O transplante de órgãos salvou muitas vidas no último meio século e a
maioria das doações de órgãos post mortem ocorreu após uma declaração de morte por
critérios neurológicos ou morte cerebral. Contudo, inconsistências entre o conceito
biológico de morte e os protocolos de diagnóstico utilizados para verificação
de morte cerebral – assim como questões sobre os pressupostos subjacentes à
morte cerebral – levaram a uma reavaliação justificada do padrão legal de
morte. Acreditamos que o conceito de morte cerebral, embora com falhas na sua
aplicação atual, pode ser preservado e promovido como uma via para a doação de
órgãos, mas apenas após certas mudanças nos critérios médicos para o seu
diagnóstico. Estas alterações devem preceder as alterações na Lei da
Verificação Uniforme de Morte (LVUM).
A LVUM, aprovada em 1981, dá uma definição legal de morte, que foi de
alguma forma adotada por todos os 50 estados. Diz que a morte pode ser definida
como a cessação irreversível das funções circulatórias e respiratórias ou das funções
cerebrais. A Lei define a morte cerebral como "cessação irreversível de
todas as funções de todo o cérebro, incluindo o tronco cerebral". Esta
descrição baseia-se numa suposição generalizada na altura em que o cérebro é o integrador
principal do corpo, de tal forma que quando cessa de funcionar, o corpo já não
seria capaz de manter as funções integradas. Presumiu-se que isto resultaria
numa paragem cardíaca e pulmonar e na morte do corpo como um todo. Ora essa
presunção foi posta em causa por casos excecionais de indivíduos em
ventiladores que foram declarados mortos cerebralmente mas que continuaram a
ter funções no hipotálamo.
A nova
composição da Comissão de Direito Uniforme estudará a necessidade e a
viabilidade de atualizar a Lei da Verificação Uniforme de Morte. "As
questões a considerar incluem a falta de uniformidade nas normas médicas
utilizadas para verificar a morte por critérios neurológicos, a relevância das
funções hormonais [e] se a notificação deve ser feita antes da verificação da
morte", disse Samuel
Thumma, presidente da comissão. Ele disse também que a comissão está a
considerar se o consentimento deve ser exigido antes de se poderem realizar os
testes de diagnóstico de morte cerebral.
Está em apreciação uma proposta de revisão: a Lei da Verificação
Uniforme de Morte revista (LVUMr), apresentada por Ariane Lewis, Richard J.
Bonnie, e Tadeu Papa, que procura especificar que as diretrizes da Academia
Americana de Neurologia constituiriam o "padrão médico" de morte
cerebral legalmente mandatado e excluiriam a função hipotalâmica das funções
cerebrais que devem ser testadas. As normas médicas atualmente aceites para um
diagnóstico de morte cerebral não testam a cessação da função hormonal
hipotalâmica ou homeostática. Isto poderia ser interpretado como inconsistente
com os requisitos legais para a declaração de morte, "todas as funções de todo o cérebro" (realce acrescentado), se se
considerasse que obrigam a considerar a hipófise e o hipotálamo como parte de
todo o cérebro. A proposta da LVUMr também autorizaria verificações de morte
cerebral, incluindo testes de apneia, sem consentimento, porque esses autores
não acreditam que as famílias devam ter a autoridade legal para vetar essas avaliações
médicas.
Uma resposta
subsequente, de D. Alan Shewmon em coautoria de mais de 100 bioeticistas,
concorda que a LVUM precisa de revisão, mas considera que a abordagem proposta
pela LVUMr está errada. (Um
ensaio do Hastings Bioethics Forum resumiu a proposta alternativa). Apesar
de terem uma grande variedade de perspetivas sobre a questão, estes autores
chegaram a consenso sobre os seguintes pontos:
• As diretrizes de
diagnóstico de morte cerebral em adultos e em idade pediátrica têm um risco não
negligenciável de erro falso positivo – declarar a morte de uma pessoa viva.
• A função
hipotalâmica é mais relevante para o organismo como um todo do que qualquer
reflexo do tronco encefálico. Pode persistir quando os reflexos estão ausentes
em doentes declarados mortos cerebralmente.
• O teste da apneia
comporta o risco de precipitar a morte cerebral num doente que não está morto,
não proporciona nenhum benefício ao doente, não cumpre de forma fiável o seu
objetivo pretendido como marcador definitivo e indispensável da morte cerebral
e nem sequer é absolutamente necessário para diagnosticar a morte cerebral de
acordo com as diretrizes da Academia Americana de Neurologia. No mínimo, o
consentimento informado deve ser exigido antes da realização de um teste de
apneia, tal como acontece antes de muitos procedimentos que são muito mais
benéficos e menos arriscados.
• As objeções a um
critério neurológico da morte não se baseiam apenas em crença religiosa ou em
ignorância. As pessoas têm o direito de não ter um conceito de morte que os
especialistas lhes imponham forçosamente contra o seu entendimento e
consciência. Qualquer revisão da LVUM deve, portanto, conter uma cláusula de escusa
(opt-out) para aqueles que
aceitam apenas o critério circulatório-respiratório.
Embora não estejamos em perfeito alinhamento com Shewmon et al, os bioeticistas abaixo assinados da
Universidade de Georgetown afirmam o nosso acordo geral com esta declaração e
rejeitam o LVUMr, tal como proposto por Lewis et al: O conceito de morte cerebral permanece defensável como uma instância em
que o cérebro deixa de agir como um órgão essencial, integrador e preservador
da vida.
A morte cerebral, portanto, é "um
acontecimento único que consiste na desintegração total desse todo unitário e
integrado que é o eu pessoal. Resulta da separação do princípio da vida (ou
alma) da realidade corpórea da pessoa". No entanto, os critérios para
verificar a morte cerebral sob as atuais diretrizes de diagnóstico são
inadequados ou insuficientes. Os problemas com os critérios são demonstrados
por casos bem documentados de "morte cerebral crónica": mulheres
grávidas declaradas em morte cerebral que foram mantidas em ventiladores
durante semanas até o feto ser viável e crianças, como Jahi McMath, que foi
mantido com ventilação durante anos, crescendo e até entrando na puberdade.
Além disso, os atuais critérios de morte cerebral são frequentemente mal
aplicados em ambientes clínicos. De facto, a Academia
Americana de Neurologia reconheceu:
graves limitações na
base atual das provas. De facto, existe apenas um estudo que originou
prospetivamente critérios para a verificar da morte cerebral. Apesar da
escassez de provas, muito do quadro necessário para o desenvolvimento de
"normas médicas aceites" para a declaração de morte cerebral é
baseado em princípios claros. Estes princípios podem ser derivados da definição
de morte cerebral expressa na Lei da Verificação Uniforme de Morte (LVUM). Para
verificar a "cessação de todas as funções de todo o cérebro, incluindo o tronco
cerebral", os médicos devem verificar a presença de coma não reativo, a
ausência de reflexos do tronco cerebral e a ausência de respiração após um
estímulo de CO2. Para assegurar que a cessação da função cerebral é
"irreversível", os médicos devem confirmar a causa do coma, excluir
condições médicas que o simulem e observar o doente durante um período de tempo
para excluir a possibilidade de recuperação. Os princípios derivados do LVUM
definem os elementos essenciais necessários para verificar a morte cerebral. No entanto, devido às deficiências de
base nas provas, os clínicos devem proceder a um judicioso escrutínio ao
aplicar os critérios em circunstâncias específicas (realce acrescentado).
A revisão da LVUM deve primeiro submeter-se a uma revisão das diretrizes.
Os critérios clínicos
para o diagnóstico da "cessação de todas as funções de todo o
cérebro" têm de incluir todas as funções pertinentes, incluindo funções
hipotalâmicas como a libertação de hormonas e a regulação da temperatura e
pressão arterial, para evitar o fantasma da recuperação neurológica naqueles
que preenchem os atuais critérios clínicos para o diagnóstico de morte
cerebral.
É provável que a falta de responsabilização por um conjunto completo de
funções cerebrais pertinentes tenha levado a diagnósticos inconsistentes e
resultados contraditórios. Tais inconsistências, embora bem documentadas em
vários casos, podem ter sido ainda mais frequentes mas não reconhecidas porque
a declaração de morte cerebral é frequentemente uma profecia destinada a
cumprir-se: raramente as intervenções que sustentam a vida continuam depois de o
diagnóstico ser feito.
Para ser consistente, transparente e precisa, a cessação de funções, tanto
sob o critério cardiopulmonar como no neurológico, da LVUM deve ser descrita
como permanente (ou seja, não será
tentada nenhuma reversão) em vez de irreversível (ou seja, não é possível qualquer reversão).
Reconhecemos que há desafios adicionais no cumprimento da exigência da LVUM em
que estes critérios de cessação da morte cerebral incluam "todas as
funções" do "todo o cérebro". Na ausência de critérios de teste
universalmente aceites e facilmente aplicáveis, pode haver problemas reais em estar
em perfeita conformidade com estes critérios legais, apesar de estar em
perfeita conformidade com as diretrizes médicas atualmente publicadas. Se o
conceito de morte cerebral for filosoficamente válido, como pensamos ser
defensável, então as diretrizes de diagnóstico devem ser corrigidas antes de
qualquer tentativa de correção da LVUM. Devem então "dizer o que
significam e significam o que dizem" para eliminar qualquer possibilidade
de doentes com persistência de funções cerebrais, incluindo a função
hipotalâmica, serem erroneamente declarados mortos cerebralmente.
Dadas estas exigências, qualquer revisão da LVUM deve permitir uma cláusula de escusa (opt-out), que permitiria a um indivíduo 1) estipular que só aceitará uma verificação de morte por critérios cardiopulmonares e não por critérios neurológicos, ou 2) aceitar um teste de morte cerebral mas recusar um teste de apneia como parte da verificação da morte por critérios neurológicos. Apesar de normalmente não aceitarmos a exigência de consentimento (ou recusa do mesmo) para cada etapa de um procedimento ou exame médico, aceitamos os argumentos a seu favor nesta circunstância controversa, em parte para preservar a aceitabilidade da morte cerebral. 3/3 A morte cerebral como conceito e diagnóstico prático está a ser atacada por ambos os lados. Um dos lados argumenta que os casos em que o diagnóstico foi claramente inexato provam que o conceito de morte cerebral em si não pode ser defendido e, portanto, deve ser abandonado em favor apenas dos critérios cardiopulmonares. O outro lado diz que a regra de doador morto associada ao diagnóstico de morte cerebral é demasiado exigente e, portanto, os padrões atuais de morte cerebral devem ser relaxados ou abandonados. Escolhemos um meio-termo. Reconhecemos a importância de uma verificação de morte cerebral no processo de doação de órgãos. Contudo, reconhecemos também que isto representa a sua única utilidade; a cessação de intervenções fúteis ou não benéficas para a manutenção da vida não requer um diagnóstico de morte cerebral. Tirar os órgãos de tais doentes para os transplantar exige uma declaração de morte como meio de honrar a regra do doador morto. Para que o público continue a apoiar a morte cerebral como via para a doação de órgãos, devemos ter em conta aqueles que têm sérias dúvidas sobre esse conceito. A recusa de tal verificação deve ser aceite, quer feita antecipadamente e incorporada numa diretiva antecipada, quer feita por representantes em nome de um doente incapacitado. Os casos excecionais de sobrevivência em suporte ventilatório após um cuidadoso e completo diagnóstico de morte cerebral devem fazer-nos pensar. Ou o conceito fundamental de morte cerebral falha ou falham os critérios que estão a ser aplicados para o diagnóstico; acreditamos que o problema está nesta última questão. Portanto, se quisermos preservar a confiança na fiabilidade de um diagnóstico de morte cerebral, temos de tornar os critérios de diagnóstico mais fiáveis. Como isto pode ser feito é um assunto para um trabalho posterior e para além do âmbito deste ensaio, mas é evidente que exigiria pelo menos avaliações da função hipotalâmica. Até que isto ocorra, temos de fazer concessões para aqueles que expressam dúvidas sobre o processo. Só após estas revisões e modificações é que o conceito de morte cerebral será apoiado de forma fiável e o diagnóstico feito com precisão, com nova certeza moral.
