A recusa dos médicos em usar máscaras para proteger doentes vulneráveis - um dilema ético para a profissão médica
Doron Dorfman,
LLB, JSD; Mical Raz, MD, PhD, MSc; Zackary Berger,MD, PhD (*)
Tradução espontânea do artigo «Physicians’ Refusal toWear Masks to ProtectVulnerable Patients — An Ethical Dilemma for the Medical Profession»
Em 11 de maio de 2023, o governo
federal dos EUA pôs fim à emergência de saúde pública relacionada com a COVID-19.
Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA já não recomendam o
uso rotineiro de máscaras universais na maioria dos contextos de cuidados de saúde.
Muitos médicos e funcionários de hospitais, clínicas e lares de idosos em todo
o país deixaram de usar máscaras regularmente. Pode surgir um conflito quando doentes
imunocomprometidos ou com outros fatores de risco que aumentam a sua
suscetibilidade a complicações da COVID-19 procuram cuidados de saúde e
encontram um médico sem máscara. As pessoas que sofrem de tais condições são
consideradas deficientes ao abrigo da Lei dos Americanos com Deficiência (ADA).
Atualmente, esses doentes com deficiência têm de embarcar numa “cruzada pessoal
pela saúde pública”1 para verem as suas necessidades satisfeitas.
Em teoria, a solução para o problema
deveria ser simples: os doentes que usam máscaras para se protegerem, tal como
recomendado pelo CDC, podem pedir ao clínicos que usem também uma máscara
quando os virem e os clínicos deveriam obedecer, dada a eficácia que as máscaras
têm demonstrado na redução da propagação de doenças respiratórias.2 No entanto, os
doentes com deficiência relatam que os médicos e outro pessoal clínico se
recusaram a usar uma máscara quando os tratam.3,4 Embora seja difícil
saber até que ponto este fenómeno é predominante, que recurso têm os doentes?
Como é que os sistemas de cuidados de saúde devem abordar os médicos e o
pessoal que se recusam a usar máscara quando tratam um doente com deficiência?
Os médicos têm um historial de
antagonismo à ideia de que eles próprios podem representar um risco para a saúde
dos seus doentes. Quando o médico húngaro Ignaz Semmelweis propôs inicialmente
a lavagem das mãos como medida para reduzir a febre purpúrea, foi
ridicularizado e ostracizado da profissão.
Os médicos também se mostraram
historicamente relutantes em adotar novas práticas para proteger não só os doentes
mas também os próprios médicos contra a infeção no meio da epidemia de SIDA. Em
1985, o CDC apresentou as suas diretrizes sobre a transmissão no local de
trabalho, instruindo os médicos a prestarem cuidados, “independentemente de se
saber se os HCWs [profissionais de saúde] ou doentes estão infetados com
HTLVIII/ LAV [vírus linfotrópico T humano tipo III/vírus associado à
linfadenopatia] ou HBV [vírus da hepatite B]”.5 Estas
diretrizes do CDC propunham precauções universais, métodos padronizados de
senso comum e não estigmatizantes para reduzir a infeção. No entanto, alguns médicos
não gostaram da ideia de que precisavam de tomar medidas simples e universais
de saúde pública para prevenir a transmissão, mesmo nos casos em que a infeciosidade
é desconhecida, e, em vez disso, defenderam uma abordagem medicalizada: testar
ou usar máscara apenas nos casos em que se sabe que um doente está infetado.6 Esta abordagem
individualizada e medicalizada não satisfaz as necessidades de saúde pública do
momento.
São os doentes que pagam o preço das
objeções dos médicos às mudanças de práticas, quer se trate da lavagem das mãos
ou da recusa de cuidados por precaução injustificada contra o VIH. No entanto,
atualmente, com a promulgação da lei antidiscriminação de deficientes, os
doentes estão protegidos, pelo menos na letra.
Tal como escrevemos noutro local, a
legislação federal apoia o direito de uma pessoa com deficiência a solicitar o
uso de máscara como uma posição razoável no local de trabalho e nas escolas.7 Desde que
publicámos o nosso argumento inicial, surgiu uma divisão nos tribunais federais
relativamente a este tópico, no que diz respeito às escolas. Os tribunais
distritais da Virgínia, Pensilvânia, Iowa, o Oitavo Circuito e o Décimo
Primeiro Círculo aprovaram o uso de máscara como uma posição razoável em
ambientes escolares, enquanto os tribunais distritais da Flórida, Pensilvânia,
Geórgia, o Quinto Círculo, o Quarto Círculo e o Sexto Círculo não o fizeram. Defendemos
agora que os doentes também têm o direito de pedir e exigir que as pessoas que
os tratam em ambientes de cuidados de saúde usem uma máscara quando os tratam,
como uma posição razoável para uma deficiência, mesmo que deixado de o fazer
universalmente.
O uso de máscaras como uma medida de
controlo da deficiência em contextos de cuidados de saúde deve ser reconhecido
como parte das obrigações éticas dos médicos. O acesso aos cuidados de saúde é
uma questão particularmente preocupante, uma vez que as pessoas com deficiência
necessitam frequentemente de cuidados de saúde mais frequentes e especializados
do que as pessoas sem deficiência. Os médicos têm a responsabilidade ética de
promover o bem-estar dos seus doentes e de não causar danos. Usar uma máscara a
pedido de um doente com deficiência para o proteger de contrair a COVID-19, que
pode ser mortal, enquadra-se perfeitamente na obrigação ética dos médicos de
prestar cuidados aos doentes e de garantir a sua capacidade de participar em
segurança nos cuidados de saúde.
As medidas de proteção às pessoas
com deficiência, uma caraterística única da lei em vigor, são um recurso legal individualizado
que visa permitir o acesso total e igualitário às pessoas com deficiência em
todas as áreas da vida, incluindo o acesso a instalações e serviços de saúde. A
obrigação de proceder a ajustes inclui permitir “adaptações ou modificações
apropriadas de... políticas”8 , o que, neste
caso, seria usar uma máscara a pedido do doente. De acordo com o Supremo
Tribunal dos EUA, para determinar se a utilização de uma máscara durante o
tratamento de um doente com deficiência pode ser um a adaptação razoável, o
doente tem de demonstrar que é “razoável à primeira vista, ou seja, normalmente
ou na maioria dos casos”.9 A utilização de
máscaras em determinados contextos de cuidados de saúde estava bem estabelecida
mesmo antes da pandemia de COVID-19. No entanto, a pandemia tornou as máscaras
ainda mais comuns e menos dispendiosas, sendo essencialmente utilizadas de
forma habitual e em casos correntes. Por conseguinte, não se pode argumentar
que a utilização de máscaras constitui uma dificuldade indevida para os médicos
e para o pessoal dos estabelecimentos de cuidados de saúde (o que significa uma
ação que exige uma dificuldade ou despesa significativa com base nos fatores
enumerados na ADA, como a natureza do ato, o custo financeiro da adaptação ou
os recursos financeiros da entidade abrangida [o hospital]).10
Assim, temos um quadro jurídico (os
doentes têm o direito de solicitar ajustes) associado a um quadro ético (os médicos
devem proteger os doentes vulneráveis). Como é que podemos aplicar estes princípios
para resolver este fenómeno de recusa de máscara por parte dos médicos? O
panorama fragmentado do emprego dos médicos, em que a maioria dos médicos
trabalha para grupos de médicos (quer pertencentes aos próprios médicos quer a hospitais)
e outros trabalham diretamente para hospitais, dificulta a regulação do
comportamento dos médicos. Por conseguinte, acreditamos que esta questão requer
debates por parte dos organismos reguladores relevantes, incluindo os conselhos
médicos estatais e os conselhos de especialidade, os conselhos de credenciação
dos hospitais e as agências federais competentes, como o CDC ou os Centros dos
EUA para os Serviços Medicare e Medicaid (CMS).
Começando pela Ordem dos Médicos, os
médicos devem ser informados das suas obrigações legais para com os doentes com
deficiência no que respeita ao uso de máscaras como forma de adaptação. Uma
campanha semelhante foi lançada recentemente em relação à disseminação da
desinformação sobre a COVID-19, tendo sido tomadas medidas disciplinares em
alguns estados. As comissões administrativas, de ética e de credenciação dos hospitais
devem estabelecer e aplicar regras que exijam que os médicos e o pessoal se
mascarem se tal lhes for pedido por um doente com deficiência. A Joint Commission, uma organização não governamental, deve incluir esta
questão nos seus relatórios, tal como outras organizações (por exemplo, o Leapfrog Group) que classificam os hospitais em termos de qualidade e
segurança. A desclassificação de um hospital devido à recusa de usar máscara
criará um incentivo para que a instituição ponha em prática uma política.
As agências competentes do governo
federal, como o CDC (como o fez durante a epidemia de VIH) e o CMS devem também
intervir, promulgando diretrizes para médicos e hospitais sobre a importância
das adaptações para deficientes. Estas poderiam ser associadas ao reembolso,
tal como acontece com outros erros de qualidade e segurança que podem ser
comunicados. Em particular, os hospitais devem estabelecer parcerias com
pessoas com deficiência para ajudar a efetuar mudanças e ouvir e responder às
suas preocupações.
Reconhecer os deveres éticos e os direitos legais é um primeiro passo importante para o desenvolvimento de um quadro que acomode os doentes com deficiência, agora que o uso de máscaras universal já não é a norma em muitos contextos clínicos e, em particular, porque os casos de COVID-19 estão novamente a aumentar.
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REFERÊNCIAS
