Porque é o reducionismo
inflamatório uma ameaça para a psiquiatria
(e para o resto da
medicina)
Thomas A Pollak
Why
inflammatory reductionism is a threat to psychiatry (and the rest of medicine)
Brain,
Volume 148, Issue 2, February 2025, Pages 349–351
Está a
surgir uma nova visão do mundo, que tenta explicar todos os tipos de doenças
como sendo o resultado de uma inflamação ou de uma disfunção imunitária. Embora
motivado por alguma ciência genuinamente entusiasmante, este reducionismo
sedutoramente acrítico é sintomático de um mal-estar cultural cada vez mais
generalizado com subtilezas ou incertezas e, muitas vezes, disfarça uma nova e
perturbadora tendência para a antipsiquiatria.
Lembro-me que há
cerca de 5 anos estava numa conferência quando uma mulher de aspeto exausto se
aproximou de mim, desesperada por conselhos. Explicou-me que tinha acabado de
chegar de outro país com uma criança que tinha recebido um transplante autólogo
de células estaminais para o tratamento do que parecia ser uma perturbação
obsessiva compulsiva muito desagradável e de início súbito. O tratamento não
tinha resultado e lembro-me de que me perguntou se eu achava que as
imunoglobulinas intravenosas ou o rituximab seriam o passo seguinte correto.
Por curiosidade,
perguntei qual tinha sido a reação do jovem aos antidepressivos e à terapia
cognitivo-comportamental. Recordo-me do olhar de horror na cara da mãe quando
explicou que não tinha considerado esses tratamentos. E por que o faria?
Tratava-se claramente de uma doença cerebral autoimune – mais do que isso, era
uma espécie de encefalite. Pelo menos foi o que lhes foi dito.
Este tipo de
história não é um exemplo isolado.
Não é preciso
procurar muito para encontrar inúmeros exemplos do que eu chamo de
“reducionismo inflamatório”, uma visão de mundo emergente em que a inflamação
ou disfunção imunológica é destacada como a causa de todos os males, incluindo
aqueles que consideramos ou que não consideramos normalmente como pertencentes
ao domínio da doença mental. De acordo com estes livros, os médicos privados e
inúmeros influenciadores dos meios de comunicação social, alguns dos quais com
formação médica, estamos no meio de uma epidemia de inflamação cerebral, sendo
a autoimunidade do SNC (em particular a encefalite autoimune) ou uma infeção
oculta os principais culpados.
Infelizmente,
penso que não podemos ter ainda tanta certeza. Sugiro que estamos, pelo
contrário, no meio de uma “pandemia de certezas”. Um olhar lúcido sobre as provas
sugere que há um tsunami de diagnósticos errados1,2 que surgiu
de uma combinação de estudos pré-clínicos interpretados de forma demasiado
entusiasta, de interpretações erróneas de biomarcadores, de estigmas antipsiquiátricos
e de mudanças culturais com um aroma inflamatório peculiar a
“monocausotaxofilia” (um termo, atribuído ao neurocientista Ernst Pöppel, que
denota ironicamente a tendência para ver tudo através de uma única narrativa
causal explicativa).
Para algumas
doenças na medicina, o diálogo entre as narrativas biológicas e psicológicas
orientadas para a inflamação tornou-se tão amargamente dicotómico que parece
haver pouca possibilidade de uma reaproximação entre posições opostas. A
toxicidade em torno do debate sobre a síndrome de encefalomielite miálgica e
fadiga crónica é um exemplo disso, e muitas das narrativas públicas sobre a
longa Covid assumiram um teor semelhante.3 Na última década,
assistiu-se a uma explosão de clínicas que oferecem imunoterapias não
comprovadas para todos os tipos de indicações neuropsiquiátricas. Alguns dos
meus doentes gastaram pequenas fortunas – quase sempre sem ver qualquer
benefício. Com dinheiro suficiente e vontade de viajar, é possível aceder a um
grande número de tratamentos para indicações como o autismo, perturbação de
défice de atenção e hiperatividade, psicose, síndrome neuropsiquiátrica
pediátrica de início agudo/perturbações neuropsiquiátricas autoimunes
pediátricas associadas a infeções estreptocócicas, encefalite autoimune
seronegativa e a doença de Lyme, para além de uma lista vertiginosa de supostas
coinfeções. Estes tratamentos incluem, entre outros, a ozonização do sangue por
membrana extracorporal, terapia com oligonucleotídeos antissenso, imunoglobulinas
intravenosas, rituximab, dinucleotídeo de nicotinamida e adenina intravenoso e
muitos outros.
Mas porque é que
isto representaria uma ameaça para a psiquiatria? Não houve já quem defendia
pacificamente explicações biologicamente reducionistas em psiquiatria desde o
início desta disciplina? É verdade: o reducionismo inflamatório não é novo,
embora historicamente tenha muitas vezes acabado mal.
Julius
Wagner-Jauregg ganhou o Prémio Nobel da Fisiologia e Medicina em 1927 pela sua
descoberta do valor terapêutico da inoculação da malária no tratamento da
demência paralítica. Apesar de ser claramente eficaz em alguns indivíduos e de
representar uma espécie de avanço que contrariava o niilismo terapêutico
prevalecente na psiquiatria da época, a malarioterapia matou uns 15% dos
doentes tratados. Henry Aloysius Cotton acreditava que a maioria das
perturbações mentais eram causadas por infeções crónicas. Juntamente com os
seus assistentes, extraiu mais de 11 000 dentes e realizou 645 cirurgias
de grande porte, incluindo colectomias, para remover essas infeções – matando
muitos no processo. Acabou por se verificar que estes procedimentos eram
clinicamente ineficazes e, de facto, conduziam aos piores resultados.4
Em 1956, Robert Galbraith Heath comunicou que tinha induzido a esquizofrenia em
prisioneiros injetando-lhes um extrato de sangue de doentes esquizofrénicos.
Nos anos seguintes, Heath identificou a proteína responsável pela esquizofrenia
como “Tarexein” e, mais tarde, afirmou que se tratava de um anticorpo contra
células da região septal do cérebro e que a esquizofrenia era uma doença
autoimune. Desde então, Heath foi completamente desacreditado, não só pela
natureza duvidosa da sua investigação sobre o Tarexein, como também por ter
realizado estudos de ablação cerebral como uma cura para a homossexualidade.5
Como exemplo
final (embora haja muitos mais) de como a adoção excessivamente entusiástica de
narrativas reducionistas inflamatórias pode causar danos, podemos também olhar
para a história de Andrew Wakefield. É impossível estimar a extensão total dos
danos causados pelos seus estudos que indicavam que a vacina MMR causava
autismo, mas estes estavam claramente associados a preconceitos sobre os
efeitos inflamatórios potencialmente tóxicos das vacinas. É provável que muitos
milhares de pais tenham recusado a vacina MMR aos seus filhos por causa desta
investigação.
Parece haver algo
de peculiarmente sedutor nas explicações inflamatórias reducionistas. O que é
que as motiva? Talvez porque a inflamação represente um ponto final biológico,
para o qual convergem os efeitos a jusante de todo o tipo de potenciais ameaças
ambientais, que por vezes se tornaram muito presentes na imaginação do público –
desde bolores a antibióticos nos nossos alimentos e na nossa carne, passando
por microplásticos e fertilizantes nocivos que entram na cadeia alimentar, até
níveis de poluição cada vez maiores. Talvez se deva a investigações
genuinamente interessantes que sugerem um papel da inflamação na etiopatologia
dos problemas de saúde mental. A viragem inflamatória na psiquiatria deu novo
ânimo às comunidades de investigação e inaugurou uma nova era de cruzamento
interdisciplinar entre psiquiatras e cientistas que trabalham na biologia da
inflamação ou na imunologia. É uma altura verdadeiramente empolgante para
trabalhar nesta área.6
Mas o entusiasmo
por esta investigação não deve ser confundido com a ideia de que já temos todas
as respostas.
Há uma expressão
de que sempre gostei e que vem da psicologia de meados do século XX:
“tolerância da ambiguidade”. É utilizada para indicar até que ponto um
indivíduo consegue lidar com a falta de certezas, até que ponto consegue
manter-se calmo numa situação em que as coisas não são totalmente claras.
Parece-me que, durante muito tempo, a psiquiatria teve de viver com muito mais
ambiguidade do que a maioria das áreas da medicina. Não sabemos realmente o que
causa – no sentido proximal, corporal ou cerebral – a maioria dos nossos
sintomas, síndromes e perturbações. Nem sequer sabemos qual a melhor forma de
falar sobre eles. De facto, isto é verdade para sintomas comuns em toda a
medicina.7 No entanto, como sociedade, estamos a tornar-nos
menos tolerantes à ambiguidade. Os tons de cinzento desapareceram, só existe o
preto ou o branco. E uma doença inflamatória do SNC está muito longe de ser
ambígua.
Há aqui também um
aspeto político: começámos a ultrapassar as distinções tradicionais, como
esquerda e direita, e a entrar num ecossistema político em que um dos eixos mais
salientes da crença é sobre a confiança nas instituições, por um lado, e uma
profunda desconfiança em relação a elas, por outro. Com essa desconfiança – que
costumava estar, mas já não está, exclusivamente associada à direita libertária
– surge uma adesão aos mavericks, aos influenciadores heterodoxos, ao
“fazer a sua própria investigação” e uma rejeição da complexidade e das subtilezas.
A desconfiança nas nossas instituições científicas e médicas, catalisada pela
pandemia da COVID-19, levará anos, se não décadas, a sarar. E esta desconfiança
foi amplificada e efetivamente transformada em arma pelos críticos da medicina.
Comum a uma boa
parte deste discurso é a linguagem da inflamação. A narrativa é a seguinte:
estamos a ser inflamados por um governo ou por um aparelho estatal que submete
o nosso corpo a todo o tipo de males, desde os contaminantes da cadeia
alimentar aos programas de vacinas perigosamente não testados. E cabe ao
indivíduo reclamar a sua autonomia lutando contra esta inflamação. Basta entrar
no Instagram por um momento para reparar que, estranhamente, um dos passatempos
atuais mais frequentes dos trolls conspirativos de direita é a venda de
suplementos caros “cientificamente comprovados” para reduzir a inflamação.8
Da mesma forma
que é fácil atribuir os males políticos do mundo ao funcionamento de uma única
conspiração governamental obscura, esta lógica reflete-se nas tentativas do
reducionismo inflamatório de apresentar qualquer desvio do bem-estar como
resultado de uma inflamação causada por aquilo que voluntária ou
involuntariamente colocamos no nosso corpo. Estar livre de inflamação é,
portanto, prosperar apesar da toxicidade que define a vida moderna.
Quando visto do
outro lado do nosso discurso político – numa perspetiva de justiça social – o
reducionismo inflamatório torna-se talvez mais compreensível e, no entanto,
igualmente perigoso. Há claramente algo de apelativo na inflamação como
explicação simples, uma explicação que, na sua simplicidade, pode romper com o
legado e as correntes contínuas da misoginia médica e de outras injustiças
sistémicas, e que dá uma resposta onde anteriormente o establishment
médico não a conseguiu dar. Algumas das primeiras formulações do reducionismo
inflamatório surgiram no debate público sobre as doenças crónicas complexas.
Historicamente, muitas destas doenças são doenças que afetam predominantemente
as mulheres. Grande parte da medicina tem-se caracterizado por rejeitar e pôr
de lado as preocupações das mulheres, sobretudo quando sofrem de doenças
crónicas dolorosas ou angustiantes para as quais não é possível identificar uma
etiologia. Em muitos casos, tornou-se aparente que, para algumas destas
doenças, a causa é uma perturbação autoimune ou inflamatória. Quando um doente
é corretamente diagnosticado com uma doença autoimune, é razoável supor que já
lhe foi causada muita angústia e, potencialmente, até algum trauma. Esta é uma
clara falha do sistema médico atual, que afeta injustamente as mulheres e
muitos grupos étnicos minoritários, nos quais chegar ao diagnóstico destas
doenças é muito mais moroso. No entanto, é uma inversão errónea e perigosa da
lógica sugerir – como faz o reducionismo inflamatório – que todas estas doenças
crónicas inexplicáveis têm de ser de natureza autoimune ou inflamatória.9
Podemos
perguntar-nos “e depois?”. Será assim tão mau para a cultura (auto)diagnosticar
doenças inflamatórias implausíveis? Isto é apenas uma moda, certo? Um pedido de
ajuda de uma civilização que se debate com o peso da sua própria modernidade?
Havemos de resolver o problema. Afinal, as categorias de diagnóstico da
psiquiatria são realmente melhores ou são basicamente arbitrárias, uma série de
caixas de seleção combinadas por homens em salas de reunião, sem nenhum status
ontológico real ou mecanismo plausível?
A prescrição
indevida de fármacos imunossupressores potencialmente nocivos em resultado de
um diagnóstico incorreto de autoimunidade do SNC é um perigo real1
e receio que se possa tornar mais comum, sobretudo em sistemas de saúde menos
regulados. Mas há um outro lado desta moeda, que penso ser potencialmente muito
mais prejudicial. Este tem a ver com o estigma. Embora a “viragem inflamatória”
na psiquiatria seja, em princípio, uma inflexão bem-vinda, na medida em que
alarga o repertório de modelos explicativos, na prática, implica cada vez mais
uma relutância em considerar mais explicações ou tratamentos biopsicossociais,
que são cada vez mais rejeitados como “manipulação médica”. Enquanto a
antipsiquiatria em tempos provinha de críticos que argumentavam que os
psiquiatras eram cúmplices na medicalização inapropriada do sofrimento
quotidiano, hoje em dia algumas das críticas mais hostis vêm de vozes que
argumentam que os psiquiatras não medicalizam o suficiente, que estamos tão
ideologicamente empenhados em “psicologizar” tudo o que vemos que não
conseguimos reconhecer as realidades biológicas (= inflamatórias) que nos olham
de frente.
Na minha prática,
a não-adesão ao tratamento psiquiátrico é um grande problema, como pode ser em
todo o lado. Mas, neste caso, a resistência não vem frequentemente do grupo de
doentes cujas vidas são tão caóticas que se esquecem dos medicamentos ou não podem
frequentar a terapia, ou que se opõem ideologicamente a qualquer tipo de
fármacos, mas sim de doentes com um bom nível de formação que trazem consigo
artigos sobre inflamação cerebral de revistas de grande tiragem, ansiosos por
experimentar imunoglobulinas intravenosas. A tragédia é que os tratamentos
psiquiátricos convencionais que eles rejeitam podem salvar vidas.
Não estou de modo
algum a sugerir que não precisamos de mais investigação bem financiada sobre a
relação entre a inflamação do cérebro e a saúde mental – não tenho dúvidas de
que há aqui um caminho, no meio de todo o ruído. Eu próprio continuarei a
desenvolver esta investigação e espero ver uma comunidade de investigação
próspera e diversificada a trabalhar para responder a questões importantes em
benefício dos doentes e das pessoas que deles cuidam. Mas essa investigação tem
de ser feita, e tem de ser feita corretamente, antes de os nossos
comportamentos diagnósticos e terapêuticos serem substancialmente alterados.
O ritmo da
mudança é frustrante e progressivo. Há alturas em que são precisas semanas para
conseguir realizar mesmo as investigações mais simples em doentes
psiquiátricos, e esta é uma grande desigualdade que existe na medicina moderna.10
Vejo regularmente doentes que afinal tinham doenças cerebrais autoimunes, mas
que não foram diagnosticados, não foram hospitalizados ou não foram tratados
durante períodos de tempo escandalosamente longos, e considero que faz parte da
minha missão como clínico garantir que estes doentes recebem a ajuda de que
necessitam o mais cedo possível. Mas quando considero os recursos e o tempo
despendidos para dar resposta às preocupações e à angústia dos doentes e das
suas famílias que foram inutilmente diagnosticados erradamente com doenças
inflamatórias do cérebro com base em provas muito frágeis, se é que existem, ou
mais uma vez levados pelo caminho errado através de conteúdos online
enganadores, tenho a certeza de que podemos prescindir deste novo tipo de
reducionismo biológico acrítico.
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