Dominic Wilkinson1,2,3,4,5, Safoora
Teli6, Claire Litchfield1, Anna Madeley7, Brenda
Kelly1, Lawrence Impey1,8, Rebecca CH Brown2, Elselijn
Kingma9, Helen Lynne Turnham1
Ethics round table: choice and autonomy in obstetrics
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Resumo
As
decisões sobre como e onde dar à luz são extremamente importantes para as
mulheres grávidas. Existem normas éticas muito fortes que defendem que a
autonomia das mulheres deve ser respeitada e que os planos relativos ao parto
devem ser personalizados. No entanto, na prática, parecem existir desafios
profundos para respeitar as escolhas das mulheres durante a gravidez e o parto.
As escolhas acarretam riscos e consequências – para a mulher e para o seu
filho; também potencialmente para os seus cuidadores e para outras mulheres.
O
que significa respeitar a autonomia das mulheres em obstetrícia? Como devem os
profissionais de saúde responder à recusa de tratamento ou a pedidos de cuidados
fora das diretrizes normais? Quais são os limites éticos da autonomia? Neste
painel de discussão sobre ética clínica, utentes de serviços, parteiras, obstetras,
filósofos e especialistas em ética respondem a dois casos hipotéticos retirados
de cenários da vida real.
Caso 1
Felicity tem 44 anos e está à espera do
seu primeiro filho. Tem antecedentes de ansiedade e depressão e um índice de
massa corporal elevado, de 40. A gravidez tem decorrido sem complicações,
embora se estime que o bebé seja grande (acima do percentil 95).
Hoje, está com 39 semanas de gestação.
Foi-lhe proposta a indução do parto às 40 semanas, devido à idade materna.
Felicity deseja o mínimo de intervenção
durante o parto. Ela recusa o registo contínuo da frequência cardíaca fetal e
gostaria de usar uma piscina de parto para o trabalho de parto e o parto. Não
deseja epidural para alívio da dor.
Na consulta de hoje, Felicity não aceita a
proposta de indução do parto. Ouviu dizer que a indução aumenta a probabilidade
de intervenções, incluindo cesarianas de emergência, e está preocupada com a
hiperestimulação e/ou com o facto de simplesmente não funcionar e “acabar” por
fazer uma cesariana na mesma.
Como deve a equipa de maternidade de Felicity responder à sua recusa dos cuidados recomendados?
Caso 2
Rose tem 37 anos. Está grávida de 39
semanas, na sua segunda gravidez. A sua primeira experiência de parto foi muito
traumática. Anteriormente, teve um parto rápido, chegando à unidade de
obstetrícia com 8 cm de dilatação, mas foi transferida para a sala de partos
devido ao progresso lento na segunda fase. Foi submetida a uma cesariana de
emergência após uma tentativa falhada de parto com fórceps e uma hemorragia
grave de 1800 ml. A recuperação do parto foi prolongada e muito dolorosa, e o
seu filho ficou com uma pequena marca por cima do olho.
Esta gravidez tem corrido sem
complicações, exceto uma anemia que foi tratada com injeções de ferro e a sua
hemoglobina está agora dentro dos valores normais, em 105 g/l.
Rose está preocupada com o parto iminente.
Achou o parto anterior assustador; não sabia o que estava a acontecer e pensou
que ia morrer. Desta vez, gostaria de ter o seu bebé em casa e solicitou um
parto domiciliar. Se isso não for possível com o apoio da equipa de parteiras,
prefere dar à luz espontaneamente a ser forçada a ir para o hospital. Diz que
não dará permissão para o uso de fórceps ou cesariana em nenhuma circunstância.
Como deve a equipa de maternidade de Rose
responder ao seu pedido de parto em casa, que pode estar associado a riscos
significativos?
Safoora Teli Experiência vivida / perspetiva da utente
Para
a maioria das pessoas, optar por dar à luz “fora das diretrizes” não é uma
decisão leviana. Pode haver experiências significativas e pesquisas extensas
por trás dessa posição. Por ser um caminho não convencional e, às vezes,
difícil, que pode envolver desacordo da família, também pode gerar conflitos,
com expectativas de ter que “convencer” a equipa clínica e até mesmo considerar
desligar-se dela.
Nestes cenários, a equipa tem o ensejo de
desfazer a ideia de que são adversários e afirmar a sua posição como
profissionais de confiança que oferecem uma rede de segurança durante a gravidez,
o parto e mais além.
O poder final de decisão sobre o parto
pertence à pessoa. Ao ganhar coragem para sair “das diretrizes”, Rose e Felicity
já reconheceram isso. As equipas também devem reconhecer claramente essa
autonomia, demonstrando assim o seu significado e a sua abordagem centrada na
pessoa.
Toda a interação deve começar com empatia.
Assim, as equipas devem estar sempre cientes das sensibilidades relacionadas
com o bem-estar mental de ambas as mulheres. A interação que parece conflituosa
pode aumentar os níveis de stresse, o que não é benéfico na gravidez avançada e
também pode desencadear uma resposta de luta ou fuga, levando-as ao afastamento.
É fundamental que a equipa não use táticas
de intimidação, pois isso não é uma base sólida para a tomada de decisões. A Rose
teve uma experiência traumática no hospital e sente-se insegura e vulnerável.
Qualquer informação sobre os riscos potenciais da sua situação deve ser
transmitida com sensibilidade. A conversa deve começar com a validação da sua
experiência passada. Em seguida, qualquer menção aos riscos deve ser feita
depois de a equipa ter reiterado o seu objetivo principal de apoiá-la para que
tenha um parto seguro e sem stresse.
Idealmente, Rose deveria ter recebido apoio
psicológico após o seu primeiro parto. Pode não ser aconselhável revisitar o
seu trauma nesta fase, mas a equipa deve disponibilizar recursos e ferramentas
adequados para apoiar a sua saúde mental. Podem usar perguntas abertas para
avaliar os seus valores, por exemplo, se ela consideraria ir para a maternidade
numa fase mais precoce ou mais tardia do trabalho de parto desta vez. Se ela
estiver decidida a ter um parto em casa, outras considerações poderiam ser
exploradas, como continuar a aumentar os seus níveis de ferro e colocar um
cateter. Ela aceitou a injeção de ferro, o que indica uma aceitação de
intervenções para uma necessidade existente.
Embora a equipa esteja focada em mitigar os
riscos, dadas as incertezas, existe uma margem de variabilidade; os exames de
crescimento nem sempre são precisos, e mães mais velhas ou com índice de massa
corporal mais elevado nem sempre têm partos mais complicados. Da mesma forma, a
indução pode realmente levar a uma cascata de intervenções. Como mãe pela
primeira vez, não há indícios prévios de como será a experiência de parto de Felicity.
Existe uma possibilidade real de que tudo corra bem. De qualquer forma, se ela
se sentir ignorada e pressionada, irá lembrar-se disso e, tal como Rose,
carregará esse peso consigo, o que poderá desencadear ansiedade e depressão,
afetando a sua saúde pós-parto, o seu percurso como mãe e as futuras
gravidezes.
Cada indivíduo é único e deve ser encorajado
a fazer um plano de parto de acordo com as suas necessidades. Ela deve sentir
que a sua voz é fundamental no processo de tomada de decisão, não em suposições
baseadas apenas em categorias nas quais se enquadra o seu perfil. Se a equipa
der apoio positivo e a defender sem a rotular ou descartar, isso criará uma
base de confiança. Se for necessária alguma intervenção não planeada, as
sugestões da equipa serão vistas como uma extensão desse apoio e serão mais
bem-vindas.
As equipas devem concentrar-se no que Rose e
Felicity estão dispostas a aceitar e não nas suas recusas. Felicity está feliz
por estar num ambiente clínico e é mais provável que aceite as intervenções
necessárias se estiver satisfeita com a sua equipa. Rose não quer estar no
hospital, mas está disposta a ter parteiras no parto em casa. Se sentir empatia
da sua equipa, é mais provável que confie nelas e considere a transferência
para o hospital, se lhe for recomendado.
Pressionar as mulheres na tomada de decisões
sobre o parto é desmotivador e leva a traumas duradouros e desconfiança nos
cuidados de maternidade. Por outro lado, se em cada fase do processo elas se
sentirem ouvidas e apoiadas para fazerem as suas próprias escolhas, a
experiência será satisfatória e capacitante.
Claire Litchfield, Anna Madeley Perspetiva das parteiras
Embora
as diretrizes e o ensino atuais incentivem as parteiras a respeitar e apoiar
escolhas não normativas em relação ao parto, é discutível que elas realmente
sintam isso na prática. Algumas parteiras relataram sentir medo de sanções e/ou
culpa caso ocorram resultados adversos que poderiam ser evitados. Existe o
potencial de dano moral quando as parteiras se deparam com situações físicas
angustiantes que ultrapassam os limites do seu âmbito profissional.
No caso 1, as parteiras que apoiam Felicity
podem sentir-se em conflito entre apoiar as escolhas e o seu papel fundamental
de otimizar os processos fisiológicos normais.1 Atualmente, não há
orientações para parteiras que desejam recusar-se a atender mulheres que fazem
escolhas de parto não normativas, e isso pode ser um tema para discussão e
debate no futuro.
Algumas organizações do Serviço Nacional de
Saúde proporcionam aconselhamento sobre opções de parto, geralmente com uma
parteira consultora, possivelmente numa clínica dedicada a opções de parto,
onde podem ser elaborados planos detalhados. Estes planos proporcionam às
parteiras assistentes um apoio organizacional explícito. Muitos planos procuram
mitigar os riscos ou maximizar a segurança, o que pode envolver negociação com
as mulheres. Por exemplo, as parteiras podem propor um acesso intravenoso a Rose
(caso 2) durante o trabalho de parto e a administração de medicamentos
imediatamente após o parto para reduzir a probabilidade de hemorragia. As
clínicas de opções de parto são recomendadas pelo National Institute for
Health and Care Excellence (NICE) para prestarem aconselhamento às mulheres
que solicitam parto por cesariana sem indicação clínica2; no
entanto, na prática, também são utilizadas para planear os cuidados para
aquelas que fazem outras escolhas não normativas.
Se as organizações não disponibilizam
clínicas ou planeamento de opções de parto, as parteiras podem sentir-se pessoalmente
mais expostas e experimentar sentimentos intensos de medo. Quando as parteiras
trabalham em organizações que não disponibilizam recursos de apoio a partos
domiciliares ou equipas de parteiras, ou que dão prioridade a critérios rigorosos/conformidades
com orientações clínicas, pode ser praticamente impossível que as parteiras
atendam mulheres que optam por cuidados não normativos e respeitem as condições
do seu cargo. Isso pode efetivamente forçar as mulheres a explorar
alternativas, como cuidados de maternidade privados, parto livre ou de aceitação
reticente.
Do ponto de vista jurídico e regulamentar,
os médicos são obrigados a prestar cuidados centrados na pessoa, mesmo quando
os cuidados recomendados são recusados ou não estão previstos nas diretrizes
clínicas. O apoio às mulheres no seu direito de recusar aspetos dos cuidados
que lhes são prestados ou de fazer escolhas difíceis está explicitamente
refletido nos códigos de conduta profissional dos médicos.1,3 Estes
códigos protegem os médicos de ações regulamentares e judiciais, desde que
sejam respeitados os princípios fundamentais do consentimento informado e da
tomada de decisão apoiada. As mulheres também são protegidas por precedentes
legais e instrumentos estatutários para terem a gravidez e o parto da forma e
no local que desejarem. Essas proteções incluem a escolha com quem, em que
medida os cuidados perinatais são aceites (na totalidade, em parte ou não), e,
finalmente, e mais importante, a capacidade de não serem obrigadas a ceder a
autonomia corporal em relação à preferência do prestador de cuidados por ações
ou escolhas, apenas pelo facto de discordarem de uma decisão ou de a sua
decisão ser considerada arriscada, irracional ou que coloca a si própria ou ao
feto em perigo.[Re MB
(Medical Treatment) [1997] EWCA Civ 3093, 1997; St George’s Healthcare NHS
Trust v SR v Collins and others ex parte S, 1998] Os casos apresentados
aos tribunais europeus e nacionais reforçam estes direitos e sublinham a
necessidade de proteger, através de práticas dinâmicas para obter o
consentimento informado e a presunção de capacidade mental, salvo prova em
contrário, a necessidade de proteger a autonomia através da capacidade de
exercer a escolha e o controlo. Estas questões são importantes para as mulheres4-6
que informam a tomada de decisões imediatas e subsequentes, quer se trate de
recusar os cuidados recomendados, de se retirar completamente dos cuidados ou
de fazer escolhas cada vez mais não normativas. A dicotomia entre os direitos
legais à escolha, à agência e à autonomia e as ações e restrições
institucionais na prestação de cuidados destinados a influenciar o cumprimento
está bem documentada,7 assim como as consequências dessas escolhas
para a tomada de decisões futuras e continuadas.8 Estas questões
reforçam a natureza do desafio para as parteiras na facilitação de escolhas
complexas centradas na pessoa, especialmente no contexto de escolhas não
normativas, como representado por este par de casos.
Brenda Kelly, Lawrence Impey Perspetiva obstétrica
Uma
pessoa tem o direito moral e legal de recusar intervenções médicas e cuidados,
e os cuidadores têm o dever de cuidar dela da melhor forma possível, desde que
os cuidados sejam aceites. Cuidados eficazes envolvem ouvir as preocupações do
doente, interagir e construir confiança.
É fundamental compreender as razões por trás
do plano de parto e trabalho de parto de uma pessoa, incluindo as suas
esperanças e medos. É importante avaliar a sua compreensão dos riscos
associados ao desvio dos cuidados recomendados durante a gravidez e o parto, o
nível de risco que consideram aceitável e os resultados que mais valorizam. O
processo de tomada de decisão envolve frequentemente compromissos entre o que a
mãe considera ideal para si, quer esteja relacionado com o bem-estar físico ou
psicológico, e os riscos associados para o bebé. Apresentar as melhores provas
disponíveis de forma compreensível e aplicável é fundamental para uma tomada de
decisão baseada em provas.
A previsão de riscos em eventos normais da
vida, como o parto, é imprecisa, e muitas intervenções podem ser necessárias
para prevenir um único resultado adverso, como um nado-morto. Um espaço
respeitoso e psicologicamente seguro para conversar pode ajudar a evitar o
abandono dos cuidados de maternidade, o que pode, sem querer, aumentar as taxas
de natimortalidade. Intervenções como a indução do parto privilegiam muitas
vezes a saúde do feto em detrimento da saúde da mãe e podem causar traumas
físicos e psicológicos à mãe, afetando o seu bem-estar a longo prazo.
Felicity corre um risco aumentado de
nado-morto além das 40 semanas de gestação, e particularmente entre as 41 e 42
semanas, principalmente devido à sua idade. Embora a sua gravidez não tenha tido
até agora complicações, este risco é reduzido, mas não eliminado. A probabilidade
absoluta de um nado-morto é baixa, cerca de 1 em 100. Embora a indução do parto
não aumente o risco de cesariana, ela medicaliza a experiência do parto e pode
torná-la menos positiva para a mulher. Não induzir o parto aumenta ligeiramente
o risco absoluto de natimortalidade e também deve ser reconhecido pela utente
que o avanço da gestação numa mãe primípara de 44 anos pode aumentar a
probabilidade de complicações no parto, como sofrimento fetal, mesmo que o
parto comece naturalmente, comprometendo potencialmente a sua experiência de
parto.
O anterior parto traumático de Rose
influencia as suas decisões atuais sobre a gravidez. Trabalhar com Rose para
otimizar a sua experiência de parto pode ajudar a reconstruir o seu bem-estar
psicológico. Ela tem pelo menos 70% de hipóteses de ter um parto vaginal sem
complicações, dado o progresso do seu trabalho de parto anterior. Um parto em
casa, se devidamente apoiado, pode oferecer-lhe a melhor hipótese de uma
experiência positiva, uma vez que provavelmente se sentiria mais relaxada. No
entanto, o trabalho de parto e o parto podem ser imprevisíveis. Rose tem 1 em
200 de hipóteses de a cicatriz uterina de uma cesariana anterior se romper
durante o trabalho de parto. Se isso ocorrer em casa, há mais de 50% de
hipóteses de um nado-morto, com risco significativo para a sua vida devido a
hemorragia interna. Seria necessária uma transferência urgente para o hospital,
a fim de maximizar a segurança para ela e para o seu bebé.
Embora manter a esperança seja importante
para o bem-estar psicológico de Rose, é fundamental conversar e chegar a um acordo sobre um
plano de contingência para possíveis complicações, incluindo quando e por que
uma transferência para o hospital seria recomendada. É essencial determinar se
ela concordaria com a transferência seguindo o conselho dos seus cuidadores.
Essas conversas podem ser profundamente perturbadoras para Rose, exigindo apoio
adicional à saúde mental e conversas de acompanhamento. Se decidir ter um parto
em casa, Rose tem de ser apoiada, pois o afastamento dos cuidados médicos e o
parto livre acarretam riscos muito maiores. Cuidar dela em casa exigirá
recursos e poderá traumatizar ainda mais a Rose e os seus cuidadores em caso de
emergência, pois a ajuda deles seria limitada. Quaisquer diretivas antecipadas
contra a intervenção devem ser revistas em caso de emergência em casa.
O debate sobre opções de parto não
normativas requer formação, empatia, experiência e tempo, envolvendo
frequentemente várias consultas. As necessidades de outros doentes e
profissionais também têm de ser consideradas, uma vez que dedicar tempo e
recursos a um doente pode comprometer os cuidados prestados a outros, criando
potencialmente conflitos num cenário de recursos limitados. Nem todos os
profissionais se sentem suficientemente experientes ou psicologicamente seguros
para prestar cuidados de parto fora das diretrizes-padrão. Experiências
traumáticas para os profissionais podem afetar a sua capacidade de cuidar de
outras mães no futuro.
Em resumo, equilibrar os direitos e
preferências das mães com o dever de cuidar requer uma comunicação sensata e
respeitosa, além de compreensão dos riscos associados. É essencial criar um
contexto favorável à tomada de decisões informadas e ao planeamento de
contingências, mesmo quando se trata de escolhas de parto não normativas. Essa
abordagem garante o bem-estar tanto da mãe quanto dos cuidadores, minimizando
traumas e maximizando experiências positivas de parto.
Rebecca CH Brown, Elselijn
Kingma Perspetiva filosófica
Os
casos acima referidos podem, compreensivelmente, ser considerados preocupantes
pelos profissionais de saúde. Isso não significa que os princípios éticos
fundamentais deixem de se aplicar. Pelo contrário: eles são essenciais para
considerar a melhor forma de apoiar alguém que deseja agir “fora das diretrizes”. [Unpublished Kingma, E. (2021)
Toelichting Ethische Aspecten Verloskundige Zorvragen Buiten de Richtlijn.]
As grávidas, tal como
qualquer outro adulto com capacidade de discernimento, mantêm o seu direito
quase absoluto de recusar tratamento médico.9 No contexto da
maternidade, a autonomia reveste-se de especial importância e, ao mesmo tempo,
corre um risco particular de ficar comprometida. É de especial importância uma
vez que os cuidados de maternidade (1) envolvem partes do corpo socialmente
sensíveis e (2) visam frequentemente promover a saúde de um (o bebé) em
detrimento de outro (a mãe).10 Existe um risco particular de
comprometer a autonomia das pessoas em trabalho de parto, uma vez que muitas
vezes esta não é devidamente respeitada.10-12 O papel dos
profissionais de cuidados de maternidade na facilitação da tomada de decisões
não é coagir, persuadir ou manipular as pessoas para que façam a escolha “correta”,
mas sim permitir que a pessoa grávida tome decisões genuinamente autónomas.
Um elemento fundamental para isso é
construir confiança, em vez de miná-la. Isso requer comunicação solidária,
disposição para levar a sério as preocupações da pessoa grávida e garantia
consistente de que o seu direito de decidir o que será feito sempre será
respeitado.
Mas em casos “fora das diretrizes”, como os
discutidos aqui, os profissionais de saúde muitas vezes estão preocupados com o
risco para a mãe e o bebé. De que forma os profissionais de saúde podem cumprir
melhor as suas obrigações éticas e profissionais de prestar cuidados seguros e
justos nesses casos, respeitando ao mesmo tempo a autonomia das mulheres e
construindo confiança?
A proposta de diretrizes holandesas, baseada
em extensas análises éticas, recomenda que os prestadores de cuidados tomem as
medidas descritas na Caixa 1:
Podemos aplicar isto tanto à Felicity como à
Rose. Em ambos os casos, o profissional de saúde deve dedicar tempo para
identificar as preocupações subjacentes (passo 1). Por que é que a Felicity
quer intervenções mínimas? Quais são as crenças, valores e preocupações subjacentes?
Somente com uma compreensão adequada destes aspetos é que o profissional de
saúde pode dar informações precisas, relevantes e imparciais sobre os prós e
contras da indução (passo 2). Pode expressar preocupação com a decisão de Felicity
se achar que isso é necessário, mas apenas deixando claro que respeitará a
escolha de Felicity e fará o possível para cuidar dela e do seu bebé em
qualquer cenário (passo 3). Se Felicity continuar a preferir não induzir, o
profissional de saúde e Felicity devem elaborar um plano de cuidados para os
cuidados mais seguros possíveis, consistentes com os valores e preocupações de Felicity.
Isto deve passar, por exemplo, pelo diálogo sobre em que fase a Felicity
consideraria a indução, quando esta decisão pode ser rediscutida, as suas
preferências em relação à auscultação intermitente (dada a sua posição contra a
monitorização contínua da frequência cardíaca fetal) e assim por diante (passo
5). O plano deve ser claramente escrito e comunicado ao resto da equipa que
está (ou provavelmente estará) envolvida nos seus cuidados.
Caixa 1 - Recomendações
para os profissionais de saúde na resposta a pedidos de cuidados fora das
directrizes15
1. Aborde o pedido (ou recusa) com a mente aberta, tomando cuidado
para identificar as preocupações subjacentes. Muitas vezes, as preocupações
podem ser retiradas ou atenuadas no contexto de uma boa comunicação.
2. Dê informações relevantes e imparciais. Isso pode incluir procurar
corrigir crenças falsas e informar (com sensatez) a grávida de que não
recomenda o que ela está a propor.
3. Trabalhe com a grávida para identificar a versão mais segura de um
plano de cuidados consistente com os seus desejos. Implemente esse plano,
envolvendo toda a equipa de cuidados.
4. Deixe claro que a grávida pode sempre mudar de ideias e verifique
regularmente se o plano precisa de ser alterado (mas não com tanta frequência
que constitua intimidação ou pressão, ou que prejudique a confiança).
5. Registe cuidadosamente no processo clínico que o plano se desvia
das recomendações médicas e porquê, bem como tudo o que foi acordado. Isto
serve para proteger o profissional de saúde e facilitar a colaboração da
equipa.
Casos como os de Felicity e Rose podem ser
preocupantes para os profissionais de saúde. O “sucesso” no planeamento dos
cuidados para essas mulheres não deve ser medido pela extensão em que elas
podem ser persuadidas a cumprir os cuidados recomendados. Em vez disso, deve
concentrar-se em facilitar decisões autónomas e informadas e em usar a
experiência das equipas de cuidados para fornecer os melhores cuidados
possíveis para a mãe e o bebé, de acordo com essas decisões.
Dominic JC Wilkinson, Helen Turnham Ética clínica
Os
comentários acima já exploraram muitas das considerações éticas importantes sobre
os casos. Além disso, se levados à nossa comissão de ética clínica, o nosso
objetivo seria ajudar os clínicos a identificar e separar várias dúvidas éticas
distintas.
Autonomia e recursos
Os
dois casos apresentados neste artigo representam duas formas distintas pelas
quais podem surgir desafios à autonomia. A primeira (como no caso 1) é quando
os doentes recusam o tratamento oferecido. A segunda (caso 2) é quando os
doentes solicitam opções que os profissionais de saúde não aprovam ou não
disponibilizam.
Uma resposta ética padrão a tais desafios
distingue entre autonomia negativa e o direito absoluto dos doentes de recusar
tratamento, versus autonomia positiva e a falta de direito dos doentes
de exigir tratamento (particularmente quando os recursos são escassos ou quando
isso terá um impacto negativo no atendimento a outros doentes). Mas, como fica
claro na discussão anterior, na prática, as linhas entre autonomia positiva e
negativa podem ser difusas. A recusa de opções de tratamento também pode afetar
os recursos e outros doentes, porque esses doentes podem precisar de
monitoramento adicional ou formas alternativas de cuidados. E (como no segundo
caso) os pedidos de tratamento podem coincidir com a recusa de outros
tratamentos. Como Rose não está disposta a dar à luz no hospital, é errado os
médicos compararem as opções de parto no hospital ou em casa. As opções
realistas para ela são o parto assistido em casa ou o parto livre, muito mais
arriscado.
Mencionámos um limite potencial à autonomia
do doente – o da escassez de recursos médicos, incluindo físicos (salas de
cirurgia, espaço para partos), humanos (tempo da equipa) e financeiros. Mas,
embora as limitações de recursos sejam uma consideração eticamente importante,
são difíceis de aplicar a casos individuais. Isso deve-se a várias razões.
Primeiro, ao contrário das decisões sobre o fornecimento de medicamentos caros
ou órgãos para transplante, a alocação não é necessariamente uma escolha entre
uma coisa ou outra, mas sim quanto de um recurso deve ser oferecido. E pode ser
muito difícil traçar uma linha não arbitrária. Em segundo lugar, fornecer o
recurso desejado pode ser viável para um doente individual e não levará
necessariamente a um compromisso no atendimento a outros doentes. O problema
pode surgir quando tais casos ocorrem repetidamente, pois isso pode comprometer
a prestação de cuidados a outras pessoas. Mas pode ser problemático negar às
mulheres o acesso a opções de tratamento que estariam disponíveis para outras
mulheres com base nisso (por exemplo, a opção de parto em casa ou cesariana).
Não se trata simplesmente de uma questão de saber se um recurso está
disponível, se há evidências que apoiem uma escolha ou mesmo se é “economicamente
viável”. A verdadeira questão é se o benefício (por exemplo, em termos de
respeitar as escolhas da mulher em relação ao parto) é suficiente para
justificar o fornecimento do recurso solicitado. Mas essa é uma questão muito
mais complicada.
Mulher versus feto
Em
seguida, um constrangimento geral à autonomia do doente é a possibilidade de
uma escolha prejudicar outra pessoa. As escolhas sobre o parto que não se
enquadram em diretrizes podem ser consideradas particularmente difíceis devido
ao potencial de danos ao feto ou à futura criança. É importante notar que os
comentários acima não se detêm nessa questão específica. Isso porque, pelo
menos no contexto do Reino Unido, os direitos da mulher de tomar decisões sobre
o seu próprio corpo e sobre o parto prevalecem sobre as considerações relativas
ao bem-estar da criança. Isso não significa que a preocupação com a futura
criança seja eticamente irrelevante.16 Na maioria dos casos, essas
preocupações estarão na mente da mulher. Elas provavelmente também sustentarão
as recomendações das parteiras e dos obstetras. No entanto, devemos deixar
claro que esse fator não deve limitar ou restringir as escolhas de Felicity ou Rose.
Não se justificaria forçar Felicity a induzir o parto ou Rose a dar à luz no
hospital.
No entanto, pode ser muito importante
conversar abertamente sobre as preocupações com os danos ao feto/futuro filho.
Isso porque alguns médicos podem ter sido formados ou trabalhado em outras
partes do mundo que limitam a autonomia das mulheres em prol da criança. É
importante ajudá-los a entender como a abordagem pode ser diferente em países
como o Reino Unido. Podemos também explorar se as escolhas de uma mulher
entrariam em conflito com os valores e crenças pessoais dos médicos. Dar aos
médicos a oportunidade de refletir sobre os seus próprios valores pode ajudar a
aliviar o sofrimento moral. Também pode indicar opções que estão disponíveis
para eles, incluindo apoiar a escolha da mulher, apesar da sua discordância
pessoal,17 ou a opção de objeção de consciência (quando há outros
médicos disponíveis para apoiar a mulher nos seus cuidados) <
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