Este
texto foi debatido no “SEMINÁRIO SOBRE IINVESTIGAÇÃO CLÍNICA E O
PAPEL
DAS COMISSÕES DE ÉTICA PARA A SAÚDE” organizado em
29/09/2010
pelas Comissões de Ética para a Saúde da região norte e destina-
se
a ser um documento de orientação, sem carácter vinculativo.
DOCUMENTO-GUIA SOBRE A ANÁLISE DE PROJECTOS DE
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA POR UMA COMISSÃO DE ÉTICA PARA A SAÚDE
Mesmo tendo como objectivo o desenvolvimento de conhecimento
que possa contribuir para melhorar a saúde das pessoas, a investigação clínica
precisa de preencher requisitos éticos que assegurem que (a) ao contribuírem
para o bem comum, os seres humanos participantes (directamente ou através do
estudo dos seus dados pessoais) são tratados com respeito e em segurança; (b)
os recursos de saúde e investigação são usados de forma racional; (c) a
metodologia para obtenção de conhecimento “novo” é cientificamente válida e generalizável.
Entre as normas internacionais classicamente invocadas para
validação ética dos estudos de investigação incluem-se: a Declaração de
Helsínquia1, a Convenção sobre os Direitos do Homem e da
Biomedicina2, as orientações do Council for International
Organizations of Medical Sciences3 e o Guia das
Boas Práticas Clínicas (ICH, GCP)4.
Em 2000, Ezekiel et al, propõem uma grelha que, respeitando
os referidos documentos éticos fundamentais, operacionaliza em sete pontos os
requisitos considerados básicos para a avaliação ética de uma qualquer
investigação clínica5:
1. Relevância em termos de produção de conhecimento
e/ou de ganhos em saúde, correspondendo a uma pergunta de investigação
pertinente, nova e passível de ser respondida e a uma previsão de divulgação
dos resultados atingidos;
2. Validade científica directamente dependente do
rigor metodológico, o que tem sido considerado um dos passos incontornáveis da
apreciação ética3,6 (porque ciência de má qualidade pode ter
graves implicações éticas) e inclui obrigatoriamente a definição explícita dos
seguintes itens7,8,9,10:
a) Objectivos claros, atingíveis, precisos e
mensuráveis, definidos sempre no início do projecto e determinantes do seu
desenho;
b) Desenho viável e adequado ao objectivo definido,
podendo ser:
i) Observacionais dividindo-se estes em descritivos
(de que são exemplo os inquéritos e os estudos de prevalência) vs.
analíticos; por sua vez, os estudos analíticos podem ser de coorte
(retrospectivos vs. prospectivos) ou de caso-controlo; os estudos
observacionais podem ainda dividir-se em transversais (incidindo sobre um único
corte temporal) ou longitudinais (estudando vários cortes de temporais);
ii) Experimentais, de que é exemplo o ensaio clínico
(pode ser controlado, aleatorizados e cego ou duplamente cego)11;
c) Local (ou locais) e horizonte temporal em
que decorrerá o estudo;
d) População em estudo: critérios de inclusão do
grupo de elementos – pessoas ou não – sobre quem se colocou a pergunta de
investigação e a quem se aplicam os seus resultados (e critérios de
emparelhamento nos estudos de caso-controlo). Se não for possível estudar toda
a população, definir ainda:
i) O tipo de amostragem: aleatória (simples,
sistemática, estratificada) vs. não aleatória (de conveniência,
acidental, consecutiva);
ii) A dimensão da amostra e de que modo se
procedeu para assegurar a sua representatividade12;
iii) Método de recrutamento dos participantes;
e) Variáveis: descrição clara do que se vai medir e
de como as variáveis serão operacionalizadas (quanto mais subjectivas forem,
mais compreensiva deve ser a operacionalização).
f) Método válido de colheita de dados,
especificando todos os contactos, gestos, medições e exames complementares que
excedam os decorrentes dos habituais cuidados e necessidades de saúde do
participante. Os dados podem ser colhidos por:
i) Observação directa dos fenómenos;
ii) Registo fotográfico / audiovisual;
iii) Uso de escalas ou questionários (ministrados por
inquiridor, pessoalmente ou por telefone, ou de auto-preenchimento, anónimos ou
não), sempre que possível previamente validados e, quando não existam
validados, respeitando as respectivas regras de elaboração e validação;
iv) Recolha de dados secundários, isto é, previamente
colhidos por terceiros;
g) Plano de análise estatística capaz,
incluindo suporte para criação da base de dados, método para lidar com dados em
falta, definição do intervalo de confiança nos estudos observacionais em que
foi utilizada uma amostra e os testes de inferência estatística e de análise
bi- e multi-variada a usar nos estudos analíticos;
h) Plano de minimização de potenciais vieses.
3. Selecção justa da população do estudo, por um
lado, com critérios de inclusão e exclusão em função dos objectivos científicos
do mesmo e não de privilégios, da sua maior vulnerabilidade ou potencial para
condicionar os resultados; por outro lado, grupos populacionais incluídos nos
objectivos do estudo mas com características que os tornem mais vulneráveis a
riscos graves da investigação devem ser explicitamente excluídos;
4. Razão risco-benefício favorável, sendo assegurado
que, de acordo com o conhecimento científico preexistente, se minimizou o
risco, se maximizou o benefício (social ou científico) decorrente da
investigação (não sendo aceitável a inclusão nesta razão de quaisquer
benefícios que não sejam produto da própria investigação);
5. Revisão independente do protocolo zelando pelo
correcto enquadramento de eventuais conflitos entre os legítimos interesses dos
participantes, da ciência e dos investigadores (em conduzir investigação de boa
qualidade, em a conduzir em tempo útil, em obter financiamento, em propulsionar
a sua carreira, etc.). No nosso país esta revisão independente é uma inerência
das Comissões de Ética para a Saúde (assim como da Comissão de Ética para a
Investigação Clínica, no caso dos ensaios clínicos) e tem também a capacidade
de tranquilizar os potenciais participantes quanto à dimensão ética do estudo
para o qual são convidados a participar;
6. Garantia de consentimento informado,
esclarecido e livre pelos participantes, assegurando que só participam se
assim o desejarem, se a investigação estiver de acordo com os seus valores e
interesses (o que implica a veiculação de informação precisa acerca dos
objectivos, métodos, riscos e benefícios esperados) e que a recusa em participar
não interferirá com os cuidados de saúde a receber. O consentimento é requerido
não só para a participação directa na investigação (mediante assinatura de documento),
como também para que sejam identificados como potenciais participantes ou para
que sejam acedidos os respectivos dados de saúde (mediante assinatura de
documento escrito ou dado verbalmente ao profissional de saúde que os referenciar
ao investigador).
7. Respeito pelos participantes em todas as fases do
estudo, assegurando:
a) a privacidade e a confidencialidade dos seus dados
clínicos;
b) o direito dos participantes recrutados a mudar de
ideias e abandonar a investigação sem qualquer penalização e sem
obrigatoriedade de justificarem um eventual abandono (embora seja recomendável
que o façam!);
c) a informação sobre novos dados (por exemplo sobre
riscos ou benefícios) eventualmente conhecidos no curso da investigação;
d) cuidados (e eventualmente suspensão da
investigação) aos participantes que experimentem reacções adversas ou
agravamento do seu estado de saúde;
e) a informação sobre o novo conhecimento gerado pela
investigação para a qual contribuíram.
Os princípios éticos subjacentes a estes requisitos
incluem:
1. Uso responsável e racional dos recursos (finitos)
para investigação, canalizando-os para projectos com potencial para melhorar a
saúde o bem-estar das populações, o conhecimento científico ou a aplicabilidade
de determinada intervenção.
2. A não exploração dos seres humanos participantes,
poupando-os quer a riscos, quer a sobrecargas infrutíferas ou desproporcionadas
para os benefícios (sociais ou científicos) que se esperam obter. Mesmo não
implicando intervenções ou propriamente riscos para a saúde, toda a
investigação realizada a partir de instituições de prestação de cuidados
representa uma sobrecarga para os participantes (que, não raro, são pessoas
doentes ou de algum modo vulneráveis), assim como para os profissionais que aí
trabalham.
3. A igualdade e justiça no tratamento, bem como no
assumir de riscos e benefícios da investigação.
4. A beneficência ou a obrigação moral de agir em
prol do benefício do outro;
5. A não-maleficência ou o dever de não prejudicar o
outro;
6. A autonomia das pessoas, respeitando as suas
opções, valores e interesses, quer sobre o seu corpo, quer sobre os seus
registos de saúde.
INSTRUÇÃO DE PROCESSO PARA AUTORIZAÇÃO DE UMA
INVESTIGAÇÃO
O(s) investigador(es) deve(m) organizar um processo
documental que será, juntamente com o requerimento de autorização para a
realização do estudo, entregue à entidade com poder decisório para a sua
autorização (Conselho de Administração, Conselho Directivo, Director Executivo,
Coordenador de Unidade, Director de Serviço, etc.), a quem cabe, se assim o entender,
solicitar Parecer à Comissão de Ética para a Saúde.
Nas instituições de saúde que dispõem de comissão científica
(como, por exemplo, o Gabinete Coordenador da Investigação do Centro Hospitalar
do Porto) o pedido de autorização de estudos de investigação clínica poderá ter
outros trâmites e condicionalismos.
O processo deve incluir:
1. Protocolo de investigação, com:
a) Título: descritivo e objectivo.
b) Identificação completa do(s) investigador(es)
responsável(is) e entidade(s) de origem, quando aplicável.
c) Curriculum vitae do(s) investigador(es) -
formato curto
d) Introdução: justificando o estudo, enunciando a
questão clínica que o desencadeou e a respectiva pertinência com base numa
revisão bibliográfica adequada (respondendo ao requisito nº 1 “Relevância”).
e) Metodologias (respondendo a cada um dos pontos do
requisito 2 “Validade Científica”)
f) Recursos / orçamento / protocolo financeiro e
origem de eventuais financiamentos. (*)
g) Cronograma.
2. Os formulários, escalas (com declaração das
respectivas validações para a população portuguesa, se houver, ou justificação,
no caso contrário) ou documentos de recolha de dados a
utilizar, se aplicável. (*)
3. O modelo de Consentimento Informado (*) que deve
conter a menção a que é feito em duplicado (uma via para o investigador, uma
via para quem consente). O modelo deve constar de duas partes distintas,
consagrando um compromisso entre partes:
a) A primeira parte assinada pelo investigador que
pede o consentimento, cujo nome dactilografado estará junto da assinatura, deve
incluir:
i) título e descrição sumária de objectivos, métodos
e enquadramento académicos, com menção da escola e do(s) orientador(es), se for
o caso;
ii) garantia formal de confidencialidade e de
ocultação da identidade dos participantes;
iii) reconhecimento do direito do participante a
revogar o consentimento e abandonar o estudo, em qualquer altura e sem
quaisquer prejuízos assistenciais ou outros;
iv) informação sumária sobre o financiamento do
estudo e sobre custos e incómodos, ou a ausência deles, por parte dos
participantes (mencionando especificamente se há ou não compensação por
despesas de deslocação);
b) A segunda parte destinada à declaração de
consentimento e assinatura da pessoa que consente, a qual só é recolhida depois
de dadas as informações e de aposta a assinatura do investigador.
4. Modelo de declaração de compromisso para outros
investigadores ou colaboradores na investigação, se aplicável, destinada a
documentar o seu envolvimento nas garantias de confidencialidade dadas pelo
investigador principal. (*)
5. Modelo de declaração a assinar por profissionais
de saúde que referenciem participantes aos investigadores, onde se garanta que
essa referenciação foi feita com autorização, ainda que verbal, dos
participantes, ultrapassando assim o problema da revelação de diagnósticos a
terceiros, mas não isentando os investigadores de informar claramente cada
participante e de recolher o respectivo consentimento informado, livre e
esclarecido. (*)
6. Identificação do “Elo de ligação” (para as
investigações que sejam da responsabilidade de profissionais exteriores à
instituição) - profissional da equipa de saúde do doente, nomeadamente seu
médico ou seu enfermeiro, conhecedor, pela inerência das suas funções
assistenciais, dos dados pessoais do doente que acompanha. (*)
7. Declaração(ões) do(s) orientador(es) científico(s)
ou pedagógico(s), caso se trate de estudo realizado em ambiente académico. (*)
8. Declaração do Director de Serviço/Unidade sobre as
condições logísticas e humanas que assegurem a realização da investigação em
condições éticas adequadas. (*)
9. Cópia da notificação à Comissão Nacional de
Proteção de Dados sobre criação de bases de dados, especialmente em estudos de
coorte, e compromisso de só dar início ao estudo depois de resposta favorável
dessa entidade. (*)
10. Declaração do investigador sobre a propriedade de
dados e resultados do estudo e sobre a disponibilidade de publicação dos
resultados finais, em especial quando haja, para além do investigador, a figura
do promotor. (*)
11. Declaração de compromisso do investigador para a
entrega à CES do Relatório final e de relatórios anuais da evolução da
investigação, devendo a CES notificar a instituição onde decorre o estudo (e a
escola, se aplicável) na eventualidade do não cumprimento.
-------------------
(*) Os investigadores que considerem que as condições
específicas do estudo pretendido podem dispensar a entrega dos documentos
assinalados deverão justificar a sua ausência da documentação que acompanha o
requerimento.
________________________
1 World Medical Association. Ethical principles for medical research
involving human subjects. Helsinki 1964 (revisão 2008).
2 Convenção para a Protecção dos Direitos do Homem e
da Dignidade do Ser Humano Face às Aplicações da Biologia e da Medicina:
Convenção sobre os Direitos do Homem e da Biomedicina (Conselho da Europa
1997). Resolução da Assembleia da República n.º 1/2001, Diário da República – I
Série A, nº 2, 3 de Janeiro de 2001.
3 Council for International
Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for
Biomedical Research Involving Human Subjects. Geneva, Switzerland: CIOMS, 1993.
4 Good Clinical Practice, European
Medicines Agency, 2000.
5 Emanuel EJ, Wendler D, Grady C. What
Makes Clinical Research Ethical? JAMA 2000;283:2701-2711
6 Dawson AJ, Yentis SM. Contesting the science/ethics distinction in
the review of clinical research. J Med Ethics 2007;33:165–167.
7 Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral.
Investigação Passo a Passo – perguntas e respostas essenciais para a
investigação clínica. Lisboa, 2008.
8 Pina A. Investigação e Estatística com o EpiInfo.
Gabinete de Investigação e Estatística – Delegação Regional do Algarve do
Instituto da Droga e Toxicodependência. 2005.
9 Melo M. Elementos Básicos de um Estudo de
Investigação. Rev Port Clin Geral
1998;15:30-3.
10 Elm E, et al. The Strengthening the Reporting of
Observational Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for
reporting observational studies. J Clin Epidemiology 2008; 61:344-9.
11 A apreciação ética dos ensaios clínicos é, por
imposição legal, da estrita responsabilidade da Comissão de Ética para a
Investigação Clínica (CEIC)
12 Consultar, por exemplo, http://www.saudepublica.web.pt/03-investigacao/031-epiinfoinvestiga/dimensão.htm
