Cuidados Paliativos: Se há diferença, porque esperar?

Journal of Clinical Oncology, Volume 33, Number 13

Cuidados Paliativos: Se há diferença, porque esperar?

Barbara Gomes 

King’s College London, Cicely Saunders Institute, London, United Kingdom

Tradução espontânea, revista pela autora, do original

Palliative Care: If It Makes a Difference, Why Wait?

Perante indicadores prognósticos, deitemos uma moeda ao ar. Pode prever-se que metade de todos os doentes com cancro vai morrer no prazo de 5 anos por causa dessa doença. Pergunte a si mesmo se um determinado indivíduo pode morrer no prazo de um ano e provavelmente estará a errar a sua previsão. A única coisa certa é que não conseguirá curar todos.

Os cuidados paliativos oferecem aos doentes e (não esqueça) às suas famílias um conjunto abrangente de cuidados prestados por uma equipa de profissionais especializada em resolver sintomas múltiplos e difíceis que habitualmente ocorrem em estádios adiantados da doença, em dar conforto e, até, uma morte e um luto pacíficos. A sua prática evoluiu ao longo dos últimos 50 anos e podem ser prestados em simultâneo com os cuidados terapêuticos. Em todo o mundo há cerca de 16.000 serviços de cuidados paliativos¹ e as crescentes investigações demonstram a efetividade das intervenções, em especial dos modelos centrados em cuidados paliativos que apoiam doentes no seu próprio domicílio – onde a maioria das pessoas prefere recebê-los e prefere morrer, com a família por perto.² Em 2012, após a publicação de fortes provas num ensaio controlado aleatorizado de fase III,³ um parecer clínico provisório da American Society of Clinical Oncology recomendava o uso precoce e conjunto de cuidados oncológicos de base e de cuidados paliativos em doentes com cancro metastizado e/ou sobrecarga sintomática extrema.⁴ Em 2014, a World Health Assembly aprovou unanimemente uma resolução inovadora que apelava para que todos os Estados membros considerassem fortemente os cuidados paliativos como um componente do tratamento integrado num continuum de cuidados.⁵ A questão de saber quando os iniciar é central a esta desejada integração.

Os artigos de Bakitas et al ⁶ e de Dionne-Odom et al ⁷ que acompanham este editorial avaliam os resultados do ensaio ENABLE (Educate, Nurture, Advise Before Life Ends) III com dados de 207 doentes e de 122 cuidadores familiares relativos a prestações mais precoces do que tardias de cuidados paliativos. Os autores usaram um estudo de desenho inovador que foi tentado pela primeira vez em cuidados paliativos por McWhinney et al ⁸ nos anos 90 no Canadá. O ensaio de via-rápida, também conhecido como ensaio com intervenção atrasada ou diferida ou ensaio com lista de espera, distribui aleatoriamente os doentes que são alvo de intervenção mais rápida do que seria normal (grupo rápido) ou os que são alvo de intervenção apenas após um período de espera (grupo de controlo). Este desenho tem a força de um ensaio controlado aleatorizado mas é bem aceite por doentes e médicos porque a ninguém é negado o acesso à intervenção. Além disso, permite uma avaliação do efeito dos diferentes tempos de espera. Percorremos um longo caminho desde que McWhinney et al não conseguiram completar o seu estudo devido a avaliação prognóstica desadequada, deterioração inesperada e mortes precoces, impossibilidade de preenchimento de questionários por fraqueza, exaustão e perturbações cognitivas dos doentes, e desistência dos cuidadores resultante das suas fatigantes e desastrosas experiências. No primeiro mês do seguimento, as taxas de desgaste eram já de 36% para os doentes e de 49% para os cuidadores. Nos últimos 10 anos, no Reino Unido, Higginson et al ⁹ aperfeiçoaram o modo de lidar com estes desafios, realizaram ensaios sobre cuidados paliativos de boa qualidade usando a metodologia e demonstraram recentemente que um serviço integrado de cuidados respiratórios e paliativos melhorou o controlo da dispneia em pessoas com doença avançada e dispneia refratária.¹⁰ Os investigadores do ensaio ENABLE III ^6,7 usaram o método, pela primeira vez com êxito, para avaliar o modelo de apoio domiciliário em contexto rural nos Estados Unidos. Certamente que o estudo tem limitações, tais como questões relativas ao recrutamento, levando a uma baixa taxa de respostas (38%), e à incapacidade de atingir o tamanho amostral pretendido (360 doentes). Este é um desafio típico da investigação em cuidados paliativos e é frequente na maioria dos ensaios controlados aleatorizados nesta área. Contudo, há pontos fortes importantes, como a alocação oculta, o seguimento de 75% da amostra ao fim de 3 meses de admissão e a robustez dos resultados calculados por avaliadores que desconheciam a que grupo foram alocados os doentes. É um ensaio sobre cuidados paliativos raro, bem desenhado e eticamente sustentado.

Os resultados são novos e variados. Os investigadores do ensaio ENABLE III ^6,7 encontraram efeitos benéficos estatisticamente significativos na sobrevida dos doentes e na depressão dos cuidadores familiares. Os dados de sobrevida coincidem com os encontrados por Temel et al ³ para o cancro do pulmão de células não-pequenas metastizado, mas é a primeira vez que se demonstra um efeito benéfico para os cuidadores familiares; isto sugere que receber cuidados paliativos precocemente no decurso da doença é melhor não só para os doentes mas também para as suas famílias. Ao contrário de muitos tratamentos com quimioterapia, não houve registo de toxicidade (efeitos negativos) associada à intervenção. Contudo, os resultados foram nulos no que se refere a outros efeitos (qualidade de vida dos doentes, impacto nos sintomas, humor, local da morte, qualidade de vida e encargos dos cuidadores familiares) e à utilização de recursos. Estas são áreas críticas da efetividade dos serviços de cuidados paliativos. Continua a haver dúvidas sobre se isso é artefacto metodológico (por exemplo, resultado da falta de poder estatístico e de múltiplos testes realizados numa grande variedade de resultados) ou se é um achado real (por exemplo, resultado do impacto da intervenção sobre algumas dimensões mas não sobre outras). A intervenção consistiu numa consulta externa inicial, feita por um médico credenciado em cuidados paliativos, seguida por 6 sessões semanais de apoios telefónicos (30 a 45 minutos cada) feitas por enfermeiro especializado (dedicadas a resolver problemas, controlo de sintomas, autocuidados, identificação/coordenação de recursos locais, comunicação, tomadas de decisão, plano de cuidados avançados, narrativa de vida), após as quais se fizeram chamadas telefónicas mensais para seguimento. O modelo é adequado para chegar a doentes que vivem em áreas rurais remotas. Poder-se-ia maximizar os efeitos sobre os sintomas e o local de morte se se aumentasse o envolvimento de profissionais (médicos e outros) e a intensidade do serviço (por exemplo, disponibilidade 24 horas por dia, 7 dias por semana). Contudo, deve notar-se que mesmo sem efeitos comprovados noutros campos, a melhoria da sobrevida dos doentes e a redução da depressão nos familiares seriam o bastante para justificar a introdução precoce dos cuidados paliativos.

Os efeitos encontrados são relevantes para o terreno por duas razões. Em primeiro lugar, o aumento em 15% da sobrevida no primeiro ano e a diminuição em 6% da pontuação da depressão média dos cuidadores familiares são clinicamente significativos. Por exemplo, o efeito na sobrevida é maior do que o efeito benéfico da quimioterapia quando comparado com meros cuidados de apoio geral em doentes com cancro do pulmão de células não-pequenas (os resultados de uma meta-análise mostram uma melhoria absoluta de 9% aos 12 meses).¹¹ Por outro lado, as intervenções junto de cuidadores familiares de doentes com cancro não têm habitualmente êxito na redução da depressão dos cuidadores. Uma meta-análise mostrou que, em 16 estudos que avaliaram alterações na depressão de cuidadores durante os primeiros 3 meses após a intervenção, a dimensão global do efeito era reduzida e não significativa.¹² Os investigadores do ensaio ENABLE III ⁷ oferecem-nos uma solução que comprovadamente funciona com os cuidadores familiares. Em segundo lugar, é importante notar que o grupo de controlo recebeu uma forma do chamado comparador ativo (cuidados paliativos adiados); portanto os efeitos poderiam ser ainda maiores quando comparados com uma prestação ainda mais tardia de cuidados paliativos ou com a ausência total dos mesmos.

É necessário fazer uma reflexão sobre o momento da intervenção. Bakitas et al ⁶ e Dionne Odom et al ⁷ identificaram participantes no prazo de 30 a 60 dias após estes serem informados de um diagnóstico de cancro avançado, da recidiva de cancro ou do seu agravamento (o consentimento foi obtido com uma mediana de 28 dias após a notificação do diagnóstico/recidiva/agravamento); depois disso, o grupo sob intervenção recebeu cuidados paliativos e o grupo de controlo recebeu esses cuidados 3 meses mais tarde. Os achados tranquilizam, consequentemente, quem referencia doentes para cuidados paliativos nos primeiros 2 meses depois de os informar de que o seu cancro está em estádio adiantado. Contudo, os estudos observacionais mostram que os cuidados paliativos tendem a ser iniciados, por rotina, mais tarde do que os do grupo de controlo do estudo e raramente no período de tempo definido para o grupo sob intervenção. Uma revisão de 6 meses a processos de 366 doentes no MD Anderson Cancer Center (2009 a 2010) mostrou que o tempo entre o diagnóstico de cancro avançado e a consulta de cuidados paliativos ia de uma mediana de 5 meses para cancros respiratórios a uma de 16 meses para cancros hematológicos e mamários.¹³ Em regiões sem cuidados paliativos integrados (81% dos países em todo o mundo)¹ as referenciações serão ainda mais demoradas.

Há razões válidas para que seja difícil que os oncologistas referenciem precocemente doentes para cuidados paliativos: a desadequação do prognóstico (a maioria dos critérios de prognóstico são desenhados para populações mas os indivíduos podem divergir), o potencial curativo dos tratamentos anticancerosos, os problemas em prever quais as trajetórias que levantarão dificuldades com que os oncologistas não possam lidar e para os quais são necessários especialistas em cuidados paliativos, a necessidade de respeitar os processos de adaptação e os mecanismos de defesa de doentes e familiares, e os receios (de todas as partes envolvidas) de enfrentar conversas sensíveis sobre o fim de vida. Mas metade dos doentes com cancro morre devido à sua doença em 5 anos e não conseguiremos curá-los todos.

Juntamente com o que já se sabia sobre os benefícios associados à integração precoce de cuidados paliativos, o ensaio ENABLE III ^6,7 impõe uma modificação de práticas e de cultura. Se os cuidados paliativos fazem a diferença para os doentes e os seus cuidadores familiares, e quanto mais cedo melhor, então porque esperar?

Ver Referências no artigo original

Até quando viverás, ó confidencialidade?

Público, 29.03.2015

O grande problema é o da bisbilhotice, o da curiosidade gratuita, praticada por anónimos a coberto das suas funções naturais.

As notícias sobre a morte da confidencialidade são manifestamente exageradas mas... o seu fim parece estar perto. Sim, hoje muitos cidadãos sentem que as suas vidas estão demasiadamente sujeitas à vigilância de estruturas mais ou menos vagas, mais ou menos assustadoras. Há mesmo quem, reconhecendo as vantagens de não perder tempo nas portagens das autoestradas, receie que alguém, não sabe bem quem, saiba por onde andámos no dia tal do determinado mês.

Fala-se, agora, muito de cidadãos VIP bafejados pela sorte por, havendo quem espreite os seus rendimentos e a sua situação fiscal, veem forma de perseguir os curiosos. O escândalo resulta da óbvia surpresa: só as pessoas muito importantes beneficiam desse mecanismo!? O direito ao sigilo não é global? 

Pois é aqui que está o busílis. Muitos pensam que a digitalização das informações pessoais é incompatível com a confidencialidade – o sigilo acabou, nada a fazer!... Não se trata de nos resignarmos à existência de piratas informáticos – é conhecido que, por mais barreiras e fechaduras, os ladrões sempre se mantêm capazes de as abrir. Para esses, com maior ou menor eficácia, temos já as polícias e a Comissão de Proteção de Dados Pessoais para nos ajudar e proteger. 

Contudo, todos o sabemos, o grande problema é o da bisbilhotice, o da curiosidade gratuita, praticada por anónimos a coberto das suas funções naturais. Veja-se o caso dos registos de saúde nos hospitais. É gritante a facilidade com que qualquer pessoa arranja um amigo que trabalha lá para saber o diagnóstico do vizinho que namora com a prima da sua cunhada. É espantoso como todos os colegas de um profissional de saúde que foi internado acompanham a sua evolução e, quiçá com simpatia, se agradam com as boas notícias ou choram as fatalidades, mesmo que o doente queira manter reserva da sua situação. Também é fantasticamente fácil que alguém consiga aceder a dados de saúde ou outros com finalidades perversas em conflitos judiciais ou negócios.

O combate à perda de confidencialidade dos dados pessoais parece assim uma tarefa difícil e só capaz de êxito se se reforçarem as barreiras, duplicarem as fechaduras e criarem torres de marfim inexpugnáveis. Ora, não podemos esquecer que o acesso a dados pessoais também é muitas vezes do interesse dos seus titulares – no caso da saúde isso é evidente. Como compatibilizar o segredo com o acesso?

A solução é conhecida dos técnicos informáticos (ver Luís Antunes e colaboradores, Departamento de Ciência de Computadores, Faculdade de Ciências, UP) e só não é aplicada globalmente pela enorme incompetência e inércia dos decisores máximos. A solução não resolve tudo mas, seguramente, desencoraja e afasta a grande maioria dos curiosos. Trata-se, aliás, de uma recomendação já feita no Parecer n.º 60/2011 do Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida sobre informação em saúde e registos informáticos.

É forçoso que, junto de informação em saúde, como junto de informação fiscal ou outra sensível, relativa a todos nós, “ em caso de acesso indevido aos registos de uma pessoa, surja um alerta para a inconformidade da pretensão, mantendo embora a possibilidade de acesso desde que seja preenchido um campo onde se fundamentem as razões para aceder nessas circunstâncias e se reconfirme a senha pessoal”. Ou seja, se alguém se aproxima do que não deve, só pode avançar se se identificar de novo, salvaguardando-se assim os acessos úteis e responsáveis. Só “parte o vidro” quem precisa mesmo.

Decisão Histórica Legaliza Polémico Tratamento da Fertilidade

Notícias em Contexto: No Reino Unido, Decisão Histórica Legaliza Polémico Tratamento da Fertilidade, 

tradução espontânea de 

News In Context: Historic Decision Makes Controversial Fertility Treatment Legal in U.K.

Uma controversa técnica de procriação assistida tornou-se legal pela primeira vez no mundo no dia 24 de fevereiro na sequência do voto de ambas as câmaras do parlamento do Reino Unido. Embora a decisão apenas afete por agora o Reino Unido, ela tem implicações internacionais. A técnica, designada transferência do ADN mitocondrial, poderá prevenir a transmissão de certas doenças raras e talvez usar-se em certas causas de infertilidade. É por vezes também designada como “Fertilização in vitro de três pessoas” pois usa o material genético de três pessoas.

O que é? A técnica procura prevenir a transmissão de doenças hereditárias causadas por defeitos no ADN (material genético) das mitocôndrias – estruturas do interior das células [mas fora dos seus núcleos] que convertem os nutrientes em energia que as células utilizam. Esses defeitos, que se transmitem das mães para os filhos, podem causar perda da coordenação muscular, problemas visuais ou auditivos, atraso mental e outros problemas sobretudo no cérebro, coração e músculos. Calcula-se que, todos os anos, entre 1.000 e 4.000 bebés nascem com doenças das mitocôndrias nos EUA, segundo a Fundação Americana das Doenças das Mitocôndrias. Estas doenças têm várias causas, sendo apenas que algumas são causadas por defeitos do ADN mitocondrial. Espera-se que esta tecnologia possa ser usada para prevenir doença mitocondrial em alguns bebés que não têm outro meio de deixarem de ser afetados.

A transferência do ADN mitocondrial é uma técnica que obriga à fertilização in vitro. É retirado um óvulo da mãe e espermatozoides do pai mas, ao contrário da FIV convencional, a técnica utiliza também ADN mitocondrial do óvulo de uma dadora sem defeitos mitocondriais. Numa versão da transferência mitocondrial, o núcleo do óvulo da dadora é substituído pelo núcleo do óvulo da futura mãe. O núcleo contém a maioria da informação genética do óvulo. Este óvulo é então fertilizado pelos espermatozoides do futuro pai. Outro método começa por fertilizar o óvulo da mãe e o óvulo da dadora com os espermatozoides do pai e, de seguida, substitui-se o núcleo da dadora pelo núcleo da mãe. Seja qual for a via, o embrião resultante fica com ADN nuclear dos futuros mãe e pai e com ADN mitocondrial do óvulo dador.

Por que é polémico? Há perguntas por responder sobre a segurança desta tecnologia nas crianças geradas. Entre essas perguntas está a de se saber se a tecnologia por si mesma poderá causa alterações genéticas ou epigenéticas no embrião ou, de algum modo, causar-lhe danos, e a de saber se o ADN das três partes pode ser incompatível.

Estas questões de segurança comportam também dilemas éticos. Como manter o equilíbrio entre diferentes valores – neste caso, por exemplo, proporcionar a uma mulher com defeitos no seu ADN mitocondrial o benefício de ter uma criança geneticamente relacionada consigo face ao possível risco de uma criança gerada deste modo mas lesada pela própria tecnologia?

Contudo, muito do debate ético passa-se fora da esfera da segurança e, pelo contrário, centra-se naquilo que alguns veem como uma linha vermelha que foi ultrapassada. Ao contrário de outras técnicas de reprodução humana medicamente assistida, a transferência do ADN mitocondrial altera a linha germinativa do embrião, significando que o ADN mitocondrial da dadora passa da criança para as subsequentes gerações. Algumas pessoas opõem-se a este tipo de alteração genética acreditando que excede o papel que cabe aos seres humanos na procriação e, afinal, na evolução. Os críticos também se preocupam por esta técnica poder, no futuro, levar à produção de “bebés desenhados” – crianças que não são apenas isentas de doenças genéticas graves mas cujos genes foram alterados para obter determinadas caraterísticas pessoais, como uma certa cor dos olhos ou uma superior inteligência, que possam ser definidas. Outros consideram estas preocupações exageradas. Apesar de tudo, as mitocôndrias da dadora apenas contribuem com 37 genes para a criança, enquanto os pais contribuem com mais de 20.000.

Quais os próximos passos? A histórica decisão do Reino Unido está destinada a ter implicações noutros países que consideram legalizar a transferência de ADN mitocondrial, nomeadamente os EUA. A pergunta está em saber se outros países estão prestes a seguir o rumo do Reino Unido. Desde 1990, no Reino Unido, a lei obriga a que todas as pessoas que pretendem manipular óvulos, espermatozoides e embriões obtenham licença de uma autoridade reguladora.

Agora, essa autoridade será encarregada de emitir licenças a investigadores para desenvolverem estas técnicas e que desejam iniciar ensaios clínicos para avaliar as respetivas segurança e efetividade. A técnica não estará desde já disponível fora do contexto da investigação no Reino Unido.

Nos EUA um processo semelhante está a fazer o seu caminho e a Administração Alimentar e Farmacêutica (FDA) aprecia um pedido de um investigador para iniciar ensaios clínicos sobre a técnica. A FDA fez há um ano uma audição pública na sequência deste pedido e pediu ao Instituto de Medicina (IOM) um relatório sobre as implicações éticas e políticas da tecnologia. A primeira reunião do IOM foi em janeiro deste ano e a próxima reunião será em março.

“As regras no Reino Unido parecem razoáveis”, disse Josephine Johnston, a diretora de investigação de The Hastings Center que estuda as implicações éticas da procriação assistida. “O Reino Unido tem um processo bem desenvolvido, que inclui consultas públicas, para a regulação e supervisão da criação e condução de tecnologias da reprodução. O voto parlamentar sobre as regras propostas é o passo final de um processo que começou há sete anos. Os EUA podem aprender muito com este processo de deliberação aberto e cuidadoso.”

“Teremos ainda de ver se, permitir a manipulação genética do embrião neste caso, abre as portas a outros pedidos de alteração das caraterísticas das futuras crianças”, acrescentou Johnston. “Em vez de assumir que todas as tentativas de manipular os genes de um embrião são problemáticas, a minha esperança é que continuemos a avaliar cuidadosa e criticamente todos os desenvolvimentos da tecnologia reprodutiva, sem esquecer o debate público sobre as suas implicações para as crianças e famílias, assim como para valores tão amplos como a liberdade e a igualdade”. Johnston expôs as suas opiniões numa entrevista em Frontline Medical News.