Fazer bem sem fazer o bem

Manobras financeiras em cuidados de saúde - fazer bem sem fazer o bem

David M. Cutler, PhD, Department of Economics, Harvard University

Tradução espontânea do artigo publicado em 09.05.2024 no JAMA

Financial Games in Health Care - Doing Well Without Doing Good

  O objetivo das novidades na área dos cuidados de saúde deve ser fazer o bem fazendo-o bem – melhorar a saúde dos doentes, poupar-lhes dinheiro e obter lucro pelo caminho. Infelizmente, nos últimos anos, tem-se assistido a um desvio significativo deste objetivo. A manipulação financeira tem-se generalizado ao ponto de os investidores obterem lucros à custa da saúde e do património dos doentes. Neste artigo, discuto as dimensões deste jogo financeiro e aponto as políticas que o podem combater. É necessária uma ação urgente e significativa antes que os danos causados aos doentes aumentem.

  Uma forma deste jogo é a pilhagem de ativos – empresas que retiram dinheiro dos cuidados de saúde e depois exigem aos governos estatais que reponham os fundos. Numa publicação anterior,¹ Song e eu discutimos como isto funciona. Tipicamente, uma empresa de capital privado proprietária de um hospital vende o terreno onde o hospital se encontra e concorda em arrendá-lo de volta ao hospital a uma taxa de juro elevada. O dinheiro da venda é pago aos investidores de capitais privados; o hospital fica com a dívida. Se o hospital não puder pagar o empréstimo, a empresa de capital privado ameaça encerrar as instalações, a menos que o governo cubra a dívida. A qualidade é afetada durante este processo. Os indicadores de qualidade dos hospitais e lares de idosos adquiridos por empresas de capitais privados pioraram após estas mudanças de propriedade.^2,3

  Uma vez que as catástrofes financeiras podem ser repentinas, devem ser tomadas medidas antes de um hospital se encontrar em dificuldades financeiras. Song e eu propusemos¹ que os governos proibissem as empresas de capitais privados de receber pagamentos até se provar que os doentes não são prejudicados.

  Uma segunda estratégia de jogo financeiro consiste em fundir práticas médicas independentes numa única entidade e utilizar o poder de mercado resultante para aumentar os preços. Esta estratégia é particularmente frequente em áreas com grandes exigências clínicas e um número limitado de médicos (nos cuidados dentários e nos cuidados de saúde comportamental, por exemplo). Mas a prática é quase universal; uma grande parte das fusões no sector dos cuidados de saúde nos últimos anos teve como objetivo criar poder de mercado. Além de instituírem preços mais elevados na sequência das fusões, os médicos dos grupos fundidos encaminham os doentes para especialistas do grupo que praticam preços elevados.⁴

  Para responder a estas preocupações, o Departamento de Justiça dos EUA, a Comissão Federal do Comércio e os procuradores-gerais dos Estados deveriam contestar mais fusões. No entanto, simplesmente não há clínicos independentes suficientes para garantir a concorrência em muitos mercados. A regulamentação é a única alternativa. Alguns analistas sugeriram que se estabelecessem diferenças máximas entre clínicas com preços altos e baixos num mercado, ou margens máximas de preços em relação ao Medicare.⁵ Tais limites são especialmente justificados em situações como os serviços de urgência, em que os doentes têm pouco tempo e capacidade para escolher um outro médico ou clínica.

  Uma terceira estratégia de jogo envolve a “intensidade de codificação” e a sobrecodificação, que consiste na codificação e faturação de cuidados mais complexos (e, por conseguinte, mais dispendiosos). Estas práticas procuram maximizar os reembolsos ajustados ao risco com base em códigos de diagnóstico. Com a intensidade da codificação, a seguradora codifica todos os diagnósticos já recebidos por um indivíduo para que o reembolso baseado na doença seja mais elevado. A Medicare paga aos planos privados com base nos riscos de saúde dos seus inscritos (medidos pelos diagnósticos comunicados). Assim, as seguradoras privadas que participam no Medicare Advantage gastam somas enormes para encontrar e codificar diagnósticos adicionais. As estimativas indicam que a intensidade da codificação custará à Medicare 50 mil milhões de dólares em 2024.⁶

  Uma análise recente refere que a percentagem de consultas, urgências e cuidados urgentes nas categorias mais complexas está a aumentar ao longo do tempo muito mais rapidamente do que a verdadeira complexidade dos doentes.⁷ As práticas de intensidade de codificação dos planos e a sobrecodificação clínica contribuem para a elevada carga administrativa dos cuidados de saúde nos EUA.⁸

  A intensidade da codificação poderia ser resolvida reduzindo a ênfase nos diagnósticos anteriores no ajustamento do risco, talvez com mais ênfase nas circunstâncias demográficas, como o rendimento das pessoas próximas. Em alternativa, os pagamentos aos planos poderiam ser reduzidos com base em estimativas da intensidade da codificação, por exemplo, utilizando dados sobre a proveniência da informação. A Medicare Payment Advisory Commission desenvolveu essas estimativas e os Centers for Medicare & Medicaid Services poderiam utilizá-las nos pagamentos do Medicare Advantage, mas optaram por não ser muito agressivos.

  No entanto, enfrentar as práticas de codificação é um desafio porque pode incentivar a seleção de riscos. Se os pagamentos pelos cuidados prestados a um doente forem inferiores aos custos incorridos com esse doente, as seguradoras e as clínicas podem procurar tratar apenas os doentes rentáveis e afastar os não rentáveis. Existem inúmeras formas de o fazer. Ao nível do plano, deixar hospitais de prestígio fora de uma rede e colocar medicamentos caros em níveis elevados de partilha de custos afastará os doentes mais doentes.^9,10 As clínicas também se envolvem na seleção de riscos. A não participação generalizada no Medicaid é a prova das consequências quando a rentabilidade varia consoante o estatuto de seguro dos doentes.

  Uma vez que é difícil estabelecer um reembolso ótimo dos cuidados de saúde, os clínicos e as seguradoras menos escrupulosos terão sempre incentivos para cortar nos custos. Recentemente, parece que as normas que impedem esta tendência estão a enfraquecer. Assim, os decisores políticos têm de contrariar a ideia de que fazer bem pode ser feito sem fazer o bem. Sempre que possível, a prevaricação deve ser evitada antecipadamente e punida quando ocorre. Esta estratégia exigirá força de vontade por parte dos decisores políticos e não apenas palavras duras.<

Referências

1. Cutler DM, Song Z.  The new role of private investment in health care delivery. JAMA Health Forum. 2024;5(2):e240164.

2. Kannan S, Bruch JD, Song Z. Changes in hospital adverse events and patient outcomes associated with private equity acquisition. JAMA. 2023;330(24):2365-2375.

3. Gupta A, Howell ST, Yannelis C, Gupta A. Owner incentives and performance in healthcare: private equity investment in nursing homes. Rev Financ Stud. 2024;37(4):1029-1077.

4. Gaynor M. Examining the impact of health care consolidation: statement before the Committee on Energy and Commerce Oversight and Investigations Subcommittee. Accessed April 15, 2024.

5. Chernew ME, Dafny LS, Pany MJ. The Hamilton Project: a proposal to cap provider prices and price growth in the commercial health-care market. Published March 2020. Accessed April 15, 2024.

6. Medicare Payment Advisory Commission. Executive summary: report to the Congress. Published March 2024. Accessed April 15, 2024.

7. Schwartz H, Claxton G, Rae M, Cox C. Outpatient visits billed at increasingly higher levels: implications for health costs. Published February 27, 2023. Accessed August 9, 2023.

8. Sahni NR, Carrus B, Cutler DM. Administrative simplification and the potential for saving a quarter-trillion dollars in health care. JAMA. 2021;326(17):1677-1678.

9. Shepard M. Hospital network competition and adverse selection: evidence from the Massachusetts Health Insurance Exchange. Am Econ Rev. 2022;112(2):578-615.

10. Geruso M, Layton T, Prinz D. Screening in contract design: evidence from the ACA health insurance exchanges. Am Econ J Econ Policy. 2019;11(2):64-107.