
colocar os pés no chão e os tornozelos juntos, e colocar as mãos, com as palmas
para baixo, no colo. Manter o contacto visual também assegura ao doente a sua
atenção; se ele começar a chorar, é uma boa ideia quebrar momentaneamente o
contacto visual. (Ninguém gosta de ser visto a chorar, porque se sente
particularmente vulnerável). Também pode pousar a sua mão no braço ou na mão do
doente, se ele se sentir confortável com este gesto.
Modo de escuta. O silêncio e a repetição são duas
competências de comunicação que transmitem ao doente a mensagem de que está a
ouvir. O seu silêncio (ou seja, não interromper ou sobrepor-se ao doente quando
este está a falar) demonstra respeito pelo que ele está a dizer e indica que
está em “modo de escuta”. A repetição envolve a utilização da palavra mais
importante da última frase do doente na sua primeira frase. Por exemplo, um
doente pode dizer: “Estou farto do tratamento”. Pode responder: “Qual é o
aspeto que o deixa mais aborrecido?” Outras técnicas básicas que mostram que
está a ouvir incluem acenar com a cabeça, sorrir ou dizer “hmmm”, conforme
apropriado.
Disponibilidade. Antes da sua importante conversa, tome
providências para que os telefones sejam atendidos por outros membros do
pessoal ou pelo correio de voz e certifique-se de que os membros do pessoal não
interrompem a reunião. Se ocorrerem chamadas telefónicas ou outras
interrupções, trate-as com cortesia para que o doente não se sinta menos
importantes do que a interrupção. Se tiver compromissos a cumprir, dê ao doente
uma indicação clara das suas restrições de tempo.
Perception (P)
Entendimento
Este passo é o fulcro do
princípio “antes de dizer, pergunte”. Antes de dar más notícias ao doente, deve
obter uma imagem bastante precisa da sua perceção da situação médica – em
particular, da forma como vê a gravidade da doença. As palavras exatas que
decide utilizar dependem do seu próprio estilo. Eis alguns exemplos:
“O
que pensou que se passava consigo quando sentiu o caroço?”
“O
que é que lhe foi dito sobre tudo isto até agora?”
“
Receia que isto possa ser algo de grave?”
À medida que o doente responde
à sua pergunta, tome nota da linguagem e do vocabulário que ele usa e
certifique-se de que usa o mesmo vocabulário nas suas respostas. Este
alinhamento é muito importante porque o ajudará a avaliar a diferença (muitas
vezes inesperadamente grande) entre as expectativas do doente e a situação
médica real.20
Se um doente estiver em negação, é muitas
vezes útil não confrontar a negação na primeira entrevista. A negação é um
mecanismo inconsciente que pode facilitar o enfrentamento e deve ser tratada
com cuidado ao longo de várias entrevistas. O confronto com a negação nesta
fase inicial irá muito provavelmente apenas aumentar desnecessariamente a
ansiedade do doente ou, mais provavelmente ainda, estabelecer uma relação
conflituosa ou antagónica.
Invitation (I)
Convite à dança
Embora a maioria dos doentes
queira saber todos os pormenores sobre a sua situação médica, nem sempre se
pode assumir que é esse o caso. A obtenção de uma autorização explícita
respeita o direito do doente a saber (ou a não saber). Seguem-se alguns
exemplos de formas de abordar esta questão:
“É
o tipo de pessoa que prefere saber todos os pormenores do que se está a passar?”
“Que tipo de informação gostaria que eu lhe desse sobre o seu diagnóstico e tratamento?”
“Quer que lhe dê pormenores sobre o que se passa ou prefere que lhe fale apenas dos tratamentos que lhe estou a propor?”
Knowledge (K)
Conhecimentos
Antes de dar más notícias,
avise o doente de que estão a chegar más notícias. Não há necessidade de lançar
uma bomba quando se pode ir mais devagar. Isto dá ao doente alguns segundos
mais para se preparar psicologicamente para as más notícias. Exemplos de
declarações de aviso incluem:
“Infelizmente,
tenho más notícias para lhe dar, Sr. Andrews.”
“Mrs.
Smith, lamento muito ter de lhe dizer....”21,22
Quando der más notícias ao
seu doente, utilize a mesma linguagem que este utiliza. Esta técnica de
alinhamento ou correspondência de terminologia com o doente é importante. Por
exemplo, se o doente usar as palavras “crescimento” e “propagação”, também deve
tentar usar essas palavras.
Evitar linguagem técnica e científica. Queremos que o doente compreenda
claramente o que estamos a dizer; não queremos que as informações sejam mal
interpretadas. Mesmo os doentes mais bem informados consideram os termos
técnicos difíceis de compreender e de recordar em momentos de grande agitação
emocional.
Dar a informação em pequenas porções e assegure-se de que o doente compreendeu
o que disse no final de cada parte (e pode ser necessário repetir isto várias
vezes, especialmente quando o doente parece perplexo, mesmo que diga que
compreendeu): Por exemplo: “Percebe o que quero dizer?” ou “Isto está a fazer
sentido até agora?” Pergunte frequentemente.
Ajustar o ritmo a que fornece informações ao seu doente. Se a indicação for que o
doente compreendeu perfeitamente até agora, passe para a informação seguinte.
Se o doente não estiver a compreender bem, volte a rever a informação.
À medida que as emoções e reações forem
surgindo durante esta conversa, reconheça-as e responda-lhes. (Para mais
pormenores, ver o passo seguinte).
Empathy (E)
Empatia
Para a maioria dos médicos,
responder às emoções do doente é uma das partes mais difíceis de dar más
notícias. No nosso esforço para aliviar o nosso próprio desconforto e aliviar
parte do incómodo dos nossos doentes, é muitas vezes tentador reter alguma da
informação, minimizar a gravidade da situação ou dar um prognóstico mais
esperançoso do que deveríamos. Embora estas táticas possam reduzir o stress
para si e para os seu doente a curto prazo, é provável que resultem em
problemas a longo prazo para ambos, e pode ficar desacreditado no processo. É
muito mais útil – e mais terapêutico – reconhecer as emoções do doente à medida
que elas surgem e abordá-las. A técnica mais útil para essa tarefa é chamada de
“resposta empática”, e compreende três passos simples:
Passo
1: Ouvir e identificar a emoção (ou mistura de emoções). Se não tiver a certeza da emoção que o
doente está a sentir, pode utilizar uma resposta exploratória, como “Como é que
isso o faz sentir?” ou “O que pensa do que acabei de lhe dizer?”
Passo
2: Identificar a causa ou a origem da emoção, que é mais provável que seja a má notícia que o doente acabou
de ouvir.
Passo
3: Mostrar ao seu doente que estabeleceu a ligação entre os dois passos
anteriores – ou seja, que
identificou a emoção e a sua origem. Os exemplos podem incluir:
“Ouvir
o resultado da cintilografia óssea foi claramente um grande choque para si.”
“Obviamente,
esta notícia é muito perturbadora.”
“É
evidente que isto é muito penoso”.
Pode ser útil uma resposta coloquial: “Não
era isso que queria ouvir, eu sei”.
As respostas empáticas
ajudam a validar os sentimentos do doente e a relacionar a resposta consigo: “Gostava
que as notícias fossem melhores”. Não tem de ter os mesmos sentimentos para dar
uma resposta empática; simplesmente mostra a sua perceção das emoções do
doente.
Validação. Depois de ter demonstrado empatia e identificado e
reconhecido a emoção do doente, está pronto para validar ou normalizar os seus
sentimentos. Pode utilizar uma frase como “Compreendo que se sinta assim”. Para
minimizar os sentimentos de embaraço e isolamento, diga ao doente que mostrar
emoções é perfeitamente normal.
Combinar respostas empáticas com respostas
exploratórias (se necessário) e depois validar os sentimentos do doente (por
esta ordem) deve mostrar-lhe que compreende o lado humano da questão médica e
que reconhece que esses sentimentos são normais.23
Strategy
and summary (S) Estratégia
e Resumo
Uma das melhores formas de preparar um
doente com vista à sua participação nas decisões de tratamento é garantir que
ele compreende a informação que lhe foi fornecida. Verifique com frequência
para se certificar de que você e o seu doente estão ambos na mesma página.
Antes de terminar a conversa, resumir as informações da conversa e dar ao
doente a oportunidade de expressar quaisquer preocupações ou perguntas
importantes. Se não tiver tempo para as responder nesse momento, pode dizer ao
doente que essas questões podem ser discutidas em pormenor na próxima consulta.
O médico e o doente devem sair da entrevista com um plano claro dos próximos
passos a dar e dos papéis que ambos irão desempenhar nesses passos.
Conclusão
Dar más notícias é
frequentemente uma experiência tensa e angustiante tanto para o doente como
para o médico. Os mensageiros de más notícias identificam-se muitas vezes
inadvertidamente com os aspetos negativos da mensagem.5 As
reações emocionais do doente serão difíceis de superar, a menos que tenha uma
estratégia para as abordar. Sem um plano para lidar com estas questões, pode
tentar minimizar as más notícias, revelando apenas parte da informação. Isto
pode ser desastroso – o doente pode sentir-se relutante em participar na tomada
de decisões. O facto de ser menos honesto ou minucioso pode corroer a confiança
do doente em si como médico.
O protocolo S-P-I-K-E-S
apresenta passos que são fáceis de memorizar e que podem ser praticados até se
sentir mais à vontade para dar más notícias. As respostas empáticas,
exploratórias e de validação também o devem ajudar a apoiar o doente, uma
intervenção psicológica essencial para o sofrimento. Na prática, verificou-se
que o protocolo S-P-I-K-E-S é facilmente aprendido e demonstrou aumentar
a sensação de competência dos médicos nesta área difícil.
A tarefa de dar más notícias nunca será
fácil, mas ter um plano de ação e saber que pode apoiar o seu doente durante
este momento difícil ajudará consideravelmente. <
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