Este texto foi debatido no “SEMINÁRIO
SOBRE A FUTILIDADE TERAPÊUTICA E O PAPEL DAS COMISSÕES DE ÉTICA PARA A SAÚDE” organizado
em 21/09/2011 pelas Comissões de Ética para a Saúde da região norte e
destina‐se a ser um documento de orientação, sem carácter vinculativo.
CONCEITOS
Considera‐se,
neste texto, que a futilidade (1) é uma característica que pode ser atribuída a
um acto terapêutico por quem tem o poder de o prescrever ou executar ou por
quem é o seu destinatário, assim como pelos seus familiares ou cuidadores
informais.
A noção
casuística de futilidade, por parte dos médicos, baseia‐se na experiência
pessoal ou partilhada com colegas, bem como em dados empíricos publicados,
quando possam concluir que determinado acto foi, em número suficientemente
elevado, inútil. Todavia, não deve ser confundida com raridade, probabilidade
excepcional ou falta de esperança, estando ligada à falta de benefício e não à
falta de efeito do acto em apreço (2).
Cabem no
conceito de futilidade terapêutica todas as prescrições do quotidiano que são
feitas sem fundamento, inseridas por vezes em protocolos aplicados sem
adaptação ao caso concreto, assim como todos os gestos que apenas geram
consumos sem justificação, induzem sequências de exames desligadas do
verdadeiro interesse da pessoa ou perseguem novidades sem reconhecimento científico
seguro. Futilidade e erro estão, por conseguinte, fortemente associados, embora
a primeira seja muitas vezes evocada como justificação da indesejável “medicina
defensiva”. Sem prejuízo da importância destas modalidades de futilidade, este
documento está focado nas questões da futilidade relacionadas com situações de
prognóstico fatal.
A prática
de actos terapêuticos fúteis, muitas vezes designada como obstinação (ou
encarniçamento) terapêutico, colide com princípios éticos e está condenada
deontologicamente quando se trata de decisões de fim de vida (3), além de ser,
por natureza, errada mesmo fora desse contexto (4).
A
persistência de medidas terapêuticas fúteis, que mais não fazem do que
acrescentar sofrimento ao sofrimento, ofende o valor fundamental da própria
Constituição da República – a dignidade da pessoa humana (5). Note‐se que este
valor é igualmente referência primeira de importantes textos internacionalmente
aceites (6).
A prestação
de cuidados paliativos (onde sobressai o princípio da beneficência) – em
serviços específicos, em unidades de internamento clássicas ou em assistência
domiciliária – e a abstenção de cuidados fúteis (apelando ao princípio da
não‐maleficência) são globalmente consideradas boas práticas e devem ser
incentivadas em quaisquer contextos (cuidados hospitalares, cuidados primários,
cuidados continuados), na justa medida em que contribuem para uma qualidade de
vida digna em qualquer fase do ciclo de vida humana.
Tendo em
conta que os cuidados de saúde não podem ser prestados em compartimentos
estanques, devendo a cooperação entre serviços e instituições ser a regra,
torna‐se evidente que as questões relacionadas com terapêuticas fúteis são
transversais e a todos interessam. Saliente‐se, por tais razões, que, embora
aqui se aborde a futilidade de medidas terapêuticas, importa enquadrá‐las
sempre no âmbito de planos de cuidados abrangentes – entendendo‐se por planos
de cuidados algo mais do que tratamentos.
A decisão
de suspender ou de não iniciar um tratamento considerado fútil é distinta de
qualquer forma de eutanásia (7) e não pode (não deve) fundamentar‐se em razões
económicas ou de racionamento de custos (8).
NÃO
INICIAR E INTERROMPER MEDIDAS TERAPÊUTICAS FÚTEIS
A decisão
de não iniciar um tratamento fútil é mais frequentemente assumida de modo
unilateral enquanto a decisão de suspender uma terapêutica em curso implica
quase sempre uma informação justificativa junto do doente ou, a mais das vezes,
junto dos familiares (9). No entanto, ambas são decisões moralmente
perturbadoras para prestadores, doentes e famílias (10) e conduzem a problemas
éticos similares.
Mais do
que se fundamentar em critérios meramente clínicos muito baseados em
julgamentos de valor, mais do que procurar o apoio de normas de orientação ou a
opinião de profissionais mais experientes, a classificação, caso a caso, de
futilidade terapêutica e a decisão consequente de suspender ou não iniciar
tratamentos, ganharão em clareza e mesmo em tranquilidade quanto mais
transparente for a informação, mais eficaz a comunicação entre as partes e mais
exercitado o processo comunicacional (11).
HIDRATAÇÃO
E ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAIS
Não existe
entendimento unânime sobre se a hidratação e a alimentação administradas por
meio de instrumentos, sem a participação da própria pessoa, devem ser sempre
consideradas como tratamentos ou como cuidados básicos (equivalentes aos
cuidados de higiene e conforto). Por exemplo, não há acordo em considerar como
artificial a alimentação que é feita por mera sonda nasogástrica quando
comparada com o recurso à gastrostomia. Também a classificação de “meios
extraordinários” padece da mesma dificuldade quando se trata de apreciações
éticas. Deste modo, embora a cessação de hidratação e alimentação artificiais
por vontade do doente possa ser considerada uma manifestação respeitável da sua
autonomia, a suspensão da alimentação e da hidratação artificiais por decisão
fundada na sua futilidade e no seu carácter extraordinário enfrenta a oposição
regulamentar do Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Manda a virtude da Prudência
que a não‐administração de “meios extraordinários de manutenção de vida” deva
ser cuidadosamente ponderada e envolva toda a equipa de profissionais de saúde,
assim como a família próxima e/ou pessoa da confiança do paciente (12,13).
Igualmente é de ter em conta que alguns procedimentos teoricamente considerados
fúteis em situações terminais (exemplos: cirurgia de obstrução intestinal ou
transfusão sanguínea em anemia sintomática) podem e devem ser promovidos desde
que incluídos numa estratégia de controlo de sintomas.
“ORDENS
DE NÃO REANIMAR” E NÃO ADMINISTRAÇÃO DE SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
A decisão
clínica de declarar em processo clínico (declaração clara e devidamente
fundamentada, periodicamente revalidada, permanentemente susceptível de
suspensão ou revogação, inserida numa política institucional definida e aceite
consensualmente) que um determinado doente não deve ser alvo de medidas de
reanimação, caso se verifique paragem cardiorrespiratória (traduzindo um caso
especial de futilidade terapêutica), deve ser assumida pelo médico responsável
pela assistência ao doente, depois de obtido o consenso no seio da equipa de
saúde. Do mesmo modo é exigível, na impossibilidade de envolver o próprio
paciente ou na falta de declaração antecipada válida, que a equipa, sem
prescindir das suas responsabilidades próprias, preceda qualquer decisão de uma
negociação compassiva com os familiares próximos (14).
QUANDO
O DOENTE OU OS FAMILIARES PEDEM PARA PARAR OU PARA CONTINUAR TRATAMENTOS
É
conhecida a tradicional (ou cultural) propensão de muitos (na condição de
doentes ou de familiares) para confiarem nas decisões dos médicos. Esta
afirmação tende, na actualidade, a atenuar‐se tendo em vista a transformação
crescente do paradigma assistencial – uma relação médico/doente cada vez mais
ultrapassada por uma relação equi‐pa/doente, um profissionalismo cada vez mais
despersonalizado. Assim, por maioria de razão, os profissionais de saúde devem
evitar posições de paternalismo arbitrário e, activamente, ter em conta os
valores e as percepções sentidos por doentes e suas famílias. Consequentemente,
as equipas e os seus líderes naturais não podem deixar de promover a
participação de todos nos processos de decisão e a adequada explicação das suas
opções técnicas e éticas. Por tais razões, perante eventuais situações de
conflitos, importa encontrar capacidades de arbitragem e de refinamento
comunicacional.
Muitos
conflitos ou impasses podem ser evitados se os profissionais de saúde tiverem
formação sobre temas como as decisões de fim de vida, bem como reflectirem
sobre documentos orientadores publicados por entidades idóneas (15). Em
especial os médicos que tratam doentes em situação clínica terminal devem
debater os casos com colegas, perceber quanto o doente quer saber, prever
cuidados paliativos precocemente, adoptar posicionamento honesto evitando
eufemismos, escrever tudo no processo, colocar questões e dar tempo para as
respostas, dar grande atenção ao controlo de sintomas e treinar a capacidade de
argumentação em temas de fim de vida (16).
Nos casos
de doentes incapazes de manifestarem a sua vontade, sobressai a importância de,
na falta de declarações antecipadas válidas, saber (perceber) qual seria a sua
vontade, expressamente transmitida ou deduzida pelo conhecimento dos seus
valores e narrativa biográfica (17). Todavia, os limites das boas práticas
devem prevalecer quando tais vontades consistam em pedidos que os excedam (18).
O PROCESSO
DA DECISÃO
No
acompanhamento de pessoas afectadas por doenças em estádio terminal todas as
medidas do plano de cuidados devem ser equacionadas como fazendo parte de um
processo interactivo, partilhado, responsável e consciente.
Neste
processo, o reconhecimento de tecnologias cada vez mais poderosas não deve ser
tido como elemento único do alargamento do clássico “Triângulo Hipocrático” – o
doente, a doença, o médico – já que é preciso contar também com a evolução da
ética médica, os novos parceiros da clínica, a sociologia e outras
condicionantes dos nossos dias (19).
A procura
de uma “Boa‐Morte” (20) não pode ser deixada a voluntarismos ou à boa intenção
de posicionamentos intuitivos. Tão‐pouco deve ser contaminada pelo
deslumbramento técnico. Os profissionais necessitam de ler, estudar, debater,
treinar e reflectir mas as instituições também têm o dever de promover formação
nestas matérias.
Para além
da partilha com profissionais mais experientes, em situações em que se impõe
considerar como fúteis as medidas em curso, ou as possíveis medidas a tomar, o
pedido de opinião ou intervenção facilitadora à Comissão de Ética local pode
ser uma forma adequada, conquanto haja tempo, para a busca de uma decisão justa
(21).
Pela sua
parte, as Comissões de Ética têm o dever de participar proactivamente no
esforço formativo dos profissionais e, naturalmente, dos seus próprios membros.
Nesse sentido, justificar‐se‐á, igualmente, a necessidade de uma reflexão
alargada sobre o sentido peculiar da evolução da tecnologia e da nossa relação
com ela. A diluição progressiva das fronteiras entre o natural e o artificial
sugere uma proximidade com o objecto técnico que seduz, criando desafios éticos
inesperados, sobretudo, no campo da biomedicina. <
_________________________
(1)
Infopédia, Dicionário da Língua Portuguesa, Porto Editora. Fútil / adjectivo
uniforme / 1. que tem pouco ou nenhum valor; insignificante; vão / 2. que dá
muita importância a coisa inúteis, superficiais ou sem valor; leviano; frívolo;
pouco profundo.
(2) Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications.
Ann
Intern Med.
1990 Jun 15;112(12):949‐54
(3)
Código Deontológico, Ordem dos Médicos, Regulamento n.º 14/2009, Diário da
República, 2.ª série ‐ N.º 8 ‐ 13 de Janeiro de 2009, Artigo 58.º (Cuidados
paliativos) «1 ‐ Nas situações de doenças avançadas e progressivas cujos
tratamentos não permitem reverter a sua evolução natural, o médico deve dirigir
a sua acção para o bem‐estar dos doentes, evitando utilizar meios fúteis de
diagnóstico e terapêutica que podem, por si próprios, induzir mais sofrimento,
sem que daí advenha qualquer benefício. 2 ‐ Os cuidados paliativos, com o
objectivo de minimizar o sofrimento e melhorar, tanto quanto possível, a
qualidade de vida dos doentes, constituem o padrão do tratamento nestas
situações e a forma mais condizente com a dignidade do ser humano.»
(4)
Código Deontológico, idem, idem, Artigo 5.º (Princípio geral) «3 ‐
São condenáveis todas as práticas não justificadas pelo interesse do doente ou
que pressuponham ou criem falsas necessidades de consumo.»
(5)
Constituição da República Portuguesa. Artigo 1.º (República Portuguesa) «Portugal
é uma República soberana, baseada na dignidade da pessoa humana e na vontade
popular e empenhada na construção de uma sociedade livre, justa e solidária.»
e Artigo 25.º (Direito à integridade pessoal) «1. A integridade moral e
física das pessoas é inviolável. 2. Ninguém pode ser submetido a tortura, nem a
tratos ou penas cruéis, degradantes ou desumanos.»
(6)
Declaração Universal dos Direitos Humanos, Pacto Internacional sobre Direitos
Civis e Políticos, Convenção Europeia dos Direitos do Homem, Convenção para a
Protecção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano Face às Aplicações
da Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina,
Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia.
(7)
Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida – Parecer n.º 59/CNECV/2010
– Parecer sobre os projetos de lei relativos às declarações antecipadas de
vontade. «3. [O CNECV] relembra que não é necessária uma declaração
antecipada como aquela agora em discussão para que deva ser considerada boa
prática médica e ética a recusa da obstinação terapêutica, isto é, a não
realização de tratamento fútil ou obstinado; relembra também o CNECV que é
legítimo direito de a pessoa recusar tratamento, e que um caso e outro não são
procedimentos assimiláveis a actos de eutanásia.»
(8) Jecker NS, Schneiderman LJ. Futility and rationing.
Am J Med. 1992 Feb;92(2):189‐96
(9) Gedge E, Giacomini M, Cook D. Withholding and
withdrawing life support in critical care settings: ethical issues concerning
con‐sent. J Med Ethics. 2007 Apr;33(4):215‐8
(10) Reynolds S, Cooper AB, McKneally M. Withdrawing
life‐sustaining treatment: ethical considerations. Surg Clin North Am.
2007 Aug;87(4):919‐36, viii
(11) Burns JP, Truog RD. Futility: a concept in
evolution. Chest. 2007
Dec;132(6):1987‐93
(12)
Código Deontológico, idem, idem, Artigo 59.º (Morte) «3 ‐ O uso de
meios extraordinários de manutenção de vida deve ser interrompido nos casos
irrecuperáveis de prognóstico seguramente fatal e próximo, quando da
continuação de tais terapêuticas não resulte benefício para o doente. 4 ‐ O uso
de meios extraordinários de manutenção da vida não deve ser iniciado ou
continuado contra a vontade do
doente. 5 ‐ Não se consideram meios extraordinários de manutenção da vida,
mesmo que administrados por via artificial, a hidratação e a alimentação; nem a
administração por meios simples de pequenos débitos de oxigénio suplementar.»
(13)
Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida – Parecer n.º 45/CNECV/2005
– Parecer sobre o Estado Vegetativo Persistente ‐ «O CNECV é de parecer que:
[…] 2. a pessoa em Estado Vegetativo Persistente tem direito a cuidados
básicos, que incluem a alimentação e hidratação artificiais; 3. toda a decisão
sobre o início ou a suspensão de cuidados básicos da pessoa em Estado Vegetativo
Persistente deve respeitar a vontade do próprio; […]»
(14) Symposium on decision making process regarding
medical treatment in end of life situations. Conference organised by the
Steering Committee on Bioethics (CDBI) of the Council of Europe 30 November – 1
December 2010. Palais de l’Europe, Strasbourg, France
(15) Guidelines for indications for the use of
extracorporeal life support in refractory cardiac arrest. Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 28 (2009) 187–190
(16) Khatcheressian J, Harrington SB, Lyckholm LJ, Smith
TJ. “Futile care”: What to Do When Your Patient Insists on
Chemotherapy That Likely Won’t Help. Oncology (Williston Park). 2008
Jul;22(8):881‐8; discussion 893, 896, 898
(17)
Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida – Parecer n.º 45/CNECV/2005
(«O CNECV é de parecer que: […] 4. a vontade pode ser expressa ou
presumida ou manifestada por pessoa de confiança previamente designada por quem
se encontra em Estado Vegetativo Persistente. 5. todo o processo de tratamento
da pessoa em Estado Vegetativo Persistente deverá envolver toda a equi‐pa
médica assim como a família mais próxima e/ou a pessoa de confiança
anteriormente indicada e pressupor a disponibilização da informação conveniente
a todo o processo decisório, tendo em consideração a vontade reconhecível da
pessoa em Estado Vegetativo Persistente nos limites da boa prática médica, e
tendo em conta a proporcionalidade dos meios que melhor se adeqúem ao caso
concreto.») e Parecer n.º 59/CNECV/2010 («4. O CNECV considera as
declarações antecipadas de vontade como uma manifestação legítima da vontade da
pessoa que as subscreve e considera que são um elemento de relevância máxima
para o apuramento da vontade real da pessoa (mais que para leitura do sentido
literal do documento) por parte das equipas de saúde em situações de grande
complexidade. Neste mesmo sentido, e admitindo‐se que declarações antecipadas
de vontade imprecisas ou ambíguas possam dar origem a dúvidas interpretativas,
pode igualmente revelar‐se da maior utilidade a recolha da história de valores
dessa pessoa.»).
(18)
Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida – Parecer n.º 59/CNECV/2010
(«7. O CNECV recomenda que, atendendo a que uma declaração antecipada de
vontade pode conter disposições de recusa e disposições onde se fazem pedidos
concretos, a legislação encare, de forma explícita e distinta, essas variantes
declarativas, nomeadamente quanto à respectiva força vinculativa, uma vez que,
considerando o princípio da autonomia e outros factores igualmente relevantes
do ponto de vista ético: 7.1. no caso de recusas de intervenções ou
terapêuticas, estas recusas terão carácter vinculativo desde que observados os
requisitos de garantia da genuinidade da declaração adiante indicados; 7.2. no
caso de pedidos de intervenções ou terapêuticas, o seu respeito deverá ser
ponderado com a necessidade de observância e respeito das leis em vigor, das
boas práticas clínicas e da independência técnica dos profissionais envolvidos,
assim como com a própria exequibilidade do pedido.»)
(19)
Melo J, Decisões Médicas em Fim de Vida, Questões Éticas para a Medicina nas
Sociedades Ocidentais. Revista Portuguesa de Filosofia, 2010, Vol. 66 – Fasc. 2
(20)
Ferraz Gonçalves J, A Boa‐Morte, Ética no Fim da Vida, Lisboa, Coisas de Ler
Edições, 2009
(21) Swetz KM, Crowley ME, Hook C, Mueller PS. Report
of 255 clinical ethics consultations and review of the literature. Mayo Clin Proc. 2007
Jun;82(6):686‐91
