Até
ao século XIX, não havia
nada que se assemelhasse à nossa conceção atual de processo clínico. Alguns
médicos podem ter mantido notas pessoais, observações e alguns apontamentos dos
seus doentes, principalmente para serem utilizados no ensino de estudantes de
medicina ou como parte da sua própria investigação motivada pela curiosidade.
No entanto, por volta de 1800, o Conselho de Governadores do Estado de Nova
Iorque aprovou uma proposta no sentido de todos os médicos domiciliários
registarem também os seus casos clínicos para serem utilizados como instrumento
pedagógico. Por volta de 1830, estes registos passaram a ser obrigatórios,
incluindo admissões e altas, resultados de tratamentos e despesas. Não é de
estranhar que a análise destes registos pudesse estar relacionada com as perspetivas
de promoção de um médico.
Em
1919, o Colégio Americano de Cirurgiões tentou normalizar os “diários de
tratamento” dos seus membros para que se parecessem mais com os nossos
registos médicos atuais, com um historial, análises laboratoriais,
diagnóstico, plano de tratamento e algo semelhante a notas de acompanhamento
diárias. No entanto, já na década de 1970, quando comecei a praticar os
cuidados primários, havia muito poucos ditames sobre o que as nossas notas de
consultório deveriam conter. Alguns (não incluindo eu) tinham sido treinados
para usar o formato S.O.A.P. (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) para
organizar as suas observações. Naquela altura, eu via os meus registos de
consultório sobretudo como um dispositivo mnemónico e só porque tinha um colega
é que fazia alguma tentativa de legibilidade.
Com
a Inteligência Artificial perante nós e ameaçando expandir o que já é um
registo médico volumoso, talvez seja altura de reconsiderar qual a finalidade
do processo clínico.
Embora
tenha havido um tempo em que as notas de um médico funcionavam simplesmente
como uma simples memória, hoje em dia poucos médicos exercem a sua profissão
isoladamente e os seus registos têm de servir como veículo de comunicação com
outros médicos e consultores.
Quão
pormenorizadas têm de ser essas notas? Precisamos de mais do que dados
concretos – os números, as receitas, a biometria, a cronologia dos
procedimentos do doente? Como médico assistente ou consultor, não estou assim
tão interessado nas observações subjetivas de outros. Não é que não confie,
mas, como qualquer bom médico, vou recolher a minha própria história
diretamente do doente e fazer o meu próprio exame físico. Pode ter-lhes
escapado alguma coisa e eu devo ao doente um novo olhar e uma nova escuta antes
de emitir uma opinião ou prescrever um plano de tratamento.
O
processo clínico tornou-se uma fatura pormenorizada a anexar à fatura a
entidades terceiras pagadoras. É necessário provar-lhes que o serviço tem
algum valor. Não é que as entidades pagadoras não confiem em si... bem, talvez
seja esse o problema. Eles não confiam. Por isso, tem de lhes provar que fez
realmente alguma coisa. Uma vez que não estavam na sala de exames, tem de
documentar que fez perguntas ao doente, efetuou um exame minucioso e passou um
determinado tempo a fazê-lo. Claro que isso pressupõe que existe uma correlação
direta entre o tempo que passou com o doente e a qualidade dos cuidados. O que
nem sempre é o caso. Uma frase que se limita a afirmar que é um profissional
bem formado e que fez um trabalho minucioso não parece ser suficiente. Funciona
para o canalizador e para o eletricista. Mas, mais uma vez, é a tal questão da
confiança.
É
claro que existem as organizações de licenciamento e certificação que têm um
interesse legítimo na qualidade do seu trabalho. Uma vez que é impraticável
ter um observador a segui-lo durante um ou dois dias (o que eu julgo ser uma
boa ideia), é necessário incluir provas na sua ficha clínica de que pratica o
padrão de cuidados, seguindo medidas e tratamentos de rastreio aceites de
acordo com as diretrizes padrão.
E,
finalmente, já que estamos a falar de confiança, há toda a questão da gestão do
risco – talvez o mais potente inflacionador dos registos médicos. O mito
promovido pelos advogados de que “se não documentou, não aconteceu” incentiva
os médicos a utilizarem um palavreado volumoso apenas para dar munições ao seu
advogado quando se encontrar numa situação de “disse-que-disse”.
É claro que tudo isto tem de ser cuidadosamente redigido, porque o doente agora tem e merece ter o direito de consultar os seus processos clínicos. E esta pode ser a única boa notícia. A Inteligência Artificial pode ser ensinada a criar um registo médico que seja completo e mais facilmente lido e digerido pelo doente. Isto poderá tornar os registos ainda mais volumosos e, à medida que mais doentes se familiarizarem com os seus próprios registos de saúde, mais podem começar a exigir que estes se tornem mais concisos e reflitam efetivamente o que se passou na consulta.
* O Dr. Wilkoff exerceu pediatria de
cuidados primários em Brunswick, Maine, durante quase 40 anos. É autor de
vários livros sobre pediatria comportamental
